Klejona soczewka wewnątrzgałkowa
| Klejona soczewka wewnątrzgałkowa | |
|---|---|
 Etui z kolobomą soczewki. Zauważ, że soczewka pośrodku ma kształt półksiężyca, ponieważ reszta soczewki nie jest rozwinięta. W takich przypadkach można zdjąć całą soczewkę i naprawić przyklejoną soczewkę IOL
|
W okulistyce klejona soczewka wewnątrzgałkowa lub klejona IOL to chirurgiczna technika implantacji za pomocą kleju biologicznego tylnej komory IOL ( soczewki wewnątrzgałkowej ) w oczach z niedoborem lub brakiem tylnych torebek . Stosowany jest szybko działający chirurgiczny uszczelniacz fibrynowy pochodzący z ludzkiego osocza krwi , który ma zarówno właściwości hemostatyczne , jak i adhezyjne.
Historia
W 1997 roku Maggi i Maggi jako pierwsi zgłosili bezszwowe mocowanie twardówki specjalnej soczewki IOL. Bezszwowe mocowanie wewnątrztwardówkowe soczewki komory tylnej zostało po raz pierwszy opisane przez Gabora Schariotha. Technika ta została dodatkowo zmodyfikowana przez wykonanie płatów twardówki i utworzenie kieszeni twardówki do schowania elementów haptycznych. Klapy są następnie ponownie mocowane do łóżka za pomocą kleju.
szpitalu okulistycznym Dr. Agarwal w Chennai w Indiach przeprowadzono pierwszą operację wszczepienia soczewek wewnątrzgałkowych (IOL). Ta nowa procedura chirurgiczna została wymyślona i wykonana przez Amara Agarwala . Następnie pierwszym dzieckiem, u którego wykonano operację wklejenia IOL, była pacjentka, która miała historię urazu prawego oka 3 miesiące wcześniej podczas pękania krakersów. Przeszła pilną operację usunięcia soczewki z powodu ciężkiego urazu soczewki i otrzymała wszytą soczewkę IOL, co było specyficzne dla takich przypadków. Po 1 miesiącu, kiedy dziecko zgłosiło się na kontrolę, stwierdzono decentrację soczewki IOL. Rodzice zauważyli u dziecka trudności w wykonywaniu czynności prawym okiem. W znieczuleniu ogólnym Agarwal usunął istniejącą soczewkę IOL i umieścił nową soczewkę IOL przy użyciu techniki klejenia IOL.
Wskazanie
Operacja klejenia IOL może być wykonywana zarówno jako procedura pierwotna, jak i wtórna w przypadkach, gdy torebka soczewki jest niedostateczna lub nieobecna. Jako zabieg podstawowy można go wykonać we wszystkich przypadkach śródoperacyjnego pęknięcia torebki tylnej. Można ją również wykonać we wszystkich przypadkach podwichnięcia lub przemieszczenia soczewki, np. w zespole Marfana , urazowym przemieszczeniu soczewki itp. Jako zabieg wtórny można ją wykonać we wszystkich przypadkach bezsoczewkowych lub w ramach wymiany IOL , po soczewce IOL komory przedniej lub podwichniętej lub przemieszczonej soczewce IOL.
Klej fibrynowy
Klej fibrynowy był już wcześniej stosowany w różnych specjalnościach medycznych jako środek hemostatyczny do tamowania krwawień, uszczelniania tkanek oraz jako środek wspomagający gojenie się ran. Jest dostępny w zapieczętowanym opakowaniu, które zawiera liofilizowany ludzki fibrynogen (20 mg/0,5 ml), liofilizowaną trombinę ludzką (250 j.m./0,5 ml), roztwór aprotyniny (1500 KIU w 0,5 ml), jedną ampułkę sterylnej wody , cztery igły o rozmiarze 21 G, dwie tępe igły aplikacyjne o rozmiarze 20 G, aplikator z dwiema komorami mieszania i jedną prowadnicą tłoka.
