Uszkodzenia narożników tylno-bocznych
| Uszkodzenia narożników tylno-bocznych | |
|---|---|
| Specjalność | Ortopedia |
Urazy narożników tylno-bocznych ( urazy PLC ) stawu kolanowego to urazy złożonego obszaru utworzonego w wyniku interakcji wielu struktur. Urazy narożnika tylno-bocznego mogą być wyniszczające dla danej osoby i wymagają rozpoznania i leczenia, aby uniknąć długotrwałych konsekwencji. Urazy PLC często występują w połączeniu z innymi więzadeł stawu kolanowego; najczęściej więzadło krzyżowe przednie (ACL) i więzadło krzyżowe tylne (PCL). Jak w przypadku każdego urazu , zrozumienie anatomii i funkcjonalne interakcje narożnika tylno-bocznego są ważne w diagnozowaniu i leczeniu urazu.
Symptomy i objawy
Pacjenci często skarżą się na ból i niestabilność stawu. W przypadku równoczesnych uszkodzeń nerwów u pacjentów może wystąpić drętwienie, mrowienie i osłabienie zginaczy grzbietowych kostki i prostowników dużych palców u nóg , a także opadanie stopy .
Komplikacje
Dalsze badania przeprowadzone przez Levy'ego i in. i Stannard i in. obaj zbadali częstość niepowodzeń w przypadku napraw i rekonstrukcji narożników tylno-bocznych. Wskaźnik awaryjności napraw wyniósł około 37–41%, podczas gdy w przypadku rekonstrukcji wskaźnik awaryjności wynosił 9%. Inne rzadsze powikłania chirurgiczne obejmują zakrzepicę żył głębokich (DVT), infekcję, utratę krwi i uszkodzenie nerwów/tętnic. Najlepszym sposobem uniknięcia tych powikłań jest leczenie zapobiegawcze. Zakrzepicę żył głębokich leczy się zazwyczaj profilaktycznie za pomocą aspiryny lub urządzeń do sekwencyjnego ucisku (SCD). U pacjentów wysokiego ryzyka może zaistnieć potrzeba profilaktyczne podawanie heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH). Ponadto wstanie pacjenta z łóżka i poruszanie się wkrótce po operacji jest uznanym sposobem zapobiegania zakrzepicy żył głębokich. Zakażenie jest zazwyczaj kontrolowane poprzez podanie 1 grama antybiotyku cefazoliny (Ancef) przed zabiegiem chirurgicznym. Nadmierna utrata krwi oraz uszkodzenie nerwów/tętnic są rzadkimi zdarzeniami podczas operacji i zwykle można ich uniknąć, stosując odpowiednią technikę i staranność; jednakże należy ostrzec pacjenta o potencjalnych powikłaniach, zwłaszcza u pacjentów z poważnymi urazami i bliznami.
Powoduje
Najczęstsze mechanizmy uszkodzenia narożnika tylno-bocznego to uraz przeprostny (kontaktowy lub bezdotykowy), bezpośredni uraz przednio-przyśrodkowego stawu kolanowego i bezkontaktowa siła szpotawości kolana.
Mechanizm
Struktury znajdujące się w narożniku tylno-bocznym obejmują piszczel , kość strzałkową , boczną kość udową, pasmo biodrowo-piszczelowe (pasmo IT), ścięgno głowy długiej i krótkiej mięśnia dwugłowego uda , więzadło poboczne strzałkowe (FCL) , ścięgno podkolanowe , mięsień podkolanowo-strzałkowy więzadło , ścięgno brzuchate łydki boczne i więzadło strzałkowo-strzałkowe. Donoszono, że wśród nich 3 najważniejsze statyczne stabilizatory narożnika tylno-bocznego to FCL, ścięgno podkolanowe i więzadło podkolanowo-strzałkowe. Badania wykazały, że struktury te współpracują ze sobą, stabilizując kolano poprzez unieruchomienie szpotawość , rotacja zewnętrzna i połączona translacja tylna z rotacją zewnętrzną.
Kości
Kości tworzące kolano to kość udowa , rzepka , piszczel i kość strzałkowa. W rogu tylno-bocznym punkty orientacyjne kości piszczelowej, strzałkowej i kości udowej służą jako miejsca przyczepu więzadeł i ścięgien stabilizujących tę część kolana. Rzepka nie odgrywa znaczącej roli w kąciku tylno-bocznym. Kościsty kształt tylno-bocznego stawu kolanowego, z dwiema przeciwległymi powierzchniami wypukłego kłykcia bocznego kości udowej i bocznego plateau kości piszczelowej, sprawia, że ta część kolana jest z natury niestabilna w porównaniu z częścią przyśrodkową. Dlatego ryzyko nieprawidłowego gojenia się po urazie jest znacznie wyższe niż w przypadku przyśrodkowej części kolana.
