Faza dochodzenia Grenfell Tower 2
Data | 14 września 2017 | – (w toku)
---|---|
Lokalizacja | Londyn , Wielka Brytania |
Uczestnicy |
|
Materiał filmowy |
Dochodzenie Grenfell Tower to brytyjskie dochodzenie publiczne w sprawie pożaru Grenfell Tower , w którym zginęły 72 osoby i zniszczył Grenfell Tower 14 czerwca 2017 r. Zostało ono zarządzone przez premier Theresę May następnego dnia po pożarze.
May ogłosiła w dniu 29 czerwca 2017 r., że dochodzeniu będzie przewodniczył emerytowany sędzia Sir Martin Moore-Bick , z bezpośrednim priorytetem „ustalenia faktów dotyczących tego, co wydarzyło się w Grenfell Tower, w celu podjęcia niezbędnych działań, aby zapobiec podobnej tragedii. Ponownie". Obiecała, że „to dochodzenie nie pozostawi kamienia na kamieniu”. W dniu 15 sierpnia 2017 r. ogłoszono zakres zadań Zapytania ofertowego. Druga faza dochodzenia rozpoczęła się 27 stycznia 2020 r. w nowym miejscu w Paddington, przy 13 Bishop's Bridge Road, Londyn, W2 6BU,
Faza druga
Przygotowanie
Działacze argumentowali, że dochodzenie powinno obejmować panel doradczy, aby pomóc Moore-Bickowi. W maju 2018 roku ogłoszono, że dwóch panelistów zasiądzie obok Moore-Bicka w drugim etapie śledztwa.
Był pewien niepokój [ przez kogo? ] , że faza druga nie rozwiązałaby większych problemów dyskryminacji rasowej i klasowej oraz kryzysu mieszkaniowego spowodowanego oszczędnościami, który, jak się uważa, stał się podstawą katastrofy. Zastąpienie w panelu eksperta ds. mieszkań socjalnych inżynierem było postrzegane przez Grenfell United i grupę wsparcia rodzin Hillsborough jako dowód, że ich poglądy miały zostać odsunięte na boczny tor. „Oni nie słuchają i nie chcą słuchać” – powiedział Nabil Choucair. „Zapytanie powinno mieć na celu przyjrzenie się aspektom, na które chcemy, aby spojrzeli”. Choucair stracił w pożarze 6 krewnych.
Oczekuje się, że faza 2 potrwa 18 miesięcy. Ujawnionych zostanie 200 000 niewidocznych dokumentów, od prywatnych e-maili po transkrypcje rozmów telefonicznych i umów handlowych, ilustrujących decyzje podjęte przez majowy rząd, rady gmin i prywatne firmy w miesiącach poprzedzających pożar i bezpośrednio po nim.
Drugi zarzut dotyczący konfliktu interesów pojawił się w styczniu 2020 r. Kilka tygodni wcześniej jeden z panelistów fazy 2 ustąpił, a premier Boris Johnson (który zastąpił May w lipcu 2019 r.) wyznaczył Benitę Mehrę na to stanowisko. Mehra była przewodniczącą organizacji Women's Engineering Society od 2015 do 2018 roku. The Guardian poinformował, że w 2017 roku organizacja charytatywna otrzymała grant w wysokości 71 000 funtów od Arconic Foundation, organizacji powiązanej z Arconic, producentem paneli. Mehra pomógł sporządzić wniosek o grant, który był największą darowizną, jaką organizacja charytatywna otrzymała w tym roku. Po krytyce ze strony polityków opozycji i ocalałych Mehra wyraziła ubolewanie z powodu swojego przeoczenia i 25 stycznia złożyła rezygnację.
Faza 2 zostanie podzielona na osiem modułów:
- Remont 2015-16
- Badanie, certyfikacja i marketing płyt elewacyjnych i izolacji zewnętrznej
- Zarządzanie Grenfell Tower, w tym sposób rozpatrywania skarg mieszkańców
- Reakcje władz centralnych i lokalnych na katastrofę
- Reakcja londyńskiej straży pożarnej
- Przepisy budowlane i egzekwowanie
- Pozostały dowód biegłego
- Pozostałe dowody od osób pogrążonych w żałobie, ocalałych i mieszkańców
Moduł 1
Druga faza dochodzenia rozpoczęła się 27 stycznia 2020 r. W nowym miejscu w Paddington, przy 13 Bishop's Bridge Road, Londyn, W2 6BU, a prawnik Arconic złożył oświadczenie.
Drugi etap rozpoczął się od oświadczeń prawników Studia E, architektów renowacji; Rydon i Harley Fasady, budynki; Celotex , który wykonał palną izolację ; oraz Arconic , który dostarczył panele ACM . Były też oświadczenia z Royal Borough of Kensington and Chelsea (RBKC) oraz KCTMO.
Prawnicy firmy Rydon wysłali e-maile, z których wynikało, że Celotex wiedział, że ich palny produkt izolacyjny nie jest bezpieczny w użyciu z panelami ACM, ponieważ nie jest dostępna odpowiednia bariera ogniowa. Przygotowali wewnętrzne e-maile od Arconic z 2011 r., Pokazujące, że ognioodporność ich paneli Reynobond PE (wypełnionych poliestrem) spadła do klasy E z klasy B, a zatem „nie nadawały się do stosowania na elewacjach budynków” w Europie.
Palne panele okładzinowe wykonane przez Arconic, które zawierały łatwopalny rdzeń polietylenowy, zostały wybrane jako część próby obniżenia budżetu o 454 000 funtów przez KCTMO. Architekt, budowniczowie i inżynier straży pożarnej, którzy pracowali nad renowacją, wiedzieli, że system okładzin zawiedzie w przypadku pożaru na ponad dwa lata przed pożarem, w warunkach, w których ogień przedostał się przez okna. Prawnicy firmy Celotex wprowadzili wątek e-mailowy, w którym Daniel Anketell-Jones z Rydon omawia potrzebę zatrzymania ognia we wnęce, co zostało skopiowane i omówione przez inne zaangażowane organizacje.
Po odczytaniu oświadczeń wstępnych firm Richard Millett skrytykował je za to, że nie przyznały się do żadnych błędów: „Z wyjątkiem RBKC, żaden główny uczestnik pierwotnej renowacji Grenfell Tower nie czuł się w stanie bezwarunkowo przyznać się do własne interesy”. RBKC przyznał, że jego organ nadzoru budowlanego popełnił błędy, podczas gdy Celotex przyznał, że jego marketing izolacji wprowadzał w błąd. Czasy zasugerował, że odpowiedzią firm było „wzajemne obwinianie się”. Millett dodał: „Każdy członek społeczeństwa czytający te oświadczenia i biorący je wszystkie za dobrą monetę byłby zmuszony dojść do wniosku, że wszyscy zaangażowani w renowację Grenfell Tower zrobili to, co powinni zrobić i nikt nie popełnił żadnych poważnych błędów sprawczych”.
