Operacja cieśni nadgarstka
| Chirurgia cieśni nadgarstka | |
|---|---|
 Wskazanie lokalizacji problemu w zespole cieśni nadgarstka.
| |
| Specjalność | chirurg ortopeda |
Chirurgia cieśni nadgarstka , zwana także uwalnianiem cieśni nadgarstka (CTR) i operacją dekompresji cieśni nadgarstka , jest operacją, w której następuje rozcięcie więzadła poprzecznego nadgarstka . Jest to chirurgiczne leczenie zespołu cieśni nadgarstka (CTS) i jest zalecane, gdy występuje stałe (nie tylko przerywane) drętwienie, osłabienie lub atrofia mięśni, a także gdy nocne szynowanie nie kontroluje już przerywanych objawów bólu w kanale nadgarstka . Ogólnie rzecz biorąc, łagodniejsze przypadki można kontrolować przez miesiące lub lata, ale ciężkie przypadki nie ustępują objawowo i prawdopodobnie zakończą się leczeniem chirurgicznym. Długoterminowe skutki uwolnienia cieśni nadgarstka: krytyczny przegląd literatury Każdego roku przeprowadza się około 500 000 zabiegów chirurgicznych, a skutki ekonomiczne tego schorzenia szacuje się na ponad 2 miliardy dolarów rocznie.
Wskazania
Procedura jest stosowana w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka i zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych (AAOS) wczesna operacja jest opcją, gdy istnieją kliniczne dowody odnerwienia nerwu pośrodkowego lub pacjent decyduje się na bezpośrednie leczenie chirurgiczne . Decyzje dotyczące postępowania zależą od kilku czynników, w tym od etiologii i przewlekłości CTS, nasilenia objawów oraz indywidualnych wyborów pacjenta. Niechirurgiczne metody leczenia są odpowiednie we wstępnym leczeniu większości idiopatycznych przypadków CTS. Można przepisać zastrzyki szynowe i kortykosteroidy, które mają udowodnione korzyści. Zastrzyki sterydowe mogą przynieść ulgę, jeśli objawy są krótkotrwałe. Jeśli po wstrzyknięciu steroidu nie widać poprawy, uwolnienie kanału nadgarstka może nie być tak skuteczne. Leczenie chirurgiczne jest wskazane w ostrych przypadkach ZCN spowodowanego urazem lub infekcją, w przewlekłych przypadkach z odnerwieniem odwodziciela krótkiego kciuka lub wyraźną utratą czucia oraz w przypadkach niereagujących na leczenie zachowawcze.
Przed wykonaniem CTR zaleca się potwierdzenie rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka, biorąc pod uwagę, że objawy ucisku nerwu pośrodkowego mogą nakładać się na inne zaburzenia, w tym: radikulopatię szyjną , zespół górnego otworu klatki piersiowej i zespół pronatora . Oprócz badania fizykalnego, u wszystkich pacjentów rozważanych do operacji zaleca się potwierdzające badania elektrodiagnostyczne. Badania przewodnictwa nerwowego ocenia się jako czułe w 90% i swoiste w 60% w diagnostyce zespołu cieśni nadgarstka. Badania te dostarczają chirurgowi punktu odniesienia dla pacjenta i mogą wykluczyć inne zespoły, które prezentują się podobnie. W szczególności opóźnienie ruchu dystalnego powyżej 4,5 ms i opóźnienie czuciowe powyżej 3,5 ms uważa się za nieprawidłowe. Warto zauważyć, że te badania elektrodiagnostyczne mogą dawać prawidłowe wyniki pomimo objawowego ucisku nerwu pośrodkowego. W tym scenariuszu CTR należy rozważyć tylko wtedy, gdy oprócz klasycznych objawów CTS występują fizyczne objawy dysfunkcji nerwu pośrodkowego.
