Lot Hapag-Lloyd 3378

Lot Hapag-Lloyd 3378
Hapag-Lloyd Flight 3378.jpg
Lot 3378 po awaryjnym lądowaniu przed międzynarodowym lotniskiem w Wiedniu .
Wypadek
Data 12 lipca 2000 ( 12.07.2000 )
Streszczenie Wyczerpanie paliwa z powodu błędu obsługi i błędu pilota
Strona
Lotnisko Wiedeń-Schwechat, Wiedeń , Austria Współrzędne :
Samolot
Typ samolotu Airbusa A310-304
Operator Hapag-Lloyd Flug
Rejestracja D-AHLB
Początek lotu Międzynarodowy port lotniczy Chania , Chania , Grecja
Miejsce docelowe Port lotniczy Hanower , Hanower , Niemcy
mieszkańcy 151
Pasażerowie 143
Załoga 8
Ofiary śmiertelne 0
Urazy 26 (nieletni)
Ocaleni 151 (wszystkie)

Hapag-Lloyd Flight 3378 (HF-3378) był usługą pasażerską obsługiwaną przez Hapag-Lloyd Flug z Chanii na Krecie w Grecji do Hanoweru w Niemczech. W dniu 12 lipca 2000 r. samolot Airbus A310-304 , numer rejestracyjny D-AHLB, lecący na tej trasie, ze 143 pasażerami i 8 członkami załogi na pokładzie, wyruszył do Hanoweru z całkowicie wypuszczonym podwoziem, jako środek ostrożności, ponieważ wystąpiła awaria uniemożliwił jego prawidłowe schowanie po starcie. W samolocie ostatecznie zabrakło paliwa podczas próby zmiany kierunku do Wiednia , lądowanie awaryjne tuż przed pasem startowym 34. Nie było ofiar śmiertelnych, chociaż samolot został spisany na straty .

Incydent

D-AHLB, samolot biorący udział w wypadku w 1992 roku.

Kapitan Wolfgang Arminger (56 l.) był dowódcą pilota. Samolot wystartował o godzinie 10:59 CEDT, wkrótce po czym okazało się, że całkowite schowanie podwozia jest niemożliwe , na co wskazywała zarówno czerwona lampka „podwozie niebezpieczne”, jak i żółta lampka „otwarte drzwi podwozia”. Po łącznie czterech próbach schowania przekładni pozostawiono w stanie pełnego wysunięcia, w którym wszystkie światła wskazywały prawidłowy stan z drzwiami wyważonymi do prędkości przelotowej. Lot był kontynuowany w kierunku Niemiec, ponieważ przed lądowaniem i tak trzeba spalić paliwo. Załoga musiała poradzić sobie z większym obciążeniem kokpitu, które zostało spotęgowane przez niedostępność lotniczej stacji radiowej HF do konsultacji technicznych, co zmusiło pierwszego oficera do spędzenia prawie godziny na nawiązaniu alternatywnej komunikacji z linią lotniczą za pośrednictwem ACARS i Sztokholmskie Radio . Korzystając z systemu zarządzania lotem (FMS) , załoga oszacowała zużycie paliwa samolotu, a kapitan w porozumieniu z dyspozytorem zdecydował o skróceniu lotu i skierowaniu go na lotnisko w Monachium , gdzie kolejny A310 byłby gotowy do zabrania pasażerów do miejsca docelowego. Jednak kapitan zignorował fakt, że FMS nie został zaprojektowany tak, aby uwzględniał dodatkowy opór wytwarzane przez wysunięte podwozie. W rzeczywistości Monachium nie było w zasięgu, co ostatecznie stało się jasne po niespodziewanie szybkim spadku zapasów paliwa. Około godziny 12:00 CEDT skłoniło to kapitana do podjęcia decyzji o przekierowaniu na lotnisko Wiedeń-Schwechat .

Wkrótce potem pierwszy oficer zauważył i zgłosił kapitanowi, że zużyli już połowę początkowego ładunku paliwa, chociaż dotarli tylko do ostatniego punktu nawigacyjnego „YNN” wciąż w Grecji (około jednej trzeciej całkowitej odległości do Wiednia) . O 12:34 prognoza FMS dotycząca paliwa pozostałego po przybyciu do Wiednia spadła do 1,9 t. W takich warunkach przepisy linii lotniczych wymagają natychmiastowego przekierowania na najbliższe odpowiednie lotnisko, którym byłby oddalony o 10 minut drogi Zagrzeb. W raporcie z dochodzenia stwierdzono, że „nie było dowodów na natychmiastową reakcję załogi na tę sytuację”. Podczas gdy kontakt z ATC w Zagrzebiu został nawiązany 9 minut później, załoga ruszyła w kierunku Wiednia, prosząc o jak najbardziej bezpośredni dostęp do pasa startowego. O 12:53 załoga powiadomiła ATC Wiedeń, że gdyby bezpośredni dostęp do pasa startowego nie był dostępny, woleliby skierować się do bliższego Grazu. To skłoniło Vienna ATC do zapytania i ostatecznego dowiedzenia się, że w locie brakowało paliwa, ale piloci nie zgłosili sytuacji awaryjnej, wciąż przewidując normalne lądowanie. Kiedy wskaźniki paliwa spadły poniżej 1,9 t pozostałego, pierwszy oficer dwukrotnie namawiał kapitana do ogłoszenia sytuacji awaryjnej, ale kapitan odkładał to działanie. O godzinie 13:01 ostrzeżenie „LT-Fuel low level” wskazywało, że pozostało 1340 kg paliwa, co automatycznie generuje komunikat ACARS. W tym czasie samolot znajdował się 42 mil morskich (78 km) na północny wschód od Zagrzebia, 85 mil morskich (157 km) na południowy wschód od Grazu i 131 mil morskich (243 km) od docelowego Wiednia. O godzinie 11:07 UTC załoga ostatecznie ogłosiła awarię z powodu braku paliwa, jednocześnie stwierdzając, że spodziewa się dotrzeć do Wiednia.