Przygotowanie kleju: Fiolki umieszcza się w łaźni wodnej podgrzanej do 37 stopni na 2 do 3 minut. Następnie do fiolki z trombiną dodaje się 0,5 cm3 wody destylowanej i aprotyninę miesza się z fibrynogenem . Następnie każdy składnik umieszcza się w oddzielnej strzykawce z dołączoną igłą o rozmiarze 26 G.
Technika chirurgiczna
Technika klejenia soczewek IOL polega na wykonaniu dwóch płatków twardówki o częściowej grubości, około 2,5 mm na 2,5 mm, oddalonych od siebie dokładnie o 180°, a następnie wykonaniu sklerotomii igłą nr 20 w odległości 1 mm od rąbka. Z miejsca sklerotomii wprowadza się nóż do witrektomii o rozmiarze 23 i przeprowadza się dokładną witrektomię ma na celu usunięcie wszystkich trakcji ciała szklistego. Tworzy się tunel rogówkowy, następnie przez miejsce sklerotomii wprowadza się kleszczyki z przyklejoną soczewką IOL o rozmiarze 23, chwyta się czubek wiodącej części haptycznej soczewki IOL, którą następnie wysuwa się na zewnątrz i wyprowadza na powierzchnię oka (ryc. 3). . Podobnie spływ haptyczny jest następnie uzewnętrzniany za pomocą „techniki uścisku dłoni”. Kieszenie twardówki wykonuje się na krawędzi płata za pomocą igły o rozmiarze 26 G, dokładnie równolegle do miejsca sklerotomii, w które następnie wsuwa się dwie haptyki dla dodatkowej stabilności (ryc. 4). Płatki twardówki są następnie przyklejane z powrotem na miejsce za pomocą kleju biologicznego. Soczewki IOL, które można stosować, to trzyczęściowe, składane soczewki IOL z lekko twardym dotykiem lub trzyczęściowe, nieskładane soczewki IOL. Klej jest następnie używany do uszczelnienia spojówki .
Pionowo klejona soczewka IOL
Koncepcja wykonania „pionowej klejonej soczewki IOL” została po raz pierwszy zasugerowana przez Jeevana Ladiego. Pionowa średnica rogówki jest zawsze mniejsza niż średnica pozioma. W przypadku dużych oczu, do wykonania płatków twardówki można wybrać najmniejszą średnicę rogówki (tj. na godzinie 6 i 9) wzdłuż osi pionowej. Obecnie dostępne na rynku soczewki IOL mają długość 13 mm. Wybór najmniejszej średnicy rogówki pozwala na uzyskanie dodatkowej długości haptyki dostępnej do schowania, a tym samym zapewnia dodatkową stabilność.
Zalety:
- Wygodne siedzenia czasowe.
- Żyły wirowe nie są zaburzone. Krwawienia jest więc mniej.
- Klapki schowane są pod krawędzią wieczka w fornirach, co daje lepszy wygląd.
- Dodatkowa długość haptic jest dostępna do schowania, co zapewnia większą stabilność soczewki IOL.
Według niektórych badań Stevena Safrana należy stwierdzić, że średnica bruzdy rzęskowej i pozioma biało-biała średnica rogówki mogą nie być dokładnie skorelowane; i zasugerowano, że chirurg może iść do przodu z poziomym umieszczeniem elementów dotykowych, zamiast ustawiać je pionowo.
Modyfikacje w chirurgii klejonych soczewek IOL
Technika No-Assistant – Ta technika działa na zasadzie sił wektorowych i została po raz pierwszy wykonana przez Priyę Narang. W tej technice, po uzewnętrznieniu wiodącej haptyki, tylna haptyka jest wyginana poza płaszczyznę źrenicy, w kierunku pozycji na godzinie 6. Powoduje to odwrócenie kierunku sił wektorowych i powoduje, że wiodąca część haptyczna bardziej wysunie się z miejsca poprzedniej sklerotomii, zapobiegając w ten sposób poślizgowi dotykowemu i jego późniejszym powikłaniom.
