Werdykt ptaka Dodo
Werdykt ptaka Dodo (lub przypuszczenie ptaka Dodo ) jest kontrowersyjnym tematem w psychoterapii, odnosząc się do twierdzenia, że wszystkie psychoterapie potwierdzone empirycznie , niezależnie od ich konkretnych składników, dają równoważne wyniki. Jej nazwa pochodzi od Dodo z Alicji w Krainie Czarów . Przypuszczenie zostało wprowadzone przez Saula Rosenzweiga w 1936 r., Opierając się na obrazach z powieści Lewisa Carrolla Alicja w krainie czarów , ale zyskało na znaczeniu dopiero wraz z pojawieniem się nowych dowodów badawczych w latach 70.
Znaczenie trwającej debaty wokół werdyktu ptaka Dodo wynika z jego implikacji dla profesjonalistów zajmujących się psychoterapią i psychoterapiami udostępnianymi klientom.
Historia
Terminologia dotycząca werdyktu ptaków Dodo została ukuta przez Saula Rosenzweiga w 1936 r., aby zilustrować pogląd, że wszystkie terapie są równie skuteczne. Rosenzweig zapożyczył to zdanie z książki Alicji w Krainie Czarów Lewisa Carrolla z 1865 r., w której wiele postaci staje się mokrych i aby się wysuszyć, ptak Dodo postanowił ogłosić zawody: wszyscy mieli biegać wokół jeziora, dopóki nie suchy. Nikomu nie zależało na zmierzeniu, jak daleko każda osoba przebiegła ani jak długo. Kiedy zapytano Dodo, kto wygrał, myślał długo i intensywnie, a potem powiedział: „Wszyscy wygrali i wszyscy muszą mieć nagrody”. W przypadku psychoterapii Rosenzweig argumentował, że wspólne czynniki są ważniejsze niż konkretne różnice techniczne, tak więc (według hipotezy ptaka Dodo) wszystkie terapie są zwycięskie; wszystkie dają równie skuteczne rezultaty.
Debata o ptakach Dodo nabrała rozpędu dopiero w 1975 roku, kiedy Lester Luborsky , Barton Singer i Lise Luborsky przedstawili wyniki jednego z pierwszych badań porównawczych wykazujących kilka znaczących różnic w wynikach różnych psychoterapii. To badanie zachęciło mnóstwo nowych badań zarówno w sprzeciwie, jak i poparciu werdyktu ptaka Dodo.
Krótko mówiąc, debata o ptakach Dodo koncentruje się na tym, czy określone składniki różnych terapii prowadzą do tego, że niektóre metody leczenia przewyższają inne metody leczenia określonych zaburzeń. Zwolennicy werdyktu ptaka Dodo twierdzą, że wszystkie psychoterapie są równoważne ze względu na „wspólne czynniki”, które są wspólne dla wszystkich terapii (tj. posiadanie relacji z terapeutą, który jest ciepły, pełen szacunku i ma wysokie oczekiwania co do sukcesu klienta). Natomiast krytycy werdyktu ptaka Dodo argumentowaliby, że konkretne techniki stosowane w różnych terapiach są ważne, a wszystkie terapie nie dają równoważnych wyników w przypadku określonych zaburzeń.
Wsparcie
Teoria wspólnych czynników głosi, że jeśli pewne terapie w psychologii są równie skuteczne, to dzieje się tak dzięki wspólnym czynnikom. Najważniejszymi czynnikami przyczynowymi w leczeniu są czynniki wspólne; specyficzne techniki, które są unikalne dla strategii leczenia, mają niewielkie znaczenie.
