Samofinansująca się opieka zdrowotna

Samofinansująca się opieka zdrowotna , znana również jako tylko usługi administracyjne ( ASO ), to samoubezpieczenie w Stanach Zjednoczonych, na mocy którego pracodawca zapewnia pracownikom świadczenia zdrowotne lub rentowe z własnych środków firmy. Różni się to od planów w pełni ubezpieczonych, w których pracodawca zawiera umowę z firmą ubezpieczeniową na pokrycie kosztów pracowników i osób pozostających na utrzymaniu.

W samofinansującej się opiece zdrowotnej pracodawca bierze na siebie bezpośrednie ryzyko wypłaty roszczeń o świadczenia. Warunki kwalifikowalności i objęte świadczenia są określone w dokumencie planu, który zawiera postanowienia podobne do tych, które można znaleźć w typowej polisie grupowego ubezpieczenia zdrowotnego . O ile nie są zwolnione, takie plany tworzą prawa i obowiązki wynikające z Ustawy o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r. („ERISA”).

Plany zdrowotne

W Stanach Zjednoczonych samofinansujący się plan zdrowotny jest na ogół ustanawiany przez pracodawcę jako jego własny podmiot prawny, podobny do funduszu powierniczego. Plan zdrowotny ma swoje własne aktywa, które zgodnie z ustawą o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r. („ERISA”) muszą być oddzielone od ogólnego majątku pracodawcy. Aktywa planu zdrowotnego pochodzą ze składek przed opodatkowaniem ( w większości przypadków) wpłacanych przez pracowników, a czasem z dodatkowych składek wpłacanych przez pracodawcę.

Składki na aktywa planu zdrowotnego muszą być natychmiast oddzielone od ogólnych aktywów pracodawcy. Pracodawca ponosi wyłączną odpowiedzialność za wszelkie roszczenia poniesione przez członków planu przekraczające kwotę zawartą w puli aktywów planu zdrowotnego. rachunku powierniczym planu zdrowotnego w ilości wystarczającej na sfinansowanie wszelkich zaległych zobowiązań z tytułu roszczeń.

Plany zdrowotne, które obejmują zarówno osoby pozostające na utrzymaniu, jak i pracowników, pobierają składki na osoby pozostające na utrzymaniu z potrąceń z wynagrodzenia pracownika. Podobnie jak w tradycyjnym ubezpieczeniu, sponsor planu określa koszt ubezpieczenia zdrowotnego i generalnie wymaga różnych potrąceń z wynagrodzenia w zależności od tego, czy pracownik wybiera ubezpieczenie własne, ja plus małżonek, ja plus małżonek plus dziecko (dzieci) lub pewne inne permutacje jako określa sponsor planu.

Samofinansująca się opieka zdrowotna pozwala na pewną elastyczność w konstruowaniu planu świadczeń; niektóre plany dają mniej opcji, na przykład tylko wybór między ubezpieczeniem własnym a ubezpieczeniem dla całej rodziny, z dwoma poziomami składek.

Projekty

W miarę wzrostu kosztów opieki zdrowotnej coraz więcej pracodawców będzie szukać alternatywnych sposobów finansowania swoich planów zdrowotnych. Plany kierowane przez konsumentów stały się ostatnio popularne, ponieważ pracodawcy chcą przenieść część odpowiedzialności na pracowników. HSA ( konta oszczędnościowe dla zdrowia ) i HRA ( konta refundacyjne dla zdrowia ) zachęcają pracowników do rozglądania się za najlepszą wartością przy rozważaniu planowych zabiegów medycznych lub realizacji recept aptecznych. Samofinansujące się plany idą o krok dalej, ponieważ dostarczają pracodawcom wszystkie dane o roszczeniach, umożliwiając im utworzenie EPO ( wyłączna organizacja dostawców ) zasadniczo ręka PPO wybrana przez organizację w celu wyeliminowania dostawców o wysokich kosztach.

