Zapalenie błony śluzowej

Zapalenie błony śluzowej
Ilustracja ludzkiego przewodu pokarmowego
Specjalność	Gastroenterologia
Objawy	Czerwone, przypominające oparzenia rany lub owrzodzenia w jamie ustnej
Powoduje	leczenie chemioterapią i radioterapią

Zapalenie błony śluzowej to bolesne zapalenie i owrzodzenie błony śluzowej wyściełającej przewód pokarmowy , zwykle jako efekt uboczny chemioterapii i radioterapii w leczeniu raka. Zapalenie błony śluzowej może wystąpić w dowolnym miejscu w przewodzie pokarmowym (GI), ale zapalenie błony śluzowej jamy ustnej odnosi się do konkretnego stanu zapalnego i owrzodzenia występującego w jamie ustnej. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jest częstym i często wyniszczającym powikłaniem leczenia raka.

Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i przewodu pokarmowego dotyczy prawie wszystkich pacjentów poddawanych chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepianiu hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT), 80% pacjentów z nowotworami złośliwymi głowy i szyi poddawanych radioterapii oraz szeroki zakres pacjentów otrzymujących chemioterapię. Zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego zwiększa śmiertelność i chorobowość oraz przyczynia się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej.

W przypadku większości metod leczenia raka około 5–15% pacjentów ma zapalenie błony śluzowej. Jednak w przypadku 5- fluorouracylu (5-FU) do 40% zachoruje na zapalenie błony śluzowej, a 10–15% na zapalenie błony śluzowej jamy ustnej stopnia 3–4. Irynotekan jest związany z ciężkim zapaleniem błony śluzowej przewodu pokarmowego u ponad 20% pacjentów. Siedemdziesiąt pięć do osiemdziesięciu procent biorców przeszczepu szpiku kostnego doświadcza zapalenia błony śluzowej, z których zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jest najczęstsze i najbardziej wyniszczające, zwłaszcza gdy stosuje się melfalan. W zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej 3. stopnia pacjent nie jest w stanie spożywać pokarmów stałych, aw 4. stopniu pacjent nie może również przyjmować płynów.

Radioterapia głowy i szyi lub miednicy lub jamy brzusznej wiąże się odpowiednio z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej lub przewodu pokarmowego stopnia 3. i 4., często przekraczającym 50% pacjentów. U pacjentów poddawanych radioterapii głowy i szyi ból i pogorszenie funkcji jamy ustnej mogą utrzymywać się długo po zakończeniu terapii. Frakcjonowana dawka promieniowania zwiększa ryzyko zapalenia błony śluzowej u > 70% pacjentów w większości badań. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jest szczególnie głębokie i długotrwałe u HSCT , którzy otrzymują napromieniowanie całego ciała.

Symptomy i objawy

rakiem poddawani chemioterapii zwykle zaczynają odczuwać objawy od czterech do pięciu dni po rozpoczęciu leczenia, osiągając szczyt około 10 dnia, a następnie powoli poprawiając się w ciągu kilku tygodni. Zapalenie błony śluzowej związane z radioterapią zwykle pojawia się pod koniec drugiego tygodnia leczenia i może trwać od sześciu do ośmiu tygodni.

W wyniku obumierania komórek w reakcji na chemio- lub radioterapię błona śluzowa jamy ustnej staje się cienka, może łuszczyć się, a następnie zaczerwienić, zaognić i owrzodzić. Owrzodzenia mogą zostać pokryte żółtawo-białym skrzepem fibrynowym zwanym rzekomą błoną. Zwykle występuje rumień obwodowy . Owrzodzenia mogą mieć wielkość od 0,5 cm do ponad 4 cm. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej może być bardzo bolesne. Stopień bólu jest zwykle związany ze stopniem uszkodzenia tkanki. Ból jest często opisywany jako pieczenie, któremu towarzyszy zaczerwienienie. Z powodu bólu pacjent może mieć problemy z mówieniem, jedzeniem, a nawet otwieraniem ust.

