Tomografia komputerowa tarczycy
W tomografii komputerowej tarczycy . często spotyka się ogniskowe i rozsiane nieprawidłowości tarczycy Odkrycia te mogą często prowadzić do dylematu diagnostycznego, ponieważ CT odzwierciedla niespecyficzne objawy. Badanie ultrasonograficzne (USG) ma lepszą rozdzielczość przestrzenną i jest uważane za metodę z wyboru w ocenie tarczycy. Niemniej jednak tomografia komputerowa wykrywa przypadkowe guzki tarczycy (ITN) i odgrywa ważną rolę w ocenie raka tarczycy.
Ten poglądowy przegląd obejmuje szerokie spektrum powszechnych i rzadkich, przypadkowych i nieprzypadkowych zmian w tarczycy z tomografii komputerowej. Znajdą się w nim również najczęstsze przypadkowe znaleziska dotyczące tarczycy. Ponadto badana jest rola badań obrazowych w ocenie raka tarczycy (przed i po leczeniu) oraz przedoperacyjnego wola tarczycy, a także lokalizacji ektopowej i wrodzonej tkanki tarczycy.
Ultrasonografia tarczycy jest metodą z wyboru w ocenie tarczycy. Jednak podczas interpretacji wyników badań tomografii komputerowej (CT) wykonywanych w różnych celach klinicznych często spotyka się ogniskowe i rozsiane nieprawidłowości tarczycy. Na przykład tomografia komputerowa często wykrywa przypadkowe guzki tarczycy (ITN). Odgrywa ważną rolę w ocenie raka tarczycy.
Wstęp
Zaburzenia tarczycy są powszechne i obejmują wiele jednostek. Mogą to być procesy objawowe, bezobjawowe, rozproszone, ogniskowe, nowotworowe lub nienowotworowe. Pierwszym kierunkiem badań jest USG szyi (USG), z perspektywą przejścia do aspiracji cienkoigłowej (BAC); dostępne są jednak inne opcje. Skany wychwytu tarczycy przy użyciu Tc-99 m lub I-123 są zazwyczaj zarezerwowane dla określonych scenariuszy klinicznych. Obrazowanie przekrojowe, w tym tomografia komputerowa (CT) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), wykrywa przypadkowe guzki tarczycy (ITN) i może być stosowane w ocenie raka tarczycy i wola. Celem tego artykułu jest przedstawienie poglądowego przeglądu szerokiego spektrum przypadkowych i nieprzypadkowych zmian w tarczycy w tomografii komputerowej.
Tomografia komputerowa tarczycy: normalna anatomia i techniki obrazowania
Tarczyca jest naczyniową, zamkniętą strukturą składającą się z prawego i lewego płata, które są połączone cieśnią w linii środkowej. Każdy płat ma około 2 cm grubości, 3 cm szerokości i 5 cm długości. Wierzchołek tarczycy znajduje się od góry na poziomie chrząstki środkowej tarczycy. Dolny brzeg gruczołu znajduje się na poziomie piątego lub szóstego pierścienia tchawicy. Tarczyca jest otoczona środkową warstwą głębokiej powięzi szyjnej i jest częścią przestrzeni trzewnej w szyi podgnykowej. Owija się wokół tchawicy i jest oddzielony od przełyku rowkiem tchawiczo-przełykowym po obu stronach, w którym znajdują się nerwy krtaniowe wsteczne. Tarczyca ma zmienny drenaż limfatyczny do wewnętrznego łańcucha szyjnego, okolicy okołotchawiczej, śródpiersia i obszaru zagardłowego. Ma jednorodne wysokie wartości tłumienia w tomografii komputerowej w porównaniu z sąsiednimi mięśniami, ze względu na wysokie stężenie jodu. Wykazuje silne wzmocnienie kontrastowe jodu ze względu na jego hiperunaczynienie.
Zwykle uzyskuje się akwizycję objętościową z wielu detektorów od podstawy czaszki do rozwidlenia tchawicy. Zwykle dostępne są wielopłaszczyznowe obrazy osiowe, czołowe i strzałkowe o średnicy 2 mm. Badanie można wykonać z podaniem dożylnego kontrastu jodowego lub bez.
Przypadkowe zmiany tarczycy w tomografii komputerowej
Tarczyca może mieć zmienne wyniki tomografii komputerowej, takie jak zwapnienia, pojedyncze lub liczne guzki, torbiele lub rozlane powiększenie.
Zwapnienia tarczycy na tomografii komputerowej można zobaczyć zarówno w łagodnych, jak i złośliwych zmianach tarczycy. W badaniu ultrasonograficznym tarczycy można odróżnić mikrozwapnienia, które są silnie związane z rakiem brodawkowatym tarczycy, od zwapnień w skorupkach jaj, które sprzyjają łagodnemu procesowi, takiemu jak torbiele koloidowe (ryc. 1 i 2). W retrospektywnym przeglądzie przedoperacyjnej tomografii komputerowej 35% (135 z 383) pacjentów miało wykrywalne zwapnienia wewnątrztarczycowe. Wśród nich 48% miało potwierdzonego histopatologicznie raka tarczycy. Zwapniałe guzki miały istotnie większą częstość występowania raka tarczycy i przerzutów do węzłów chłonnych. Częstość występowania raka tarczycy wśród guzków o różnym układzie zwapnień wynosiła 79% guzków z licznymi punktowatymi zwapnieniami, 58% guzków z pojedynczym punktowatym zwapnieniem, 21% guzków ze zwapnieniem grubym i 22% guzków ze zwapnieniem obwodowym. Większość pojedynczych zwapniałych guzków była złośliwa. Jednak nie obejmowało to pacjentów z ITN, a próbka jest przesunięta w kierunku złośliwości. W innym badaniu oceniano obecność ITN na tomografii komputerowej i stwierdzono, że 12% guzków tarczycy było zwapniałych, bez istotnej korelacji między złośliwą lub potencjalnie złośliwą histologią a punktowymi zwapnieniami. W rezultacie niektórzy badacze uważają, że zwapnienie samo w sobie nie jest podejrzanym objawem TK i zasugerowali, że zwapniałe guzki tarczycy na tomografii komputerowej należy traktować tak samo, jak guzki niezwapniałe.
Zmiany torbielowate tarczycy są zróżnicowane, od prostych torbieli o cienkiej ścianie do złożonych torbieli z przegrodami i komponentami litymi. Gruczolak może ulegać zwyrodnieniu torbielowatemu. Należy zauważyć, że rak brodawkowaty może naśladować łagodną torbiel. Proste torbiele surowicze pojawiają się z gęstością płynu w tomografii komputerowej, podczas gdy torbiel z krwotokiem lub dużą zawartością tyreoglobuliny jest izogęsta w stosunku do mięśni.
Guzki tarczycy, które zostały wykryte w badaniu obrazowym, ale nie zostały wcześniej wykryte lub podejrzewane klinicznie, są uważane za ITN. ITN są jednym z najczęstszych przypadkowych znalezisk w badaniach obrazowych szyi. ITN są zgłaszane nawet w 25% tomografii komputerowej klatki piersiowej i w 16–18% obrazowań przekrojowych okolicy szyjnej, w tym tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wskaźnik złośliwości wykrytych ITN na tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym waha się od 0% do 11%. Przypadkowo wykryty rak tarczycy jest bardziej prawdopodobny jako rak brodawkowaty tarczycy (PTC) (ryc. 3). Przypadkowo wykryte nowotwory są zwykle mniejsze i rzadziej dają przerzuty odległe w porównaniu z klinicznie podejrzewanymi rakami tarczycy.
W tomografii komputerowej podejrzewa się zmianę złośliwą, gdy jej marginesy są źle odgraniczone i występuje poszerzenie pozatarczycowe, zajęcie węzłów chłonnych lub naciekanie otaczających struktur. Brak tych cech nie wyklucza nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka brodawkowatego, pęcherzykowego i rdzeniastego tarczycy (ryc. 3). Dlatego ultrasonografia jest metodą z wyboru w ocenie zmian w tarczycy, ze względu na lepszą rozdzielczość przestrzenną w porównaniu z badaniami TK. Sonograficznymi cechami nowotworu są mikrozwapnienia, zacienienie akustyczne, antyrównoległe ułożenie, wyraźna hipoechogeniczność, nieregularne lub mikrozrazikowe brzegi oraz zwiększone unaczynienie. Tomografia komputerowa nie jest w stanie wykryć tych wiarygodnych ultrasonograficznych oznak złośliwości. Dlatego dalsze postępowanie w przypadku ITN, jeśli jest to konieczne, zwykle rozpoczyna się od badania ultrasonograficznego tarczycy, a na podstawie wyników USG należy rozważyć wykonanie BACC.