Techniki chirurgiczne
Celem każdej operacji uwolnienia cieśni nadgarstka jest rozdzielenie więzadła poprzecznego nadgarstka i dystalnej części powięzi przedramiennej dłoniowej, a tym samym dekompresja nerwu pośrodkowego i zapewnienie ulgi. Więzadło poprzeczne nadgarstka jest szerokim więzadłem, które biegnie w poprzek ręki, od kości łódeczkowatej do haczykowatej i grochowatej. Tworzy dach kanału nadgarstka, a kiedy chirurg przecina go (tj. w linii z palcem serdecznym), nie naciska już na znajdujący się wewnątrz nerw, zmniejszając nacisk. [ niewiarygodne źródło medyczne? ]
Dwa główne rodzaje operacji to otwarte uwolnienie cieśni nadgarstka i endoskopowe uwolnienie cieśni nadgarstka . Otwarte uwolnienie cieśni nadgarstka można wykonać za pomocą standardowego nacięcia lub nacięcia ograniczonego. Endoskopowe uwolnienie cieśni nadgarstka, które można wykonać przez pojedynczy lub podwójny portal. Większość chirurgów w przeszłości wykonywała procedurę otwartą, powszechnie uważaną za złoty standard. [ potrzebne źródło ] Jednak od lat 90. XX wieku coraz większa liczba chirurgów oferuje obecnie endoskopowe uwolnienie cieśni nadgarstka. Istniejące badania nie wykazują znaczących różnic w wynikach jednego rodzaju operacji w porównaniu z drugim, więc pacjenci mogą wybrać chirurga, który im się podoba, a chirurg będzie również ćwiczył technikę, którą lubią.
Historycznie rzecz biorąc, uwolnienie cieśni nadgarstka wykonywano w znieczuleniu ogólnym z opaską uciskową, jednak obecnie na całym świecie panuje trend na „operację ręki w stanie pełnej świadomości”: bez opaski uciskowej, bez znieczulenia ogólnego lub regionalnego i bez sedacji; co umożliwia również jednoetapowe uwolnienie cieśni nadgarstka w znieczuleniu miejscowym .
Po operacji cieśni nadgarstka długotrwałe stosowanie szyny na nadgarstku nie powinno przynosić ulgi. Szyny nie poprawiają siły chwytu , siły ściskania bocznego ani cięciwy łuku. Chociaż szyny mogą chronić osoby pracujące rękami, używanie szyny nie zmienia częstości powikłań ani zadowolenia pacjentów. Używanie szyn może powodować problemy, w tym przyczepność i brak elastyczności .
Operacja cieśni nadgarstka jest zwykle wykonywana przez chirurga ręki , chirurga ortopedę lub chirurga plastycznego . [ potrzebne źródło ]
Otwarta operacja
Otwarte uwolnienie kanału nadgarstka (OCTR) od dawna uważane jest za złoty standard leczenia chirurgicznego CTS. Takie podejście pozwala na bezpośrednią wizualizację anatomii i możliwych wariantów anatomicznych, co minimalizuje ryzyko uszkodzenia struktur krytycznych. Zapewnia również chirurgowi możliwość sondowania kanału nadgarstka w poszukiwaniu innych struktur, które mogą przyczyniać się do ucisku nerwu pośrodkowego, w tym zwojów nerwowych i guzów. Technika polega na wykonaniu podłużnego nacięcia u podstawy dłoni. Istnieje kilka sposobów określenia, gdzie można umieścić nacięcie. Jednym ze sposobów jest wykonanie nacięcia nad kanałem nadgarstka, w miejscu, w którym pokrywa się z trzecią przestrzenią siatkową dłoni. Innym sposobem jest opuszczenie palca serdecznego i tam, gdzie leży, można wykonać nacięcie. Długość nacięcia skóry jest różna, ale zazwyczaj wynosi <4 cm. Tkanka podskórna, powierzchowna powięź dłoniowa i mięsień dłoni krótkiej (jeśli występuje) są również nacinane wzdłuż nacięcia, odsłaniając w ten sposób TCL. Przy nacięciu poprzecznego więzadła nadgarstka wzdłużnie odsłania się nerw pośrodkowy. Uwolnienie rozciąga się do powierzchownego łuku tętnicy dłoniowej dystalnie i na ograniczoną odległość proksymalnie poniżej fałdów zgięcia nadgarstka. Aby uzyskać optymalne wyniki, TCL musi zostać całkowicie uwolniony, unikając jednocześnie uszkodzenia ważnych struktur. Ścięgna zginaczy można odciągnąć, aby sprawdzić dno kanału pod kątem uszkodzeń. Tkliwość blizn, ból filarów, osłabienie i opóźnienia w powrocie do pracy można czasami zaobserwować po OCTR. [ potrzebne źródło ]
Technika otwartego uwalniania została porównana z innymi metodami leczenia.
