Schemat muszki

Diagram muszka używany w obszarze czystego (w odróżnieniu od spekulacyjnego) ryzyka jest częściowym i uproszczonym modelem procesu prowadzącego do niekorzystnych Konsekwencji. Model procesu tego rodzaju jest przydatny w nauczaniu i praktyce nauk o ryzyku/ bezpieczeństwie, ponieważ terminy składowe można zdefiniować w sposób obiektywny i kompleksowy.

Diagram przedstawia zdarzenie (czegoś, czego nie planowaliśmy ani nie życzyliśmy sobie), które zachodzi z różnych przyczyn i które prowadzi do różnych skutków, które same w sobie prowadzą do niekorzystnych konsekwencji, takich jak uszkodzenie, zranienie, strata. Sekwencja czasowa procesu (od przyczyn do zdarzenia do rezultatów itp.) przebiega na diagramie od lewej do prawej.

Ta prosta struktura nie wymaga wyjaśnienia, np. Zapomniałam kupić mleka w drodze powrotnej z pracy (zdarzenie), bo rozkojarzył mnie telefon (powód) i teraz nie mam mleka na śniadanie (wynik). Prawdziwego znaczenia w zrozumieniu ryzyka nabiera jednak tylko wtedy, gdy zdarzenie jest dokładnie zdefiniowane .

Diagramy muszek, często nazywane muszkami lub muszkami, odniosły sukces we wspomaganiu branż takich jak inżynieria, ropa i gaz, lotnictwo, przemysł i finanse.

Historia

Plotki, jakoby model wywodził się z materiałów szkoleniowych wykorzystywanych w ICI , krążą od wielu lat. Rzeczywiste pochodzenie (opisane przez pomysłodawcę modelu muszki) jest następujące.

Model po raz pierwszy pojawił się na tablicy w ówczesnym Ballarat College of Advanced Education (BCAE) w Victorii w Australii . BCAE nazywa się teraz Federation University.

Model został wykorzystany jako pomoc dydaktyczna do wyjaśnienia aspektu uogólnionego modelu sekwencji czasowej (GTSM). GTSM opisuje strukturę procesu prowadzącego do uszkodzenia. Patrz rozdział 3.

Miało to miejsce podczas pierwszej prezentacji kursu, dyplomu absolwenta zarządzania zagrożeniami zawodowymi, w 1979 lub 1980 r. Ten kurs był wczesnym podejściem do rozważania bezpieczeństwa na poziomie wyższym. Podczas zajęć z fenomenologii wypadków grupie studentów wyjaśniano znaczenie GTSM. GTSM zawiera prosty punkt, że kiedy coś idzie nie tak (zdarzenie), istnieje przyczyna/mechanizm, a następnie wynik/wynik. To Wynik/Rezultat prowadzi do obserwowalnych Konsekwencji (uszkodzenie, uraz, strata). Przy odrobinie zastanowienia staje się jasne, że to samo Zdarzenie może mieć różne Przyczyny/Mechanizmy wystąpienia i różne Wyniki/Wyniki. Uczniowie wpatrywali się tępo, gdy ten punkt został przedstawiony za pomocą kształtów rombów łączących Mechanizm ze Zdarzeniem i Skutkiem z Uszkodzeniem.

Podjęto drugą próbę wyjaśnienia tego, używając małego koła na środku planszy (zmiana w stosunku do zwykle używanego kwadratu), aby przedstawić Wydarzenie. Poszczególne możliwe Przyczyny/Mechanizmy zostały następnie dodane jako małe kółka po lewej stronie Wydarzenia, a zatem wcześniej na osi czasu. Każda z nich była połączona z kręgiem Zdarzeń oddzielną linią. Model został wyjaśniony na przykładzie upadku jako zdarzenia - jedno koło na poślizgnięcia, drugie na potknięcia, jeszcze inne na powalenia... i tak dalej. Kiedy poddasz to starannej analizie, w rzeczywistości istnieje dziesięć takich mechanizmów. Zdarzenie zostało zdefiniowane jako moment, w którym następuje utrata kontroli nad potencjalnie niszczącymi właściwościami energii potencjalnej grawitacji osoby spadającej – w skrócie „rozpoczyna się upadek”.