Schemat blokowy i zalecenia American College of Radiology (ACR) dotyczące ITN wykrytych za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego zawierają ogólne wytyczne i nie mają zastosowania do wszystkich pacjentów. Zalecenia opierają się przede wszystkim na obecności lub braku podejrzanych cech, wielkości guzka, wieku pacjenta, oczekiwanej długości życia pacjenta i chorobach współistniejących. Podejrzane cechy, które można wykryć na tomografii komputerowej, obejmują oznaki miejscowej inwazji i nieprawidłowe węzły chłonne. Nieprawidłowe węzły chłonne mogą wykazywać elementy torbielowate, zwapnienia i/lub zwiększone wzmocnienie. Samo powiększenie węzłów chłonnych jest mniej specyficzne dla przerzutów raka tarczycy; należy jednak rozważyć dalszą ocenę, jeśli ITN ma po tej samej stronie węzły chłonne szyjne i dwubrzuścowe > 1,5 cm na krótkiej osi lub > 1 cm dla innych grup. Limfadenopatie poziomu IV i VI szyjki macicy budzą większe podejrzenie przerzutów raka tarczycy. Prawie wszyscy pacjenci z ITN i podejrzanymi cechami obrazowymi powinni być poddani badaniu USG szyi. Chorzy ze współistniejącymi chorobami lub ograniczoną przewidywaną długością życia bez cech podejrzanych nie powinni być poddawani dalszej ocenie. Niemniej jednak dalsze badania mogą być konieczne dla takich osób, jeśli jest to klinicznie uzasadnione lub wyraźnie wymagane przez lekarza kierującego lub pacjenta.
U pacjentów z ITN ważne jest, aby zapytać o istotne historyczne czynniki przewidujące złośliwość. Czynniki te obejmują historię narażenia na promieniowanie głowy i szyi lub całego ciała w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym oraz rodzinny rak tarczycy lub zespół raka tarczycy. Zespoły związane z rakiem tarczycy obejmują mnogie gruczolaki wewnątrzwydzielnicze 2, rodzinną polipowatość gruczolakowatą, zespół Carneya, chorobę Cowdena i zespół Wernera/ progerię . Jeśli pacjent ma krewnego pierwszego stopnia z takim zespołem, zaleca się badania przesiewowe w oparciu o różne składowe tego zespołu. Niemniej jednak nie ma wytycznych dotyczących konkretnie ITN wykrytych w tomografii komputerowej u pacjentów z ryzykiem raka tarczycy. Dlatego w przypadku braku podejrzanych cech w tomografii komputerowej inne kryteria, takie jak wielkość guzka w tomografii komputerowej, wiek pacjenta i poziom hormonu tyreotropowego (TSH), są ważne w prowadzeniu postępowania w takiej populacji pacjentów.
Chociaż korelacja między wielkością guzków tarczycy a ryzykiem złośliwości jest ograniczona, wielkość guzków wpływa na rokowanie w przypadku guzków złośliwych. Małe raki tarczycy (poniżej 2 cm) mają zwykle powolny przebieg, z korzystnym rokowaniem, nawet jeśli nie są leczone. Mniej niż 7% ITN wykrytych za pomocą obrazowania występuje w młodszych populacjach. Jednak Shetty i in. stwierdzili wyższy wskaźnik złośliwości w ITN wykrytych na tomografii komputerowej wśród pacjentów w wieku poniżej 35 lat. Ito i in. stwierdzili wyższe ryzyko progresji nowotworu wśród młodych pacjentów (<40 lat) z subklinicznymi PTC niskiego ryzyka, którzy przechodzą raczej obserwację niż operację. W związku z tym wielkość guza i wiek pacjenta powinny decydować o potrzebie leczenia w populacji ogólnej bez podejrzanych cech obrazowych i przy normalnej długości życia. Dalsza ocena ultrasonograficzna jest wymagana u pacjentów w wieku poniżej 35 lat z guzkami o średnicy większej niż 1 cm w płaszczyźnie osiowej. Wielkość punktu odcięcia dla dalszej oceny zwiększa się do 1,5 cm dla pacjentów w wieku powyżej 35 lat. Zalecenie to należy zastosować do największego guzka tarczycy w przypadku mnogich guzków tarczycy. Przypadkowo wykryte niejednorodne i powiększone gruczoły tarczowe powinny być poddane dedykowanemu USG, jeśli pacjent nie ma ograniczonej długości życia ani poważnych chorób współistniejących.
Raki tarczycy
Epidemiologia
Pierwotne raki tarczycy obejmują raki brodawkowate, pęcherzykowe, rdzeniaste i anaplastyczne. Chłoniaki i przerzuty innych pierwotnych nowotworów do tarczycy stanowią mniejszość raków tarczycy. Zróżnicowane raki tarczycy (DTC) wywodzą się z komórek nabłonka pęcherzykowego i obejmują PTC oraz raki pęcherzykowe tarczycy, w tym wariant raka pęcherzykowego z komórek Hurthle'a. DTC mają doskonałe rokowanie i na szczęście stanowią większość raków tarczycy. PTC i raki pęcherzykowe tarczycy stanowią odpowiednio 88% i 8% wszystkich nowotworów złośliwych tarczycy. Rak rdzeniasty tarczycy wywodzi się z neuroendokrynnych komórek C i ma dobre rokowanie. Rak anaplastyczny jest agresywnym niezróżnicowanym nowotworem, który zwykle dotyka osoby starsze i ma zwykle gorsze rokowanie.
Rola obrazowania
Chirurgia jest podstawowym sposobem leczenia DTC. Ablacja radioaktywnym jodem (RAI) po całkowitym wycięciu tarczycy jest opcją, zwłaszcza u pacjentów z odległymi przerzutami, guzami większymi niż 4 cm lub rozszerzeniem choroby pozatarczycowej. Badanie ultrasonograficzne jest zwykle wystarczające do oceny guzów pierwotnych i węzłów chłonnych szyjnych. Przedoperacyjne obrazowanie przekrojowe za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego jest wskazane, jeśli istnieje obawa miejscowej inwazji, która może zmienić stopień zaawansowania pacjenta oraz dostęp chirurgiczny (ryc. 4, 55 i 6)6). Niektóre prymitywy tarczycy mogą być małe, rozproszone lub wieloogniskowe i dlatego mogą być ukryte w badaniach obrazowych (ryc. 4).
U pacjentów z rozpoznanymi nowotworami tarczycy preferowane jest badanie bez wzmocnienia ze względu na możliwą niepożądaną interferencję środka kontrastowego zawierającego wolny jod z wychwytem jodku I-131 przez tarczycę przez 6–8 tygodni lub dłużej. Wpłynęłoby to niekorzystnie na postępowanie z tymi pacjentami, opóźniając diagnostyczną scyntygrafię tarczycy i ablację radiojodem u pacjentów z DTC o 2–6 miesięcy.
Radiolog musi ocenić centralne struktury pokrywające tarczycę, w tym tchawicę, przełyk, krtań i gardło, a także nerw krtaniowy wsteczny. Podejrzewa się inwazję, jeśli masa tarczycy styka się z drogami oddechowymi lub przełykiem na więcej niż 180 stopni. Deformacja światła, pogrubienie błony śluzowej i nieregularność ogniskowa błony śluzowej są bardziej specyficznymi wskaźnikami inwazji. Obliteracja płaszczyzn tłuszczowych bruzdy tchawiczo-przełykowej w trzech obrazach osiowych oraz cechy porażenia strun głosowych wskazują na nawracającą inwazję nerwu krtaniowego. Inwazja tych centralnych struktur spełnia kryteria choroby T4a (ryc. 5 i 6)6).
Zajęcie tętnicy stanowi chorobę T4b, która może wykluczać operację leczniczą. Więcej niż 180 stopni otoczki tętnicy sugeruje inwazję, jednak deformacja lub zwężenie tętnicy jest znacznie bardziej podejrzane o inwazję. Tętnica szyjna jest najczęściej zajętą tętnicą; jednak należy również zbadać naczynia śródpiersia. Jest mało prawdopodobne, aby osłona tętnicy szyjnej lub naczyń śródpiersia o więcej niż 270 stopni była resekcyjna. Z drugiej strony, niedrożność lub zatarcie żyły szyjnej wewnętrznej może wystąpić bez inwazji i nie wpływa na chirurgiczną resekcyjność ani stopień zaawansowania. Asymetria mięśnia taśmowego i guz przylegający do jego zewnętrznej powierzchni są oznakami inwazji. Jednak inwazja mięśnia przedkręgowego jest trudniejsza, ponieważ duża zmiana może uciskać mięsień bez inwazji (ryc. 5 i 6)6).