Więzadła
Więzadło poboczne strzałkowe (FCL) łączy kość udową z kością strzałkową. Mocuje się na kości udowej tuż proksymalnie i za nadkłykciem bocznym kości udowej i rozciąga się na około 70 mm w dół kolana, aby przyczepić się do głowy kości strzałkowej. Od 0° do 30° zgięcia stawu kolanowego , FCL jest główną strukturą zapobiegającą szpotawemu otwarciu stawu kolanowego. Więzadło podkolanowo-strzałkowe (PFL) łączy mięsień podkolanowy na połączeniu mięśniowo-ścięgnistym do tylnej i środkowej części styloidu strzałkowego. Ma dwa podziały, przedni i tylny, i działa stabilizująco na kolano podczas rotacji zewnętrznej. Więzadło torebkowe boczne boczne połowy trzeciej składa się z części torebki bocznej, która pogrubia się i rozciąga wzdłuż kości udowej, przyczepiając się tuż przed przyczepem podkolanowym na nadkłykciu bocznym i rozciąga się dystalnie do kości piszczelowej, przyczepiając się nieco do tyłu do guzka Gerdy'ego i przed rozworem podkolanowym. Dodatkowo posiada mocowanie torebkowe na łękotce bocznej . Ma dwa działy, składnik łąkotkowo-udowy i składnik łąkotkowo-piszczelowy, których nazwy pochodzą odpowiednio od obszarów, które obejmują. więzadło torebkowe środkowego trzeciego działa jako wtórny stabilizator szpotawości w kolanie.
Ścięgna i mięśnie
Długa i krótka głowa mięśnia dwugłowego uda rozgałęzia się na 5 ramion mocujących, biegnąc dystalnie w kolanie. W rogu tylno-bocznym głowa długa ma 3 ważne przyczepy anatomiczne. Bezpośrednie mocowanie ramienia znajduje się na tylno-bocznym rylcu strzałkowym, przednie ramię z boku FCL, a boczne rozcięgniste na tylnej i bocznej części FCL. Głowa krótka bicepsa ma również 3 ważne ramiona w rogu tylno-bocznym. Ramię torebki przyczepia się do torebki tylno-bocznej oraz kości strzałkowej, tuż z boku styloidu i zapewnia mocne połączenie z torebką, boczne ścięgno mięśnia brzuchatego łydki i warstwa torebkowata pasma IT. Więzadło strzałkowo-strzałkowe jest w rzeczywistości zgrubieniem ramienia torebkowego mięśnia dwugłowego uda, biegnącego dystalnie do kości strzałkowej. Ramię bezpośrednie przyczepia się do tylnej i bocznej części styloidu strzałkowego. Przednie ramię przyczepia się do kości piszczelowej w tym samym miejscu, co więzadło torebkowe boczne połowy trzeciej części i często ulega uszkodzeniom w wyniku złamań Segonda . Zgłaszano przypadki urazów ścięgien mięśnia dwugłowego uda u pacjentów z niestabilnością rotacyjną przednio-boczną i przednio-przyśrodkową.
Główny przyczep ścięgna podkolanowego znajduje się na kości udowej w bliższej części bruzdy podkolanowej. Gdy ścięgno biegnie do tyłu i dystalnie za kolanem, wydziela 3 pęczki , które przyczepiają się do łąkotki bocznej i ją stabilizują. Ścięgno podkolanowe zapewnia statyczną i dynamiczną stabilizację stawu kolanowego podczas rotacji tylno-bocznej. Pasmo biodrowo-piszczelowe (pasmo IT) dzieli się głównie na dwie warstwy, warstwę powierzchowną i warstwę torebkową. Warstwa powierzchniowa biegnie wzdłuż bocznego kolana i łączy się z guzkiem Gerdy’ego, a głębsza część łączy się z boczną przegrodą międzymięśniową (przegroda im.). Warstwa capsuloosseus rozciąga się od przegrody śródmięśniowej i łączy się z krótką głową mięśnia dwugłowego uda, przyczepiając się do niej w przednio-bocznej części kości piszczelowej. Opaska IT stabilizuje róg tylno-boczny, pomagając zapobiegać otwarciu szpotawości. Ścięgno mięśnia brzuchatego łydki przyczepia się do wyrostka nadkłykciowego kości udowej, nieco do tyłu od FCL. Urazy obejmujące to ścięgno są zwykle związane z poważnymi urazami i nie są często spotykane.