Było oczywiste, że to bardzo dobrze komunikowało się z uczniami, dlatego grafika była kontynuowana po prawej stronie Wydarzenia, aby przedstawiać Wyniki/Wyniki. Istnieją cztery podstawowe rodzaje upadku: odzyskana stabilność; zatrzymany upadek; całkowity upadek na ziemię; całkowity upadek na inny poziom. Kiedy skończyłem, głos powiedział „to wygląda jak muszka!” Po sprawdzeniu okazało się, że jest bardzo podobny i było jasne, że bardzo skutecznie komunikuje się z uczniami.

Prezentację zakończono dwoma punktami: 1. Każda ścieżka wyniku może skutkować uszkodzeniem, urazem lub stratą o różnej wielkości. Odzwierciedla to uwagę Rowe'a 2. Środki kontrolne można zastosować do każdego możliwego Przyczyny/Mechanizmu, jak również do każdej możliwej ścieżki Rezultatu/Wyniku, aby interweniować w proces.

W tej grupie byli studenci z ICI w Melbourne w Australii. Biorąc pod uwagę późniejsze przypisanie pochodzenia modelu (jak wyżej), można przypuszczać, że uczniowie ci wzięli grafikę i wykorzystali ją, nie podając jej źródła.

Ze względu na swój sukces grafika ta została wykorzystana w wielu kursach branżowych prowadzonych na przestrzeni lat, a także w podręczniku dotyczącym „badań powypadkowych”. Dla przykładu, jeden z takich kursów był dla grupy osób zajmujących się bezpieczeństwem z branży petrochemicznej - rafinerii w Altona, Victoria, Australia. Był również używany na kursach dla inżynierów i innych osób dotyczących metod analizy ryzyka w różnych branżach w Australii, Arabii Saudyjskiej, Indiach, Tajlandii i RPA.

Należy zrozumieć kontekst historyczny tego zjawiska. „Wypadki” i Heinrich były wszystkim, co istniało w ogólnej przestrzeni umysłowej późnych lat siedemdziesiątych. Obalenie przez Haddona teorii wypadków i rozwój modelu uszkodzeń energii nie miało żadnego wpływu na praktyków.

Eric Wigglesworth i Derek Viner współpracowali nad tematami programu nauczania odpowiednimi dla studiów podyplomowych.

Royal Dutch Shell jest uważany za pierwszą dużą firmę, która z powodzeniem włączyła muszki do swoich praktyk biznesowych.

Wyjaśnienie

Poniższe objaśnienie muszki zostało napisane przez pomysłodawcę modelu. Wyjaśnienia zostały podane przez innych, którzy inaczej rozumieją model, prawdopodobnie oparty świadomie lub nie na przypadku i koncepcjach jego przyczyny. Zobacz jako przykład dwa diagramy.

Przykład układu schematu muszki

Fakt, że skupienie się na „procesie” przynosi znaczne korzyści wysiłkom naukowym, jest dobrze znany w naukach geologicznych i biologicznych, jak zauważył Haddon. GTSM został konsekwentnie opracowany jako uogólniony model procesu. Model Bow-tie jest uproszczonym wyciągiem z tego modelu.

Haddon zwrócił również uwagę na znaczenie źródeł energii w tym procesie. Jeden z jego współpracowników, JJ Gibson, zwrócił na to uwagę wcześniej. Swust wspomina jeszcze wcześniejszy artykuł Debloisa na ten temat z 1927 roku.

Dalszego wglądu w strukturę procesu prowadzącego do uszkodzeń dostarcza przełomowa praca Rowe'a oraz Jean Surry, kanadyjskiego inżyniera przemysłowego i naukowca [ potrzebne źródło ] . Rowe modelował ścieżki wyników następujące po zdarzeniu, chociaż definiował zdarzenie w niezadowalający i nietypowy dla siebie sposób okrężny jako „co doprowadziło do wyników”, a wyniki jako „co nastąpiło po zdarzeniu”. Jean Surry elegancko pokazała, jak można modelować wyniki związane z podejmowaniem decyzji przez ludzi, chociaż nie nazwała tego wynikiem.