Zawieszenie
Trzeciego i czwartego dnia świadkowie zaangażowani w remont wieży poprosili o potwierdzenie, że wszelkie złożone przez nich zeznania nie zostaną użyte przeciwko nim w jakimkolwiek postępowaniu karnym, które może mieć miejsce, zanim złożą zeznania. Na rozprawie w dniu 6 lutego przewodniczący orzekł, że śledztwo powinno zostać zawieszone co najmniej do 24 lutego, aby umożliwić prokuratorowi generalnemu Geoffreyowi Coxowi czas. Wyjaśnił ofiarom i rodzinom, że prawo do nieobciążania siebie jest zapisane w prawie angielskim. To nie to samo, co uzyskanie immunitetu przed ściganiem. Jednak zawieszenie przedłużało się, ponieważ Prokurator Generalny chciał ustalić, ilu świadków domagałoby się immunitetu, a przewodniczący zwrócił uwagę, że jest to niezwykle pilne, ponieważ kwestia zdrowia i bezpieczeństwa dotyczy setek istnień ludzkich.
2 marca podjęto kolejną próbę wznowienia śledztwa. Prokurator generalny dał zapewnienie, a Moore-Bick wyjaśnił, że zobowiązanie oznaczało, że „nikt nie będzie w stanie usprawiedliwić odmowy odpowiedzi na pytania na tej podstawie, że naraziłoby to go osobiście na ryzyko ścigania” ”. Aktywiści społeczni głośno protestowali, że „to jedna zasada dla nich i jedna dla strażaków” oraz „To znaczy, że strażacy zostali wywieszeni do wyschnięcia. To wybielacz. Oznacza to, że śledztwo jest wybielaniem. Później, Andrzej Kuszell z Pracowni E, architekci przyznali, że odnawianie wieżowców to „coś, czego nie mieliśmy na co dzień”.
Wznowiono dowody
Zaczęło się od dowodów ze Studia E. Wiele z nich dotyczyło tego, kto wie co i czy mają kwalifikacje do robienia tego, co robią. W dniu 3 marca 2020 r. w śledztwie wysłuchano:
- Główny architekt nie miał doświadczenia w pokrywaniu wysokich budynków ani polietylenowych materiałów kompozytowych. (okładziny)
- Punkt kontaktowy nie był wykwalifikowanym architektem.
- Sounes, architekt powiedział, że nie miał „żadnej wiedzy” na temat szybkiego rozprzestrzeniania się ognia i nie przeczytał wytycznych regulacyjnych dotyczących projektowania barier szczelinowych, które miały powstrzymać rozprzestrzenianie się ognia i które zawiodły w Grenfell, uważając, że zadaniem Kontroli Budowlanej jest sprawdzenie jego rysunki do zgodności. Nie słyszał o Lakanalu ani o tym, że aluminiowa okładzina może się spalić.
- Na cztery lata przed podpisaniem projektu, Kate Cooney z Exona, konsultantów przeciwpożarowych, sporządzono wiadomość e-mail, w której sugerowano, że istnieją obawy dotyczące bezpieczeństwa „szybu ff/MG” [szybu przeciwpożarowego/środków ucieczki, tj. schody ewakuacyjne i podesty oraz wszelkie dodatkowe udogodnienia dla strażaków] pogarszające i tak już niebezpieczny budynek, ale mogą zmienić plan, aby złagodzić niebezpieczeństwa. Sounes uważał, że skoro nadzór budowlany zatwierdził system, jest to do zaakceptowania. Sounes zachorował i nie był dalej przesłuchiwany.
Tydzień 9 marca 2020 r
Neil Crawford, główny architekt Studio E, ujawnił, że Studio E było bliskie rozwiązania Exovy w 2012 roku za brak odpowiedniej analizy wczesnych propozycji i że obiecany raport na temat bezpieczeństwa zmienionej okładziny nigdy nie dotarł. Zdaniem Crawforda Celotex aktywnie próbował oszukać, mówiąc w ulotce informacyjnej architekta, że materiał jest „dopuszczalny do stosowania w budynkach o wysokości powyżej 18 m”, podczas gdy w rzeczywistości stwierdzenie to odnosiło się do innego produktu. Crawford użył metafory, że „to było udawanie końskiego mięsa jako wołowiny”.
W związku z oświadczeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 marca 2020 r. w godzinach popołudniowych, tego samego dnia skład orzekający postanowił na razie nie przeprowadzać dalszych rozpraw.
Wznowienie – 6 lipca 2020 r
Ze względu na obowiązujące obecnie zasady dystansu społecznego związane z pandemią COVID-19 nie wszystkim członkom społeczeństwa, którzy chcieli wziąć udział, udało się to zrobić, ale mogli obejrzeć przebieg obrad za pośrednictwem łącza wideo.
W dochodzeniu usłyszano twierdzenia, że podczas procesu planowania Simon Lawrence, główny dyrektor Rydon, nie odpowiedział na obawy, że okładzina może być niebezpieczna i może doprowadzić do powtórki pożaru wieży Lakanal House w południowym Londynie w 2009 r., który spowodował śmierć sześciu osób.
Z e-maili projektowych wynika, że Rydon, Exova i architekci Studio E omawiali bezpieczeństwo przeciwpożarowe okładziny przed jej montażem, w tym ostrzeżenia, że może się nie powieść. Tony Pearson z firmy Exova powiedział architektom: „Jeśli z okien wydostaną się znaczne płomienie, doprowadzi to do uszkodzenia systemu okładzin, a zewnętrzna powierzchnia odpadnie i odsłoni wnękę”.
W dochodzeniu poinformowano, że w listopadzie 2014 r. urzędnik KCTMO poprosił Simona Lawrence'a o wyjaśnienie „ognioodporności nowej okładziny”, ale Lawrence nie odpowiedział.
Dochodzenie wykazało również, że Studio E manipulowało swoimi opłatami, aby uniknąć ogłoszenia przetargu nieograniczonego .
8 lipca
W dochodzeniu wysłuchano inżyniera straży pożarnej, Terry'ego Ashtona z Exova, który powiedział, że jego odpowiedzialność za projekt ograniczała się do odbudowy wieży, a nie do planów jej ponownego pokrycia. Powiedział, że otrzymał FTP link do folderu dokumentów ze Studia E, które zawierały rysunki i wczesne plany przebudowy, ale nie miał dostępu do łącza FTP. Powiedział, że łącze FTP zostało wysłane do różnych członków zespołu projektowego. Został skopiowany do wiadomości e-mail, ale było to standardowe podejście do projektów tej wielkości i nie poproszono go specjalnie o przejrzenie dokumentów. Powiedział, że nie zapoznał się też dokładnie z wytycznymi budowlanymi „BR 135 wytyczne dotyczące rozprzestrzeniania się ognia w ścianach zewnętrznych”. Powiedział, że nigdy nie był na miejscu, ale mimo to napisał dokument Strategii przeciwpożarowej, do którego odniósł się zespół projektowy w Studio E.