Diagnoza
Większość tylno-bocznych urazów kolana występuje w połączeniu z innym uszkodzeniem więzadeł, takim jak zerwanie więzadła krzyżowego . Może to utrudnić postawienie diagnozy i wymaga zastosowania zwykłych zdjęć rentgenowskich i rezonansu magnetycznego , aby pomóc w postawieniu diagnozy. Podczas badania fizykalnego konieczna jest ocena pacjenta pod kątem oznak uszkodzenia nerwów, ponieważ aż do 15% urazów PLC wiąże się z uszkodzeniem nerwów. Drętwienie, mrowienie i/lub osłabienie mięśnia zginacza grzbietowego /prostownika dużego palca mogą sugerować możliwe uszkodzenie nerwów.
Zdjęcia rentgenowskie
zdjęcia rentgenowskie przednio-tylne (AP) są przydatne w poszukiwaniu złamań Segonda i złamań oderwania głowy kości strzałkowej . Zdjęcia RTG AP obustronnego obciążenia szpotawego porównujące uszkodzoną nogę ze stroną zdrową są przydatne w ocenie bocznej szpary stawowej pod kątem otwarcia po potencjalnym urazie. Wzrost większy niż 2,7 mm pomiędzy bokami wskazuje na naderwanie więzadła pobocznego strzałkowego, natomiast większy niż 4,0 mm wskazuje na tylno-boczny uraz kolana III stopnia. Zdjęcia rentgenowskie obciążenia tylnego wykonane u pacjenta w pozycji klęczącej pokazują stopień translacji tylnej kości piszczelowej w obu kolanach i są pomocne w diagnozowaniu niewydolności PCL i urazów mieszanych. Zwiększone tylne przesunięcie między dotkniętymi i zdrowymi kolanami o 0–2 mm jest normalne, 2–7 mm wskazuje na częściowe rozdarcie, 8–11 mm wskazuje na całkowite rozdarcie, a większe niż 12 mm sugeruje połączone uszkodzenie PCL i PLC.
MRI
Wysokiej jakości obrazy MRI (magnes o wartości 1,5 T lub większej) kolana mogą być niezwykle przydatne w diagnostyce urazów tylno-bocznego narożnika i innych głównych struktur kolana. Chociaż przydatne są standardowe czołowe , strzałkowe i osiowe , w poszukiwaniu uszkodzeń PLC należy również uzyskać obrazy skośne w kształcie cienkiego przekroju (2 mm). Obrazy skośne korony powinny obejmować głowę kości strzałkowej i styloid, aby umożliwić ocenę ścięgna FCL i mięśnia podkolanowego.
Specjalistyczne testy
Oprócz pełnego badania fizykalnego kończyny dolnej, istnieje zestaw specjalistycznych testów, które należy zsyntetyzować, aby konkretnie sprawdzić, czy nie występują urazy narożnika tylno-bocznego. Podczas oceny kończyny pod kątem urazu zawsze ważne jest porównanie jej ze zdrową stroną, aby upewnić się, że nie widać normalnych zmian u danego pacjenta:
- Test rotacji zewnętrznej – jeden z pierwszych testów opracowanych w celu oceny PLC. Test rotacji zewnętrznej przeprowadza się, gdy pacjent leży na plecach . Praktykujący stabilizuje dalszą część uda jedną ręką, drugą unosząc duży palec u nogi. Stronę zranioną porównuje się ze zdrową, a na pozytywny wynik testu wskazuje zwiększone wygięcie lub przeprost w dotkniętym kolanie. Zwiększone zakrzywienie wskazuje na możliwe połączone uszkodzenia narożnika tylno-bocznego i więzadeł krzyżowych. Wzrost w zakrzywieniu najlepiej opisać jako wysokość pięty od stołu do badania.