![Fig. 4. A 45-year-old male patient presented with anterior mediastinal metastatic PTC lesions and occult primary on imaging. Histopathology examination of the resected thyroid gland revealed micro-foci of PTC; the largest, in the isthmus, measured 4 mm. a transverse greyscale ultrasound of the thyroid demonstrates homogeneous gland with normal echogenicity and size. No focal lesion or micro-calcifications. b Non-enhanced CT scan obtained as part of PET/CT examination shows a heterogeneous, large, relatively dense anterior mediastinal mass (white arrow) with peripheral calcification (arrowheads). Thyroid gland has normal CT appearance with no abnormal FDG uptake (not shown).[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b3/US_of_visually_normal_thyroid%2C_but_CT_of_mediastinal_metastatic_papillary_thyroid_carcinoma.jpg)
Ryc. 4. 45-letni mężczyzna zgłosił się z przerzutowymi zmianami PTC w przednim śródpiersiu i ukrytymi pierwotnymi zmianami obrazowymi. Badanie histopatologiczne wyciętej tarczycy wykazało mikroogniska PTC; największy w przesmyku mierzył 4 mm. USG poprzeczne w skali szarości tarczycy wykazuje jednorodność gruczołu o prawidłowej echogeniczności i wielkości. Brak zmian ogniskowych i mikrozwapnień. b Niewzmocniony tomografia komputerowa uzyskana w ramach badania PET/CT wykazuje niejednorodną, dużą, stosunkowo gęstą masę przedniego śródpiersia (biała strzałka) ze zwapnieniami obwodowymi (groty strzałek). Tarczyca ma normalny wygląd CT bez nieprawidłowego wychwytu FDG (nie pokazano).
![Fig. 6. A 61-year-old female patient with locally aggressive PTC. an Enhanced axial CT scan of the neck demonstrates a heterogeneous infiltrative thyroid mass. This mass diffusely involves the entire gland and circumferentially encases the trachea with involvement of bilateral tracheoesophageal grooves (white arrows). b, c Additional axial cranial images show right cricoid cartilage destruction (black arrows in b), right thyroid cartilage destruction (black arrow in c), right vocal cord paralysis (white arrows in b), and bilateral cervical lymphadenopathy (arrowheads).[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/28/CT_of_locally_progressive_papillary_thyroid_carcinoma.jpg)
Ryc. 6. 61-letnia pacjentka z miejscowo agresywnym PTC. wzmocniona osiowa tomografia komputerowa szyi wykazuje niejednorodną naciekową masę tarczycy. Guz ten w sposób rozproszony obejmuje cały gruczoł i otacza obwodowo tchawicę z zajęciem obustronnych bruzd tchawiczo-przełykowych (białe strzałki). b, c Dodatkowe osiowe obrazy czaszki pokazują zniszczenie prawej chrząstki pierścieniowatej (czarne strzałki w b), zniszczenie prawej chrząstki tarczycy (czarna strzałka w c), porażenie prawego struny głosowej (białe strzałki w b) i obustronne powiększenie węzłów chłonnych szyjki macicy (groty strzałek).
![Fig. 4. A 45-year-old male patient presented with anterior mediastinal metastatic PTC lesions and occult primary on imaging. Histopathology examination of the resected thyroid gland revealed micro-foci of PTC; the largest, in the isthmus, measured 4 mm. a transverse greyscale ultrasound of the thyroid demonstrates homogeneous gland with normal echogenicity and size. No focal lesion or micro-calcifications. b Non-enhanced CT scan obtained as part of PET/CT examination shows a heterogeneous, large, relatively dense anterior mediastinal mass (white arrow) with peripheral calcification (arrowheads). Thyroid gland has normal CT appearance with no abnormal FDG uptake (not shown).[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:US_of_visually_normal_thyroid,_but_CT_of_mediastinal_metastatic_papillary_thyroid_carcinoma.jpg)
![Fig. 6. A 61-year-old female patient with locally aggressive PTC. an Enhanced axial CT scan of the neck demonstrates a heterogeneous infiltrative thyroid mass. This mass diffusely involves the entire gland and circumferentially encases the trachea with involvement of bilateral tracheoesophageal grooves (white arrows). b, c Additional axial cranial images show right cricoid cartilage destruction (black arrows in b), right thyroid cartilage destruction (black arrow in c), right vocal cord paralysis (white arrows in b), and bilateral cervical lymphadenopathy (arrowheads).[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_of_locally_progressive_papillary_thyroid_carcinoma.jpg)
Na koniec należy wykluczyć możliwość wystąpienia przerzutów. PTC i raki rdzeniaste tarczycy mają tendencję do przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Zgodnie z systemem stopniowania AJCC/UICC TNM, stadium węzłów chłonnych jest klasyfikowane według lokalizacji: N1a wskazuje na zajęcie węzłów chłonnych poziomu VI, w tym węzłów okołotchawiczych; N1b wskazuje na jednostronną lub obustronną chorobę węzłów chłonnych szyjnych bocznych lub chorobę węzłów chłonnych śródpiersia górnego (ryc. 4, 55 i 6)6).
Częstość występowania hematogennego rozprzestrzeniania się raków pęcherzykowych wynosi 21–33%, a PTC 2–14%. W raku rdzeniastym tarczycy i raku anaplastycznym tarczycy przerzuty odległe zgłaszano odpowiednio u 25% i 40% chorych. Odległe przerzuty z DTC mają zwykle korzystniejsze rokowanie. Choroba z przerzutami odległymi może pojawić się wiele lat po pierwszym wystąpieniu. Dlatego obrazowanie przerzutów odległych jest zwykle wykonywane przed operacją w przypadku anaplastycznego raka tarczycy i po operacji w przypadku DTC. Miejsca przerzutów odległych DTC obejmują płuca (50%), kości (25%), płuca i kości (20%), a następnie inne miejsca (5%).
Nawrót
Odsetek nawrotów raka tarczycy wynosi od 7% do 14%. Nawrót jest zwykle wykrywany w ciągu pierwszej dekady po wstępnym rozpoznaniu choroby. Przerzuty do dużych węzłów chłonnych są uważane za najsilniejszy predyktor nawrotu raka tarczycy. Obserwacja po leczeniu w przypadku nawrotu choroby zależy od rodzaju nowotworu i stopnia zaawansowania. Pacjenci z DTC są zwykle leczeni całkowitą tyreoidektomią i ablacją RAI. U pacjentów należy wykonać wyjściową ocenę USG szyi po 6–12 miesiącach od ablacji RAI, a następnie okresowo, w zależności od ryzyka nawrotu choroby i statusu tyreoglobuliny (Tg). Po pierwszej pooperacyjnej ablacji RAI dalsze obrazowanie RAI nie jest konieczne, jeśli pacjent ma prawidłowe badanie USG szyi, niewykrywalne stężenie Tg pod wpływem stymulacji TSH i ujemny wynik antytyreoglobuliny (TgAb). Coroczne USG szyi z FNA lub bez, wraz z pomiarem Tg i TgAb w surowicy, zwykle wystarcza do obserwacji po leczeniu u tych pacjentów. Ponadto coroczne USG jest właściwe u pacjentów z rakiem rdzeniastym i prawidłowym stężeniem kalcytoniny.
Prawdopodobieństwo pozytywnego obrazowania anatomicznego jest większe, gdy Tg w surowicy wynosi >10 ng/ml. Diagnostyczna tomografia komputerowa zwiększa wartość USG szyi w wykrywaniu makroprzerzutów do kompartmentu centralnego w śródpiersiu i okolicy zatchawiczej. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycy tomografia komputerowa górnej części klatki piersiowej i szyi z kontrastem dożylnym powinna być wykonana, gdy: 1) USG szyi jest niewystarczające do uwidocznienia możliwej miejscowej choroby węzłów chłonnych (wysoka Tg, ujemne USG szyi i obrazowanie RAI); 2) USG nie jest w stanie całkowicie określić choroby, jak w przypadku masywnej nawrotowej choroby węzłów chłonnych; lub 3) konieczna jest ocena ewentualnego nawrotu choroby inwazyjnej (ryc. 7, 88 i 9).9). Tomografia komputerowa jest również najbardziej czułym narzędziem diagnostycznym do wykrywania mikroprzerzutów do płuc. Wiele cech USG szyi, które są uważane za sugerujące objawy nawrotu choroby, można również zastosować w badaniu TK. Objawy te mogą obejmować duże zaokrąglone guzki w łożysku tarczycy, drobne zwapnienia lub zmiany torbielowate.
