Zarządzanie cyklem przychodów

Zarządzanie cyklem przychodów (RCM) to proces stosowany w systemach opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie w celu śledzenia przychodów pacjentów, od ich pierwszej wizyty lub spotkania z systemem opieki zdrowotnej aż do końcowej płatności salda . Jest to normalna część administracji służby zdrowia . Cykl przychodów można zdefiniować jako „wszystkie funkcje administracyjne i kliniczne, które przyczyniają się do przechwytywania, zarządzania i gromadzenia przychodów z usług pacjentów”. Jest to cykl opisujący i wyjaśniający cykl życia pacjenta (oraz późniejsze przychody i płatności) poprzez typowe spotkanie w opiece zdrowotnej, od przyjęcia (rejestracji) do końcowej płatności (lub korekty należności ) .

Przegląd

Cykl przychodów rozpoczyna się w momencie umówienia wizyty przez pacjenta i kończy się, gdy podmiot świadczący opiekę zdrowotną zaakceptuje wszystkie płatności. Błędy w zarządzaniu cyklem przychodów mogą prowadzić do tego, że świadczeniodawca otrzyma opóźnione płatności lub nie otrzyma ich wcale. Ponieważ proces cyklu przychodów jest złożony i podlega nadzorowi regulacyjnemu, świadczeniodawcy mogą przekazać zarządzanie cyklem przychodów firmom, które obsługują ten złożony proces za pomocą wyspecjalizowanych agentów i zastrzeżonych technologii do zarządzania cyklami przychodów świadczeniodawcy.

Właściwe zarządzanie cyklem przychodów zapewnia redukcję błędów w rozliczeniach, co maksymalizuje zwroty od firm ubezpieczeniowych. Zespoły zarządzające cyklem przychodów są odpowiedzialne za utrzymanie zgodności z przepisami dotyczącymi kodowania, takimi jak ICD-10 . Stosowanie prawidłowego kodowania usług świadczonych przez praktykę gwarantuje, że roszczenia ubezpieczeniowe będą mogły zostać rozpatrzone, a lekarzowi zostanie wynagrodzone wynagrodzenie za wszystkie wyświadczone przez niego usługi.

W 2014 roku rynek zarządzania cyklem przychodów wyceniono na 18,3 miliarda dolarów, a w 2020 roku na 260 miliardów dolarów.

W przypadku przekazów pieniężnych otrzymanych w 2014 r. średnia praktyka lekarska potrzebowała 18 dni na wygenerowanie wniosku od daty doręczenia, a wskaźnik odmów wyniósł 11%.

Zarządzanie cyklem przychodów jest często uważane za segment szerszej branży IT w służbie zdrowia, która obejmuje HIS , RIS , EHR , PACS , CPOE , VNA , mHealth , analitykę opieki zdrowotnej , telezdrowie , zarządzanie łańcuchem dostaw , CRM , zarządzanie oszustwami i zarządzanie roszczeniami.

Rejestracja

Pierwszą funkcją w ramach cyklu przychodowego jest funkcja rejestracyjna, która pozwala usługodawcy uzyskać wszystkie niezbędne dane potrzebne do prawidłowego rozliczenia ubezpieczenia firmy (zgodnie ze standardami i wymaganiami ANSI 837 5010). Zwykle uzyskiwane informacje to imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia, adres, adres e-mail, numer telefonu, stan cywilny, płeć, numer ubezpieczenia społecznego, numer kontaktowy w nagłych przypadkach, ujawnienie informacji, informacje o głównym ubezpieczycielu. Błędy pisarskie popełniane w procesach rejestracji pacjentów są jednym z głównych powodów odmów ze strony płatników ubezpieczenia w celach nieklinicznych. Może to obejmować wiele błędów, takich jak wprowadzenie nieprawidłowej daty urodzenia, brak potwierdzenia aktualnego zakresu ubezpieczenia/świadczenia, błędna pisownia nazwiska gwaranta itp. Zwykle błędy te są zwykle łatwe do zidentyfikowania i skorygowania po przedłożeniu nowego rachunku większości płatników po poprawieniu. błąd popełniony w dziale rejestracji. Codzienne monitorowanie odmów jest niezwykle ważne, aby określić, jaki odsetek odmów wynika z błędów pisarskich, aby zarówno szkolenia, jak i edukacja mogły odbywać się pod okiem odpowiedniego personelu w dziale rejestracji.

Kodowanie medyczne

Ważnym aspektem cyklu przychodów jest zgodność z przepisami kodeksu medycznego . Takie regulacje na ogół wymagają śledzenia tego, jakie leczenie jest zapewniane pacjentom i z jakiego powodu, a kodowanie medyczne jest ustandaryzowanym sposobem rejestrowania takich informacji (i udostępniania ich stronom trzecim, takim jak ubezpieczyciele). Optymalna zgodność kodowania skutkuje wyższymi przychodami i mniejszą liczbą odmów roszczeń ze strony firm ubezpieczeniowych. Osiągając optymalne kodowanie, praktyka lekarska może zapobiec zakłóceniom przepływu leków i uniknąć kar regulacyjnych.

Rozliczenia/odbiór

Zespół ds. rozliczeń/odbiorów, zwany inaczej biurem biznesowym lub działem usług finansowych dla pacjentów, jest odpowiedzialny za złożenie kompletnego wniosku UB-04 (faktury za obiekt i opłaty dodatkowe) lub formularza CMS1500 (fakturowanie przez lekarza) płatnikom ubezpieczenia po otrzymaniu przez pacjenta usługi w zakresie wizyt stacjonarnych lub ambulatoryjnych. Zwykle stosuje się następnie system sprawdzania roszczeń innej firmy, aby zapewnić, że roszczenia są możliwie czyste i kompletne, łącznie z wprowadzeniem zmian, które mogą automatycznie aktualizować surowe dane dotyczące roszczeń otrzymane z systemu hosta. Celem tego oczyszczania jest nieuchronne uniknięcie potencjalnej odmowy ze strony płatnika, co może wydłużyć okres zwrotu kosztów na rzecz usługodawcy. Roszczenie jest następnie wysyłane od dostawcy do płatnika w formacie standardowym ANSI 837 5010.

Odmowy mogą zostać odesłane w odpowiedzi na reklamację płatnika, podając konkretną przyczynę, dla której reklamacja nie może zostać rozpoznana. W tym miejscu procesy zarządzania odmowami pomagają zapewnić natychmiastowe rozwiązanie tych odmów. Zarządzanie odmowami może również pomóc w określeniu, czy w procesach przepływu pracy usługodawcy występują popularne problemy, niezależnie od tego, czy mają one charakter kliniczny, czy urzędowy. Należy przekazać informację zwrotną do odpowiedzialnych działów cyklu przychodów, jeżeli którykolwiek z nich był przyczyną odmowy, zwłaszcza w przypadku rodzajów odmowy, takich jak konieczność medyczna, błędy w rejestracji/rejestracji itp. W obecnym scenariuszu rynkowym rośnie zapotrzebowanie na rozwiązania do zarządzania cyklem przychodów.