Teoria przyczyn fundamentalnych

W 1995 roku Jo C. Phelan i Bruce G. Link opracowali teorię przyczyn fundamentalnych . Teoria ta ma na celu nakreślenie, dlaczego związek między statusem społeczno-ekonomicznym (SES) a dysproporcjami zdrowotnymi utrzymuje się w czasie, zwłaszcza gdy choroby i stany wcześniej uważano za powodujące chorobowość i śmiertelność wśród osób o niskim SES zostały rozwiązane. Teoria głosi, że istnieje ciągły związek między SES a stanem zdrowia, ponieważ SES „ucieleśnia szereg zasobów, takich jak pieniądze, wiedza, prestiż, władza i korzystne powiązania społeczne, które chronią zdrowie bez względu na to, jakie mechanizmy są istotne w danym momencie. " Innymi słowy, pomimo postępów w technikach badań przesiewowych, szczepieniach lub jakiejkolwiek innej technologii lub wiedzy medycznej, podstawowym faktem jest to, że osoby ze społeczności o niskim SES nie mają środków na ochronę i / lub poprawę swojego zdrowia.

Kluczowe komponenty

Według Linka i Phelana podstawowa społeczna przyczyna nierówności zdrowotnych składa się z czterech kluczowych elementów:

1. Przyczyna wpływa na wiele wyników choroby
2. Przyczyna wpływa na wyniki choroby poprzez wiele czynników ryzyka .
3. Przyczyna obejmuje dostęp do zasobów, które mogą pomóc w uniknięciu zagrożeń dla zdrowia lub zminimalizowaniu następstw choroby , gdy już się ona pojawi.
4. „Związek między podstawową przyczyną a zdrowiem jest odtwarzany w czasie poprzez wymianę mechanizmów interweniujących”

Według tych kryteriów SES jest podstawową przyczyną dysproporcji w opiece zdrowotnej.

Poprzednia szkoła myślenia o dysproporcjach zdrowotnych

W XIX wieku głównymi przyczynami zgonów były choroby typowo zakaźne, a także choroby wynikające ze złych warunków sanitarnych i zatłoczonych warunków życia. W 1900 roku trzy główne przyczyny zgonów to zapalenie płuc , gruźlica i biegunka . Warunki te zostały w dużej mierze wyeliminowane dzięki rozwojowi antybiotyków , szczepieniom , gospodarce ściekowej systemów i lepszą edukację w zakresie warunków sanitarnych i obchodzenia się z żywnością. Ponieważ osoby o niższym SES częściej żyły w zatłoczonych, niehigienicznych warunkach, sądzono, że poprawa tych warunków doprowadzi do poprawy zdrowia. Utrzymują się jednak różnice w opiece zdrowotnej i wynikach zdrowotnych.

Zdrowie zostało powiązane z klasą społeczną od początku XIX wieku, kiedy to Francuzi śledzili śmiertelność w powiązaniu z obszarami ubóstwa. Podobnie Anglicy zaczęli dokumentować śmiertelność z powodu okupacji w połowie XIX wieku. W Stanach Zjednoczonych więcej uwagi poświęcano związkom rasowym z dysproporcjami zdrowotnymi aż do 1973 r., kiedy to Evelyn M. Kitagawa i Philip Hauser opublikowali raport łączący SES ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością.

Rola zasobów

Link i Phelan twierdzą, że kluczowe zasoby, których brakuje osobom o niższym SES, obejmują wiedzę, pieniądze, władzę, prestiż i korzystne powiązania społeczne. Na danym poziomie SES ten brak zasobów utrzymuje się pomimo innych czynników, korzystnych lub nie, które wchodzą w grę.

Wiedza

Wiedza obejmuje przede wszystkim umiejętności zdrowotne , ale może również obejmować wiedzę zdobytą dzięki dostępowi do lekarzy i placówki medycznej. Kompetencje zdrowotne można zdefiniować jako „wiedzę i kompetencje osób do sprostania złożonym wymaganiom zdrowotnym w społeczeństwie”. Podczas gdy wcześniej kompetencje zdrowotne definiowano jako umiejętność czytania materiałów w kontekście medycznym, definicja ta ewoluowała i obejmuje coś więcej niż tylko umiejętność czytania. Obecnie obejmuje szeroki zakres umiejętności i działań, które zmniejszają asymetrię informacji na rynku opieki zdrowotnej.