Zaburzenia smaku lub zmiany w odczuwaniu smaku są powszechne, zwłaszcza u osób poddawanych jednocześnie radioterapii okolicy szyi i ust. „Ślepota smakowa” lub zmieniony zmysł smaku to tymczasowy stan, który pojawia się z powodu wpływu na kubki smakowe, które znajdują się głównie w języku. Czasami następuje tylko częściowe odzyskanie smaku. Częste skargi dotyczą zbyt słodkiego lub zbyt gorzkiego smaku żywności lub ciągłego metalicznego posmaku.

Komplikacje

Rany lub owrzodzenia mogą ulec zakażeniu przez wirusy , bakterie lub grzyby . Ból i utrata percepcji smaku utrudnia jedzenie, co prowadzi do utraty wagi. Owrzodzenia mogą działać jako miejsce miejscowej infekcji i brama wejścia dla flory jamy ustnej, która w niektórych przypadkach może powodować posocznicę (zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością). Dlatego zapalenie błony śluzowej jamy ustnej może być stanem ograniczającym dawkę, zakłócającym optymalny plan leczenia raka pacjenta iw konsekwencji zmniejszającym jego szanse na przeżycie.

Patofizjologia

Patofizjologia zapalenia błony śluzowej jest złożona i wieloczynnikowa. Obecnie akceptowanym wyjaśnieniem tego procesu jest pięciofazowy model Sonisa. 5 etapów to:

1. Faza inicjacji. Wolne rodniki powstają w wyniku uszkodzeń DNA spowodowanych chemio- lub radioterapią.
2. Podstawowa reakcja na uszkodzenia. Chemioterapia, radioterapia i wolne rodniki przyczyniają się do aktywacji czynników transkrypcyjnych, takich jak NF-κB . Powoduje to regulację w górę cytokin prozapalnych , ceramidów , tlenku azotu i metaloproteinaz macierzy . Konsekwencją tego jest zniszczenie błony śluzowej, spowodowane ścieńczeniem nabłonka w wyniku uszkodzenia tkanki i śmierci komórek.
3. Wzmocnienie sygnału. Pozytywne lub ujemne pętle sprzężenia zwrotnego obejmujące niektóre cząsteczki w poprzedniej fazie mogą zaostrzyć lub przedłużyć uszkodzenie tkanki. Na przykład prozapalna cytokina TNF-α może pozytywnie oddziaływać na NF-κB, indukując w ten sposób większą produkcję cytokin prozapalnych.
4. owrzodzenie. Bakterie kolonizują wrzody, a produkty ich ścian komórkowych naciekają warstwę podśluzową . Prowadzi to do aktywacji makrofagów tkankowych , co powoduje dalszą produkcję cytokin prozapalnych. Ponadto sygnalizacja immunologiczna za pośrednictwem bakterii za pośrednictwem receptorów Toll-podobnych (TLR) niejednoznacznie kształtuje indukowane chemioterapią uszkodzenia genotoksyczne w przewodzie pokarmowym.
5. Gojenie : zdrowienie. Przekazywanie sygnału z macierzy pozakomórkowej błony podśluzowej powoduje proliferację i różnicowanie nabłonka, a tym samym pogrubienie nabłonka. Lokalna flora jamy ustnej zostaje przywrócona.

Diagnoza

Diagnozę stawia się na podstawie objawów występujących u pacjenta oraz wyglądu tkanek jamy ustnej po chemioterapii , przeszczepach szpiku kostnego lub radioterapii . Czerwone, przypominające oparzenia rany lub owrzodzenia w jamie ustnej wystarczają do zdiagnozowania zapalenia błony śluzowej.