13 lipca
Zbadano zatwierdzenie przepisów budowlanych . RBKC miał reputację trzymania się litery przepisów. Uzyskanie pozwolenia na budowę jest postrzegane jako proces negocjacji. Przedstawiono jedną propozycję i osiągnięto kompromis. RBKC byli nieugięci, że nowa konstrukcja ściany musi zawierać bariery przeciwpożarowe z oceną dwugodzinną. Architekci Studio E uznali to za niepotrzebne, twierdząc, że zadanie zostało wykonane przez bariery szczelinowe.
poniedziałek 20 lipca
Chris Holt, kierownik budowy firmy Rydon, zeznał: „Byłem świadomy, że ponieważ remont dotyczył bloku mieszkalnego, jednym z głównych czynników ryzyka będzie bezpieczeństwo przeciwpożarowe. Kiedy zaczynałem projekt, rozmawiałem z Simonem Lawrence'em (Rydon) i zapytałem, czy na moim stanowisku muszę brać pod uwagę aspekty bezpieczeństwa przeciwpożarowego. Simon poinformował mnie, że nie należy to do moich obowiązków i zostało załatwione”. Rydon zwykle nie zatrudniał specjalistycznych konsultantów przeciwpożarowych i czuł się „pogodzony z ryzykiem”, tak jak wcześniej w blokach socjalnych: wierzyli, że korzystają z usług kompetentnego specjalistycznego podwykonawcy. Rydon zapewnił RBKC i architekta, że zatrudniają eksperta przeciwpożarowego na spotkaniach w kwietniu, czerwcu, lipcu, wrześniu i październiku 2014 r. Tak więc materiał okładziny został wybrany bez konsultacji z fachowcem. Lawrence to potwierdził.
Zeznawał Simon Lawrence, dyrektor firmy Rydon, główny wykonawca. Wyjaśnił, że wiedział, że RBKC próbowało zaoszczędzić 800 000 funtów na pracy i wygrać kontrakt oferowany na zaoszczędzenie 293 368 funtów poprzez przejście z pierwotnie określonej okładziny cynkowej na panele aluminiowe wypełnione tworzywem sztucznym. Oferta została przyjęta. Lawrence nie był świadomy zwiększonego niebezpieczeństwa i nie zbadał go. Oszczędności wyniosły jednak 419 627 funtów, ale nigdy nie wspomniano o tym klientowi. Sam Rydon zaniżył koszty pracy i próbował nadrobić braki w wysokości 212 000 funtów.
21 lipca
David Gibson, szef inwestycji kapitałowych z KCTMO [właściciel] przypomina, że dokonał korekty pisowni w protokole ze spotkania z Rydonem na początku 2015 roku. Nie można znaleźć tych protokołów. Wspomina, jak Lawrence poruszył kwestię bezpieczeństwa paneli, który powiedział, że panele wypełnione tworzywem sztucznym są obojętne. Lawrence zaprzecza, że tak powiedział. Odbyły się dyskusje na temat optymalnego systemu mocowania, KCTMO opowiadało się za droższym „naprawą kasetową”, która dawała gładsze wykończenie, podczas gdy Lawrence próbował przekonać ich do zaoszczędzenia 75 000 funtów za pomocą metody „naprawiania twarzy”.
22 lipca
Dochodzenie rozpoczęło się od zbadania zachowania wykonawcy na placu budowy. Usłyszał, że wykonawcy, którzy krytykowali ich wykonawstwo, określali mieszkańców jako buntowników i agresywnych buntowników. Pojawiły się doniesienia, że mieszkańcy grozili wykonawcom, którzy na budowie stosowali niewłaściwe zachowanie i język. W e-mailu Lawrence of Rydon przyznał, że witryna „słabo działa” i korzysta z „tanich niekompetentnych podwykonawców”. Reed z KCTMO uznał Rydona za zadowolonego z siebie. Rydon powierzył zadanie uszczelnienia szczelin okiennych ognioodporną wełną mineralną Rockwool firmie byłego pracownika i nie był świadomy, że zastąpili tańszy materiał łatwopalny. KCTMO było świadome, że Stowarzyszenie Mieszkańców było niezadowolone z pracy, a jeden z nich przewidział skutki pożaru 14 miesięcy wcześniej. Określono go jako agresywnego. Wykonawcy nie posprzątali po pracy i zarzucali mieszkańcom, że narobili bałaganu. Lawrence we współczesnym e-mailu powiedział, że brakuje wykończeń i luk i pomyślał, że to „katastrofa”. Nie wiedział, że istnieją przepisy dotyczące okładzin okiennych, których powinien przestrzegać.
21 września
Dowody przedstawił kierownik projektu Ben Bailey, wówczas 23-letni syn właściciela Harleya, który był podwykonawcą Rydona. Celotex RS5000 pojawił się na rynku w trakcie pozyskiwania materiałów. Nie wiedział, że zmiana materiałów do projektu wymaga zgody Rydona, której nie uzyskał. Powiedział, że jedyną oceną jego działania, jaką widział, była jego izolacyjność termiczna, a nie ognioodporność – nie był świadomy, że jego zadaniem jest to sprawdzać. Uzyskał 43% rabatu, ponieważ Celotex chciał wykorzystać wieżę jako studium przypadku. Celotex gwarantował bezpieczeństwo izolacji tylko w konfiguracji, którą przetestowali, a nie do użytku z łatwopalnymi panelami aluminiowymi wypełnionymi tworzywem sztucznym. To zastrzeżenie umknęło Baileyowi. Bailey powiedział, że nie miał żadnego szkolenia w zakresie rozumienia przepisów budowlanych ani aktualizowania branżowych kodeksów postępowania w zakresie projektowania i montażu okładzin i okien. Powiedział, że nigdy nie było jego rolą rozważanie odporności materiałów na ogień”.
29 września
Firma John Rowan & Partners dostarczyła do projektu dwóch kierowników robót , jednego jako kierownika robót mechanicznych i elektrycznych, Tony'ego Batty'ego, oraz kierownika robót ogólnobudowlanych, Jonathana White'a. Nie byli zatrudnieni do pełnienia roli od końca do końca, ale jako konsultanci w niepełnym wymiarze godzin. Rydon miał umowę zaprojektuj i wybuduj i był odpowiedzialny za jakość gotowych prac. Urzędnicy robót Johna Rowana byli tam, aby świadczyć usługi monitorowania i nadzoru placu budowy.
W dochodzeniu zebrano dowody od Marka Dixona z SB Plastering na ościeżach okiennych . Ościeże okienne to obramowanie pakietu szybowego prostopadłe do szyby. Oszklenie tworzy oścież wewnętrzną i zewnętrzną, górną część nazywa się głową, dolną jest parapet, a boki nazywane są ościeżami. W pracy okno zostało przesunięte na zewnątrz i zmniejszone. Dixon zrozumiał, że jego rolą było stworzenie nowych wnętrz – w efekcie praca czysto kosmetyczna. Uzgodnił z Rydonem użycie sztywnej płyty izolacyjnej (łatwopalnego UPVC). Nie zapoznał się z prawem budowlanym lub potwierdził plan z architektami. Zakładał, że inni by to sprawdzili.
John Hoban, starszy inspektor nadzoru budowlanego w Royal Borough of Kensington and Chelsea (RBKC), poinformował, że radni zgodzili się na znaczne cięcia w dziale kontroli budynków. Został „zasypany” pracą, gdy cięcia spowodowane oszczędnościami zmniejszyły liczbę pracowników. Kluczowemu geodecie pozostawiono obsługę 130 projektów. Przydzielono mu wieżę Grenfell, którą powinien zająć się starszy oficer. Nigdy wcześniej nie pracował przy pokryciu wieżowca blokiem. Zrezygnował przed pożarem, bo miał „dość” i nie była to praca, do której się szkolił.