W tym momencie załoga wciąż rozważała możliwą zmianę kursu do Grazu, ale odkryła, że ​​w zbiorze map samolotu brakuje mapy podejścia dla tego lotniska. O 11:12 UTC załoga nadal debatowała nad wkładem FMS w ich lot; pierwszy oficer (słusznie) nie ufał jego występom przy opuszczonym biegu, podczas gdy kapitan nadal go bronił. Kapitan poinstruował pierwszego oficera, aby nie wzywał służb ratunkowych po wylądowaniu i odroczył otwarcie klap , zwłaszcza jeśli silniki wypaliły się. O godzinie 11:26 UTC ciśnienie spadło na wlocie prawej zewnętrznej pompy paliwowej, ale pompa nadal pracowała. Oba silniki zgasły 12 mil morskich (22 km) od pasa startowego, chociaż pierwszy oficer był w stanie je ponownie uruchomić na kilka minut ciągu. Ponieważ nie było czasu na ostateczną listę kontrolną, zaniedbano przełącznik „Land Recovery”, co skutkowało ograniczonym działaniem wewnętrznych lotek potrzebnych do kontroli stabilności przy niskich prędkościach. Końcówka lewego skrzydła uderzyła w trawiastą nawierzchnię około 660 m przed pasem startowym, a następnie lewe podwozie, które zawaliło się po 22 m. Samolot wpadł w poślizg na lewym silniku i prawym podwoziu głównym, nad układami świateł podejścia i anten, skręcił w lewo o 90 ° i zatrzymał się z pasa startowego w pobliżu końcowej drogi kołowania. Około 26 pasażerów odniosło lekkie obrażenia podczas korzystania ze zjeżdżalni ewakuacyjnych. Chociaż zdjęcia sugerują, że samolot pozostał strukturalnie nienaruszony, tak było odpisane z powodu poważnego uszkodzenia dolnej części kadłuba. Była to szósta utrata kadłuba Airbusa A310.

Dochodzenie

Raport końcowy z badania incydentu został opublikowany (tylko w języku niemieckim) w dniu 21 marca 2006 r. przez Komisję Badania Wypadków Lotniczych ( Flugunfalluntersuchungsstelle ) Austriackiego Federalnego Urzędu Transportu ( Bundesanstalt für Verkehr , BAV). W Raporcie zidentyfikowano przyczynę niepowodzenia chowania podwozia jako drobne niedopatrzenie podczas obsługi technicznej; nieodpowiednio zabezpieczona nakrętka kontrująca umożliwiała stopniowe obracanie się śruby, co ostatecznie prowadziło do błędu regulacji o 10 mm, który uniemożliwiał całkowite cofnięcie.

W Raporcie zidentyfikowano kilka kluczowych powodów, dla których załoga kokpitu nie poradziła sobie odpowiednio z tą stosunkowo drobną usterką techniczną podwozia, kontynuując lot do awarii silnika z powodu wyczerpania paliwa.

  • Załoga nie zastosowała się do przepisów zakładowych dotyczących zapasów paliwa, co było spowodowane kilkoma czynnikami ludzkimi, przede wszystkim ekstremalnym obciążeniem pracą i stresem, co doprowadziło do utraty świadomości sytuacyjnej.
    • Rezerwy paliwa określono wyłącznie za pomocą FMS, ze względu na brak świadomości jego nieadekwatności przy wyłączonym biegu.
    • Kapitanowi nie udało się zawrócić na pobliskie lotnisko w Zagrzebiu po otrzymaniu ostrzeżenia o niskim poziomie paliwa, najwyraźniej nadmiernie zorientowany na jeden cel.
  • Dokumentacja Airbusa nie informowała odpowiednio i jasno załogi lotniczej o ograniczeniach dotyczących zarządzania paliwem za pomocą FMS.
  • Linia lotnicza dostarczyła niewystarczającą dokumentację na liście kontrolnej dotyczącej „wskazania nieprawidłowego podniesienia podwozia”, a Dział Operacji dostarczył nieodpowiedniego przeglądu zapotrzebowania na paliwo.

Raport zawiera 14 zaleceń dotyczących ulepszeń systemów, dokumentów i procedur, aby uniknąć takich problemów w przyszłości.

Postępowanie karne

Hapag-Lloyd poinformował, że kapitan Wolfgang Arminger dobrowolnie opuścił linię lotniczą sześć miesięcy po incydencie. W 2004 roku sąd okręgowy w Hanowerze skazał kapitana Armingera za „niebezpieczną ingerencję w ruch lotniczy”, twierdząc, że „narażał życie innych”, głównie za to, że nie skierował się do Zagrzebia, i skazał go na sześć miesięcy więzienia w zawieszeniu. Wyrok skrytykowała niemiecka reporterka sądowa Gisela Friedrichsen, która uznała, że ​​dwie sesje sądowe w procesie głównym nie wystarczą do przedstawienia i oceny wszystkich dowodów.

Raport opublikowany w 2012 roku przez American Bar Association dowodzi, że takie oskarżenia zagrażają bezpieczeństwu linii lotniczych, ponieważ zagrożenie utrudniałoby procesy dochodzeniowe.

Zobacz też

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Hapag-Lloyd_Flight_3378&oldid=1130165170 ”