Istnieją badania potwierdzające teorię wspólnych czynników. Jednym wspólnym czynnikiem jest interakcja klient-terapeuta, znana również jako przymierze terapeutyczne. Artykuł Lamberta z 1992 roku wykazał, że prawie 40 procent poprawy w psychoterapii wynika z tych zmiennych klient-terapeuta. Inni badacze dalej analizowali znaczenie zmiennych klient-terapeuta w leczeniu. Odkryli, że poprawa stanu pacjenta była spowodowana czynnikami pozaterapeutycznymi, na przykład procesami myślowymi pacjentów. Dane pokazują, że pacjenci z bardziej pozytywnym nastawieniem będą mieli większe szanse na poprawę kliniczną, niezależnie od działań terapeuty. Ponadto w metaanalizie wielu badań nad psychoterapią Wampold i in. 2002 stwierdzili, że 70% zmienności wyników leczenia wynikało z sojuszu terapeutycznego, podczas gdy 10% zmienności wynikało z konkretnego leczenia. Postawa terapeuty jest również bardzo ważnym czynnikiem sprawczym w pozytywnej zmianie pacjenta. Najavits i Strupp (1994) wykazali, że pozytywny, ciepły, troskliwy i autentyczny terapeuta generował statystycznie istotne różnice w wynikach leczenia pacjentów. Wampolda i in. 2002, również stwierdzili, że prawie 70% zmienności wyników leczenia było spowodowane nastawieniem terapeuty do skuteczności leczenia. Stwierdzono, że określone elementy terapii są stosunkowo niepoważne w porównaniu z bardziej głębokimi i bezpośrednio wpływającymi na pacjenta czynnikami wspólnymi.
Naukowcy szczegółowo zbadali wspólne czynniki. Grencavage i Norcross (1990) zidentyfikowali 35 wspólnych czynników w opublikowanych źródłach. Zidentyfikowane wspólne czynniki podzielono na pięć głównych grup: cechy klienta, cechy terapeuty, procesy zmian, struktury leczenia i elementy relacji. Przykłady niektórych wspólnych czynników należących do tych szerokich kategorii to perswazja, uzdrawiające otoczenie, zaangażowanie, stosowanie rytuałów i technik, sugestia i uczenie się emocjonalne. Tracey i in. 2003, zbadali głębsze relacje między kategoriami i wspólnymi czynnikami. Doszli do wniosku, że istnieją dwa wymiary terapii: odczuwanie i myślenie. W każdym z tych dwóch wymiarów znajdują się trzy skupienia: więź, informacja i rola.
Dane dostarczają dowodów na werdykt ptaka Dodo. Ogólnie rzecz biorąc, za poprawę stanu pacjenta odpowiadają wspólne czynniki, a nie jakikolwiek składnik konkretnego leczenia. Badacze tacy jak Wampold i Luborsky nadal popierają to twierdzenie w ostatnich artykułach opublikowanych w Behavioural Therapist . Wampolda i in. 2010 odrzuca twierdzenia Sieva i in. 2009, że Wampold 2009 popełnił błędy w badaniach. Wampolda i in. 2009 sugeruje, że ludzie muszą „zaakceptować znaczenie sojuszu i terapeutów oraz pozostać zaangażowani w opracowywanie i ulepszanie metod leczenia”. Wampold kontynuuje, mówiąc, że techniki mogą być korzystne w psychoterapii, ponieważ są najłatwiejszymi zmiennymi do manipulowania. Te zmienne mogą wpływać na zmianę sojuszu i innych wspólnych czynników. Wspólne czynniki mogą być następnie ściśle monitorowane i ostrożnie dystrybuowane do pacjentów za pośrednictwem terapeuty.
Niektórzy badacze wskazywali, że istnieje wiele powodów, dla których warto badać wspólne czynniki różnych psychoterapii, a niektóre z tych powodów mogą nie mieć nic wspólnego z werdyktem ptaka Dodo. Niezależnie od tego, czy niektóre psychoterapie są z grubsza równie skuteczne, badanie podobieństw między terapiami może prowadzić do lepszego zrozumienia, dlaczego terapie są skuteczne.