Rozpowszechnienie

Historycznie samofinansowanie było najbardziej skuteczne w przypadku dużych korporacji i firm z listy Fortune 500 zatrudniających ponad 1000 pracowników, ale przy rosnących kosztach opieki zdrowotnej w ciągu ostatnich dziesięciu lat w tempie bliskim 10%, samofinansowanie stało się opcją dla mniejszych pracodawców . Obecnie szacuje się, że przeciętny samofinansujący się plan obejmuje 300-400 pracowników, a spośród pracowników sektora prywatnego, którzy mają plan zdrowotny w miejscu pracy, 59% było objętych planem, który jest przynajmniej częściowo samoubezpieczony.

Podczas gdy niektórzy duzi pracodawcy samodzielnie administrują grupowym planem zdrowotnym finansowanym z własnych środków, większość uważa za konieczne zawarcie umowy ze stroną trzecią w celu uzyskania pomocy w rozstrzyganiu roszczeń i wypłatach. Administratorzy zewnętrzni (TPA) zapewniają te i inne usługi, takie jak dostęp do preferowanych sieci dostawców, programy kart leków na receptę, przegląd wykorzystania i rynek ubezpieczeń stop loss. Firmy ubezpieczeniowe oferują podobne usługi w ramach umów określanych często jako „tylko usługi administracyjne” lub „ASO”. W ramach tych umów firma ubezpieczeniowa świadczy typowe usługi administracyjne strony trzeciej, ale nie ponosi żadnego ryzyka związanego z wypłatą odszkodowania.

Być może największą zaletą planów samofinansujących się jest przejrzystość danych o roszczeniach. Samofinansujący się pracodawcy, którzy zawarli umowę TPA, otrzymują miesięczny raport zawierający szczegółowe informacje o roszczeniach medycznych i kosztach apteki. Znajomość tych informacji staje się pomocna w kontrolowaniu kosztów poprzez zmianę wzorców zakupów. Inne zalety to elastyczność planu, dostęp do krajowych sieci PPO i oszczędności finansowe.

Ustawa o przystępnej cenie opieki

Ustawa o przystępnej cenie ma ogromne konsekwencje dla samofinansujących się planów zdrowotnych; reformy rynkowe unieważniły wiele projektów planów, które były wcześniej stosowane, a teraz, gdy od pracowników wymaga się ubezpieczenia zdrowotnego, a od wielu pracodawców wymaga się również oferowania świadczeń zdrowotnych, przemysł samofinansujący się powiększył.

W Stanach Zjednoczonych samofinansujące się plany muszą być zgodne z wieloma postanowieniami PPACA, w tym z ubezpieczeniem zależnym do 26 roku życia, zakazem odstąpienia oraz zakazem limitów rocznych lub dożywotnich. Jednakże, chociaż ACA wymagała pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych w przypadku planów w pełni ubezpieczonych, plany samofinansujące się są w szczególności zwolnione z tego wymogu.

ERISA

ERISA to prawo federalne, które określa minimalne standardy dotyczące planów świadczeń pracowniczych, w tym planów emerytalnych i planów świadczeń zdrowotnych, w sektorze prywatnym w Stanach Zjednoczonych. ERISA nie wymaga od pracodawcy ustanowienia planu emerytalnego , z kilkoma wyjątkami, ani nie dyktuje, jakie świadczenia muszą być oferowane; zamiast tego wymaga, aby pracodawcy, którzy ustanawiają plany, spełniali pewne minimalne standardy. Prawo ma na celu ochronę uczestników programu oraz zapewnienie jednolitego zbioru przepisów ustawowych regulujących obowiązujące plany świadczeń we wszystkich jurysdykcjach w kraju.

Sponsor planu i administrator planu

Istnieją dwa główne podmioty zaangażowane w tworzenie i administrowanie planem zdrowotnym – sponsor planu i administrator planu. Terminy te są zdefiniowane oddzielnie, a różnica jest istotna.

Sponsor planu

Sponsor planu (znany również jako „pracodawca” lub „grupa”) to podmiot, który sponsoruje, opracowuje, oferuje, utrzymuje i finansuje plan. Chociaż obowiązki administratora programu mogą zostać przekazane podmiotowi innemu niż pracodawca, prawo niezmiennie wymaga, aby pracodawca był uznawany za sponsora programu.

