Refluks mózgowo-rdzeniowy

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy
Obraz ultrasonograficzny przedstawiający nieprawidłowe połączenie pęcherzowo-moczowodowe i poszerzony dystalny moczowód skutkujący pierwotnym odpływem pęcherzowo-moczowodowym (VUR).
Specjalność	Urologia

Refluks pęcherzowo-moczowodowy ( VUR ), znany również jako refluks pęcherzowo-moczowodowy, to stan, w którym mocz przepływa wstecznie lub wstecznie z pęcherza do jednego lub obu moczowodów , a następnie do kielicha nerkowego lub nerek . Mocz zwykle przemieszcza się w jednym kierunku (do przodu lub wstecznie) z nerek do pęcherza moczowego przez moczowody, z jednokierunkową zastawką na połączeniu pęcherzowo-moczowodowym (moczowodowo-pęcherzowym) zapobiegającą cofaniu się. Zastawka jest utworzona przez ukośne tunelowanie dystalnego moczowodu przez ścianę pęcherza moczowego, tworząc krótki moczowód (1–2 cm), który można ścisnąć podczas napełniania pęcherza moczowego. Refluks pojawia się, gdy moczowód wchodzi do pęcherza bez wystarczającego tunelowania, tj. zbyt „końcowo”.

Symptomy i objawy

Większość dzieci z refluksem pęcherzowo-moczowodowym przebiega bezobjawowo. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy można rozpoznać w wyniku dalszej oceny poszerzenia nerki lub moczowodów odprowadzających mocz z nerki w okresie życia płodowego, a także w przypadku wystąpienia ODM u rodzeństwa (chociaż rutynowe badania w obu przypadkach są kontrowersyjne). Refluks zwiększa również ryzyko ostrych pęcherza i nerek , dlatego badanie w kierunku refluksu można wykonać po tym, jak dziecko ma jedną lub więcej infekcji.

U niemowląt objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia dróg moczowych mogą obejmować tylko gorączkę i letarg , ze słabym apetytem i czasami cuchnącym moczem, podczas gdy u starszych dzieci zwykle występuje dyskomfort lub ból podczas oddawania moczu i częste oddawanie moczu .

Powoduje

U osób zdrowych moczowody wchodzą do pęcherza moczowego ukośnie i biegną na pewnym odcinku podśluzówkowo. To, oprócz przyczepów mięśniowych moczowodu, pomaga zabezpieczyć i podtrzymać je z tyłu. Razem te cechy dają efekt podobny do zastawki, który zatyka ujście moczowodu podczas przechowywania i oddawania moczu. U osób z VUR dochodzi do niewydolności tego mechanizmu, co skutkuje wstecznym (wstecznym) przepływem moczu.

Podstawowy VUR

Niewystarczająca długość podśluzówkowa moczowodu w stosunku do jego średnicy powoduje nieadekwatność mechanizmu zastawkowego. Jest to spowodowane wrodzoną wadą lub brakiem mięśnia podłużnego części moczowodu w obrębie pęcherza moczowego, co prowadzi do połączenia moczowodowo-pęcherzykowego (UVJ).

Wtórny VUR

W tej kategorii mechanizm zastawkowy moczowodów jest początkowo nienaruszony i zdrowy, ale zostaje przytłoczony zwiększonym ciśnieniem pęcherza związanym z niedrożnością, która zniekształca połączenie moczowodowo-pęcherzykowe. Przeszkody mogą być anatomiczne lub czynnościowe. Wtórny VUR można dalej podzielić na grupy anatomiczne i funkcjonalne.

Anatomiczny

Zastawki cewki tylnej; zwężenie cewki moczowej lub mięśnia. Przyczyny te są leczone chirurgicznie, jeśli to możliwe.

Funkcjonalny

Niestabilność pęcherza moczowego, pęcherz neurogenny i pęcherz nieneurogenny. Infekcje pęcherza mogą powodować refluks z powodu podwyższonego ciśnienia związanego ze stanem zapalnym.

Ustąpienie funkcjonalnego VUR zwykle występuje, jeśli przyczyna wywołująca jest leczona i rozwiązana. Może być wskazane leczenie farmakologiczne i/lub chirurgiczne.