Nasilenie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej można ocenić za pomocą kilku różnych narzędzi oceny. Dwa z najczęściej stosowanych to ocena toksyczności jamy ustnej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz wspólne kryteria toksyczności Narodowego Instytutu Raka (NCI-CTC) dotyczące zapalenia błony śluzowej jamy ustnej. Podczas gdy system NCI ma oddzielne wyniki dla wyglądu (rumień i owrzodzenie) i funkcji (ból i zdolność do przyjmowania pokarmów stałych, płynnych lub niczego doustnie), punktacja WHO łączy oba elementy w jeden wynik, który ocenia ciężkość stanu od 0 (brak zapalenia błony śluzowej jamy ustnej) do 4 (brak możliwości połykania, pacjent wymaga dodatkowego odżywiania). Wykazano, że inna skala opracowana w 1999 r., Skala oceny zapalenia błony śluzowej jamy ustnej (OMAS), jest wysoce powtarzalna między obserwatorami, responsywna w czasie i dokładna w rejestrowaniu objawów związanych z zapaleniem błony śluzowej. OMAS umożliwia obiektywną ocenę zapalenia błony śluzowej jamy ustnej na podstawie oceny wyglądu i stopnia zaczerwienienia oraz owrzodzenia w różnych obszarach jamy ustnej.

Zapobieganie

W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2015 r. oceniającym zapobieganie zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej wywołanemu chemioterapią stwierdzono, że krioterapia doustna prowadzi do znacznego zmniejszenia częstości występowania zapalenia błony śluzowej jamy ustnej o różnym nasileniu u dorosłych otrzymujących leczenie 5-FU z powodu nowotworów litych. Dowody wskazują również na zmniejszenie częstości występowania zapalenia błony śluzowej jamy ustnej u dorosłych otrzymujących leczenie przeciwnowotworowe dużymi dawkami melfalanu przed przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych, chociaż nie ma pewności co do wielkości zmniejszenia w tym przypadku. Nie znaleziono dowodów na stosowanie tego środka zapobiegawczego u dzieci. Krioterapia doustna polega na umieszczeniu w jamie ustnej okrągłych kawałków lodu, które schładzają tkanki jamy ustnej i powodują zwężenie naczyń . Zmniejsza to przepływ krwi do regionu, a tym samym ogranicza również ilość leków chemioterapeutycznych dostarczanych do tkanek.

Leczenie

Leczenie zapalenia błony śluzowej ma głównie charakter wspomagający. Podstawą leczenia jest higiena jamy ustnej ; pacjentów zachęca się do czyszczenia jamy ustnej co cztery godziny i przed snem, częściej, jeśli zapalenie błony śluzowej nasila się.

Żelki rozpuszczalne w wodzie można stosować do smarowania ust. Płyn do płukania jamy ustnej z solą może złagodzić ból i utrzymać cząsteczki jedzenia w czystości, aby uniknąć infekcji. Pacjenci są również zachęcani do picia dużej ilości płynów, co najmniej trzech litrów dziennie i unikania alkoholu. Wiadomo, że owoce cytrusowe, alkohol i gorące potrawy nasilają zmiany zapalne błony śluzowej. W celu złagodzenia bólu można stosować lecznicze płyny do płukania ust , takie jak glukonian chlorheksydyny i lepka lidokaina . Należy jednak uważać, ponieważ duże dawki lepkiej lidokainy mogą powodować działania niepożądane. Badanie to zgłosiło lidokaina ma potencjalną toksyczność; kiedy był testowany na pacjentach z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej, którzy przeszli przeszczep szpiku kostnego , płyn do płukania jamy ustnej z lidokainą był wchłaniany ogólnoustrojowo.

Palifermina jest ludzkim KGF (czynnikiem wzrostu keratynocytów), który, jak wykazano, zwiększa proliferację, różnicowanie i migrację komórek nabłonka. Zgłaszano terapie eksperymentalne, w tym stosowanie cytokin i innych modyfikatorów stanu zapalnego (np. IL-1, IL-11, TGF-beta3), suplementację aminokwasów (np. glutaminy), witamin , czynników stymulujących wzrost kolonii, krioterapię , i laseroterapii.