Administrator planu

Administrator planu jest podmiotem, któremu powierzono ogólne obowiązki administrowania planem, podobnie jak powiernik w przypadku trustu. Administrator planu jest zawsze powiernikiem planu; administrator planu może dzielić się obowiązkiem powierniczym z innymi podmiotami, ale administrator planu jest zobowiązany do przyjęcia pewnego obowiązku powierniczego i nie może zrzec się tego obowiązku. Ogólnie rzecz biorąc, administrator planu jest pracodawcą – ale nowe trendy w branży polegają na tym, że coraz więcej grup zleca obowiązki administratora planu TPA lub innym podmiotom za opłatą.

Pracodawcy, którzy sponsorują samofinansujące się plany ubezpieczeniowe, często zawierają umowy z zewnętrznym administratorem (TPA), który jest podmiotem świadczącym usługi ministerialne w imieniu planu zdrowotnego i sponsora planu. Tradycyjnie TPA nie dokonują uznaniowych ustaleń dotyczących roszczeń; jeśli ustalenie wymaga interpretacji dokumentu planu zarządzającego, większość TPA tego nie dokonuje, ale zamiast tego wymaga od administratora planu przedstawienia własnego ustalenia. Dzieje się tak, ponieważ obowiązek powierniczy spoczywa na każdym podmiocie, który zachowuje dyskrecję nad aktywami programu lub w związku z podjęciem wiążącego rozstrzygnięcia w ramach planu zdrowotnego. Według ERISA, bez względu na to, który podmiot zostanie zidentyfikowany jako powiernik w ramach planu zdrowotnego, każdy podmiot zostanie uznany za powiernika, jeśli ten podmiot działa jako powiernik w danej sprawie. Sponsorzy planu podpisują umowę z wybranym przez nich TPA za pomocą umowy zwanej Umową o świadczenie usług administracyjnych, która określa obowiązki TPA, ogólnie w tym administrowanie płatnościami za roszczenia, wydawanie decyzji o świadczeniach i dystrybucję dokumentacji. Umowa ta zasadniczo zawiera postanowienia, które zapewniają TPA dostęp do konta bankowego finansowania roszczeń pracodawcy, a TPA zazwyczaj pobierają miesięczną opłatę za pracownika.

Kontrast do tradycyjnego ubezpieczenia

Tradycyjne ubezpieczenia są ogólnie sposobem zarządzania ryzykiem związanym z wydatkami na opiekę zdrowotną. Osoby fizyczne płacą ustaloną składkę ubezpieczycielowi, a ubezpieczyciel z kolei zgadza się opłacić kwalifikujące się roszczenia zdrowotne tej osoby. Transfer całego ryzyka na ubezpieczyciela; bez względu na wysokość roszczeń kwalifikujących się, ubezpieczyciel ponosi ryzyko wypłaty tych roszczeń, a ubezpieczony może spać spokojnie, wiedząc, że nie ponosi odpowiedzialności.

W samofinansującej się opiece zdrowotnej sponsorzy planu mają szerokie uprawnienia do określania, jakie terminy będą stosowane w planie, a także do decydowania, które podmioty będą uprawnione do ustalania świadczeń, ustaleń faktycznych, rozstrzygnięć odwoławczych i interpretacji językowych. W tradycyjnym ubezpieczeniu wszystkie te obowiązki (i ryzyko) ponosi ubezpieczyciel.

Część każdej składki ubezpieczeniowej jest przeznaczona na wypłatę świadczeń zdrowotnych, a część na zysk zakładu ubezpieczeń. Zysk generowany przez tradycyjnego ubezpieczyciela pochodzi bezpośrednio od ubezpieczających, podczas gdy samofinansujący się plan zdrowotny jest funduszem powierniczym lub jest przez niego finansowany.