Zatykanie silikonowych opon haków Iris – Technika ta została opracowana przez George'a Beiko i Rogera Steinerta, w której silikonowe opony haków Iris są podłączane do wiodącego haptyka, aby zapobiec jego przypadkowemu poślizgowi. W tym samym celu Steven Safran opracował technikę mikrobuldoga.
Technika Y-Fixation - Technika ta została opracowana przez Ohtę Toshihiko i wsp., W której wykonuje się nacięcie w kształcie litery Y w twardówce, co eliminuje potrzebę wykonania płatka twardówki. Mckee Yuri, Francis Price i wsp. Zmodyfikowali wytwarzanie płatka twardówki, podnosząc tylko dwie krawędzie płatka i utrzymując przyleganie płatka w punkcie haptycznej enklawy.
Technika uścisku dłoni
Ta technika jest stosowana do łatwego uzewnętrznienia haptyki (ryc. 5 i 6), zwłaszcza do uzewnętrznienia tylnej haptyki oraz w przypadku małej źrenicy. Do tej techniki potrzebne są dwa przyklejone kleszcze IOL. Część haptyczna jest przytrzymywana za pomocą jednej szczypczyki, którą wprowadza się z tunelu rogówkowego, a drugą szczypczyki wprowadza się z miejsca sklerotomii. Końcówka haptyki jest następnie śledzona i chwytana, po czym następuje eksternalizacja z miejsca sklerotomii. Wizualizacja końcówki haptyki staje się bardzo trudna w przypadku małej źrenicy. Chociaż można użyć haczyków tęczówkowych, technika uścisku dłoni upraszcza procedurę. Eksterioryzacja haptyki jest kluczowym krokiem w chirurgii klejonych soczewek IOL. Ponieważ chirurg jednocześnie manewruje obiema rękami, jedną ręką wstrzykując IOL, podczas gdy drugą chwyta i uzewnętrznia elementy dotykowe, musi on/ona znać technikę uścisku dłoni jako środek przenoszenia elementu dotykowego z jednej ręki do drugiej.
Jeśli jeden z haptyków nie zostanie złapany lub zostanie przypadkowo uwolniony po uchwyceniu, sytuację można łatwo rozwiązać za pomocą tej techniki. Wykorzystuje dwie klejone szczypce IOL, z których jedna trzyma haptykę. W zależności od łatwości dostępu, pozostałe kleszczyki wprowadza się przez przeciwległą sklerotomię lub przez port boczny. Haptyka jest przenoszona z pierwszej do drugiej szczypczyki tak, że pierwsza szczypce staje się wolna. Istotne jest, aby przed wysunięciem na zewnątrz trzymać końcówkę haptyczną, aby nie zahaczyła o sklerotomię podczas wyjmowania. Z tego powodu to przenoszenie elementu haptycznego przez uścisk dłoni pomiędzy dwoma sklejonymi szczypcami IOL jest kontynuowane, aż końcówka elementu haptycznego zostanie złapana przez szczypce po stronie, na którą element haptyczny ma zostać wysunięty na zewnątrz. Technika ta pozwala zatem na łatwe manewrowanie wewnątrzgałkowe całym haptycznym lub IOL w zamkniętym systemie gałki ocznej.
Wieloogniskowa klejona soczewka IOL
Wieloogniskowe soczewki IOL umożliwiają dobre widzenie na różne odległości. Jednoogniskowe soczewki wewnątrzgałkowe, które są powszechnie dostępne, dają wyraźne dalekie lub bliskie ognisko, ale są ograniczone tylko do jednego punktu ogniskowego. Wieloogniskowe soczewki wewnątrzgałkowe zostały zaprojektowane tak, aby uniknąć konieczności noszenia okularów, zapewniając dwa lub więcej punktów ostrości.