Będąca własnością rady organizacja zarządzająca najemcami, architekt, główny wykonawca i wykonawca okładzin, założyli, że wydział nadzoru budowlanego rady upewnia się, że renowacja była zgodna z przepisami budowlanymi. Hogan nie był tego świadomy ani nie był świadomy szeregu zagrożeń pożarowych związanych z tym, co zostało zaprojektowane i zbudowane.
Hoban nie przeszedł żadnego szkolenia ani wskazówek technicznych w branży i powiedział, że czytanie profesjonalnych magazynów było uważane za ich ciągły rozwój zawodowy . Nie zapoznał się z dokumentem o odporności ogniowej ociepleń zewnętrznych ścian budynków wielokondygnacyjnych znanym jako BR135. Szczegółowo opisano pożar okładziny z 1999 roku w Garnock Court w Irvine w Szkocji i wyjaśniono za pomocą zdjęć szybkie rozprzestrzenianie się ognia przez okładzinę, a on nie był świadomy wytycznych rozróżniających panele niepalne wykonane z materiałów takich jak cement i panele palne, w tym panele aluminiowe, które mogą się stopić i utworzyć stopione zanieczyszczenia.
Hoban robił odręczne notatki i odręczne arkusze projektów i pamiętał, że umieszczał wszystkie swoje notatki w systemie Acolaid, w tym przychodził w tym celu w weekendy. Tego teraz brakowało.
Hoban zidentyfikował dwa problemy, które dotknęły jego dział i doprowadziły do pominięcia aspektów bezpieczeństwa przeciwpożarowego okładziny. Były to cięcia oszczędnościowe w latach 2013-2017, które doprowadziły do zastąpienia 10 doświadczonych oficerów przez jednego absolwenta-stażystę oraz zniesienie przepisów budowlanych i regulaminów wykonawczych wraz ze słabszą ustawą budowlaną. Powiedział: „Gdybyśmy mieli organ regulacyjny, taki jak Rada Wielkiego Londynu oraz przepisy, ustawę budowlaną i regulaminy, które mieliśmy w tamtym czasie, oraz sieć wsparcia ekspertów zarządzających przepisami, nie sądzę, byśmy być tutaj. ...”.
6 października
Właściciele bloku, RBKC, przekazali całą odpowiedzialność za utrzymanie na TMO, właściciela, więc zaprzeczają jakiejkolwiek odpowiedzialności za katastrofę. TMO twierdzi, że wybór wykonawców remontu, dokonany w drodze konkurencyjnego przetargu, został zablokowany, ponieważ RBKC zaniżyła cenę zadania, a to znacznie przekroczyłoby budżet. Cele zmieniły się, gdy cena stała się ważniejsza niż jakość. Wybrano Rydona. Właściciel odrzucił ofertę 30 000 inspekcji zewnętrznej części wieży pod kątem zgodności z przepisami budowlanymi - robiąc to sam, aby zaoszczędzić pieniądze.
16 października
Pierwszy wyznaczony wykonawca poinformował, że nie jest w stanie wykonać pracy za oferowaną kwotę i będzie wymagał dodatkowych 1,5 miliona funtów. Drugim wybranym wykonawcą był Rydon. Kierownik ds. renowacji firmy Rydon, Stephen Blake, i Peter Maddison, dyrektor ds. aktywów w TMO, mieli wieloletnie relacje zawodowe. Na nieprotokołowanym spotkaniu w marcu 2014 r., zanim zostali powołani, Rydon uzgodnił z TMO, w jaki sposób można zaoszczędzić dodatkowe 800 000 funtów z kontraktu przyznanego im w ramach inżynierii wartości, pomimo ostrzeżeń prawników TMO, że renegocjacja przed powołanie było sprzeczne z unijnym prawem przetargowym , a jeśli zostaną odkryte przez innych oferentów, mogłoby to spowodować unieważnienie zamówienia. Rydon otrzymał wtedy kontrakt. Maddison ujawnił, że nadal ma swoje pamiętniki i zeszyty z tego okresu, które zostały przedstawione sądowi i przepisane. Wcześniej kazano mu je zatrzymać, ale nigdy wcześniej nie proszono go o przekazanie.
26 października
Madison z TMO wyjaśnił proces zastosowany w tych umowach i sposób, w jaki zrealizował projekt w ramach budżetu, co jest oznaką, że cena kontraktu została prawidłowo wyceniona. Nie wiedział, że panele są łatwopalne. Producent uzyskał kolejne 50% zniżki, a Rydon obniżył cenę o kolejne 800 000 funtów.
Claire Williams, która pracowała dla właścicieli Grenfell, Kensington and Chelsea Tenant Management Organization (TMO), rzuciła pracę rok po Grenfell. Powiedziała, że wyczyściła swoje biurko, niszcząc wcześniejsze zeszyty. Nie sądziła, że coś ważnego mogło zostać utracone, ponieważ ważne punkty zostały zapisane w oficjalnym protokole.
Moduł 2
W dniu 5 listopada 2020 r. dochodzenie rozpoczęło badanie produkcji, bezpieczeństwa, testowania i wprowadzania do obrotu produktów okładzinowych. Adwokaci ofiar w swoich wystąpieniach wstępnych powtórzyli zarzuty, że:
- Firma Arconic, która wyprodukowała blachy okładzinowe, które były główną przyczyną rozprzestrzeniania się ognia, uzyskała certyfikat dla swoich paneli wypełnionych tworzywem sztucznym na „fałszywym założeniu”, dostarczając raporty z testów bardziej ognioodpornej wersji produktu.
- Celotex, który wykonał większość palnej izolacji piankowej, wykazał się „powszechną kulturą… ignorowania zgodności”, co obejmowało zniekształcenie pełnej próby ogniowej swoich materiałów. Były menedżer Celotex, który był zaangażowany, zgodził się, że działania firmy były „celowo wprowadzające w błąd i nieuczciwe”, mówiąc, że został zmuszony do „kłamania dla korzyści handlowych” za zgodą kierownictwa wyższego szczebla Celotex.
- Firma Kingspan , która wykonała resztę izolacji, przeprowadziła testy, które obejmowały „ukrycie elementów w sposób ułatwiający przejście i/lub użycie materiałów niezgodnych z opisem w raportach z testów”,
Adwokaci twierdzili, że firmy postrzegają certyfikaty bezpieczeństwa jako narzędzia marketingowe i nie mają większego znaczenia. W artykule badawczym Saint-Gobain, firmy macierzystej Celotex, stwierdzono, że dodanie środka zmniejszającego palność do próbek testowych zostało wykonane „w celu przejścia nierealistycznych testów bezpieczeństwa pożarowego”. Stephanie Barwise, QC, wyjaśniła, że dowodzi to, że „każdy z producentów w pełni doceniał nieodłączną palność swoich produktów i nieprzydatność do użytku w odległości powyżej 18 metrów, co ilustrują wydarzenia”.
Przedstawiono dowody na to, że trzej producenci byli świadomi wad swojego produktu i martwili się, aby zapobiec tym faktom, które mogłyby zaszkodzić ich marketingowi i sprzedaży.