Finansowanie

Samofinansowanie polega na przeniesieniu ryzyka z pracownika i osób pozostających na jego utrzymaniu bezpośrednio na pracodawcę. Samofinansujące się plany zdrowotne pokrywają roszczenia zdrowotne z aktywów planu; w tych programach nie ma elementu tradycyjnego ubezpieczenia, a pracodawca ponosi wszelką dodatkową odpowiedzialność za roszczenia, które nie zostały opłacone z aktywów planu (powierniczego). Niektóre plany zdrowotne nie mają aktywów planu; znany jako plan niefinansowany, plan bez aktywów jest finansowany wyłącznie z ogólnych aktywów korporacyjnych sponsora planu.

Aktywa programu nigdy nie mogą działać na korzyść sponsora planu. Gdy fundusze staną się aktywami programu — czy to poprzez potrącenia z wynagrodzeń pracowników, czy składki pracodawcy na rzecz programu — te aktywa niezmiennie należą do planu.

Ubezpieczenie stop-loss

Ubezpieczenie stop-loss jest formą reasekuracji, która zabezpiecza samofinansujące się plany i ich aktywa.

Ze względu na ograniczone aktywa, którymi dysponuje przeciętny pracodawca w porównaniu z firmą ubezpieczeniową, pracodawca może łatwo zbankrutować, jeśli jego pracownicy poniosą dużą liczbę wysokich roszczeń, a pracodawca nie będzie w stanie ich wszystkich sfinansować. W przypadku tego ryzyka w grę wchodzi koncepcja ubezpieczenia stop-loss, ponieważ zapewnia ono pracodawcy dodatkowe źródło finansowania pokrycia katastrofalnych strat. Mniejsze organizacje opieki zarządzanej również mogą wykupić ubezpieczenie typu stop-loss, aby zabezpieczyć się przed ryzykiem katastrofalnej utraty roszczeń, ale większe firmy ubezpieczeniowe, takie jak te, które częściej zapewniają pracodawcom polisy z pełnym ubezpieczeniem, zazwyczaj mają wystarczająco dużą pulę aktywów, aby w stanie wziąć na siebie całego ryzyka spłaty roszczeń. Większość pracodawców ma jednak wyraźnie ograniczoną pulę aktywów.

Ponieważ pracodawcy zwracają się do uprzedzenia ERISA jako sposobu na ominięcie zmiennych przepisów stanowych i przepisów stanowych nieprzyjaznych samofinansującym się planom zdrowotnym, stało się jasne, że dla wielu jedynym sposobem na osiągnięcie tego jest zakup planu zdrowotnego ubezpieczenie strat; jednak wiele stanów uchwaliło prawa, które próbują regulować lub ograniczać wydawanie ubezpieczenia stop-loss do niektórych grup, albo poprzez zakaz sprzedaży ubezpieczenia stop-loss „małym grupom”, albo poprzez ustanowienie ustawowego minimalnego punktu mocowania. Badanie Kaiser Family Foundation z 2013 r. wykazało, że 59% pracowników samoubezpieczających się grup jest członkami planów, które wykupiły ubezpieczenie stop-loss. Liczba ta może być jednak znacznie niedoszacowana, ponieważ grupy wahają się, czy przyznać, że mają pokrycie stop-loss.

W tradycyjnym w pełni ubezpieczonym planie zdrowotnym pracodawca regularnie płaci składkę, która jest stałą stawką za dany okres, a objęci ubezpieczeniem pracownicy płacą pracodawcy miesięczną składkę mającą na celu częściowe zrekompensowanie składki pracodawcy. Zasadniczo składka nie zmienia się, z wyjątkiem pewnych szczególnych przypadków, takich jak najczęściej zmiana liczby pracowników objętych ubezpieczeniem. Ubezpieczyciel pobiera składki i wypłaca świadczenia zdrowotne na podstawie świadczeń zawartych w wykupionej i wykupionej polisie ubezpieczenia zdrowotnego. Pracownicy są odpowiedzialni za opłacenie wszelkich potrąceń lub współpłatności wymaganych na mocy polisy.