![Fig. 7. A 51-year-old female patient post total thyroidectomy for PTC with elevated thyroglobulin measurement. an Axial non-enhanced CT scan of the neck at the level of the thyroid bed demonstrates a well-defined, rounded, homogenously dense soft tissue situated between the trachea and left internal jugular vein (white arrow). b Transverse ultrasound image of the neck demonstrates a well-defined, homogeneous, hypoechoic soft tissue nodule measuring 6 mm (white arrow) with no detected micro-calcifications. Biopsy showed a predominantly residual normal thyroid tissue with micro-foci of PTC.[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/be/CT_and_ultrasonography_of_residual_normal_thyroid_tissue_after_thyroidectomy.jpg)
Ryc. 7. 51-letnia pacjentka po całkowitym usunięciu tarczycy z powodu PTC z podwyższonym stężeniem tyreoglobuliny. Osiowa niewzmocniona tomografia komputerowa szyi na poziomie loży tarczycy wykazuje dobrze odgraniczoną, zaokrągloną, jednorodnie gęstą tkankę miękką położoną pomiędzy tchawicą a lewą żyłą szyjną wewnętrzną (biała strzałka). b Poprzeczny obraz ultrasonograficzny szyi wykazuje dobrze odgraniczony, jednorodny, hipoechogeniczny guzek tkanki miękkiej o średnicy 6 mm (biała strzałka) bez wykrytych mikrozwapnień. Biopsja wykazała przeważnie resztkową normalną tkankę tarczycy z mikroogniskami PTC.
![Fig. 8. A 48-year-old male patient post total thyroidectomy with PTC recurrence. a Transverse greyscale ultrasound of the neck demonstrates a left thyroid bed heterogeneous, predominantly hypoechoic irregular lesion with calcifications (white arrow). b A spot image of iodine 123 total body scan of the neck demonstrate a focus of abnormal radiotracer uptake at the left thyroid bed (Black arrows) between the annotated markers. c Enhanced axial CT scan of the neck demonstrates an enhancing large left thyroid bed mass (white arrow) with no calcifications. The lesion exerts a mass effect on the oesophagus (black arrow) and is inseparable from the trachea.[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/fd/Recurrence_of_papillary_thyroid_carcinoma.jpg/347px-Recurrence_of_papillary_thyroid_carcinoma.jpg)
Ryc. 8. 48-letni mężczyzna po całkowitym usunięciu tarczycy z nawrotem PTC. a Poprzeczne badanie ultrasonograficzne szyi w skali szarości uwidacznia niejednorodną, przeważnie hipoechogeniczną, nieregularną zmianę lewego łożyska tarczycy ze zwapnieniami (biała strzałka). b Obraz punktowy skanu całego ciała zawierającego jod 123 w szyi pokazuje ognisko nieprawidłowego wychwytu radioznacznika w łożysku lewej tarczycy (czarne strzałki) pomiędzy oznaczonymi znacznikami. c Wzmocniony osiowy tomografia komputerowa szyi wykazuje wzmacniającą się dużą masę lewego łożyska tarczycy (biała strzałka) bez zwapnień. Zmiana wywiera masowy wpływ na przełyk (czarna strzałka) i jest nierozerwalnie związana z tchawicą.
![Fig. 9. A 58-year-old male patient with persistence PTC at thyroid bed with hypervascular nodal metastasis. a–c Transverse greyscale and colour Doppler neck ultrasound demonstrate hypoehoic soft tissue in the left thyroid bed (white arrow in a). There are a heterogeneous enlarged lymph nodes at level 2 and 3 with markedly increased vascularity (white arrow in b and c). d–f Enhanced axial CT images of the neck demonstrate a 2.7 × 1.4 cm hypodense soft tissue lesion anterior to the left carotid sheath (white arrow). There are left-sided enhancing abnormal and enlarged lymph nodes at cervical level 2 and 3 (black arrows).[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b6/Ultrasonography_and_CT_of_persistent_papillary_thyroid_carcinoma_with_nodal_metastasis.jpg/458px-Ultrasonography_and_CT_of_persistent_papillary_thyroid_carcinoma_with_nodal_metastasis.jpg)
Ryc. 9. 58-letni mężczyzna z przetrwałym PTC w łożysku tarczycy z hipernaczyniowymi przerzutami do węzłów chłonnych. a–c Poprzeczne badanie ultrasonograficzne w skali szarości i kolorowym dopplerem szyi wykazuje hypoehoiczną tkankę miękką w łożysku lewej tarczycy (biała strzałka w a). Występują heterogeniczne powiększone węzły chłonne na poziomie 2 i 3 z wyraźnie zwiększonym unaczynieniem (biała strzałka w b i c). d-f Wzmocnione osiowe obrazy CT szyi wykazują hipodensyjną zmianę tkanki miękkiej o wymiarach 2,7 × 1,4 cm przed lewą pochewką tętnicy szyjnej (biała strzałka). Na poziomie szyjnym 2 i 3 widoczne są lewostronne powiększające się nieprawidłowe i powiększone węzły chłonne (czarne strzałki).
![Fig. 7. A 51-year-old female patient post total thyroidectomy for PTC with elevated thyroglobulin measurement. an Axial non-enhanced CT scan of the neck at the level of the thyroid bed demonstrates a well-defined, rounded, homogenously dense soft tissue situated between the trachea and left internal jugular vein (white arrow). b Transverse ultrasound image of the neck demonstrates a well-defined, homogeneous, hypoechoic soft tissue nodule measuring 6 mm (white arrow) with no detected micro-calcifications. Biopsy showed a predominantly residual normal thyroid tissue with micro-foci of PTC.[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_and_ultrasonography_of_residual_normal_thyroid_tissue_after_thyroidectomy.jpg)
![Fig. 8. A 48-year-old male patient post total thyroidectomy with PTC recurrence. a Transverse greyscale ultrasound of the neck demonstrates a left thyroid bed heterogeneous, predominantly hypoechoic irregular lesion with calcifications (white arrow). b A spot image of iodine 123 total body scan of the neck demonstrate a focus of abnormal radiotracer uptake at the left thyroid bed (Black arrows) between the annotated markers. c Enhanced axial CT scan of the neck demonstrates an enhancing large left thyroid bed mass (white arrow) with no calcifications. The lesion exerts a mass effect on the oesophagus (black arrow) and is inseparable from the trachea.[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Recurrence_of_papillary_thyroid_carcinoma.jpg)
![Fig. 9. A 58-year-old male patient with persistence PTC at thyroid bed with hypervascular nodal metastasis. a–c Transverse greyscale and colour Doppler neck ultrasound demonstrate hypoehoic soft tissue in the left thyroid bed (white arrow in a). There are a heterogeneous enlarged lymph nodes at level 2 and 3 with markedly increased vascularity (white arrow in b and c). d–f Enhanced axial CT images of the neck demonstrate a 2.7 × 1.4 cm hypodense soft tissue lesion anterior to the left carotid sheath (white arrow). There are left-sided enhancing abnormal and enlarged lymph nodes at cervical level 2 and 3 (black arrows).[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ultrasonography_and_CT_of_persistent_papillary_thyroid_carcinoma_with_nodal_metastasis.jpg)
W przypadku podwyższonej tyreoglobuliny przy ujemnym USG szyi i jodowej scyntygrafii całego ciała (WBS), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) z fluorodeoksyglukozą (FDG) jest kolejną metodą z wyboru. Odróżnicowany rak tarczycy zwykle wykazuje szybki wychwyt FDG-PET i ujemny wynik badania radiojodu, zwykle nie reaguje na terapię RAI i ma gorsze rokowanie. W literaturze naukowej nie ma jeszcze konsensusu co do tego, czy obrazowanie przekrojowe (CT lub MRI) lub 18FDG-PET/CT powinno być wykonywane jako metoda obrazowania pierwszego rzutu u takich pacjentów. Uważano, że wzmocniona tomografia komputerowa jest bardziej czuła w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych. Niemniej jednak skany przy użyciu nowoczesnego sprzętu PET/CT są tak samo niezawodne, jak prawidłowy rutynowy tomograf komputerowy. W badaniu 18FDG-PET/CT można wykryć wiele zmian pomimo braku dożylnego podania kontrastu. Jednak rozróżnienie między wznową miejscową a przerzutami do węzłów chłonnych oraz wykrycie bezpośredniego zajęcia osi oddechowo-pokarmowej lub struktur naczyniowych nie jest technicznie możliwe bez dożylnego podania kontrastu. Z tych powodów u większości pacjentów z rozległą chorobą należy rozważyć wykonanie 18FDG-PET/CT z podaniem kontrastu.