Zdarzenie Rowe'a można obiektywnie zdefiniować (biorąc pod uwagę fakt, że energia jest nieuchronnie zaangażowana w uszkodzenie) jako „punkt w czasie, w którym utracono kontrolę nad potencjalnie szkodliwymi właściwościami interesującego źródła energii”. Powstały model jest nie tylko wszechstronny (istnieje skończona liczba form energii), ale także obiektywny, a więc odpowiedni do zastosowań naukowych, a więc inżynierskich.

Jak zauważył Viner () idee z dziedziny ryzyka nuklearnego () oraz te, które wynikały z potrzeb inżyniera w celu rozwiązania problemów związanych z zimną wojną i wyścigiem kosmicznym (Analiza Drzewa Błędów i Analiza Zdarzeń) pojawiły się oddzielnie, ale w podobnych czasach. Po zastanowieniu, metodom inżynieryjnym brakowało teorii wyprowadzania interesującego zdarzenia. Dodanie energii do równania przynosi korzyści tym metodom analitycznym.

GTSM tworzy jednoczącą teorię, która łączy teorię szkód energetycznych i ryzyka z pracą inżynierów ryzyka: analiza drzewa błędów; Analiza zdarzeń (co Rowe nazwałby analizą wyników). Jego prostszy fragment, który jest obecnie powszechnie znany jako model muszki, oddaje istotę tego, ale tylko wtedy, gdy Zdarzenie jest zdefiniowane w sposób mający naukowe znaczenie.

Muszki przyczyniają się do identyfikacji, opisu i zrozumienia różnych rodzajów ryzyka, które mogą wystąpić w danej sytuacji/obiekcie/procesie produkcyjnym. Zaletą tego jest wszechstronna identyfikacja środków kontroli ryzyka. Wartość organizacyjną tego można znaleźć w wydajnej dokumentacji, która wynika i jej wkład w pamięć organizacyjną, bez której nigdy nie można naprawdę zarządzać Ryzykiem.

W przypadku analizy ryzyka uszkodzenia Zdarzenie jest definiowane w kategoriach energetycznych, jako moment utraty kontroli nad potencjalnie szkodliwymi właściwościami źródła energii . Dzieje się tak z powodu fizycznej rzeczywistości, w której uszkodzenie jest zawsze spowodowane wpływem formy energii na podatny obiekt.

W ogólnym sensie energie są jednym z rodzajów Zagrożenia. Podczas gdy zagrożenia energetyczne skutkują szkodami/obrażeniami i związanymi z nimi stratami/kosztami, zagrożenia niezwiązane z energią skutkują bezpośrednio stratami/kosztami bez pośrednich szkód. Ogólnie Zdarzenie można zdefiniować jako moment, w którym następuje utrata kontroli nad potencjalnie szkodliwymi lub generującymi straty skutkami Zagrożenia, na które narażony jest zasób . Zasoby to wszystko, co ma wartość dla organizacji, a Zagrożenia mogą być oparte na energii lub nie.

Dzięki tej definicji tego, co oznacza Zdarzenie, możliwe jest opracowanie obszernej i wyczerpującej listy Ryzyk, które należy zrozumieć i ocenić. Bez tej definicji tak nie jest, a rezultat staje się nie do odróżnienia od zastosowania koncepcji wypadków: ryzyko mnoży się w sposób niekontrolowany, a kwestia zarządzania ryzykiem staje się niepotrzebnym problemem ze względu na złożoność i brak jasności.

Na przykład płyny pod ciśnieniem (ciśnienie = wydatkowana energia (lub wykonana praca) na jednostkę objętości, aby osiągnąć ciśnienie powyżej ciśnienia atmosferycznego) są z konieczności ograniczone. Jeśli zabezpieczenie zostanie naruszone (zdarzenie), wynik/wynik obejmuje część lub całość hałasu, falę ciśnieniową, możliwe latające odłamki i utratę płynu. Wyniki te (prawa strona diagramu) powodują Konsekwencje w postaci uszkodzeń spowodowanych falą ciśnienia i latającymi odłamkami oraz utratą płynu. Konsekwencje te mają swoje wartości, którymi mogą być koszty naprawy/rehabilitacji, wymiany utraconego płynu itp.