Samofinansujący się plan ma stałe składniki podobne do składki ubezpieczeniowej; ale dla kontrastu, samofinansujący się plan pokrywa roszczenia poniesione przez uczestników programu, a ryzyko pracodawcy nie jest ograniczone. Nawet z ubezpieczeniem stop-loss, pracodawca nadal zachowuje sto procent ryzyka wypłaty roszczeń, w scenariuszu całkowicie samofinansującym się. Zwroty kosztów ubezpieczenia stop-loss są dokonywane, jeśli koszty roszczeń przekraczają katastrofalne poziomy roszczeń w polisie, ale jeśli przewoźnik stop-loss przestał istnieć lub po prostu naruszył umowę, nic nie zwalnia samofinansującego się planu z odpowiedzialności za pełną ilość roszczeń.

Rozporządzenie państwowe

Podczas gdy ERISA wyprzedza niektóre przepisy stanowe, które odnoszą się do samofinansujących się planów świadczeń pracowniczych, ERISA nie reguluje ubezpieczenia stop-loss, ponieważ ubezpieczenie stop-loss nie chroni pracowników, ale zamiast tego chroni sam plan zdrowotny lub pracodawcę.

Korzyści i zagrożenia

Jedną z głównych korzyści płynących z samofinansowania jest to, że grupa jest w stanie dostosować oferowane korzyści i dostosować plan do swojej bazy pracowników. Mając to na uwadze, sponsor może opracować postanowienia planu w celu pokrycia określonych świadczeń i wykluczenia innych według własnego uznania. Mniej znaczy czasem więcej, plan, który obejmuje usługi, których prawdopodobnie będą potrzebować jego pracownicy i wyklucza inne, będzie miał znacznie niższy koszt.

Jak opisano powyżej, pracodawcy, którzy zdecydują się sponsorować samofinansujący się plan świadczeń zdrowotnych, robią to na własne ryzyko. Aby być samofinansującym się, pracodawca musi koniecznie zachować sto procent ryzyka wypłaty świadczeń zdrowotnych uczestników programu. Praktycznym skutkiem tego jest to, że wielu małych grup po prostu nie stać na samofinansowanie; powszechna teoria głosi, że grupy zatrudniające zbyt mało pracowników nie są w stanie zebrać wystarczającej składki, aby pracodawca mógł wypłacić świadczenia zdrowotne bez bankructwa. Chociaż praktycznym rozwiązaniem tego problemu jest po prostu pobieranie coraz wyższych składek w razie potrzeby, zarówno ustawa o przystępnej cenie opieki, jak i ogólne względy biznesowe uniemożliwiają podniesienie wymaganej kwoty składki pracownika powyżej pewnego poziomu.

Innym poważnym ryzykiem samofinansowania jest to, że obowiązek ustalenia roszczeń spoczywa na Administratorze Planu, którym najczęściej jest pracodawca. Podczas gdy wybrany przez pracodawcę TPA wypłaca lub odrzuca roszczenia, gdy SPD jasno określa, w jaki sposób dany wniosek powinien być traktowany, wątpliwe roszczenia są kierowane do Administratora Planu w celu podjęcia ostatecznej decyzji, ponieważ większość ASA [rozwiń akronim] określa, że ​​TPA nie ma pozwolenia na ustalania roszczeń (co chroni zarówno TPA, jak i Administratora Planu).

Sponsorowanie samofinansującego się planu wiąże się z ryzykiem, ale ma też swoje korzyści. Chociaż grupa może ponieść nieoczekiwanie katastrofalne kwoty roszczeń, stop-loss ma na celu złagodzenie tych roszczeń.

Wielkość samofinansującego się rynku

Niedawne badanie wykazało, że od 2014 r. około 81% pracowników objętych opieką zdrowotną za pośrednictwem pracodawcy było objętych planem częściowo lub całkowicie samofinansującym się, co stanowi wzrost o 21% od 1999 r. Według Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej, ponad 82% pracodawców zatrudniających ponad 500 pracowników oferuje samofinansujący się plan zdrowotny, a ponad 25% firm zatrudniających od 100 do 499 pracowników oraz ponad 13% pracodawców zatrudniających mniej niż 100 pracowników również oferuje samofinansujący się plan zdrowotny.