Przerzuty do tarczycy
Przerzuty do tarczycy są rzadkie i stanowią 5,5% biopsji nowotworów złośliwych tarczycy. Jest powszechnie spotykany w przypadku nowotworów wywodzących się z piersi, komórek nerkowych, płuc, czerniaka i okrężnicy. Zgłaszano bezpośrednią inwazję z sąsiednich struktur, takich jak gardło, krtań, tchawica lub przełyk (ryc. 10). Choroba przerzutowa ma niespecyficzny wygląd.
Obecność ITN u pacjentów z innym znanym nowotworem złośliwym jest częstym problemem klinicznym i kontrowersyjnymi wytycznymi dotyczącymi postępowania. Wilhelma i in. obserwowano 41 pacjentów ze znanym nowotworem pozatarczycowym i ITN; Kryterium biopsji spełniało 35 z nich (guzek ≥ 1 cm). Patologia ujawniła cztery brodawkowate raki tarczycy i pięć mikrobrodawkowatych raków tarczycy. Wykryto tylko dwa raki z przerzutami. Wywiad kliniczny (historia napromieniania, wiek, zespoły endokrynologiczne), TSH, wielkość guzka i cechy ultrasonograficzne są ważne dla określenia, który guzek (guzki) należy obserwować lub poddać biopsji. Jednak istniejące wytyczne nie odnoszą się konkretnie do sposobu postępowania z ITN wykrytymi na tomografii komputerowej w tak określonej populacji pacjentów.
Chłoniak tarczycy
Chłoniak tarczycy stanowi około 5% nowotworów złośliwych tarczycy. Chłoniak nieziarniczy jest najczęstszym typem i może być wtórny do uogólnionego chłoniaka lub guza pierwotnego. Pierwotny chłoniak tarczycy zwykle poprzedza zapalenie tarczycy typu Hashimoto. W tomografii komputerowej z kontrastem i bez kontrastu chłoniaki mają zwykle niskie wartości tłumienia. Chłoniaki tarczycy mają zmienny wygląd i najczęściej manifestują się jako pojedyncza masa (80%). Mogą również objawiać się mnogimi guzkami (15% do 20%) lub masywną masą zastępującą cały gruczoł z naciekiem pozatarczycowym (ryc. 11 i 12).12). Obecność węzłów chłonnych szyjnych przemawia za takim rozpoznaniem. Chociaż jest to rzadkie, zgłaszano martwicę guza.
![Fig. 11. Thyroid non-Hodgkin's large B-cell lymphoma in a 66-year-old female patient. an Axial enhanced neck CT scan demonstrates left thyroid lobe and isthmus homogeneously hypodense and minimally enhancing mass (white arrows). This lesion invades the prevertebral muscles (black arrows). Note the multiple enlarged level V lymph nodes (white arrowheads). b Post-treatment image shows significant reduction in size and mass effect of the left thyroid infiltrative mass, with almost complete resolution of the left cervical lymphadenopathy.[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/44/Thyroid_CT_with_non-Hodgkin%E2%80%99s_large_B-cell_lymphoma.jpg)
Ryc. 11. Chłoniak nieziarniczy z dużych komórek B tarczycy u 66-letniej pacjentki. tomografia komputerowa szyi ze wzmocnieniem osiowym wykazuje, że lewy płat tarczycy i przesmyk są jednorodnie hipodensyjne i minimalnie wzmacniające masę (białe strzałki). Ta zmiana atakuje mięśnie przedkręgowe (czarne strzałki). Zwróć uwagę na liczne powiększone węzły chłonne poziomu V (białe groty strzałek). b Obraz po leczeniu pokazuje znaczne zmniejszenie wielkości i efektu masy naciekowej masy lewej tarczycy, z prawie całkowitym ustąpieniem lewej węzłów chłonnych szyjnych.
![Fig. 12. Diffuse thyroid large B-cell lymphoma in 79-year-old female patient. an Axial enhanced neck CT scan demonstrates a homogeneously hypodense and minimally enhancing large right thyroid solid mass (long white arrow) extending into the thyroid isthmus. It is encasing the right carotid artery (short white arrow) and displacing of the trachea and oesophagus to the left side.[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/00/Thyroid_CT_with_diffuse_thyroid_large_B-cell_lymphoma.jpg)
Ryc. 12. Chłoniak rozlany z dużych komórek B tarczycy u 79-letniej pacjentki. tomografia komputerowa szyi ze wzmocnieniem osiowym wykazuje jednorodnie hipodensyjną i minimalnie wzmocnioną dużą masę stałą prawej tarczycy (długa biała strzałka) rozciągającą się do cieśni tarczycy. Obejmuje prawą tętnicę szyjną (krótka biała strzałka) i przemieszcza tchawicę i przełyk na lewą stronę.
![Fig. 11. Thyroid non-Hodgkin's large B-cell lymphoma in a 66-year-old female patient. an Axial enhanced neck CT scan demonstrates left thyroid lobe and isthmus homogeneously hypodense and minimally enhancing mass (white arrows). This lesion invades the prevertebral muscles (black arrows). Note the multiple enlarged level V lymph nodes (white arrowheads). b Post-treatment image shows significant reduction in size and mass effect of the left thyroid infiltrative mass, with almost complete resolution of the left cervical lymphadenopathy.[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Thyroid_CT_with_non-Hodgkin%E2%80%99s_large_B-cell_lymphoma.jpg)
![Fig. 12. Diffuse thyroid large B-cell lymphoma in 79-year-old female patient. an Axial enhanced neck CT scan demonstrates a homogeneously hypodense and minimally enhancing large right thyroid solid mass (long white arrow) extending into the thyroid isthmus. It is encasing the right carotid artery (short white arrow) and displacing of the trachea and oesophagus to the left side.[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Thyroid_CT_with_diffuse_thyroid_large_B-cell_lymphoma.jpg)
Wole
Wole to nieprawidłowa proliferacja tarczycy, która objawia się wieloguzkowym, jednoguzkowym lub nieguzkowym rozlanym powiększeniem gruczołów. Wole składa się z macierzy stałej, torbieli koloidowych, produktów krwiopochodnych, zwapnień i zwłóknień, a ta niejednorodność może prowadzić do zmiennego wyglądu w tomografii komputerowej (ryc. 13, 1414 i 15)15). USG jest bardziej czułe w ocenie guzków tarczycy w obrębie wola; jednak wole objawowe może wymagać leczenia chirurgicznego z całkowitym wycięciem tarczycy iw tym przypadku dodatkową rolę w ocenie przedoperacyjnej odgrywa TK. Specyficzne aspekty badania tomografii komputerowej podczas przedoperacyjnej oceny wola obejmują rozciągnięcie, efekt masy i podejrzane cechy złośliwości.
![Fig. 13. A 27-year-old female patient known to have goiter. a, b Axial and sagittal enhanced CT scan images of the neck demonstrate a heterogeneously enhancing, enlarged thyroid gland with scattered calcifications (white arrow), cystic changes, and substantial retro-sternal extension (black asterisks). No lymphadenopathy or substantial airway narrowing.[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/1d/CT_of_goiter.jpg)
Ryc. 13. 27-letnia pacjentka z rozpoznanym wolem. a, b Osiowe i strzałkowe wzmocnione obrazy tomografii komputerowej szyi wykazują niejednorodnie wzmocnioną, powiększoną tarczycę z rozproszonymi zwapnieniami (biała strzałka), zmianami torbielowatymi i znacznym rozszerzeniem zamostkowym (czarne gwiazdki). Brak węzłów chłonnych lub znacznego zwężenia dróg oddechowych.
![Fig. 14. A 19-year-old male patient known to have multi-nodular goiter and FNA, showing underlying Hashimoto's thyroiditis. a, b Sagittal and transverse greyscale and colour Doppler ultrasound of the neck demonstrate a hypoechoic enlarged right thyroid lobe with small hyperechoic regenerative nodules and marked hypervascularity (white arrows). c, d Enhanced axial CT scan images of the neck demonstrate a heterogeneously enhancing and enlarged thyroid gland, left more than right lobe, and the trachea is markedly narrowed.[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a1/Ultrasound_and_CT_of_Hashimoto%E2%80%99s_thyroiditis.jpg/366px-Ultrasound_and_CT_of_Hashimoto%E2%80%99s_thyroiditis.jpg)
Ryc. 14. 19-letni pacjent z wolem wieloguzkowym i BACC, wykazujący współistniejące zapalenie tarczycy typu Hashimoto. a, b Strzałkowe i poprzeczne badanie ultrasonograficzne szyi w skali szarości i kolorowego Dopplera wykazuje hipoechogeniczny powiększony prawy płat tarczycy z małymi hiperechogenicznymi guzkami regeneracyjnymi i zaznaczoną hiperunaczynieniem (białe strzałki). c, d Wzmocnione osiowe obrazy tomografii komputerowej szyi wykazują niejednorodnie wzmocnioną i powiększoną tarczycę, lewy płat bardziej niż prawy, a tchawica jest wyraźnie zwężona.