Przerwy w zabezpieczeniach (lewa strona diagramu) mogą wynikać z ograniczonej liczby możliwych przyczyn/mechanizmów. Na przykład degradacja strukturalna (ścieranie, korozja, zmęczenie, uderzenia zewnętrzne, działanie innych sił itp.), nadciśnienie zdrowej konstrukcji, niezamierzone otwarcie lub inne rodzaje awarii zaworów itp.

Kiedy te możliwe Mechanizmy i Wyniki są zrozumiałe, inżynier może zapewnić, że istnieją środki kontrolne, aby interweniować w tych możliwych częściach procesów.

Przykład z lewej strony (Mechanizmy): potencjał korozji może być zminimalizowany przez materiał zastosowany w zbiorniku ochronnym; zewnętrzne i wewnętrzne powłoki powierzchniowe, wewnętrzne i zewnętrzne narażenia chemiczne, inspekcje zbiorników (wewnętrznych i zewnętrznych), pomiary grubości ścianek. Niektórzy zajmują się projektowaniem i uruchomieniem, inni monitorowaniem stanu.

Przykład z prawej strony (wyniki): pobliskie konstrukcje są zaprojektowane tak, aby wytrzymać modelowane fale ciśnienia. Dotyczy to projektowania instalacji i kontroli nad rozwojem instalacji.

Podobne, ale zwykle prostsze zrozumienie, gdzie nie można rozwinąć zagrożeń związanych z uszkodzeniem. Na przykład: utrata zasilania jednostki produkcyjnej, brak dostaw surowców, utrata siły roboczej (strajk itp.), utrata licencji na prowadzenie działalności itp.

Z tego powodu różne narzędzia, które są dostępne dla użytkowników muszki, pokazują „bariery” na lewym i prawym ramieniu muszki. Są one bardziej odpowiednio nazywane środkami kontrolnymi. Jedynym celem wiedzy o tym, jak wygląda lewa i prawa ręka, jest zrozumienie różnorodności środków kontroli, które należy zastosować i utrzymywać. Bardzo niewiele z nich to tak naprawdę „bariery”.

Nie wszystkie pomysły, które rzekomo są diagramami muszki, są oparte na tych pomysłach. Zobacz na przykład sąsiednie diagramy.

Uproszczona muszka dla teorii sieci w ocenie ryzyka .

Jeden pokazuje Wyzwalacze wynikające z niebezpieczeństw i zagrożeń oraz powodujące niebezpieczne zdarzenia. Prawa strona miała bezpośrednie ścieżki prowadzące do Konsekwencji, a nie ścieżki prowadzące do Konsekwencji. Jest różnica. Drugi diagram nie wykazuje żadnego oczywistego związku z przewidywanym tutaj schematem muszki.

Krytyka

Powszechną krytyką modeli procesu prowadzącego do uszkodzenia jest to, że są one liniowe. Zobacz na przykład

Można argumentować, że każdy model procesu musi być liniowy, ponieważ prawa termodynamiki zasadniczo wyjaśniają, że to, co się wydarzyło, należy do przeszłości, a to, co wydarzy się w przyszłości. Upadek nie może nastąpić bez powodu. Wszystkie zwierzęta i rośliny oraz przybrzeżne formy terenu są tutaj z powodu poprzedzających je procesów genetycznych i geologicznych, których są najnowszym przejawem.

Oczywiście środowisko polityczne, społeczne, prawne, finansowe, organizacyjne, interpersonalne, behawioralne, które tworzy naturę świata, w którym żyjemy i które wpływa na prawdopodobieństwo szkodliwych transferów energii, nie jest bynajmniej liniowe. Niemniej jednak proces transferu energii, na który mają wpływ, jest.

Przydatne oprogramowanie

W przemyśle dostępnych jest wiele przydatnych programów, są to:

Bowtie Master (w chmurze)

BowtieXP (tylko lokalnie)

Zastosowanie w różnych dyscyplinach

Muszki znalazły zastosowanie w zestawie różnych dyscyplin, do których należą na przykład:

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Bow-tie_diagram&oldid=1132021958 ”