Sprzeciw
W przeciwieństwie do werdyktu ptaka Dodo, istnieje coraz więcej badań wykazujących, że niektóre terapie dają lepsze wyniki w przypadku określonych zaburzeń w porównaniu z innymi terapiami. Tutaj, w przeciwieństwie do teorii wspólnego czynnika, określone elementy terapii wykazały moc predykcyjną. Najbardziej przekonujące dowody przeciwko werdyktowi ptaka Dodo ilustrują badania przeprowadzone nad zaburzeniami lękowymi. Wiele badań wykazało, że określone metody leczenia są korzystne w leczeniu zaburzeń lękowych, w szczególności terapia poznawczo-behawioralna (CBT). Chociaż inne badania nie wykazują dowodów na poznawczo-behawioralne i koncentrują się na różnych tematach. CBT wykorzystuje techniki zarówno terapii poznawczej , jak i terapii behawioralnej, aby zmodyfikować nieprzystosowawcze myśli i zachowania. Jednym z wyzwań dla opozycji jest jednak to, że niektóre badania przeprowadzono z listami oczekujących lub przeciwko lekom i może pojawić się krytyka, ponieważ wiadomo, że relacja terapeutyczna jest czynnikiem wpływającym na wyniki. Oznacza to, że grupa kontrolna może nie doświadczać ludzkiej kondycji, dzięki czemu grupa eksperymentalna ma przewagę przy analizie różnic. Ponadto wiadomo, że próby porównawcze z innymi modalnościami mają niesprawiedliwe standardy szkoleniowe między terapiami, a niektórzy doradcy biorą udział w krótkich warsztatach trwających kilka dni, aby ocenić skuteczność podejścia podczas prób. Terapie humanistyczne są również szczególnie trudne do zbadania ze względu na mniej mierzalne czynniki, które nie wypadają dobrze w randomizowanych badaniach kontrolowanych. Wiele bardziej obszernych badań wykorzystujących różne metodologie badawcze z większymi próbami jest pomijanych ze względu na postrzegany złoty standard w badaniach. Terapia poznawczo-behawioralna była rzeczywiście najczęściej badaną metodą poradnictwa; jednak, aby to zwizualizować, możesz chcieć zobaczyć je jako dużą rybę w małym stawie. Liczne metaanalizy wykazały, że CBT daje znacznie lepsze wyniki w leczeniu zaburzeń psychicznych, w szczególności zaburzeń lękowych. Jednak CBT odgrywa również pozytywną rolę w leczeniu depresji, zaburzeń odżywiania, zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji i zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. W przeglądach metaanalitycznych generalnie występuje większa wielkość efektu, gdy CBT jest stosowana w leczeniu zaburzeń lękowych. Ostatnie badania pokazują, że podczas leczenia zespołu lęku uogólnionego TPB generowała efekt o wielkości 0,51, co wskazuje na efekt średni. To znacznie większy efekt w porównaniu z terapią wspomagającą i innymi metodami leczenia. Podobnie, w przypadku leczenia zespołu lęku społecznego , CBT dało efekt wielkości 0,62, co ponownie potwierdza dowody na to, że CBT faktycznie daje znacznie lepsze wyniki niż inne terapie. Ci, którzy popierają werdykt ptaka Dodo, często wykorzystują metaanalizy, aby porównać wiele zabiegów, aby zilustrować, że te zabiegi nie mają naprawdę znaczących różnic. Niektórzy krytycy twierdzą, że jeśli dokonuje się porównań między terapiami, które mają już wsparcie empiryczne (leczenie poparte empirycznie lub EST), to będzie to miało tendencję do zmniejszania szacunków zmienności. Niemniej jednak kryteria Wampolda dotyczące włączania leczenia do metaanalizy zmienności leczenia nie wymagają wcześniejszego wsparcia empirycznego; raczej muszą być „przeznaczone do terapeutycznego”.
Badania potwierdzające różnice między różnymi metodami leczenia określonych zaburzeń są teraz odzwierciedlone w najnowszych wytycznych EST. EST są opracowywane na podstawie wielu testów kontrolnych w celu oceny, które terapie dają najlepsze wyniki w przypadku określonych zaburzeń. Zaburzenia te obejmują, ale nie są do nich ograniczone, duże zaburzenie depresyjne, zaburzenie lękowe, zaburzenie napadowe i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Zgodnie z Kodeksem Etyki Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego (APA) psychologowie i terapeuci mają obowiązek unikać krzywdzenia swoich klientów w jakikolwiek sposób. EST są głównym elementem tego ruchu. Stosując określone terapie, które udowodniono klinicznie, że poprawiają niektóre zaburzenia, terapeuci unikają dalszych szkód dla swoich pacjentów. Jednak popieranie idei EST nieuchronnie oznacza, że niektóre terapie są w rzeczywistości bardziej skuteczne niż inne w przypadku określonych zaburzeń.