Wieloogniskowe klejone procedury IOL zostały wykonane przy użyciu soczewek ReZoom (Abbott Medical Optics) i Tecnis ( Advanced Medical Optics (AMO)). Dzięki temu możliwe jest oferowanie akomodacyjnej soczewki IOL nawet pacjentom bez kapsułki. Zmodyfikowany polifluorek winylidenu Prolene w tych soczewkach IOL pomaga im być bardziej sztywnymi, a także mieć lepszą pamięć strukturalną. Wiadomo, że zszyte soczewki IOL mocowane do twardówki w oczach pediatrycznych prowadzą do problemów.
Te soczewki wewnątrzgałkowe są przeznaczone do umieszczenia w torebce na soczewki. Do niedawna trudno było zapewnić leczenie wieloogniskowe pacjentom po skomplikowanych operacjach usunięcia zaćmy, którym brakowało normalnych torebek. Bezsoczewka z niedoborem torebki była ograniczeniem w uzyskaniu wieloogniskowej. Teraz multifokalność jest możliwa nawet w skomplikowanych operacjach zaćmy metodą Multifocal Glued IOL, gdzie wieloogniskowa implantacja IOL może być wykonana nawet w oczach z dużym pęknięciem torebki tylnej (PCR) i bezsoczewkami z niedoborem torebki tylnej.
Dzieci z wklejonymi soczewkami IOL
Dobre wyniki odnotowano w przypadku wielu skomplikowanych pediatrycznych przyklejonych soczewek IOL, takich jak homocystynuria z podwichnięciem , aniridia z zaćmową podwichniętą soczewką oraz zespół Weilla-Marchesaniego z mikrosferofakią i jaskrą . W przemieszczonej tylnej komorze soczewki PMMA , ta sama soczewka IOL może zostać przeniesiona, zmniejszając w ten sposób potrzebę dalszej manipulacji.
Aniridia klejona IOL
Ta technika przyklejania soczewek IOL może być stosowana w przypadkach, w których występuje bezsoczewka z aniridią (Ryc. 7 A i B). W takich przypadkach można zastosować aniridia IOL, która ma sztuczną tęczówkę.
Klejone rusztowanie IOL
Procedura ta łączy w sobie dwie techniki: Glued IOL i IOL Scaffold . W tej technice początkowo wykonywana jest procedura klejenia IOL, a następnie procedura IOL Scaffold. Technika ta jest szczególnie skuteczna w przypadkach niedostatecznego podparcia torebki tylnej oraz podparcia bruzdy lub tęczówki. Ta technika ma również zastosowanie w leczeniu traumatycznej podwichniętej soczewki i pierścienia Soemmeringa.
Keratoplastyka śródbłonka Pre-Descemeta z przyklejoną soczewką IOL
Jest to połączenie śródbłonkowej keratoplastyki Pre-Descemeta (PDEK) i przyklejonej IOL (ryc. 8). Ta łączona procedura umożliwia wykonanie dwóch zabiegów jednocześnie, ograniczając tym samym liczbę wizyt pacjenta w szpitalu pooperacyjnym. PDEK jest rodzajem śródbłonkowej keratoplastyki (przeszczepu rogówki lub oka), podczas której przeszczepia się warstwę Pre-Descemeta (PDL) wraz z błoną Descemeta (DM) i śródbłonkiem. Normalna rogówka ma od przodu do tyłu następujące warstwy: 1. Nabłonek 2. Błona Bowmana 3. Stroma 4. Warstwa Pre-Descemeta 5. Błona Descemeta 6. Śródbłonek
Aby ludzkie oko mogło widzieć, rogówka, czyli przednie okienko oka, powinna być przezroczysta. Aby tak się stało, wewnętrzna warstwa rogówki, śródbłonek, pompuje wodę z rogówki, dzięki czemu rogówka pozostaje przezroczysta, a światło może przedostawać się do oka. Jeśli śródbłonek jest zły, rogówka zatrzymuje dużo wody i ulega uszkodzeniu, co nazywa się pęcherzową keratoplastyką . W ten sposób PDEK pomaga w zastępowaniu niefunkcjonalnego śródbłonka.