Opieka pooperacyjna
Można zastosować lekki opatrunek uciskowy i szynę dłoniową. Ręka jest aktywnie używana jak najszybciej po operacji, ale unika się pozycji zależnej. Zazwyczaj opatrunek może zostać zdjęty przez pacjenta w domu po 2-3 dniach od zabiegu, po czym dopuszcza się delikatne mycie i prysznic dłoni. Zaleca się stopniowe przywracanie normalnego używania rąk. W przypadku zastosowania szwów niewchłanialnych usuwa się je po 10-14 dniach. Szyna może być kontynuowana dla wygody w razie potrzeby przez 14 do 21 dni.
Ograniczone uwolnienie otwartego kanału nadgarstka
Techniki uwalniania cieśni nadgarstka z ograniczonym nacięciem, podobne do chirurgii endoskopowej, zostały opracowane w celu zmniejszenia dyskomfortu dłoni i przyspieszenia powrotu do aktywności. Pozwala na odpowiednią ekspozycję, aby uniknąć powikłań i utrzymuje nacięcie z dala od bolesnej części dłoni. Dostęp chirurgiczny obejmuje małe nacięcie skóry w dłoni, a następnie uwolnienie dystalnego końca TCL pod bezpośrednią wizualizacją. Pacjenci odczuwają mniejszy ból pooperacyjny, ponieważ ta technika pozostawia nienaruszoną powięź dłoniową nad proksymalnym TCL.
Uwolnienie cieśni nadgarstka z dostępu mini-poprzecznego (CTRMTA)
Podejście Sayeda Issy polega na uwolnieniu kanału nadgarstka poprzez małe podejście na dystalnej fałdzie nadgarstka; ma około 1,5 cm; korzyści płynące z tej techniki są mniej traumatyczne i bardziej bolesne, rehabilitacja zajmuje mniej czasu, dzięki czemu pacjent może pracować następnego dnia po operacji, a także pozostawia bardzo kosmetyczną i delikatną bliznę w wynikach i wynikach. Wykonuje się nacięcie skóry, a chirurg przeprowadza sekcję tłuszczu i powierzchownej powięzi dłoniowej. Po uwolnieniu powierzchownej powięzi dłoniowej następuje odsłonięcie więzadła poprzecznego nadgarstka. Więzadło poprzeczne nadgarstka zostanie przecięte wzdłużnie, aby je uwolnić.
Endoskopowe uwolnienie kanału nadgarstka
Techniki endoskopowe uwalniania cieśni nadgarstka obejmują jedno lub dwa mniejsze nacięcia (mniejsze niż pół cala każde), przez które wprowadza się oprzyrządowanie, w tym windę maziową, sondy, noże i endoskop używany do wizualizacji spodniej strony więzadła poprzecznego nadgarstka. [ niewiarygodne źródło medyczne? ] Metody endoskopowe nie dzielą tkanki podskórnej ani powięzi dłoniowej w takim stopniu jak metoda otwarta. Zwolennicy endoskopowego uwolnienia cieśni nadgarstka powołują się na mniejsze blizny dłoniowe i ból „filarowy” kości łokciowej, szybki i całkowity powrót sił oraz powrót do pracy i aktywności co najmniej 2 tygodnie wcześniej niż w przypadku otwartego uwolnienia. Niektóre badania porównujące otwarte i endoskopowe uwalnianie cieśni nadgarstka nie wykazały znaczących różnic w funkcjonowaniu. Korzyści płynące z techniki endoskopowej w zakresie siły chwytu i łagodzenia bólu pojawiają się w ciągu pierwszych 12 tygodni i wydają się przynosić korzyści pacjentom, u których urazy nie podlegają kompensacji. Jednak problemy związane z endoskopowym uwalnianiem cieśni nadgarstka obejmują (1) wymagającą technicznie procedurę; (2) ograniczone pole widzenia, które uniemożliwia inspekcję innych konstrukcji; (3) wrażliwość nerwu pośrodkowego, ścięgien zginaczy i łuku tętnicy dłoniowej powierzchownej; (4) niemożność łatwego opanowania krwawienia; oraz (5) ograniczenia narzucone przez uszkodzenia mechaniczne. Chociaż ta technika okazała się skuteczna, może nie mieć zastosowania u każdego pacjenta z zespołem cieśni nadgarstka. Jeśli uwolnienie endoskopowe nie może być przeprowadzone bezpiecznie, procedurę należy zmienić na technikę otwartą.