Jak pokazują te statystyki, samofinansujące się plany zdrowotne są zakorzenione w tej samej podstawowej zasadzie matematycznej, co ogólnie ubezpieczenia: rozrzut ryzyka . Więksi pracodawcy mają więcej uczestników planu, na których mogą rozłożyć ryzyko (stratę), dzięki czemu są w stanie dokładniej przewidzieć i zaplanować koszt planu. Z kolei pracodawca zatrudniający tylko 50 pracowników ma niewielką liczbę uczestników, na których może rozłożyć ryzyko, w związku z czym może doświadczyć znacznych wahań kosztów planu w wyniku pokrycia strat tylko przez niewielką liczbę uczestników.

Nietradycyjne modele planu

MEWA

Porozumienie o opiece społecznej wielu pracodawców (MEWA) to narzędzie, za pośrednictwem którego więcej niż jeden pracodawca może się spotkać i zaoferować pracownikom samofinansujący się plan – rodzaj spółdzielni. MEWA są przydatne dla małych grup, które same nie byłyby w stanie samodzielnie się sfinansować; na przykład wiele lokalnych małych firm, z których każda zatrudnia kilkunastu pracowników, może połączyć swoje aktywa, utworzyć MEWA i oferować samofinansujący się plan z takim samym powodzeniem, jak jedna firma zatrudniająca taką samą liczbę pracowników.

ERISA definiuje MEWA jako:

Termin „porozumienie o świadczeniach socjalnych z wieloma pracodawcami” oznacza program świadczeń socjalnych dla pracowników lub jakiekolwiek inne porozumienie (inne niż program świadczeń socjalnych dla pracowników), które zostało ustanowione lub utrzymywane w celu oferowania lub zapewniania jakichkolwiek [świadczeń socjalnych] pracownikom dwóch lub więcej pracodawców (w tym jedna lub więcej osób prowadzących działalność na własny rachunek) lub ich beneficjentom...

Definicja obejmuje dalej wiejskie spółdzielnie telefoniczne i elektryczne oraz wszelkie plany ustanowione lub utrzymywane na mocy układu zbiorowego pracy.

Świadczenia zaliczane do świadczeń z planu opieki społecznej są szeroko opisane i mają szeroki zakres. Praktycznie każdy rodzaj świadczeń zdrowotnych, medycznych, chorobowych lub rent inwalidzkich będzie należeć do tej kategorii, niezależnie od tego, czy świadczenia te są oferowane na podstawie pisemnego instrumentu lub nieformalnie, finansowane lub niefinansowane, oferowane rutynowo lub doraźnie lub ograniczone do jeden pracownik-uczestnik.

Jeśli zostanie ustalone, że zapewniane jest kwalifikujące się świadczenie, należy ustalić, czy świadczenie jest zapewniane w ramach programu „ustanowionego lub utrzymywanego przez pracodawcę lub organizację pracowniczą, czy też przez obie te osoby”. Na przykład MEWA zapewniają świadczenia medyczne i szpitalne, ale generalnie MEWA nie są zakładane ani utrzymywane ani przez pracodawcę, ani przez organizację pracowniczą iz tego powodu nie stanowią planów objętych ERISA.

MEWA ma określone wymagania i wiele korzyści; MEWA podlegają państwowemu prawu ubezpieczeniowemu, a nie ERISA, niezależnie od tego, czy grupy składowe MEWA byłyby oddzielnie zarządzane przez ERISA, gdyby miały sponsorować oddzielne plany.

Sekcja 514(b)(6)(A)(ii) ERISA stanowi, że w przypadku pracowniczego planu świadczeń socjalnych, który jest MEWA, zastosowanie może mieć każde prawo dowolnego państwa, które reguluje ubezpieczenia, w zakresie niezgodnym z tytułem I firmy ERISA. W związku z tym, jeśli MEWA jest samofinansująca się, a nie w pełni ubezpieczona, jedynym ograniczeniem stosowania państwowych przepisów ubezpieczeniowych do MEWA jest to, aby prawo to nie było niezgodne z tytułem I ERISA.