Istnieją również badania sugerujące, że niektóre zabiegi mogą być szkodliwe. Rzeczywiście, „jeśli psychoterapia jest wystarczająco silna, by czynić dobro, może być wystarczająco silna, by wyrządzić krzywdę”. Niektóre psychoterapie można określić jako nieprzydatne, co oznacza, że nie dają żadnej pomocy, podczas gdy inne należą do kategorii szkodliwych, co oznacza, że w rzeczywistości są szkodliwe lub niebezpieczne dla pacjenta. Identyfikując „szkodliwe” leczenie, należy zwrócić uwagę na rozróżnienie między „szkodą, którą może spowodować zaburzenie, a szkodą, którą może spowodować zastosowanie leczenia”. Negatywne skutki niektórych psychoterapii stają się alarmującą rzeczywistością w dziedzinie psychologii klinicznej. Badania wykazały, że osoby wykazywały negatywne reakcje na leczenie w przypadku niektórych prac związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, niektórych rodzajów terapii żalu i niektórych technik terapeutycznych u pacjentów z traumą i zespołem stresu pourazowego. Podczas gdy te badania, które potwierdzają werdykt ptaka Dodo, koncentrują się na znaczeniu budowania relacji klient-terapeuta, niektóre badania „zidentyfikowały szereg innych czynników relacji, które mogą zakłócać lub negatywnie wpływać na zmianę terapeutyczną”. Pojawiające się dowody na to, że istnieją potencjalnie szkodliwe psychoterapie, są nie tylko sprzeczne ze stanowiskiem „wszystkie terapie są równe” werdyktu ptaka Dodo, ale mogą również wskazywać na problemy związane z Kodeksem Etycznym APA. Wiele metaanaliz pokazuje, że istnieją metody leczenia, które dają bardziej pozytywne wyniki w przypadku określonych zaburzeń. Jednak dowód na to, że niektóre terapie faktycznie szkodzą pacjentom, zamiast im pomagać, osłabia poparcie dla werdyktu ptaka Dodo.
Problemy w testowaniu
Znaczna część kontrowersji wokół werdyktu ptaka Dodo dotyczy metod metaanalitycznych stosowanych w badaniach. Generują one brak wyraźnych dowodów psychoterapeutycznych na poparcie którejkolwiek ze stron w debacie. Badania metaanalityczne porównywały rozmiary efektów różnych terapii, ale nie były wiarygodne w znalezieniu spójnej wielkości efektu. Może to wynikać z kilku zakłócających zmiennych. Na przykład mówi się, że wielu badaczy „ma plan” podczas przeprowadzania metaanaliz, wybierania eksperymentów, które chcą wykorzystać w swoich badaniach, aby uzyskać pożądane wyniki. To z góry określone wypaczenie skutkuje niesprawiedliwymi reprezentacjami badań. Metaanalizy oparte na „Agendzie” są mylone z politycznymi, społecznymi i ekonomicznymi opiniami badacza. Ponieważ psychologowie mają prawo wyboru, które badania zostaną wykorzystane w metaanalizie, w grę wchodzą osobiste uprzedzenia, a metaanaliza da tendencyjne wyniki, jeśli badacz nie będzie ostrożny w kontrolowaniu własnych opinii.
Naukowcy sprzeciwiający się werdyktowi ptaka Dodo stwierdzili, że metaanalizy zwolenników ptaków Dodo są oparte na „programie” i wysoce subiektywne. Argumenty sugerowały, że metaanalizy mogą dawać mylące wyniki ze względu na rodzaj badań połączonych w porównaniu. W przeglądzie badania porównawczego Wampolda i wsp. (1997) przeprowadzonego przez Paula Crits-Christopha, pracy, która potwierdziła werdykt ptaka Dodo, doszedł do wniosku, że spośród 114 artykułów wykorzystanych w badaniu 79 z nich dotyczy podobnych testów porównawczych. Niektóre skonstruowane metaanalizy nie są wrażliwe na subtelne różnice między efektami leczenia, zwłaszcza w badaniach porównawczych bardzo podobnych metod leczenia.