W skrócie, metodę endoskopową można przeprowadzić przy użyciu jednego portalu lub dwóch portali. W technice jednowrotnej Agee wykonuje się małe poprzeczne nacięcie skóry na granicy łokciowej ścięgna mięśnia palcowego długiego. Dystalnie osadzony płat powięzi przedramienia unosi się w celu odsłonięcia bliższego końca kanału nadgarstka. Trzymając nadgarstek w lekkim wyprostie, ostrze endoskopowe wprowadza się do kanału, identyfikuje się dystalną krawędź TCL i przecina więzadło dystalnie do proksymalnie. Technika dwóch portali wymaga nacięcia proksymalnego i dystalnego nacięcia głęboko do TCL. [ potrzebne źródło ]
Wielu chirurgów przyjęło ograniczone metody nacięć. Uważa się, że jest to procedura z wyboru dla wielu z tych chirurgów w odniesieniu do idiopatycznego zespołu cieśni nadgarstka. [ Potrzebne źródło ] Potwierdzają to wyniki niektórych z wcześniej wspomnianych serii, które nie wskazują na różnice w częstości powikłań dla żadnej z metod chirurgicznych. W związku z tym istnieje szerokie poparcie dla procedury chirurgicznej z wykorzystaniem różnych urządzeń lub nacięć. [ potrzebne źródło ]
Nić uwalniania kanału nadgarstka
Uwolnienie cieśni nadgarstka za pomocą nici (TCTR) to małoinwazyjna procedura przecinania więzadła poprzecznego nadgarstka (TCL) poprzez przepiłowanie kawałka nici zapętlonej przez skórę pod kontrolą ultradźwięków. TCTR jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym w sali zabiegowej kliniki i skutkuje tylko jednym punktem wejścia igły w dłoni i jednym punktem wyjścia igły w nadgarstku. Technika ta zapewnia, że podział zachodzi tylko wewnątrz pętli nici wokół TCL bez uszkodzenia sąsiednich tkanek. Cechy procedury obejmują potencjalne zmniejszenie ryzyka jatrogennego urazu, zmniejszenie kosztów chirurgicznych i skrócenie czasu rekonwalescencji pacjenta.
Wyniki
Zespołu cieśni nadgarstka nie można wyleczyć, ale operacja łagodząca objawy może zakończyć się sukcesem. Sukces jest największy u pacjentów z najbardziej typowymi objawami. Najczęstszą przyczyną niepowodzenia jest błędna diagnoza, a ta operacja tylko złagodzi zespół cieśni nadgarstka i nie złagodzi objawów z alternatywnymi przyczynami. Częstość nawrotów po pierwotnym uwolnieniu kanału nadgarstka wynosi około 2%. Wskaźnik powodzenia operacji w celu złagodzenia objawów zależy od definicji „sukcesu” i zastosowanych wskaźników. Na przykład w odniesieniu do łagodzenia objawów zgłasza się do 90% sukcesu. Jednak w odniesieniu do zadowolenia pacjentów zgłasza się około 50%. Wskaźnik powrotu pacjentów do poprzedniego pracodawcy również wynosi mniej niż 90%. Jednak około 25% tych pacjentów jest przenoszonych do innych obowiązków, aby zminimalizować dalsze obciążenie ich rąk.
Ogólnie rzecz biorąc, techniki endoskopowe są tak samo skuteczne, jak tradycyjne otwarte operacje nadgarstka, chociaż niektórzy uważają, że krótszy czas rekonwalescencji (2–3 tygodnie) zwykle obserwowany w zabiegach endoskopowych może być równoważony wyższym odsetkiem powikłań.
Niedawny przegląd Cochrane wykazał, że stosowanie szwów wchłanialnych (szwów rozpuszczanych przez organizm) zapewnia takie same wyniki (tj. jakość blizny, poziom bólu itp.) jak szwy niewchłanialne, ale jest znacznie tańsze.