- Test wysiłkowy Varusa pod kątem 0° i 30° - Test wysiłkowy Varusa przeprowadza się, gdy pacjent leży na plecach na stole do badań. Lekarz opiera udo o bok stołu do badań i przykłada siłę szpotawą do stawu kolanowego, trzymając kostkę lub stopę , najpierw przy zgięciu 0°, a następnie przy 30°. Gdy kolano jest obciążone, lekarz powinien wyczuć zwiększoną szczelinę w bocznej przestrzeni stawowej. Szczeliny można stopniować na podstawie stopnia otwarcia złącza pod wpływem naprężenia; stopień I powoduje ból , ale bez luki, stopień II powoduje pewne luki, ale występuje określony punkt końcowy, a stopień III powoduje znaczne luki bez odczuwalnego określonego punktu końcowego. Ujemny test obciążenia szpotawego nie wykazuje różnicy pomiędzy kolanem pod kątem 0° i 30°. Zwiększona szczelina przy zgięciu 0° zazwyczaj odzwierciedla poważny uraz tylno-boczny z dużym prawdopodobieństwem towarzyszącego zajęcia więzadła krzyżowego. Niższe stopnie przy 30° bardziej sugerują częściowe uszkodzenie FCL lub więzadła torebkowego bocznego środkowego trzeciego stopnia, podczas gdy wyższe stopnie wskazują na całkowite uszkodzenie FCL i uszkodzenie innych struktur tylno-bocznych.
- Test tarczy (test rotacji tylno-bocznej) – Test tarczy można wykonać u pacjenta leżącego na wznak lub na brzuchu . Gdy pacjent leży na wznak, a kolana są zgięte pod kątem 30° w stosunku do stołu, ustabilizuj udo i obróć stopę na zewnątrz. Podczas rotacji stopy należy zwracać uwagę na rotację zewnętrzną guzka kości piszczelowej chorego kolana w porównaniu ze zdrowym. Różnica większa niż 10-15° wskazuje na pozytywny wynik testu i prawdopodobny uraz tylno-bocznego kolana. Następnie powtórz badanie z kolanami pacjenta zgiętymi pod kątem 90°. Zwiększony obrót o 90° wskazuje na połączone uszkodzenie PCL i tylno-bocznego kolana. Jeżeli obrót zmniejsza się w porównaniu do 30°, oznacza to izolowane uszkodzenie PLC. Uważaj na możliwość uszkodzenia przyśrodkowego kolana w przypadku pozytywnego wyniku testu zegarowego.
- Test szuflady tylno-bocznej — Test szuflady tylno-bocznej jest podobny do powszechnie znanego testu szuflady tylnej pod kątem stabilności PCL. Poproś pacjenta, aby położył się na plecach z kolanem zgiętym pod kątem 90° i obrócił stopę na zewnątrz do około 15°. Stabilizując stopę, przyłóż siłę rotacji tylno-bocznej do kości piszczelowej i obserwuj wielkość rotacji tylno-bocznej. Zwiększona ruchliwość i rotacja tylno-boczna w porównaniu do normalnej strony przeciwnej zwykle wskazuje na uszkodzenie kompleksu podkolanowego.
- Test zmiany kierunku obrotu w odwrotnym kierunku — test zmiany kierunku obrotu w odwrotnym kierunku jest niemal dokładnie taki, jak sugeruje jego nazwa, czyli odwrotność testu zmiany obrotu. Pacjent leży na plecach z kolanem zgiętym w zakresie od 45° do 60° i stopą obróconą na zewnątrz. Praktykujący przykłada koślawą , powoli prostując kolano. Jeśli podwichnięcie lub zwichnięcie stawu uległo zmniejszeniu, będzie odczuwalne stuknięcie w okolicy 30° zgięcia kolana . Dzieje się tak, gdy pasmo biodrowo-piszczelowe zmienia się ze zginacza kolana w prostownik około 30°. Ponownie, dotknięte kolano należy porównać ze zdrową stroną, aby wykluczyć fałszywy wynik pozytywny test.
- Testy szuflady Lachmana i tylnej — zwiększone przesunięcie do przodu w teście Lachmana stwierdza się, gdy u pacjenta wystąpiło jednoczesne uszkodzenie ACL i PLC. Zwiększone tylne przesunięcie w teście szuflady tylnej wskazuje na połączone zerwanie więzadła krzyżowego tylnego z uszkodzeniem PCL.
- Rycina 4. Test – Pacjent leży na wznak i zgina chore kolano pod kątem około 90°, a następnie krzyżuje je po normalnej stronie, ze stopą przełożoną przez kolano i biodrem zrotowanym na zewnątrz. Lekarz wywiera nacisk na staw, popychając dotknięte kolano w stronę stołu do badań. Powoduje to napięcie tylno-bocznych struktur stawu kolanowego, zwłaszcza kompleksu podkolanowego i pęczków podkolanowo-lędźwiowych. Jeśli struktury te zostały uszkodzone w wyniku urazu, nie ma napięcia stabilizującego łąkotkę boczną i łąkotka boczna może przemieścić się przyśrodkowo do stawu, powodując ból pacjenta i odtwarzając objawy na bocznej linii stawu. Jak zawsze, uszkodzone kolano należy porównać ze zdrową stroną przeciwną.