Objawowe złagodzenie bólu związanego z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej mogą zapewnić środki barierowe, takie jak skoncentrowane produkty w postaci żelu doustnego (np. Gelclair ). Caphosol to płyn do płukania ust, który, jak wykazano, zapobiega i leczy zapalenie błony śluzowej jamy ustnej wywołane promieniowaniem i chemioterapią w dużych dawkach. MuGard to mukoadhezyjny środek do ochrony jamy ustnej zatwierdzony przez FDA, opracowany przez Access Pharmaceuticals, Inc. , który jest przeznaczony do tworzenia ochronnej powłoki hydrożelowej na błonie śluzowej jamy ustnej podczas chemioterapii i/lub radioterapii nowotworów głowy i szyi. Ponadto skuteczność MuGard w zapobieganiu lub leczeniu zapalenia błony śluzowej została przetestowana w prospektywnym, randomizowanym badaniu klinicznym, w którym 43% pacjentów z rakiem głowy i szyi stosujących profilaktycznie MuGard nigdy nie zachorowało na zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. NeutraSal to dopuszczony przez FDA płyn do płukania jamy ustnej z fosforanem wapnia, który został wykazany w otwartej, obserwacyjnej próbie rejestru, aby zapobiegać i zmniejszać nasilenie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej spowodowanego promieniowaniem i chemioterapią w dużych dawkach. W badaniu 56% pacjentów poddanych radioterapii zgłosiło 0 (wynik WHO) lub brak zapalenia błony śluzowej, co jest znacznie niższe niż wskaźniki historyczne. Innym bardzo nasyconym płynem do płukania fosforanem wapnia dostępnym na rynku i zatwierdzonym przez FDA jest SalivaMAX z siedzibą w USA. Klinika Mayo testuje doksepinę przeciwdepresyjną w płynie do płukania jamy ustnej, aby pomóc w leczeniu objawów.

W 2011 roku FDA zatwierdziła płyn doustny Episil do leczenia i łagodzenia bólu zmian w jamie ustnej o różnej etiologii, w tym zapalenia błony śluzowej jamy ustnej/zapalenia jamy ustnej, które może być spowodowane chemioterapią lub radioterapią. Transformacyjny mechanizm działania episilu tworzy błonę lipidową, która mechanicznie wiąże się z błoną śluzową jamy ustnej, powlekając i łagodząc stany zapalne i owrzodzenia oraz pokrywając bolesne zmiany. W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą i pojedynczą dawką z udziałem 38 pacjentów z rakiem głowy i szyi z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej (stopień 2-3 według WHO) poddawanych radioterapii, Episil wykazał klinicznie szybką ulgę, która utrzymywała się do 8 godzin. Płyn doustny Episil jest sprzedawany w USA przez Cangene .

W randomizowanym kontrolowanym badaniu pilotażowym z 2012 r. z udziałem pacjentów pediatrycznych stwierdzono, że miejscowe stosowanie miodu skraca czas powrotu do zdrowia w porównaniu z żelem benzokainowym w przypadku zapalenia błony śluzowej jamy ustnej wywołanego chemioterapią stopnia 2 i 3 w stopniu, który był statystycznie istotny. W zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej stopnia 3 miód był tak samo skuteczny jak mieszanka miodu, oliwy z oliwek i propolisu, podczas gdy stwierdzono, że oba sposoby leczenia skracają czas powrotu do zdrowia w porównaniu z kontrolą z benzokainą.

Trwają badania kliniczne nad zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej. Niedawne badanie eksploracyjne fazy 2 dotyczące zapalenia błony śluzowej jamy ustnej wykazało, że dusquetyd, unikalny wrodzony modulator odporności z mechanizmem, który potencjalnie odnosi się do każdej z faz patofizjologii OM, jest w stanie skrócić czas trwania ciężkiego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, a także zmniejszyć częstość występowania infekcja

Zobacz też

• Zapalenie jamy ustnej

Źródła ogólne

• Centrum Zasobów Mucositis grupy badawczej MASCC/ISOO Mucositis. Artykuły z czasopism medycznych, wytyczne, zalecenia oraz slajdy i filmy z prezentacji konferencyjnych.