W dniu 4 września 2013 r. Amar Agarwal we współpracy z Harminder Dua , wykonali pierwszą innowacyjną technikę chirurgiczną PDEK i wykazali znaczenie warstwy Pre-Descemets w przeszczepie rogówki. Wstępną operację wykonano z powodu pseudofakijnej keratopatii pęcherzowej. Chociaż w początkowych przypadkach PDEK używano oczu dawców ze wszystkich grup wiekowych, istniała wyraźna różnica w oczach z rogówkami młodych dawców, co skutkowało lepszą przejrzystością rogówki i wynikiem wizualnym. Utorowało to drogę do różnic w PDEK przy użyciu młodych dawców i znaczenia żywotności śródbłonka. Klejoną IOL można również wykonać z różnymi innymi przeszczepami rogówki / procedury keratoplastyki, takie jak keratoplastyka śródbłonka błony Descemeta (DMEK), keratoplastyka śródbłonka Descemeta (DSEK) i keratoplastyka penetrująca (PK).
Ta technika klejenia IOL byłaby przydatna w wielu sytuacjach klinicznych, w których wskazane są soczewki IOL mocowane na twardówce, takie jak zwichnięta IOL, przemieszczona IOL, zonulopatia lub wtórna implantacja IOL. W przypadku przemieszczenia komory tylnej, takiej jak z PMMA , tę samą soczewkę można zmienić, zmniejszając w ten sposób potrzebę dalszej manipulacji. Eksternalizacja większej części haptyki wzdłuż krzywizny stabilizuje osiowe ustawienie soczewki IOL, a tym samym zapobiega przechylaniu soczewki IOL.
W przypadku implantacji IOL wspomaganej klejem fibrynowym występuje mniejsza częstość występowania zespołu zapalenia błony naczyniowej oka, jaskry i hyphemy w porównaniu z implantacją IOL przyszytą do twardówki. W pierwszym przypadku soczewka wewnątrzgałkowa jest dobrze ustabilizowana i przyklejona do łożyska twardówki, przez co ma zmniejszoną ruchomość wewnątrzgałkową; w tym drugim przypadku istnieje zwiększone prawdopodobieństwo ruchu IOL lub uporczywego pocierania ciała rzęskowego. Wizualnie znaczącym powikłaniom spowodowanym późnym podwichnięciem, o którym wiadomo, że występuje w zszytych IOL mocowanych do twardówki, można również zapobiegać, ponieważ w tej technice unika się szwów. Co więcej, częste powikłania wtórnej implantacji IOL, takie jak jaskra wtórna , torbielowaty obrzęk plamki lub keratopatia pęcherzowa – nie obserwowano u żadnego pacjenta. Inną ważną zaletą tej techniki jest zapobieganie powikłaniom związanym ze szwami, takim jak erozja szwu, odsłonięcie węzła szwu czy przemieszczenie IOL po rozpadzie lub zerwaniu szwu.
Inne zalety tej techniki to szybkość i łatwość zabiegu. Technika ta eliminuje wiązanie trudnego w obsłudze szwu 10-0 Prolene z haptycznymi oczkami IOL, czas potrzebny do zapewnienia dobrej centralizacji przed zawiązaniem węzłów oraz czas potrzebny na zszycie płatków twardówki i zamknięcie spojówki, co znacznie zmniejsza całkowity czas operacji. Łatwiejsze i niewymagające dużego doświadczenia chirurgicznego jest również użycie kleszczyków o rozmiarze 25 do uchwycenia i odsłonięcia części haptycznej. Klej fibrynowy działa tylko w 20 sekund w łożysku twardówki i pomaga w adhezji i hemostazie . Wykazano, że klej fibrynowy zapewnia hermetyczne zamknięcie, a zanim fibryna zacznie się rozkładać, zrosty chirurgiczne pojawiłyby się już w łożysku twardówki.