W dniu 11 listopada 2020 r. W oświadczeniu dotyczącym konfliktu interesów ujawniono, że po pożarze Ministerstwo Mieszkalnictwa, Społeczności i Samorządu Lokalnego (MHCLG) przyznaje grant badawczy w wysokości 600 000 GBP konsorcjum, którego członkami jest specjalista ds. Testów ogniowych Eric Guillaume, którego badania zostały sfinansowane przez firmę Kingspan, oraz José Torero, inżynier straży pożarnej, który publicznie sprzeciwiał się całkowitym zakazom materiałów palnych. Konkurencyjne konsorcjum o grant, posiadające większe kompetencje w dziedzinie instalacji dymowych i toksyczności, nie zostało powołane. Nie było otwartego przetargu konkurencyjnego, ponieważ umowa została przekazana przez system Crown Commercial Service.
16 listopada Jonathan Roper, były zastępca kierownika produktu w firmie Celotex, który pracował nad dwoma testami ogniowymi płyt piankowych i późniejszymi planami sprzedaży, powiedział, że firma zachowała się w sposób „całkowicie nieetyczny”. Kiedy pierwszy test się nie powiódł, ponownie przetestowali, wkładając dodatkowe panele ognioodporne.
Starszy technik, Ivor Meredith, odpowiedzialny za testy bezpieczeństwa palnej izolacji zastosowanej w Grenfell Tower, miał „poważny nałóg narkotykowy” i zasnął w pracy. Używał narkotyków od 2010 roku. Kingspan, jego pracodawca, wiedział o tym, ale problem został „zlikwidowany”, dopóki nie został zwolniony w 2015 roku. Meredith pomogła swojemu pracodawcy sprzedać izolację z pianki fenolowej K-15 Kooltherm, pisząc listy do klientów, w których twierdziła, że jest odpowiednia do stosowania w budynkach wysokich. Po tym, jak Celotex, o którym również wiedzieli, że sprzedaje łatwopalny produkt, wszedł na rynek, konkurując z ich własnym K12, zarządzał testami i certyfikacją.
W dniu 30 listopada 2020 r. Dochodzenie wykazało, że dyrektor Kingspan, Philip Heath, powiedział w 2008 r., Że konsultanci, którzy zgłosili obawy dotyczące łatwopalności jego produktu, mogą „odpierdolić się” i że „mylą mnie z kimś, kto daje tamę [sic]”.
„WTF”
Dyrektor Celotex, Deborah Berger, mówi, że była zszokowana podejściem firmy do testów trzy lata przed pożarem i napisała akronim WTF na marginesie raportu z testu w 2014 roku, kiedy odkryła, że testy bezpieczeństwa pożarowego zostały sfałszowane. Modyfikacje nie zostały uwzględnione w literaturze marketingowej, na której opierali się architekci. Zdjęcie stanowiska testowego pokazało włączenie ognioodpornych paneli z tlenku magnezu . Zgłosiła swoje obawy swojemu bezpośredniemu przełożonemu, ale później, wciąż czując się niezręcznie, pomogła sformułować dokumentację przesłaną do Building Research Establishment w celu zatwierdzenia produktu. Zdjęcie przedstawiające materiały ognioodporne zostało później usunięte pod naciskiem firmy Celotex.
Analiza
W opinii napisanej dla The Guardian skomentował Karim Mussilhy z Grenfell Survivors Group. „pożar w Grenfell Tower nie był przypadkiem – był wynikiem lat zaniedbań, deregulacji i korporacyjnej chciwości”. Narzekał na skalę nieuczciwości i milczenie w większości ogólnopolskich mediów i na najwyższych szczeblach władzy. Materiały znajdują się w tysiącach domów, szkół i szpitali w całym kraju. Podczas gdy domy, których nie można sprzedać, są opakowane w łatwopalne materiały, Celotex, Kingspan, Arconic i BRE nadal działają tak, jakby nic się nie stało. Nie dokonano żadnych aresztowań, a niektórzy kluczowi dyrektorzy Arconic nawet odmawiają udziału w śledztwie.
Przypomniał im, że Celotex i Kingspan produkują i sprzedają izolację, a Arconic produkuje i sprzedaje okładziny. Z dowodów przedstawionych w dochodzeniu wynika, że Celotex i Kingspan „nadużyły” reżimów testów bezpieczeństwa przeciwpożarowego, a firma Arconic działała podobnie. Sprywatyzowany Building Research Establishment tego nie zauważył, co podważa ich inne oceny.
Trzech dyrektorów Kingspan otrzymało akcje w ramach pakietu premiowego za 2018 rok. Przewidując spadek akcji po ujawnieniu prawdy, handlowali nimi we wrześniu i październiku 2020 r. Gene Murtagh, który wyprodukował panele, osiągnął zysk w wysokości 3,1 miliona funtów, a następnie dyrektorzy wykonawczy Gilbert McCarthy i Peter Wilson zarobili 1,8 funta odpowiednio m i 1,6 mln GBP.
grudzień 2020 r
W dniu 8 grudnia 2020 r. w dochodzeniu uzyskano dowody na to, że w listopadzie 2016 r. personel techniczny Kingspan przyznał wewnętrznie, że firma Kingspan sprzedaje swój piankowy produkt izolacyjny Kooltherm K15 jako mniej łatwopalny niż w rzeczywistości. Wersja K15 została prawidłowo przetestowana jako bezpieczna w 2005 roku, ale Kingspan zmienił formułę na bardziej łatwopalną pianę; wprowadzając go do obrotu na starym certyfikacie bezpieczeństwa. Kooltherm K15 był obecny w okładzinie, która się zapaliła.
W dniu 9 grudnia 2020 r. dochodzenie wykazało, że po pożarze Grenfell firma Kingspan zainwestowała w kampanię oszczerstw przeciwko produktom konkurencyjnych firm. Kampania obejmowała potajemne wykorzystywanie niestandardowych stanowisk testowych w celu sztucznego stworzenia wrażenia, że niepalne konkurencyjne produkty mogą w rzeczywistości być łatwopalne, oraz zatrudnianie lobbystów do przedstawiania wyników decydentom, takim jak Komitet ds. Mieszkalnictwa, Społeczności i Samorządów Lokalnych oraz inni posłowie .
Trzej kluczowi świadkowie odmówili składania zeznań i ukrywają się we Francji, powołując się na obowiązującą od 51 lat francuską ustawę blokującą jako pretekst do odmowy udziału w śledztwie. Byli pracownikami Arconics. W poniedziałek 14 grudnia Grenfell United dostarczył list z apelem do ambasador Francji, Catherine Colonna , o wywarcie moralnej presji. Furgonetka z czerwono-biało-niebieskim trójkolorowym plakatem przejechała obok ambasady w Knightsbridge . Biały panel został zastąpiony emocjonującym obrazem spalonej wieży.
Podczas przerwy Peter Wilson, dyrektor zarządzający dywizji płyt izolacyjnych Kingspan i dyrektor plc, ogłosił, że rezygnuje, a Gene Murtagh, dyrektor naczelny, powiedział pracownikom, że firma stara się zapewnić „słabości w naszych testach i marketingu K15 nigdy nie może się powtórzyć”.
luty 2021 r
Debbie French, była dyrektor ds. Sprzedaży w Arconics, która sprzedawała panele firmie Grenfell, wyjaśniła, że Arconics sprzedawał również ognioodporną wersję panelu, ale domyślna wersja panelu, która była tańsza, była wysoce łatwopalna. Brytyjczycy woleli korzystać z tańszego panelu, więc taki był oferowany. Claude Wehrle, kierownik techniczny firmy Arconic, Peter Froehlich i Gwenaëllfe Derrenderinger nie współpracują z dochodzeniem, twierdząc, że podlega prawu francuskiemu. Zarzuca się, że Wehrle poinstruowała język francuski, jakie szczegóły techniczne pozwolono jej udostępnić klientom.