Analiza chodu
Pacjenci z urazami stawu kolanowego, z podejrzeniem zajęcia narożnika tylno-bocznego, powinni obserwować chód w celu wykrycia chodu szpotawego, który wskazuje na tego typu urazy. Gdy stopa styka się z podłożem, przedziały kolana powinny pozostać napięte i stabilizować staw podczas uderzeń i ruchów chodzenia. W urazach narożników tylno-bocznych przedział boczny utraciło całą lub część swojej stabilności i nie może utrzymać normalnego anatomicznego ułożenia pod wpływem stresu. Chód szpotawy występuje, gdy stopa uderza, a przedział boczny otwiera się z powodu sił przyłożonych do stawu. Zmusza to staw do podwichnięcia do pozycji szpotawości, aby to skompensować. W przypadku urazów przewlekłych pacjenci czasami uczą się chodzić z częściowo zgiętym kolanem, aby złagodzić niestabilność spowodowaną urazem. Pacjenci z zapaleniem przedziału przyśrodkowego może również wykazywać chód szpotawy, dlatego ważne jest, aby rozróżnić obie przyczyny na podstawie zwykłych zdjęć rentgenowskich. U pacjentów z urazami PLC na radiogramach obciążeniowych szpotawości będą widoczne zwiększone szczeliny boczne, podczas gdy u pacjentów z zapaleniem stawów nie będzie widać szczelin, ale powinni wykazywać oznaki zwężenia szpar stawowych, torbiele podchrzęstne , osteofity i/lub stwardniałe zmiany kostne.
Artroskopia
Artroskopia jest kolejnym przydatnym narzędziem do diagnozowania i oceny urazów narożnika tylno-bocznego. Artroskopia jest przydatna na dwa sposoby. W pierwszej kolejności pacjent poddawany artroskopii zostaje poddany znieczuleniu , co pozwala na pełne badanie fizykalne przy użyciu opisanych powyżej specjalistycznych badań, co może być trudne, gdy pacjent jest przytomny. W prospektywnym badaniu, w którym wzięło udział 30 pacjentów poddawanych artroskopii, stwierdzono, że u wszystkich podczas oceny wystąpił pozytywny „znak przejazdu”. Oznaka „drive through” występuje, gdy boczne otwarcie stawu przekracza 1 cm po przyłożeniu do kolana naprężenia szpotawego, co umożliwia chirurgowi łatwe wprowadzenie artroskopu pomiędzy bocznym kłykciem kości udowej a piszczelem. Po drugie, artroskopia umożliwia chirurgowi uwidocznienie poszczególnych struktur w tylno-bocznym kolanie. Konkretne struktury, które można ocenić, to przyczep ścięgna podkolanowego kości udowej, pęczki podkolanowo-lędźwiowe, więzadło wieńcowe rogu tylnego łąkotki bocznej oraz części łąkotkowo-udowe i łąkotkowo-piszczelowe więzadła torebkowego bocznego środkowego trzeciego. Badanie tych struktur pozwala na identyfikację urazów i wskaże miejsce ich umiejscowienia nacięcia w celu naprawy lub rekonstrukcji.
Zapobieganie
Podobnie jak w przypadku każdej części ciała, utrzymanie siły i elastyczności mięśni może pomóc w zapobieganiu urazom. W szczególności w kolanie mięśnie czworogłowe i ścięgno podkolanowe pomagają ustabilizować kolano, a utrzymanie ich siły i elastyczności pomoże zapobiec przekształceniu się drobnych naprężeń w poważne urazy. Właściwe obuwie może również pomóc w zapobieganiu kontuzjom. Noszenie obuwia odpowiedniego do danej aktywności pomaga zmniejszyć ryzyko poślizgu lub siły skręcającej działającej na kolano. W niektórych okolicznościach profilaktyczne usztywnienie lub oklejenie może również zmniejszyć ryzyko obrażeń.
Leczenie
Leczenie urazów narożników tylno-bocznych różni się w zależności od lokalizacji i stopnia ciężkości urazów. Pacjenci z urazami tylno-bocznego rogu tylno-bocznego stopnia I i II (częściowy) zazwyczaj mogą być leczeni zachowawczo. Badania wykazały, że pacjenci z urazami III stopnia (całkowitymi) słabo radzą sobie z leczeniem zachowawczym i zazwyczaj wymagają interwencji chirurgicznej, a następnie rehabilitacji .