![Fig. 15. A 33-year-old female patient who presented with neck swelling and pain and was later diagnosed with Hashimoto's thyroiditis. an Axial enhanced CT scan of the neck demonstrates minimal diffuse enlargement of the thyroid gland, especially the isthmus (white arrow). b Transverse greyscale ultrasound of the neck demonstrates heterogeneously enlarged thyroid and thickened isthmus, measuring 8.6 mm.[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c5/CT_and_ultrasonography_of_Hashimoto%E2%80%99s_thyroiditis.jpg)
Ryc. 15. 33-letnia pacjentka z obrzękiem i bólem szyi, u której później rozpoznano zapalenie tarczycy typu Hashimoto. tomografia komputerowa szyi ze wzmocnieniem osiowym wykazuje minimalne rozproszone powiększenie tarczycy, zwłaszcza cieśni (biała strzałka). b Poprzeczne USG szyi w skali szarości wykazuje niejednorodnie powiększoną tarczycę i pogrubiony cieśń o wymiarach 8,6 mm.
![Fig. 13. A 27-year-old female patient known to have goiter. a, b Axial and sagittal enhanced CT scan images of the neck demonstrate a heterogeneously enhancing, enlarged thyroid gland with scattered calcifications (white arrow), cystic changes, and substantial retro-sternal extension (black asterisks). No lymphadenopathy or substantial airway narrowing.[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_of_goiter.jpg)
![Fig. 14. A 19-year-old male patient known to have multi-nodular goiter and FNA, showing underlying Hashimoto's thyroiditis. a, b Sagittal and transverse greyscale and colour Doppler ultrasound of the neck demonstrate a hypoechoic enlarged right thyroid lobe with small hyperechoic regenerative nodules and marked hypervascularity (white arrows). c, d Enhanced axial CT scan images of the neck demonstrate a heterogeneously enhancing and enlarged thyroid gland, left more than right lobe, and the trachea is markedly narrowed.[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ultrasound_and_CT_of_Hashimoto%E2%80%99s_thyroiditis.jpg)
![Fig. 15. A 33-year-old female patient who presented with neck swelling and pain and was later diagnosed with Hashimoto's thyroiditis. an Axial enhanced CT scan of the neck demonstrates minimal diffuse enlargement of the thyroid gland, especially the isthmus (white arrow). b Transverse greyscale ultrasound of the neck demonstrates heterogeneously enlarged thyroid and thickened isthmus, measuring 8.6 mm.[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_and_ultrasonography_of_Hashimoto%E2%80%99s_thyroiditis.jpg)
Nowotwory mogą współistnieć w obrębie wola, a tomografia komputerowa może dać wskazówkę, czy występują nieprawidłowe węzły chłonne szyjne i / lub oznaki inwazji. Wydłużenie zamostkowe (ryc. 15) może mieć wpływ na dostęp chirurgiczny, ponieważ mniejszy stopień może wymagać częściowej lub całkowitej sternotomii w celu ułatwienia całkowitej resekcji. Dlatego też odległość rozciągłości zamostkowej od wcięcia mostka powinna być mierzona na obrazie strzałkowym.
Radiolog interpretujący powinien opisać efekt masy, wyszczególniając jego stopień i kierunek przemieszczenia struktur centralnych, w tym tchawicy, przełyku, krtani i gardła. Należy zwrócić uwagę na górną część wola i struktury bezpośrednio otaczające tarczycę, w tym struktury nerwowo-naczyniowe, przestrzeń zagardłową i przedkręgową. Radiolog zgłaszający powinien ocenić struny głosowe pod kątem symetrii i oznak porażenia strun głosowych.
Zmiany zapalne
Choroby zapalne tarczycy obejmują ostre zakaźne zapalenie tarczycy, zapalenie tarczycy Hashimoto, zapalenie tarczycy Riedla i ziarniniakowe zapalenie tarczycy (de Quervaina). Zapalenie tarczycy typu Hashimoto wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chłoniaka i raka brodawkowatego tarczycy. Wyniki tomografii komputerowej zapalenia tarczycy są niespecyficzne i zmienne (ryc. 14, 1515 i 16)16). Tarczyca ma bardzo wysokie stężenie jodu, co skutkuje dużym tłumieniem CT (80–100 jednostek Hounsfielda). Obecność zapalenia tarczycy może sugerować rozlany powiększony i niedotleniony (około 45 jednostek Hounsfielda) gruczoł tarczycy. Jest to prawdopodobnie spowodowane zniszczeniem komórek pęcherzykowych i zmniejszonym stężeniem jodu w tarczycy. Zwykle oczekuje się wyraźnego jednorodnego wzmocnienia. Dlatego umiarkowane wzmocnienie tarczycy w przypadku zapalenia tarczycy sugeruje rozlany proces zapalny. Istotne jest, aby klinicznie skorelować to z testem czynności tarczycy i poziomem autoprzeciwciał w surowicy.
Ektopowa tkanka/gruczoł
Podczas embriogenezy dwupłatkowa tarczyca migruje w dół od otworu ślepego języka do dolnej części szyi. Początkowo zawiązek tarczycy przechodzi do przodu od pierwotnej kości gnykowej, zanim zapętli się z tyłu i od dołu do kości gnykowej. Następnie kontynuuje schodzenie do podgnykowej części szyi, przed tchawicą, chrząstką tarczycową i błoną tarczycową. Wszelkie pozostałości tarczycy wzdłuż przebiegu opadania mogą prowadzić do rozwoju ektopowych gruczołów tarczowych. Rak tarczycy, zapalenie tarczycy i wole mogą rozwijać się w obrębie każdej ektopowej tkanki tarczycy.
Skanowanie tarczycy za pomocą technetu-99 m (Tc99m) odgrywa ważną rolę w wykrywaniu ortotopowej i ektopowej tkanki tarczycy. Zarówno tomografia komputerowa, jak i USG mogą pomóc wykryć tkankę pozamaciczną, gdy zmiana wykazuje cechy obrazowania i wzmocnienia tkanki tarczycy. Brak normalnie zlokalizowanej tarczycy w USG i tomografii komputerowej również przemawia za rozpoznaniem. Ponadto USG może kierować FNA w celu cytologicznego potwierdzenia zmiany w tarczycy. Ektopowa tkanka tarczycy wygląda jak dobrze odgraniczona, jednorodna, silnie osłabiająca się masa w stosunku do sąsiednich mięśni. Zwykle nasila się gwałtownie po podaniu kontrastu jodowego.
Ektopową tkankę tarczycy można wykryć w języku w pobliżu otworu ślepego (90%) oraz wzdłuż linii środkowej między cieśnią tarczycy a tylną częścią języka, bocznej części szyi, śródpiersia i jamy ustnej. Najczęstszą lokalizacją jest nasada języka (ryc. 16, 1717 i 18).18). W 70% przypadków tarczyca ektopowa jest jedyną czynną tkanką tarczycy obecną w organizmie (ryc. 18).