French wyjaśnił, że miały miejsce inne pożary wieżowców z udziałem tych paneli i toczyły się dyskusje na temat tego, czy produkt powinien zostać wycofany, ale marża zysku była znacznie wyższa w przypadku łatwopalnych paneli w stylu Grenville, więc nie podjęto żadnych działań.
Vince Meakins, kierownik sprzedaży w Wielkiej Brytanii w 2015 r., gdy remont zbliżał się do końca, wyjaśnił, że aż do pożaru nie powiedziano mu nic o niesprzedawaniu produktu PE. Nie widział ani nie wiedział o e-mailu krążącym we Francji od Alaina Flacona w maju 2016 r., w którym instruował wszystkich pracowników, aby nie sprzedawali go i prosił swoich kierowników o informacje potrzebne do przekonania klientów do zmiany specyfikacji istniejących zamówień.
Claude Schmidt, francuski prezes Arconic SAS, mówił o dwóch wersjach panelu Reynobond PE (polietylen), wersji nitowanej i wersji kasetowej oraz o tym, że dokument regulacyjny wydany przez British Board of Agrement (BBA) w 2008 r. rozróżnić dwa rodzaje płyt Reynobond. Test z 2004 roku wykazał, że wersja kasetowa wydzielała siedmiokrotnie więcej ciepła. Zostało to odpisane jako nieuczciwy wynik i nie przeprowadzono dalszych testów, aby dowiedzieć się więcej. Claude Wehrle, kierownik techniczny Arconic, powiedział w swoim pisemnym oświadczeniu, że nieudany test paneli kasetowych „nie był postrzegany jako kluczowa kwestia ani priorytet”. Podczas przesłuchania Schmidt potwierdził, że Arconics powinien był poinformować BBA o teście.
22 lutego 2021 r
Claude Schmidt, najwyższy rangą kierownik Arconic, który zgodził się wziąć udział w rozprawie, wrócił na miejsce dla świadków. Badany problem; Dlatego firma nadal sprzedawała panele wypełnione tworzywem sztucznym po pożarze Tamweel Tower w Dubaju w 2012 r., który spowodował „kulę ognia” na ziemię, nie ostrzegała klientów przed możliwym ryzykiem.
Wehrle otrzymał wewnętrzny e-mail z adnotacjami, zawierający doniesienie prasowe o pożarze podobnego produktu konkurencji. Nosił tytuł „Okładziny obwiniane za pożar wieżowca – brzmi jak coś, co robią nasi klienci”. Zauważono, że „wszystkie kompozyty PE reagują w ten sam sposób”. Rywal Alcobond ogłosił, że wycofał ze sprzedaży wszystkie panele PE po Tamweel i kolejnym pożarze w Zjednoczonych Emiratach Arabskich w 2013 roku. Schmidt wątpił w prawdziwość tego stwierdzenia.
Schmidt nadal sprzedawał panele PE i nie ostrzegał swoich klientów, ponieważ uważał to za zbędne, ponieważ wszyscy wiedzieli, że PE jest łatwopalny - a on nie był świadomy, że jego konkurenci zamierzają to zrobić. Z perspektywy dziesięciu lat wydaje się, że wydanie ostrzeżenia było właściwym działaniem.
W 2014 r. test wykazał, że jeden z jego produktów PE ma ognioodporność E, ale produkt Grenfell PE był sprzedawany jako B (z testu z 2005 r.). Schmidt nie był świadomy testu i uważał, że niepowiadomienie British Board of Agrément było poważnym, wprowadzającym w błąd niedopatrzeniem, ale nie zamierzonym.
Innym badanym zagadnieniem była rola amerykańskiej firmy macierzystej, co wiedziała, kiedy i czy wybrała „bezczynność”. W czerwcu 2015 r. francuska spółka zależna amerykańskiej firmy sporządziła ocenę bezpieczeństwa paneli elewacyjnych na prośbę Diany Perreiah, prezes globalnego biznesu Arconic ds. budownictwa i systemów konstrukcyjnych, która stwierdziła, że panele aluminiowe wypełnione polietylenem są „łatwopalne”. Były ograniczone wytwarzaniem dymu i płonącymi kroplami” i można ich było używać tylko na budynkach o wysokości do 12 metrów. Ponadto Wehrle wysłał e-mailem do kolegów, że „PE jest NIEBEZPIECZNE na elewacjach i wszystko powinno zostać przeniesione do FR [środek ognioodporny] w trybie pilnym”.
Norweskie seminarium i trzy puste krzesła
Dochodzenie kontynuowano 10 marca 2021 r., Przy trzech pustych krzesłach. Millet, doradca prowadzący śledztwo, nadal przedstawiał dowody, których użyłby, gdyby uczestniczyli w nim kierownictwo Arconics. Czyniąc to, powiedział sądowi, że w 2007 roku Gerard Sontag, dyrektor Arconic, wziął udział w seminarium, w którym przemawiał ekspert od okładzin, który przewidział, że jeśli „budynek wykonany z rdzenia z polietylenu (PE)” zapali się , zabiłby „od 60 do 70 osób”. Sontag poinformował firmę, że firma Arconic powinna rozważyć sprzedaż wyłącznie paneli z rdzeniem ognioodpornym (FR).
W czerwcu 2011 r. Arconic ostrzegł hiszpańskiego klienta, aby nie używał jego paneli PE, ponieważ miały one klasę odporności ogniowej E, a następnie w 2014 r. Arconic sprzedał panele PE projektowi Grenfell, wyjaśniając, że mają brytyjski certyfikat odporności ogniowej B.
Wehrle, który odmówił udziału, udostępnił raporty techniczne, z 2015 roku około 10 pożarów wieżowców w różnych częściach świata przy użyciu podobnych paneli elewacyjnych, ostrzegając o zagrożeniach. Wehrle otrzymał raporty i pisemne notatki dotyczące pożaru okładziny Melbourne Lacrosse Tower, który zniszczył trzynaście pięter w 15 minut.
Wehrle zauważył, że pożar centrum medycznego w Arabii Saudyjskiej, w którym zastosowano panele FR, został opanowany. „W PE ogień rozprzestrzeniłby się na całą wysokość wieży, podczas gdy w tym przypadku dotyczy to tylko obszaru w pobliżu pożaru. Niech żyje FR :-)”
Kiedy Wehrle i Sontag podnieśli te kwestie, dlaczego Arconics nie wycofał produktu – co zrobiło kierownictwo wyższego szczebla w związku z tymi ostrzeżeniami, zapytał Millet.