Leczenie nieoperacyjne
Leczenie zachowawcze polega na unieruchomieniu kolana w pełnym wyprostze, aby umożliwić zagojenie rozciągniętych lub naderwanych więzadeł. Konieczne jest, aby pacjent utrzymywał kolano unieruchomione i nie obciążał stawu przez 3 do 4 tygodni, aby zapewnić wystarczającą ilość czasu na zagojenie się struktur. Po unieruchomieniu pacjent może rozpocząć ćwiczenia poprawiające zakres ruchu i obciążać się wyłącznie o kulach. Kule można odłączyć, gdy pacjent może chodzić bez utykania. Dozwolone są ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda , ale nie izolowane ścięgno podkolanowe należy podejmować próby ćwiczeń przez 6 – 10 tygodni po urazie. Jeżeli po 10 tygodniach ból lub niestabilność będą się utrzymywać, należy ponownie zgłosić pacjenta do leczenia chirurgicznego.
Leczenie operacyjne
Uważa się, że ta część kolana ma najbardziej złożoną anatomię i jest najrzadszym typem urazu kolana. Z tego powodu należy rozważyć skierowanie pacjenta do kompleksowego specjalisty ds. kolan w celu leczenia. Leczenie chirurgiczne urazów narożnika tylno-bocznego zależy od tego, czy uraz ma charakter ostry czy przewlekły i czy jest izolowany od narożnika tylno-bocznego, czy też łączy się z innym urazem więzadeł. Leczenie operacyjne ma na celu raczej naprawę lub rekonstrukcję anatomiczną niż, jeśli to możliwe, nieanatomiczną rekonstrukcję uszkodzonych struktur, ponieważ daje to największe szanse na pomyślny powrót do funkcji. Optymalny czas leczenia ostrych urazów to pierwsze 3 tygodnie, aby uniknąć powikłań spowodowanych przez bliznowata i mechanizmy naprawcze organizmu. Przewlekłe urazy PLC są mniej podatne na leczenie ze względu na powikłania związane z bliznami i nieprawidłowym ustawieniem kończyn; te urazy prawdopodobnie będą wymagały rekonstrukcji. Kolana w szpotawości i posiadające przewlekłe urazy (oceniane na podstawie zdjęć rentgenowskich długich nóg w pozycji stojącej) będą wymagały etapowego zabiegu rozpoczynającego się od osteotomii klina otwierającego . Zabieg ten zmniejsza ucisk na kolano i zapobiega rozciąganiu się przeszczepów rekonstrukcyjnych. Jeśli pacjent nadal jest niestabilny, rekonstrukcja PLC nastąpi po około 6 miesiącach. Skany MRI będą pomocne w ustaleniu, czy rozdarte struktury nadają się do naprawy, czy też będą wymagały rekonstrukcji za pomocą alloprzeszczepów .
Struktury brane pod uwagę pod kątem potencjalnej rekonstrukcji to więzadło poboczne strzałkowe, ścięgno mięśnia podkolanowego i więzadło podkolanowo-strzałkowe. Ścięgno FCL i/lub mięśnia podkolanowego uwzględnia się w przypadku ostrej naprawy tylko wtedy, gdy zostaną oderwane od kości i można je ponownie anatomicznie przymocować przy wyprostowanym kolanie. PFL można naprawić, jeśli zostanie oderwany bezpośrednio od głowy kości strzałkowej, a kość podkolanowa pozostaje nienaruszona. Rekonstrukcja jest preferowana, gdy więzadła/ścięgna mają uszkodzenia pośrednie lub inne uszkodzenia, których nie można naprawić. Rekonstrukcję ścięgna FCL lub ścięgna podkolanowego zwykle wykonuje się z wykorzystaniem ścięgna podkolanowego (półścięgnistego) pacjenta do przeszczepu; jednak podczas rekonstrukcji zarówno FCL, jak i mięśnia podkolanowego ścięgna Achillesa ze zwłok.