Ogólnie rzecz biorąc, prawo stanowe byłoby niezgodne z postanowieniami tytułu I w takim zakresie, w jakim przestrzeganie takiego prawa ograniczałoby ochronę afirmatywną dostępną w innym przypadku uczestnikom programu na mocy tytułu I lub kolidowałoby z jakimkolwiek postanowieniem tytułu I, czyniąc zgodność z ERISA niemożliwe. Na przykład wszelkie stanowe przepisy dotyczące ubezpieczeń, które mogłyby niekorzystnie wpłynąć na prawo uczestnika lub beneficjenta do żądania lub otrzymywania dokumentów opisanych w tytule I ERISA lub do dochodzenia roszczeń ustanowionych zgodnie z sekcją 503 ERISA lub do uzyskania i utrzymania kontynuacji ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z częścią 6 ERISA byłoby postrzegane jako niezgodne z postanowieniami tytułu I. Podobnie państwowe prawo ubezpieczeniowe, które wymagałoby od planu objętego ERISA dokonywania nierozważnych inwestycji, byłoby niezgodne z postanowieniami tytułu I.

I odwrotnie, ustawa o ubezpieczeniach państwowych zasadniczo nie zostanie uznana za niezgodną z postanowieniami tytułu I, jeżeli wymaga, aby plany objęte ERISA stanowiące MEWA spełniały bardziej rygorystyczne standardy postępowania lub zapewniały większą lub większą ochronę uczestników programu i beneficjentów niż wymagają tego przepisy ERISA. Departament Pracy wyraził pogląd, że wszelkie państwowe przepisy dotyczące ubezpieczeń, które określają standardy wymagające utrzymywania określonych poziomów rezerw i określonych poziomów składek, aby MEWA mogła zostać uznana na mocy takiego prawa za zdolną do wypłaty świadczeń, zasadniczo nie będą uznane za niezgodne z postanowieniami tytułu I. Departament Pracy wyraził również pogląd, że prawo stanowe regulujące ubezpieczenia wymagające licencji lub zaświadczenia upoważniającego jako warunek zawieszający lub inny do zawierania transakcji ubezpieczeniowych lub uzależniające osoby nieprzestrzegające z takimi wymogami podatkowymi, grzywnami i innymi karami cywilnymi, samo w sobie nie byłoby uważane za niezgodne z postanowieniami tytułu I.

Trusty szkolne

Trusty szkolne to MEWA, ale niektóre stany nakładają nieco inne wymagania na MEWA utworzone wyłącznie przez grupę szkół publicznych. Nie jest jasne, czy niektóre stany traktują te konkretne MEWA inaczej ze względu na rządowe finansowanie szkół lub interes publiczny, ale niektóre stany obniżyły egzekwowanie, standardy lub inne wymagania dotyczące tych MEWA.

jeńcy

Zamiast spółdzielni, jak opisano w każdej z poprzednich części, zakład zależny jest spółką zależną utworzoną w celu zapewniania korzyści swojej spółce macierzystej lub spółkom macierzystym – chociaż gdy zakład zależny jest oferowany przez więcej niż jednego pracodawcę, zakład zależny jest formą kooperacja. Więźniowie przedstawiają zasoby zarządzania ryzykiem dla pracodawców, którzy zapewniają swoim pracownikom samofinansujące się plany zdrowotne. Podobnie jak w przypadku wszystkich rozwiązań samofinansujących się, gdy więzień oferuje samofinansujący się plan opieki zdrowotnej, więzień, w przeciwieństwie do konkretnego pracodawcy, ponosi ryzyko.

W październiku 2006 r. Międzynarodowe Stowarzyszenie Organów Nadzoru Ubezpieczeniowego opublikowało „Dokument dotyczący regulacji i nadzoru nad wewnętrznymi zakładami ubezpieczeń”. The Issues Paper definiuje więźnia jako:

jednostka ubezpieczeniowa lub reasekuracyjna utworzona i będąca własnością, bezpośrednio lub pośrednio, przez jeden lub więcej podmiotów przemysłowych, handlowych lub finansowych, której celem jest zapewnienie pokrycia ubezpieczeniowego lub reasekuracyjnego dla ryzyka podmiotu lub podmiotów, do których należy, lub dla podmiotów powiązana z tymi podmiotami i tylko w niewielkiej części, jeżeli jakakolwiek jej ekspozycja na ryzyko jest związana z udzielaniem ubezpieczeń lub reasekuracji innym podmiotom.