Moduł 3: Kensington i Chelsea oraz KCTMO
W ostatni poniedziałek przed Wielkanocą, 29 marca 2021 r., dochodzenie rozpoczęło badanie winy właścicieli i sposobu, w jaki wywiązali się z obowiązku opieki. Okazało się, że szefowie straży pożarnej powiedzieli Royal Borough of Kensington and Chelsea (RBKC) w kwietniu 2017 r., że panele elewacyjne stanowią potencjalny problem, ponieważ często nie spełniają przepisów budowlanych, co prowadzi do rozprzestrzeniania się pożaru z mieszkania na mieszkanie. Po otrzymaniu takiego ostrzeżenia RBKC powinien był zweryfikować, czy ich inspektor przeprowadził niezbędne kontrole elewacji i wpisać to do przyszłych ocen ryzyka pożarowego. Laura Johnson, dyrektor ds. Mieszkalnictwa RBKC, nie podjęła żadnych działań poza przekazaniem listu Kensington and Chelsea Tenant Management Organization (KCTMO) oznaczona („FYI”).
To był pierwszy raz, kiedy osoby, które przeżyły i pogrążyły się w żałobie, przemawiały podczas dochodzenia i były reprezentowane przez adwokatów, Michaela Mansfielda , QC, Danny'ego Friedmana, QC i Stephanie Barwise, QC. W oświadczeniu wstępnym oskarżyli RBKC o przedkładanie kosztów nad bezpieczeństwo oraz lata zaniedbań, które stanowiły „przełomowy akt dyskryminacji osób niepełnosprawnych i bezbronnych” z elementami dyskryminacji klasowej i rasowej.
Kluczowym tematem tego etapu byłoby „przywództwo, kultura i cel RBKC w zakresie, w jakim wpłynęły na bezpieczeństwo przeciwpożarowe”, poinformowano w dochodzeniu. Kompetencje zawodowe jednego z kluczowych niezależnych biegłych, Colina Todda, zostały przesłuchane, kiedy poparł niezarejestrowanego Carla Stokesa, inżyniera bezpieczeństwa pożarowego KCTMO. Cytowano, że Todd powiedział, że „niewiele lub jakiekolwiek specjalne kompetencje są wymagane w odniesieniu do zasad bezpieczeństwa pożarowego, aby umożliwić kompetentnemu oceniającemu ryzyko pożarowe”. Po pożarze syn Todda, Keith, objął stanowisko dyrektora bezpieczeństwa przeciwpożarowego właściciela wieży (RBKC). Colin Todd jest właścicielem firmy zajmującej się doradztwem przeciwpożarowym, a Keith pracował dla niego przez sześć lat. Grupa ocalałych opisała ten związek jako niepokojący. Nabil Choucair, który stracił w pożarze sześciu krewnych, powiedział, że to niedopuszczalne konflikt interesów .
Mieszkańcy składają zeznania
W poniedziałek 19 kwietnia siedmiu ocalałych zostanie przesłuchanych przez KCTMO w sprawie ich leczenia.
- Edward Daffarn, mieszkaniec 16 piętra, który przewidział katastrofę na blogu na kilka miesięcy przed katastrofą. TMO oskarżyło Daffarna, który kierował grupą akcji Grenfell, o „kwaśne relacje”.
- Emma O'Connor, niepełnosprawna kobieta, która polegała na kulach, ale mieszkała na 20. piętrze, zapytała o ognioodporność okładziny i została odrzucona
- Youssef Khalloud, który mieszkał na 11 piętrze z żoną i trójką dzieci. Uciekli przez gęsty czarny dym o 1:28, ale stracili kilku przyjaciół rodziny, w tym pięciu członków rodziny El Wahabi.
- Lee Chapman, najemca mieszkający na 22. piętrze, który skarżył się TMO na wiatr wdzierający się przez szpary w nowych oknach, które wyglądały, jakby były niewłaściwie zamontowane. Był w pracy, kiedy wybuchł pożar: jego żona Naomi, która przeżyła, była w domu i rozmawiała z nim przez telefon, kiedy wydawało się, że tego nie zrobi.
- David Collins, który wynajmował mieszkanie na 21. piętrze i przewodniczył Grenfell Compact, formie stowarzyszenia mieszkańców. Został uznany przez TMO za „problem”, kiedy kwestionował jakość prac instalacyjnych paneli elewacyjnych.
Mieszkańców Niepełnosprawnych
Ci, którzy przeżyli, twierdzą, że rada świadomie umieszczała osoby niepełnosprawne na niektórych najwyższych piętrach wieży i nie omawiała z nimi indywidualnego planu ratownictwa przeciwpożarowego, do czego byli zobowiązani. Dochodzenie wykazało, że w 52 ze 120 mieszkań mieszkali niepełnosprawni mieszkańcy, a 15 z 37 mieszkańców sklasyfikowanych jako narażeni zostało zabitych. Ale w noc pożaru dokument TMO przekazany straży pożarnej wymieniał tylko 10 osób niepełnosprawnych, tak jak w miejscu zamieszkania. 6 maja Teresa Brown, ówczesna dyrektor ds. mieszkaniowych w Kensington and Chelsea Tenant Management Organization, potwierdziła, że rada opierała się na swojej polityce pozostawania na miejscu i że zindywidualizowane plany ewakuacji nie były uważane za konieczne i nie były dostępne i nie zostały wyprodukowane. Gdyby lokator poprosił, można by to dla nich zrobić. Lokatorom nie powiedziano, że jest to możliwe. Rada świadomie umieściła niepełnosprawnych najemców na najwyższym piętrze, nie robiąc takiego planu – mimo że wiadomo było, że konieczna jest ewakuacja z pożaru Adair Tower i pożaru Shepherds Court w pobliskim Hammersmith i Fulham . W obu przypadkach pojawiła się straż pożarna i przeprowadziła ewakuację, która zadziałała i nikt nie został ranny: rada trzymała się polityki pozostawania na miejscu. Ponieważ nie planowano ewakuacji, żadne plany nie były potrzebne.
Moduł 4: Radni przesłuchiwani krzyżowo
W tygodniu rozpoczynającym się 17 maja konserwatywni radni odpowiedzialni za mieszkalnictwo w RBKC złożyli zeznania i zostali przesłuchani. Rock Feilding-Mellen, (zastępca przewodniczącego) radny odpowiedzialny za renowację Grenfell Tower, został poinformowany o planach zaoszczędzenia pieniędzy poprzez zamianę okładziny cynkowej na aluminiową w 2014 roku, ale powiedział policji, że wiedział o tym dopiero po pożarze w czerwcu 2017 roku. Od tego czasu złożył rezygnację. Poinformowano go w załączniku do e-maila, w którym główny nacisk położono na wybór koloru paneli okładzinowych. Powiedział, że nie zarejestrował zmiany i „nie znał różnicy między aluminium a cynkiem”. Nie miał żadnego przeszkolenia ani wiedzy w zakresie bezpieczeństwa mieszkaniowego ani przeciwpożarowego. Powiedział, że polega na wiedzy innych. Wierzył w rewitalizację osiedli komunalnych, ale widział swoją rolę w kwestionowaniu przekroczeń budżetu. Kiedy po raz pierwszy omawiano remont, zakwestionował go, ponieważ raport strategiczny z 2009 roku zalecał zburzenie Grenfell.