Ostre izolowane urazy narożników tylno-bocznych
Izolowane uszkodzenia narożnika tylno-bocznego najlepiej leczyć w sposób anatomiczny, próbując odtworzyć poprzednią lokalizację uszkodzonej struktury. Zazwyczaj uszkodzone struktury można bezpośrednio przyszyć lub zakotwiczyć z powrotem do ich przyczepów kostnych. Celem jest zawsze osiągnięcie stabilnej i bezpiecznej naprawy, aby pacjenci mogli rozpocząć ćwiczenia ROM. Niektóre sytuacje wymagają bardziej skomplikowanych napraw: Zwichnięcie kości udowej FCL lub kości podkolanowej zazwyczaj wymaga nieco bardziej złożonej naprawy przy użyciu procedury zagłębienia, podczas której szwy są zakładane przez tunel kostny i wokół zwichniętej struktury, aby zapewnić dalszą stabilizację i powrót do zakresu ćwiczeń . Złamania awulsyjne, które występują w głowie kości strzałkowej lub rylcu strzałkowym, są zazwyczaj spowodowane oderwaniem więzadła podkolanowo-strzałkowego, bezpośredniego ramienia długiej lub krótkiej głowy mięśnia dwugłowego uda lub FCL. Złamania te najlepiej naprawić za pomocą niewchłanialnego szwu lub drutów. Jeśli złamanie jest wystarczająco duże, może być konieczne otwarte zespolenie za pomocą sprzętu chirurgicznego.
Uszkodzenia śródskórne ścięgna FCL lub mięśnia podkolanowego najlepiej leczyć za pomocą rekonstrukcji anatomicznych.
W przypadku tylno-bocznej niestabilności rotacyjnej można wykonać całkowicie artroskopową rekonstrukcję temblaka podkolanowego przez „portal podkolanowy”.
Ostre połączone urazy tylno-boczne narożników
Leczenie pacjentów z połączonymi urazami tylno-bocznymi stopnia III jest dość podobne do leczenia izolowanych urazów PLC. Naprawę lub rekonstrukcję anatomiczną struktur tylno-bocznych należy zaplanować w ciągu 3 tygodni od początkowego urazu. Pozostałe uszkodzone struktury należy rekonstruować równolegle ze strukturami tylno-bocznymi, aby pacjent mógł szybko powrócić do programu rehabilitacji obciążającej zakres ćwiczeń ruchowych. Zapobiega to rozwojowi zwłóknienia stawów (nadmiernego gromadzenia się tkanki bliznowatej).
Przewlekłe izolowane uszkodzenia narożników tylno-bocznych
Pacjenci z przewlekłymi, izolowanymi uszkodzeniami narożników tylno-bocznych, ustawionymi w szpotawości, będą wymagali wieloetapowego zabiegu rozpoczynającego się od otwartej osteotomii klinowej. Wiele badań potwierdza, że rekonstrukcja przewlekłych urazów PLC III stopnia daje znacznie lepsze wyniki niż naprawy; jednakże, jeśli MRI wykaże możliwe do naprawienia uszkodzenia niektórych pojedynczych struktur PLC, naprawy można wykonać w podobny sposób, jak opisano powyżej w przypadku ostrych urazów tylno-bocznych. Struktury, które można naprawić, obejmują mięsień dwugłowy uda i więzadło torebkowe boczne połowy trzeciej. Zdecydowana większość tych pacjentów będzie wymagała rekonstrukcji rozdartych struktur za pomocą autoprzeszczep lub alloprzeszczep w celu przywrócenia stabilności i funkcji uszkodzonych struktur. Anatomiczna (przeszczepy umieszczone dokładnie w miejscach przyczepu) alloprzeszczepowa rekonstrukcja ścięgna FCL i/lub mięśnia podkolanowego oraz kompleksu więzadeł podkolanowo-strzałkowych przywraca statyczne stabilizatory tylno-bocznego stawu kolanowego, co pozwala na wczesny pooperacyjny zakres ruchu. Całkowicie artroskopowa rekonstrukcja „Popliteus Sling” przy użyciu „Popliteus Portal” to minimalnie inwazyjna metoda leczenia tylno-bocznej niestabilności rotacyjnej spowodowanej przewlekłą wiotkością PLC
Przewlekłe połączone urazy tylno-boczne narożników
Podobnie jak w przypadku przewlekłych izolowanych urazów, pacjenci z przewlekłymi złożonymi tylno-bocznymi urazami kolana wykazującymi szpotawość będą najpierw wymagać osteotomii klinowej otwierającej w ramach etapowego zabiegu. W przypadku przewlekłych złożonych urazów PLC chirurg powinien traktować uraz tak, jakby był izolowany za pomocą rekonstrukcji anatomicznej, równolegle ze standardową rekonstrukcją towarzyszących urazów ACL i/lub PCL. Kluczową kwestią jest to, aby rekonstrukcje wielowięzadłowe były wykonywane w tym samym czasie, a nie w ramach procedury etapowej. Umożliwi to wczesne rozpoczęcie ćwiczeń zakresu ruchu (ROM) i zapobiegnie powstawaniu zwłóknienia stawów w stawie. Wszystkie procedury artroskopowej „rekonstrukcji temblaka podkolanowego" z użyciem „portalu podkolanowego" są minimalnie inwazyjną metodą rekonstrukcji w takich schorzeniach. Ponadto wykazano, że nieleczenie przewlekłego tylno-bocznego urazu kolana podczas naprawy uszkodzonego ACL lub PCL powoduje zwiększone siły przeszczepu, co prowadzi do rozciągnięcia i/lub zniszczenia przeszczepu podczas rekonstrukcji krzyża.