Szokowa strata to bezpośrednia strata ponoszona przez samofinansujący się podmiot; jeśli podmiot samofinansujący się wykupił stop-loss, kwoty strat szokowych, które przekraczają kwotę znaną jako konkretny udział własny, są objęte odpowiednią polityką stop-loss. W modelu captive spółki macierzyste same nie oferują planów zdrowotnych. Zamiast tego zakładnik jest jedynym podmiotem oferującym, sponsorującym i utrzymującym samofinansujący się plan zdrowotny. W związku z tym jeniec ponosi ryzyko straty szokowej.

Więzień zwiększa zdolność grupy do właściwego zarządzania ryzykiem. Samofinansowanie po prostu nie jest opcją dla niektórych pracodawców; aby móc skutecznie sfinansować szokowe straty z ogólnych aktywów Sponsora Planu, członkowie grupy muszą łącznie wnieść wystarczający wkład do ogólnych aktywów Sponsora, aby Sponsor Planu był w stanie pokryć roszczenia poniesione przez uczestników plan.

Ubezpieczenie Stop Loss

Wielu pracodawców stara się ograniczyć ryzyko finansowe związane z samofinansowaniem roszczeń w ramach planu, kupując ubezpieczenie stop loss od ubezpieczyciela . Polisy te zwykle przewidują ograniczenia zatrzymania ryzyka zarówno w odniesieniu do poszczególnych roszczeń, jak i roszczeń łącznych. Ważnym aspektem samofinansujących się grupowych planów zdrowotnych jest wymóg, aby pracodawca ponosił odpowiedzialność za finansowanie roszczeń wynikających z planu, niezależnie od wykupienia ubezpieczenia stop loss. To z kolei oznacza, że ​​konto bankowe funduszu lub firmy tworzy pulę swoich pracowników oraz jest zarządzane i dystrybuowane w celu żądania wypłat. Innymi słowy, tylko pracodawca pozostaje w stosunku umownym z uczestnikami programu i beneficjentami. Polityka stop loss działa wyłącznie między pracodawcą a przewoźnikiem stop loss i nie tworzy bezpośredniej odpowiedzialności wobec osób objętych planem. Ta cecha zapewnia zasadnicze rozróżnienie między planami z pełnym ubezpieczeniem (podlegającymi przepisom dotyczącym ubezpieczenia prawa stanowego) a samofinansującymi się planami zdrowotnymi, które zgodnie z postanowieniami sekcji 514 ustawy ERISA są wyłączone z przepisów dotyczących ubezpieczenia państwowego.

Zasady stop-loss odgrywają zasadniczą rolę w ustalaniu „najgorszego scenariusza” lub agregacji na dany rok. Zagregowany stop-loss pomaga ustalić skończoną liczbę, którą można porównać z gwarantowanym w pełni ubezpieczonym kosztem planu. Jeśli łączny koszt nie przekracza w pełni ubezpieczonych gwarantowanych kosztów planów, samofinansowanie może być realną opcją. Innym sposobem spojrzenia na ubezpieczenie zbiorcze jest polisa parasolowa, która ogranicza odpowiedzialność firmy w określonym czasie.

Sprawy sądowe i odpowiedzialność

W Stanach Zjednoczonych samofinansujące się plany regulowane na mocy Ustawy o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r. są w szczególności zwolnione z przepisów dotyczących złej wiary ubezpieczeniowej . Ustawa wpłynęła również na odpowiedzialność za błąd w sztuce lekarskiej.

Zobacz też

Dalsza lektura

Linki zewnętrzne

Pobrane z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Self-funded_health_care&oldid=1128620522 ”