Nicholas Paget-Brown (lider) nie sprawdził, czy dyrektorzy TMO, których uważał za profesjonalistów mieszkaniowych z odpowiednimi życiorysami, wiedzieli wystarczająco dużo o pokryciu wieżowca, aby móc pociągnąć swoich wykonawców do odpowiedzialności. Był „zaskoczony”, że nikt mu nie powiedział, że w listopadzie 2016 r. Londyńska Straż Pożarna i Ratownictwo wydała zawiadomienie o usterce w Grenfell Tower po problemach, takich jak niedziałające samozamykające się drzwi. Przebudowa Grenfell Tower o wartości 10,3 miliona funtów była największym kapitałowym projektem renowacji pojedynczej nieruchomości, którą TMO zarządzała na początku 2013 roku, i pierwszym projektem pokrycia wieżowca.
Quentin Marshall (przewodniczący komisji ds. kontroli mieszkaniowej Royal Borough of Kensington and Chelsea) powiedział w dochodzeniu: „Nie sądzę, żebyśmy widzieli szerszy obraz. Nie sądzę, żebyśmy zajęli się stroną emocjonalną i myślę, że brakowało nam trochę człowieczeństwa… Mogliśmy zrobić to lepiej”.
Rita Dexter, zastępca komisarza londyńskiej straży pożarnej, powiedziała Paget-Brown w 2015 roku o „poważnym zagrożeniu dla bezpieczeństwa mieszkańców” spowodowanym remontem. Wezwała Radę do oceny ryzyka i podjęcia odpowiednich działań zaradczych. Paget-Brown nie przekazał tej wiadomości do TMO, swojego dyrektora ds. Mieszkalnictwa lub członka gabinetu, przekazał ją do planowania. Ostrzeżenie Dextera zwróciło uwagę na awarie podziału na przedziały spowodowane przerwami w rurociągach, problemami z oddymianiem i brakiem zatrzymania ognia.
Paget-Brown wyjaśnił, dlaczego nie posłuchał Eda Daffarna, mieszkańca 16. piętra, który przewidział katastrofę na Grenfell Action Blog. Odkrył, że postawił „dzikie i niedokładne zarzuty dotyczące tego, co planuje zrobić rada”. Daffarn skrytykował priorytety wydatkowe rad, stawiając wydatki na kulturę przed ludźmi. Pociągnięty do odpowiedzialności Paget-Brown nie zrozumiał warunków, jakie ludzie musieli zaakceptować w odniesieniu do „dekantacji przed remontem”.
Carl Stokes był rzeczoznawcą przeciwpożarowym zatrudnionym przez TMO. Przyznał, że post-imienne litery, których użył w swoim formularzu zgłoszeniowym, były na pokaz. Jego zadaniem było chodzenie po wieży, komentowanie sprzętu przeciwpożarowego, drzwi przeciwpożarowych i zablokowanych dróg ewakuacyjnych, które następnie zgłaszano. Jego zadaniem nie było komentowanie spraw na zewnątrz budynku. Wiedział o panelach łatwopalnych, ale uznał to za wykraczające poza zakres raportu. Stokes przeprowadził sześć kontroli bezpieczeństwa przeciwpożarowego wieży w latach 2009-2016, przed, w trakcie i po katastrofalnej renowacji. Części jego raportów zostały wycięte i wklejone z innych budynków. Stokes nie miał ani kwalifikacji, ani doświadczenia w pisaniu tych ustawowych ocen przeciwpożarowych.
Organizacja zarządzania najemcami Kensington i Chelsea (TMO)
Prezes złożył zeznania 21 czerwca 2021 r.: za swoje niepowodzenia obwinił swoich pracowników. Wyjaśnił, że nie aktualizowali zapisów. Robert Black powiedział w zapytaniu, że „Informacje powinny były być aktualizowane przez personel”, „Cała rzecz, na którą cierpiałem podczas pracy z ludźmi, to możliwość zapomnienia o wypełnieniu dokumentów”. Dokumenty mówiły, że 12 wymagało indywidualnych planów ratunkowych, podczas gdy w rzeczywistości było ich 35. Nie istniały żadne indywidualne plany ratunkowe. Black podjął decyzję, aby nie podejmować działań w celu wypełnienia obowiązku właściciela dotyczącego sporządzenia tych konkretnych planów ewakuacji awaryjnej dla osób wrażliwych i niepełnosprawnych w dowolnym miejscu, twierdząc, że jest to niepraktyczne. Został ostrzeżony przez własnych konsultantów ds. Bezpieczeństwa i londyńską straż pożarną, że jego planowanie zarządzania ogniem jest nieodpowiednie. Jego dyrektor odpowiedzialny za bezpieczeństwo przeciwpożarowe był również odpowiedzialny za usługi finansowe i IT, a ona nie miała wykształcenia ani doświadczenia w zakresie bezpieczeństwa pożarowego.
Black poinstruował swoją koleżankę Barbarę Matthews, aby nic nie robiła, kiedy Ed Daffarn zamieścił na blogu w listopadzie 2016 r. prognozę, że: „Tylko incydent skutkujący poważną utratą życia… rzuci światło na praktyki charakteryzujące złośliwe zarządzania tą niefunkcjonującą organizacją.”. W pisemnych dowodach Black powiedział, że nie miał kontaktu z mieszkańcami. Po przypomnieniu petycji z dużą liczbą podpisów w latach 2010, 2013, 2015 i 2017, wszystkie dotyczące bezpieczeństwa, aw szczególności ochrony przeciwpożarowej, zmienił zeznania. Zwrócił się do niego również Blakeman, lokalny radny, który poruszył kwestie bezpieczeństwa pożarowego w 2012, 2013, 2015 i marcu 2017 roku, trzy miesiące przed pożarem.
Grenfell miał system oddymiania, który został zaprojektowany, aby w przypadku niepowodzenia pożaru część wspólna była wolna od dymu. Został zainstalowany w tym samym czasie co panele. Założeniem było, aby w jednym mieszkaniu udało się opanować pożar, a przegrody nie zostały przełamane. Strażacy przeprowadzili węże przez drzwi i otworzyli inne, aby zapewnić wyjście.
System określony przez TMO nie spełniał przepisów budowlanych i nie powinien był zostać zatwierdzony przez nadzór budowlany Kensington i Chelsea. Londyńska straż pożarna ostrzegła nadzór budowlany. W 2011 roku miał miejsce również pożar, który nie był śmiertelny. Na kilka dni przed pożarem główny wykonawca remontu, Rydon, poinformował, że otwory wentylacyjne nie działają. Cytat, aby to naprawić, został zignorowany. W rezultacie wspólny obszar był wypełniony gęstym czarnym dymem, a główną przyczyną śmierci w pożarze było wdychanie dymu.
Linki zewnętrzne
- Zapytanie Grenfell Tower Oficjalna strona internetowa
- Filmy z przesłuchania Grenfell Tower Inquiry (YouTube)
- Wieża Grenfell: Co się stało (BBC)
- Codzienny podcast Grenfell Tower Enquiry (BBC)
- @grenfellinquiry Oficjalne konto na Twitterze
- Oficjalny raport z fazy 1, październik 2019 r
- Guardian Enquiry, wrzesień 2020 r. Streszczenie
- Projektowanie budynków Ocena pożaru Grenfell Tower, październik 2020 r
- Sekrety, które zachowują moc szokowania Opinia obserwatora, maj 2021 r
- Pożar 7 maja 2021 r. New Providence Wharf — bieżące raporty
- Grenfell: dramatyzacja oparta na słowach wypowiedzianych podczas śledztwa w sprawie Grenfell Tower (Channel 4, 2022)