Zagrożenia i komplikacje
Szacuje się, że komplikacje i awarie wynoszą od 3% do 19%. Nieustępujące objawy mogą prowadzić do powtórnej operacji u 12% pacjentów. Ponieważ większość pacjentów uzyskuje ulgę we wczesnym okresie pooperacyjnym, trudno jest przypisać jedną przyczynę anatomiczną nawracającym objawom. Zmiany zgłaszane podczas reoperacji obejmują niecałkowite uwolnienie więzadła poprzecznego nadgarstka, ponowne utworzenie troczka zginaczy, blizny w kanale nadgarstka, nerwiak skóry pośrodkowej lub dłoniowej, uwięźnięcie nerwu dłoniowego, nawracające ziarniniakowe lub zapalne zapalenie pochewki ścięgna i przerostową bliznę w skórze .
Podobnie jak w przypadku większości operacji tkanek miękkich ręki, zakażenie rany pooperacyjnej jest rzadkie po CTR i występuje tylko w 0,36% przypadków. Większość z nich ma charakter powierzchowny, a tylko 0,13% przypadków ma głębokie infekcje.
Najczęstszym powikłaniem otwartej operacji uwolnienia cieśni nadgarstka jest ból filarowy (ból w kłębie lub hipoknarze nasilający się przy ucisku lub chwytaniu), po którym następuje rozdarcie skórnej gałęzi dłoniowej nerwu pośrodkowego. Ból filarowy występuje w około 25% przypadków chirurgicznych, a u większości pacjentów objawy ustępują po 3 miesiącach. Nie ma różnicy w częstości występowania bólu filarowego między pacjentami poddawanymi zabiegowi otwartemu lub endoskopowemu. Niecałkowite uwolnienie TCL z utrzymującymi się lub nawracającymi objawami CTS jest najczęstszym powikłaniem przypisywanym endoskopowej operacji uwolnienia cieśni nadgarstka. Nawracający CTS rozwija się w 7% do 20% przypadków chirurgicznych. Problem jest trudny do rozwiązania, a operacja rewizyjna jest mniej skuteczna niż pierwotna operacja uwolnienia cieśni nadgarstka.
Uszkodzenie nerwu pośrodkowego właściwego występuje w 0,06% przypadków. Stwierdzono, że ryzyko uszkodzenia nerwów jest wyższe u pacjentów poddawanych endoskopowej CTR w porównaniu z otwartą, chociaż większość z nich to tymczasowe neurapraksje. Dłoniowa gałąź skórna nerwu pośrodkowego może zostać uszkodzona podczas powierzchownego rozwarstwienia skóry lub podczas uwalniania bliższej części więzadła poprzecznego nadgarstka za pomocą nożyczek lub urządzenia endoskopowego. Uszkodzenie nerwu może prowadzić do uporczywych parestezji lub powstania bolesnego nerwiaka.
Oprócz bólu u pacjentów mogą wystąpić objawy mechaniczne związane ze ścięgnami zginaczy zawartymi w kanale nadgarstka po uwolnieniu więzadła poprzecznego nadgarstka. Uszkodzenie ścięgien podczas uwalniania może powodować stany zapalne i zrosty prowadzące do wyzwalania w nadgarstku.
Balonowa plastyka cieśni nadgarstka
Balonowa plastyka tunelu nadgarstka jest techniką eksperymentalną , która wykorzystuje minimalnie inwazyjny cewnik balonowy, aby uzyskać dostęp do kanału nadgarstka. Podobnie jak w przypadku tradycyjnego ekspandera tkankowego, balonowa plastyka tunelu nadgarstka unosi więzadło nadgarstka, zwiększając przestrzeń w kanale nadgarstka. jako eksperyment , ale w aktualnej literaturze dotyczącej chirurgii ręki nie ma recenzowanych serii, które recenzowałyby lub komentowały tę procedurę. Technika ta wykonywana jest przez jednocentymetrowe nacięcie w dystalnej fałdzie nadgarstka. Jest monitorowany, a ekspansja jest potwierdzana przez wizualizację bezpośrednią lub endoskopową. Drugorzędnymi celami tej techniki jest uniknięcie nacięcia w dłoni, uniknięcie przecięcia więzadła poprzecznego nadgarstka oraz utrzymanie biomechaniki ręki.