Pieniądze

Związek między pieniędzmi a zdrowiem jest liniowy z dodatnim nachyleniem; to znaczy, im więcej pieniędzy ma dana osoba, tym lepsze jest jej zdrowie, z pewnymi wyjątkami. Na podstawowym poziomie dochód umożliwia ludziom dostęp do opieki zdrowotnej i opłacenie jej, gdy jest to konieczne, lub zakup ubezpieczenia zdrowotnego. Poza tym pieniądze zapewniają również możliwość sfinansowania zdrowych wyborów, w tym zakupu pożywnej żywności, członkostwa w siłowni i leków. W jeszcze większej skali daje możliwość przystosowania się do środowiska pracy lub zamieszkania, np. zmiany pracy, przeprowadzki do bezpieczniejszej okolicy, przejścia na emeryturę w wybranym przez siebie momencie. Każdy z tych czynników pokazuje, że finanse odgrywają kluczową rolę w podejmowaniu decyzji dotyczących zdrowia i ogólnego stanu zdrowia.

Władza i prestiż

W kontekście opieki zdrowotnej i dostępu do niej władza to zdolność do wywierania wpływu na zmianę w imieniu własnym lub innych. Prestiż to „reputacja lub wpływ wynikający z sukcesu, osiągnięć, rangi lub innych korzystnych cech”. Władza i prestiż są czynnikami określającymi miejsce danej osoby w hierarchii społecznej i przejawiają się na wiele sposobów. Jednym z nich jest władza i prestiż w miejscu pracy. Ci, którzy mają władzę na swoich stanowiskach, mogą wziąć wolne od pracy w celu wypoczynku lub dostępu do opieki medycznej. Według Whitehall Studies zaobserwowano gradient na wszystkich poziomach zatrudnienia, przy czym osoby dzierżące największą władzę na swoich stanowiskach miały najniższy poziom śmiertelności.

Innym przykładem wykorzystania władzy i prestiżu jest umiejętność sprawowania władzy politycznej. W szczególności „zaangażowanie wyborcze jest dodatnio skorelowane z dochodami na poziomie indywidualnym”. Pokazuje to, że osoby o niższym statusie społeczno-ekonomicznym znajdują się w niekorzystnej sytuacji pod względem siły politycznej, jaką posiadają. Ponieważ osoby o niższych dochodach rzadziej głosują na przedstawicieli i inne środki wyborcze, wprowadzone zasady i przepisy mogą nie służyć ich interesom.

Korzystne kontakty towarzyskie

Powiązania społeczne można konceptualizować na dwa sposoby: po pierwsze, powiązania między niepowiązanymi ze sobą światami społecznymi, a po drugie, relacje społeczne w stosunkowo zamkniętych światach. Osobom o niższym SES może brakować pierwszego typu bardziej niż drugiego, co stawia je w bardziej niekorzystnej sytuacji pod względem stanu zdrowia. Ktoś z grupy o wyższym SES może mieć przyjaciół lub współpracowników, którzy są pracownikami służby zdrowia, prawnikami lub politykami. Dzięki tym powiązaniom społecznym można uzyskać dostęp do szerszych sieci, które mogą zapewnić korzyści zdrowotne.

I odwrotnie, niektóre osoby o niższym SES, zwłaszcza Latynosi , odnoszą korzyści z silnych relacji społecznych. Nazywa się to efektem Barrio, który stwierdza, że ​​​​Amerykanie pochodzenia meksykańskiego mieszkający na obszarach o dużym zagęszczeniu Meksykanów doświadczają „korzyści społeczno-kulturowych”, które „przeważają nad wadami wynikającymi z wysokiego ubóstwa tych dzielnic”.

Mechanizmy interweniujące

Ostatnią kluczową częścią teorii jest utrzymywanie się dysproporcji w zasobach, które utrwalają nierówne wyniki zdrowotne, pomimo mechanizmów interwencyjnych, które w innym przypadku mogą wydawać się poprawiać stan zdrowia. Przykładem tego jest wymaz cytologiczny do badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy . Od czasu opracowania rozmazu cytologicznego w latach czterdziestych XX wieku istniały rozbieżności w wykorzystaniu tego testu przesiewowego, biorąc pod uwagę różnice w zasobach, o których mowa powyżej. Innym przykładem jest szczepionka przeciw polio . Przed szczepionką polio mogło dotykać ludzi ze wszystkich klas społeczno-ekonomicznych. Gdy szczepionka stała się dostępna, była dostępna przede wszystkim dla tych, którzy posiadali środki na jej uzyskanie. Widzimy tego również przykład w raku jelita grubego, w którym zmienna dyfuzja odgrywa rolę w teorii; w którym dyfuzja zmniejszyła śmiertelność, ale nie na tyle, aby wyeliminować nierówności SES, jak widać w Wang i in. 2012.

Te przykłady pokazują, w jaki sposób interweniujące mechanizmy, np. wymaz cytologiczny i szczepionka przeciw polio, nie zmniejszyły dysproporcji zdrowotnych, biorąc pod uwagę, że niektóre grupy miały dostęp do nich, a inne nie.