Badacze wspierający ptaki Dodo odkryli, że badania zwolenników ptaków przeciw ptakom Dodo również opierają się na „programie”. Na przykład Wampold (2009) znalazł badanie Siev i wsp. (2007), którego badanie istotności CBT (terapia poznawczo-behawioralna) w porównaniu z RT (racjonalna terapia) opierało się na jednym eksperymencie z nietypowo dużą wielkością efektu (1,02) przez Clarka i in. (1994). Wampold stwierdził, że ta wielkość efektu jest nieważna z powodu wewnętrznych odchyleń badania. Kiedy ten wadliwy eksperyment usunięto z analizy, wielkość efektu nie była statystycznie istotna dla zastosowania CBT zamiast RT w terapii lęku napadowego. Chambless (2002) sprzeciwiając się tym badaniom, na poparcie werdyktu ptaka przeciwko Dodo, stwierdził, że „błędy w analizie danych, wykluczenie badań na wielu typach klientów, błędne uogólnienie do porównań między terapiami, które nigdy nie zostały dokonane, oraz błędne sortowanie można założyć, że liczba metod leczenia wszelkiego rodzaju problemów reprezentuje różnicę między dowolnymi dwoma rodzajami leczenia danego problemu”.
Oczywiście, jeśli metaanalizy mają być traktowane poważnie, muszą być prowadzone ostrożnie i obiektywnie. Na poparcie ptasiej strony anty-Dodo, Hunsley (2007) mówi, że kiedy „kontrolowana jest jakość pomiarów i gdy leczenie jest odpowiednio kategoryzowane, istnieją spójne dowody zarówno w wynikach leczenia, jak i badaniach porównawczych leczenia, że terapie poznawcze i behawioralne są lepsze od inne metody leczenia szerokiego zakresu schorzeń, zarówno w próbkach dorosłych, jak i dzieci”. Sugeruje to, że jeśli i kiedy zmienne są kontrolowane, istnieją znaczące dowody na wyższość leczenia poznawczego i behawioralnego.
Znaczenie
Wynik debaty o ptakach Dodo ma niezwykle ważne implikacje dla przyszłości psychologii klinicznej. Po pierwsze, decydenci muszą wiedzieć, jak skuteczna jest każda istniejąca psychoterapia, aby móc zdecydować, które terapie powinny być wspierane. Ta kontrowersja może również skłonić urzędników państwowych do obcięcia funduszy na leczenie psychologiczne i inne środki zdrowia publicznego.
Być może najlepszą ilustracją obecnego stanu werdyktu ptaków Dodo są metaanalizy Wampolda i Barlowa oraz odpowiedzi na nie. W tych metaanalizach badacze po obu stronach wskazują na słabości i niespójności w stanowiskach swoich przeciwników. Chociaż obie strony starają się ulepszyć psychologię na swój sposób, niezgoda i brak spójnych dowodów na werdykt ptaka Dodo może w rzeczywistości być przyczyną zwiększonych publicznych wątpliwości co do tej dziedziny. Konkluzja debaty może na poziomie krajowym dyktować, którzy terapeuci i które procedury pozostaną wspierane finansowo. Na przykład, jeśli uważa się, że werdykt ptaka Dodo jest prawdziwy w odniesieniu do różnych psychoterapii, to wielu klinicystów może swobodnie korzystać z dowolnej terapii, którą uznają za stosowną. Jeśli jednak werdykt ptaka Dodo okaże się fałszywy, klinicyści prawdopodobnie będą musieli stosować terapie poparte empirycznie podczas leczenia swoich klientów.
Podsycaniem debaty były alternatywne wizje lub paradygmaty chorób psychicznych. Ci, którzy wierzą w medyczny model leczenia i leczenia chorób psychicznych, uważają werdykt ptaka Dodo za z konieczności nieprawdziwy – a nawet absurdalny – niezależnie od dowodów na jego poparcie. Ci, którzy postrzegają terapię jako opartą na kontekście – jako opartą na wspólnym układzie odniesienia lub kontekście między klientem a terapeutą w celu uzyskania optymalnych rezultatów – prawie równie automatycznie przyjmą werdykt ptaka Dodo.