Rehabilitacja
Protokoły rehabilitacji pacjentów pooperacyjnych z naprawionymi lub zrekonstruowanymi urazami narożników tylno-bocznych skupiają się na wzmocnieniu i osiągnięciu pełnego zakresu ruchu. Podobnie jak w przypadku leczenia nieoperacyjnego, pacjent nie może podnosić ciężarów przez 6 tygodni, po czym następuje powrót do częściowego obciążania się o kulach. Zakres ćwiczeń ruchowych rozpoczyna się od 1 do 2 dni po operacji, po czym następuje progresywny trening siłowy. Pacjenci mogą zazwyczaj rozpocząć jazdę na rowerze stacjonarnym i korzystanie z maszyny do ćwiczeń mięśnia czworogłowego uda po około 6 do 8 tygodniach, ale należy unikać izolowanych ćwiczeń ścięgien podkolanowych przez co najmniej 4 miesiące po operacji. Pacjenci mogą przejść do wyciskanie na nogi po 6 tygodniach, ale ciężar powinien być bardzo lekki. Jogging i bardziej agresywny trening siłowy można rozpocząć po około 4–6 miesiącach, według uznania chirurga i fizjoterapeuty . Nie należy zakładać gipsu po operacji, jeśli nie jest to absolutnie konieczne.
Wyniki chirurgiczne
Badanie przeprowadzone przez Geeslin i LaPrade wykazało, że pacjenci zgłaszali pozytywne wyniki w 94% przypadków po łączonych naprawach i rekonstrukcjach w przypadku ostrych tylno-bocznych urazów kolana. Ostatnie badania wykazały, że w przypadku napraw pierwotnych głównych struktur PLC odsetek niepowodzeń w zakresie pierwotnych napraw głównych struktur PLC wynosi od 37 do 40%. Badania wykazały, że pacjenci, którzy przeszli skuteczną naprawę chirurgiczną tylno-bocznych urazów stawu kolanowego, zgłaszali zwiększoną obiektywną stabilność stawu kolanowego i lepsze subiektywne wyniki w porównaniu z pacjentami poddawanymi rekonstrukcji. Badanie przeprowadzone przez LaPrade i in. wykazali, że pacjenci z izolowanymi lub złożonymi urazami PLC uzyskują pozytywne wyniki, gdy poddawani są anatomicznej rekonstrukcji uszkodzonych struktur, przy czym nie było różnicy pomiędzy grupami wymagającymi osteotomii i tymi, które tego nie wymagają. Pacjenci zgłaszali znaczną poprawę zarówno stabilności, jak i funkcji stawu kolanowego po rekonstrukcji. Techniki anatomiczne mają na celu przywrócenie normalnej funkcji ważnych stabilizatorów statycznych kolana i są zalecane pacjentom z tego typu urazami, aby zapewnić najlepsze wyniki.
Epidemiologia
Izolowane i połączone tylno-boczne urazy kolana są trudne do dokładnego zdiagnozowania u pacjentów z ostrymi urazami kolana. Częstość występowania izolowanych uszkodzeń narożników tylno-bocznych wynosi od 13% do 28%. Większość urazów PLC towarzyszy ACL lub PCL i może przyczynić się do niepowodzenia przeszczepu rekonstrukcyjnego ACL lub PCL, jeśli nie zostanie rozpoznana i leczona. Badanie przeprowadzone przez LaPrade i in. w 2007 roku wykazali, że częstość występowania tylno-bocznych urazów kolana u pacjentów z ostrymi urazami kolana i hemartrozą (krew w stawie kolanowym) wynosiła 9,1%.
Badania
Przyszłe badania nad urazami tylno-bocznymi będą skupiać się zarówno na leczeniu, jak i diagnostyce tego typu urazów, aby poprawić wyniki leczenia urazów PLC. Konieczne są badania w celu powiązania wzorców i mechanizmów urazów z klinicznymi pomiarami niestabilności i wiotkości stawu kolanowego .