![Fig. 17. Ectopic thyroid on the left parotid gland with a palpable left parotid mass in a 69-year-old male patient. a, b Axial and coronal enhanced neck CT scan demonstrates well-defined homogeneous enhancing mass (white arrows) within the left parotid gland with preserved surrounding fat planes. It also shows a normal thyroid in normal position in the lower neck. c Image taken 20 minutes after 5 mCi injected Tc99m-Pertechnetate shows normal thyroid uptake of tracer and physiological uptake in the salivary glands (short black arrow). There is a distinct focus of abnormal tracer accumulation in the left parotid/submandibular region. Patient was given lemon juice with evident normal washout from the salivary glands and relative retention by this abnormal focus (long black arrow).[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/bb/CT_and_scintigraphy_of_ectopic_thyroid_on_the_parotid_gland.jpg/364px-CT_and_scintigraphy_of_ectopic_thyroid_on_the_parotid_gland.jpg)
Ryc. 17. Tarczyca ektopowa na śliniance przyusznej lewej z wyczuwalnym guzem ślinianki przyusznej lewej u 69-letniego mężczyzny. a, b Tomografia komputerowa szyi ze wzmocnieniem osiowym i czołowym wykazuje dobrze zdefiniowaną jednorodną masę wzmacniającą (białe strzałki) w obrębie ślinianki przyusznej lewej z zachowanymi otaczającymi płaszczyznami tłuszczu. Pokazuje również normalną tarczycę w normalnej pozycji w dolnej części szyi. c Obraz wykonany 20 minut po wstrzyknięciu 5 mCi nadtechnecjanu Tc99m pokazuje prawidłowy wychwyt znacznika przez tarczycę i wychwyt fizjologiczny w gruczołach ślinowych (krótka czarna strzałka). Istnieje wyraźne ognisko nieprawidłowej akumulacji znacznika w lewej części ślinianki przyusznej/podżuchwowej. Pacjentowi podano sok z cytryny z widocznym prawidłowym wypłukiwaniem ze ślinianek i względnym zatrzymaniem w tym nieprawidłowym ognisku (długa czarna strzałka).
![Fig. 18. Lingular thyroid in a 33-year-old male who presented with oropharyngeal bleeding. an Axial enhanced neck CT scan at the level of mandible demonstrates a 3 × 3 × 3.4 cm round, partly well-delineated, heterogeneously enhancing lesion (white arrow). It is predominantly on the left side of the oropharynx and to some extent at the mid part of the base of the tongue. Thyroid gland was normal (not shown). b Image of the anterior face and neck taken 20 minutes after Tc99m-Pertechnetate injection shows absent thyroid radiotracer uptake in normal thyroid anatomical location (black short arrows). There is an area of increased uptake (long black arrows) corresponding to posterior tongue mass identified on CT scan.[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/65/CT_and_scintigraphy_of_lingular_ectopic_thyroid.jpg)
Ryc. 18. Tarczyca językowa u 33-letniego mężczyzny z krwawieniem z jamy ustnej i gardła. Tomografia komputerowa szyi wzmocniona osiowo na poziomie żuchwy wykazuje okrągłą, częściowo dobrze odgraniczoną, niejednorodnie wzmacniającą się zmianę o wymiarach 3 × 3 × 3,4 cm (biała strzałka). Znajduje się głównie po lewej stronie części ustnej gardła i do pewnego stopnia w środkowej części podstawy języka. Tarczyca była prawidłowa (nie pokazano). b Obraz przedniej części twarzy i szyi wykonany 20 minut po wstrzyknięciu Tc99m-nadtechnecjanu wykazuje brak wychwytu radioznacznika tarczycy w prawidłowej lokalizacji anatomicznej tarczycy (czarne krótkie strzałki). Występuje obszar zwiększonego wychwytu (długie czarne strzałki) odpowiadający tylnej masie języka zidentyfikowanej na tomografii komputerowej.
![Fig. 17. Ectopic thyroid on the left parotid gland with a palpable left parotid mass in a 69-year-old male patient. a, b Axial and coronal enhanced neck CT scan demonstrates well-defined homogeneous enhancing mass (white arrows) within the left parotid gland with preserved surrounding fat planes. It also shows a normal thyroid in normal position in the lower neck. c Image taken 20 minutes after 5 mCi injected Tc99m-Pertechnetate shows normal thyroid uptake of tracer and physiological uptake in the salivary glands (short black arrow). There is a distinct focus of abnormal tracer accumulation in the left parotid/submandibular region. Patient was given lemon juice with evident normal washout from the salivary glands and relative retention by this abnormal focus (long black arrow).[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_and_scintigraphy_of_ectopic_thyroid_on_the_parotid_gland.jpg)
![Fig. 18. Lingular thyroid in a 33-year-old male who presented with oropharyngeal bleeding. an Axial enhanced neck CT scan at the level of mandible demonstrates a 3 × 3 × 3.4 cm round, partly well-delineated, heterogeneously enhancing lesion (white arrow). It is predominantly on the left side of the oropharynx and to some extent at the mid part of the base of the tongue. Thyroid gland was normal (not shown). b Image of the anterior face and neck taken 20 minutes after Tc99m-Pertechnetate injection shows absent thyroid radiotracer uptake in normal thyroid anatomical location (black short arrows). There is an area of increased uptake (long black arrows) corresponding to posterior tongue mass identified on CT scan.[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_and_scintigraphy_of_lingular_ectopic_thyroid.jpg)
Ektopowa tkanka tarczycy boczna w stosunku do ortotopowej linii środkowej jest rzadka. Dokładna anatomiczna definicja tej rzadkiej jednostki jest dyskutowana w literaturze. Aby uniknąć nieporozumień, niektórzy autorzy definiują ektopową tarczycę bocznej szyi jako jakąkolwiek tkankę tarczycy położoną powierzchownie w stosunku do mięśni paskowych bez ciągłości linii środkowej. Większość przypadków bocznej ektopii tarczycy opisywano jako zmiany ściśle związane z mięśniami pasa. Nieliczne są doniesienia o przypadkach ektopowej tkanki tarczycy bocznej w okolicy podżuchwowej, jugulodigastrycznej lub w obrębie substancji ślinianki przyusznej (ryc. 17).
Pochodzenie bocznej ektopowej tkanki tarczycy nie jest w pełni poznane. Chociaż jest to kontrowersyjne, niektórzy autorzy sugerują, że mogło to pochodzić z anlagenu bocznej tarczycy (ciała ultimobranchial), które nie połączyły się ze środkowym anlage podczas migracji ogonowej.
Torbiel przewodu tarczowo-językowego (TDC) jest pozostałością przewodu między otworem ślepym a cieśnią tarczycy. Większość TDC znajduje się poniżej kości gnykowej i w linii środkowej. Im bardziej ogonowa torbiel, tym większe prawdopodobieństwo, że znajdzie się poza linią pośrodkową w odległości do 2 cm (ryc. 19 i 20).20). Na tomografii komputerowej TDC pojawia się jako dobrze odgraniczony obszar osłabienia płynu o cienkich ścianach. Ściana torbieli może stać się gruba, ze wzmocnionym brzegiem wskazującym na obecną lub przebytą infekcję. Torbiele te mogą być powikłane krwotokiem, infekcją lub nowotworem złośliwym. Dlatego ich wygląd USG i tomografii komputerowej może się różnić w zależności od ich zawartości. Wzmocnienie guzkowe w TDC powinno zapoczątkować dalsze badania w celu wykluczenia złośliwości (ryc. 21). BAC pod kontrolą USG tych podejrzanych obszarów guzowatych jest uważana za kolejny właściwy krok diagnostyczny, biorąc pod uwagę wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych.
![Fig. 19. Long-standing infected thyroglossal duct cyst in a 29-year-old male patient. a Transverse greyscale ultrasound at midline, just above the level of the thyroid gland, shows an oval cystic lesion with internal echoes (white arrows) and posterior enhancement (arrowheads). b Transverse colour Doppler ultrasound shows surrounding peripheral flow (white arrow). c Axial enhanced neck CT scan at the level of the thyroid cartilage demonstrates a slightly off-midline, well-defined, homogeneous cystic lesion embedded in the left strap muscle with peripheral enhancement (white arrow). It shows no calcification or internal enhancement. Thyroid gland was normal (not shown).[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c0/Ultrasonography_and_CT_of_a_thyroglossal_duct_cyst.jpg/344px-Ultrasonography_and_CT_of_a_thyroglossal_duct_cyst.jpg)
Ryc. 19. Długotrwała zakażona torbiel przewodu tarczowo-językowego u 29-letniego pacjenta. a Poprzeczne USG w skali szarości w linii pośrodkowej, tuż nad poziomem tarczycy, pokazuje owalną torbielowatą zmianę z wewnętrznymi echami (białe strzałki) i tylnym wzmocnieniem (groty strzałek). b Ultrasonografia dopplerowska w kolorze poprzecznym pokazuje otaczający przepływ obwodowy (biała strzałka). c Tomografia komputerowa szyi ze wzmocnieniem osiowym na poziomie chrząstki tarczowatej wykazuje nieco poza linią środkową, dobrze odgraniczoną, jednorodną torbielowatą zmianę osadzoną w mięśniu paska lewego z obwodowym wzmocnieniem (biała strzałka). Nie wykazuje zwapnienia ani wzmocnienia wewnętrznego. Tarczyca była prawidłowa (nie pokazano).
![Fig. 20. Recurrent/residual thyroglossal duct cyst in a 39-year-old male patient. The first resection of thyroglossal duct cyst showed histopathology evidence of Hurthle cell type thyroid cancer. However, the second resection showed signs of chronic inflammation, with no malignant cells. a, b Enhanced axial and sagittal neck CT scans demonstrate a unilocular cystic lesion arising from the tongue base and extending through the partially resected hyoid bone. This cystic lesion has peripheral enhancing wall, which becomes more thick over its inferior aspect associated with surrounding fat stranding at the surgical site (white arrow). There are no internal septations, nodules or masses, or calcifications. c Transverse view of power Doppler ultrasound at the submental area demonstrates cystic lesion and internal debris with no detected internal vascularity.[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ec/CT_and_ultrasonography_of_recurrent_or_residual_thyroglossal_duct_cyst.jpg)
Ryc. 20. Nawracająca/resztkowa torbiel przewodu tarczowo-językowego u 39-letniego pacjenta. Pierwsza resekcja torbieli przewodu tarczowo-językowego wykazała histopatologicznie raka tarczycy typu komórek Hurthle'a. Jednak druga resekcja wykazała objawy przewlekłego stanu zapalnego, bez komórek złośliwych. a, b Wzmocnione osiowe i strzałkowe tomografia komputerowa szyi wykazują jednokomorową zmianę torbielowatą wychodzącą z podstawy języka i przechodzącą przez częściowo usuniętą kość gnykową. Ta torbielowata zmiana ma obwodową wzmacniającą ścianę, która staje się grubsza w dolnej części, co jest związane z otaczającą tkanką tłuszczową w miejscu operacji (biała strzałka). Nie ma wewnętrznych przegród, guzków ani mas ani zwapnień. c Przekrój poprzeczny ultrasonografii dopplerowskiej mocy w okolicy podbródkowej wykazuje zmianę torbielowatą i pozostałości wewnętrzne bez wykrytego unaczynienia wewnętrznego.
![Fig. 21. Papillary thyroid carcinoma arising from a thyroglossal duct cyst in a 28-year-old male. an Axial enhanced CT scan shows a large complex cystic lesion (white arrows) adherent to the anterior aspect of the hyoid bone. It has an enhancing mural solid nodules and calcifications (black arrows). There is no cervical lymphadenopathy. b Axial short tau inversion recovery (STIR) MRI image near the same level shows complex lesion of high signal intensity (long white arrows) with solid mural nodules (short white arrow). c Axial fat saturated T1 MRI image post contrast administration shows the complex cystic lesion with thick enhancing wall (long white arrows) and enhancing mural nodules (short white arrows).[1]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/16/CT_and_MRI_of_papillary_thyroid_carcinoma_arising_from_a_thyroglossal_duct_cyst.jpg)
Ryc. 21. Rak brodawkowaty tarczycy wywodzący się z torbieli przewodu tarczowo-językowego u 28-letniego mężczyzny. tomografia komputerowa ze wzmocnieniem osiowym pokazuje dużą złożoną zmianę torbielowatą (białe strzałki) przylegającą do przedniej części kości gnykowej. Ma uwydatniające się ścienne guzki lite i zwapnienia (czarne strzałki). Nie ma węzłów chłonnych szyjnych. b Osiowy obraz MRI z odwróceniem krótkiego tau (STIR) w pobliżu tego samego poziomu pokazuje złożoną zmianę o wysokiej intensywności sygnału (długie białe strzałki) z litymi guzkami przyściennymi (krótka biała strzałka). c Osiowy obraz T1 MRI nasyconego tłuszczem po podaniu kontrastu przedstawia złożoną zmianę torbielowatą z grubą wzmacniającą ścianą (długie białe strzałki) i wzmacniającymi się guzkami przyściennymi (krótkie białe strzałki).
![Fig. 19. Long-standing infected thyroglossal duct cyst in a 29-year-old male patient. a Transverse greyscale ultrasound at midline, just above the level of the thyroid gland, shows an oval cystic lesion with internal echoes (white arrows) and posterior enhancement (arrowheads). b Transverse colour Doppler ultrasound shows surrounding peripheral flow (white arrow). c Axial enhanced neck CT scan at the level of the thyroid cartilage demonstrates a slightly off-midline, well-defined, homogeneous cystic lesion embedded in the left strap muscle with peripheral enhancement (white arrow). It shows no calcification or internal enhancement. Thyroid gland was normal (not shown).[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ultrasonography_and_CT_of_a_thyroglossal_duct_cyst.jpg)
![Fig. 20. Recurrent/residual thyroglossal duct cyst in a 39-year-old male patient. The first resection of thyroglossal duct cyst showed histopathology evidence of Hurthle cell type thyroid cancer. However, the second resection showed signs of chronic inflammation, with no malignant cells. a, b Enhanced axial and sagittal neck CT scans demonstrate a unilocular cystic lesion arising from the tongue base and extending through the partially resected hyoid bone. This cystic lesion has peripheral enhancing wall, which becomes more thick over its inferior aspect associated with surrounding fat stranding at the surgical site (white arrow). There are no internal septations, nodules or masses, or calcifications. c Transverse view of power Doppler ultrasound at the submental area demonstrates cystic lesion and internal debris with no detected internal vascularity.[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_and_ultrasonography_of_recurrent_or_residual_thyroglossal_duct_cyst.jpg)
![Fig. 21. Papillary thyroid carcinoma arising from a thyroglossal duct cyst in a 28-year-old male. an Axial enhanced CT scan shows a large complex cystic lesion (white arrows) adherent to the anterior aspect of the hyoid bone. It has an enhancing mural solid nodules and calcifications (black arrows). There is no cervical lymphadenopathy. b Axial short tau inversion recovery (STIR) MRI image near the same level shows complex lesion of high signal intensity (long white arrows) with solid mural nodules (short white arrow). c Axial fat saturated T1 MRI image post contrast administration shows the complex cystic lesion with thick enhancing wall (long white arrows) and enhancing mural nodules (short white arrows).[1]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:CT_and_MRI_of_papillary_thyroid_carcinoma_arising_from_a_thyroglossal_duct_cyst.jpg)
Wewnątrztarczycowy gruczolak przytarczyc
Gruczolak przytarczyc (PA) jest najczęstszą przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc. Ektopowy gruczolak przytarczyc występuje rzadko. Trzecia i czwarta kieszonka gardłowa reprezentują embriologiczne pochodzenie tkanek przytarczyc, a ektopowy gruczolak przytarczyc może ostatecznie rozwinąć się w dowolnym miejscu wzdłuż ich migracji. W dużym retrospektywnym badaniu pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc PA wykryto w lokalizacji wewnątrztarczycowej w 0,7% przypadków. W innej retrospektywnej analizie 202 pacjentów z ektopowym PA w 18% przypadków stwierdzono lokalizację wewnątrztarczycową. Wewnątrztarczycowe gruczolaki przytarczyc naśladują guzki tarczycy w tomografii komputerowej i mogą nawet wykazywać wychwyt w badaniu jodowym tarczycy. Wymagana jest korelacja z wynikami badań laboratoryjnych, w tym z pomiarem stężenia hormonu przytarczyc i wapnia w surowicy. Ponadto oceniający radiolog powinien szukać radiologicznych objawów nadczynności przytarczyc, takich jak osteopenia, resorpcja kości i guzy brunatne (ryc. 22).
W przypadku niejednoznacznego wyniku Tc99m Sestamibi i badania USG szyi, biopsja FNA z pomiarem FNA-iPTH (nienaruszony hormon przytarczyc) może dostarczyć jednoczesnych dowodów biochemicznych i cytologicznych. Podwyższony pomiar FNA-iPTH w porównaniu z iPTH w surowicy jest uważany za dodatni i diagnostyczny gruczolaka przytarczyc.
Wniosek
Choroby tarczycy są powszechne i zwykle mają niespecyficzny wygląd w tomografii komputerowej. Często spotykane zmiany podczas oceny tomografii komputerowej szyi obejmują guzki tarczycy, powiększenie gruczołów i zwapnienia.
Postępowanie w przypadku ITN zależy od kilku czynników, w tym wielkości guzka, wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia oraz obecności lub braku podejrzanych cech, takich jak powiększenie węzłów chłonnych i/lub naciekanie sąsiednich struktur.
Tomografia komputerowa dostarcza dodatkowych ważnych informacji dotyczących miejscowego rozprzestrzeniania się raka lub obecności efektu masy i jest przydatna w ocenie nawrotu choroby. Ponadto badanie CT odgrywa kluczową rolę w ocenie przedoperacyjnej i przedoperacyjnym planowaniu operacji u pacjentów z wolem objawowym.