Diagnoza

VCUG wykazujące obustronny odpływ pęcherzowo-moczowodowy stopnia II (nierozszerzający).

Do diagnozowania VUR można zastosować następujące procedury:

• Cystografia
• Fluoroskopowa cystouretrogram mikcyjny (VCUG)
• USG jamy brzusznej
• Scyntygrafia kwasu dimerkaptobursztynowego (DMSA) technetu-99m

USG jamy brzusznej może sugerować obecność VUR, jeśli obecne jest poszerzenie moczowodu; jednak w wielu przypadkach ODPORu o niskim lub umiarkowanym, a nawet dużym nasileniu, ultrasonografia może być całkowicie prawidłowa, przez co nie zapewnia wystarczającej użyteczności jako pojedynczy test diagnostyczny w ocenie dzieci z podejrzeniem ODM, takich jak dzieci z prenatalnym wodonerczem lub zakażenie dróg moczowych (ZUM).

VCUG to metoda z wyboru do stopniowania i wstępnej obróbki, podczas gdy RNC jest preferowana do późniejszych ocen, ponieważ ekspozycja na promieniowanie jest mniejsza. Każdy przypadek zakażenia dróg moczowych u dziecka powinien być obarczony wysokim wskaźnikiem podejrzeń i należy wykluczyć przyczyny anatomiczne. W takich przypadkach należy wykonać VCUG i USG jamy brzusznej

Scyntygrafia DMSA służy do oceny uszkodzenia miąższu, które jest postrzegane jako blizny korowe. Po pierwszym ZUM gorączkowym zbadano rolę diagnostyczną wstępnej scyntygrafii w wykrywaniu uszkodzenia przed VCUG i zasugerowano, że VCUG można pominąć u dzieci, które nie mają blizn korowych i poszerzenia dróg moczowych.

Wczesna diagnoza u dzieci ma kluczowe znaczenie, ponieważ badania wykazały, że dzieci z ODP, które zgłaszają się z ZUM i towarzyszącym mu ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, są bardziej narażone na trwałe bliznowacenie kory nerkowej niż dzieci bez ODP, z ilorazem szans 2,8. Tak więc VUR nie tylko zwiększa częstość ZUM, ale także ryzyko uszkodzenia górnych struktur układu moczowego i schyłkowej niewydolności nerek .

Powaga

Refluks pęcherzowo-moczowodowy (VUR) jest oceniany w zależności od ciężkości.

• Stopień I – refluks do nierozszerzonego moczowodu
• Stopień II – refluks do miedniczek nerkowych i kielichów bez poszerzenia
• Stopień III – łagodne/umiarkowane poszerzenie moczowodu, miedniczki nerkowej i kielichów przy minimalnym stępieniu sklepień
• Stopień IV – poszerzenie miedniczek nerkowych i kielichów z umiarkowaną krętością moczowodów
• Stopień V – duże poszerzenie moczowodu, miednicy i kielichów; krętość moczowodu; utrata odcisków brodawkowatych

Im młodszy pacjent i im niższy stopień w momencie prezentacji, tym większa szansa na samoistne ustąpienie. Około 85% przypadków VUR stopnia I i II ustępuje samoistnie. Około 50% przypadków stopnia III i niższy odsetek przypadków wyższych stopni również ustąpi samoistnie.

Leczenie

Celem leczenia jest zminimalizowanie infekcji, ponieważ to infekcje powodują bliznowacenie nerek, a nie refluks pęcherzowo-moczowodowy. Minimalizowanie infekcji odbywa się przede wszystkim poprzez profilaktyczne podawanie antybiotyków u noworodków i niemowląt, które nie są przyzwyczajone do korzystania z nocnika. Jednak u starszych dzieci lekarze i rodzice powinni skoncentrować się na leczeniu jelit i pęcherza moczowego. Dzieci, które trzymają pęcherz lub cierpią na zaparcia, mają większą liczbę infekcji niż dzieci, które regularnie wypróżniają. Gdy postępowanie medyczne nie zapobiega nawracającym infekcjom dróg moczowych lub jeśli nerki wykazują postępujące bliznowacenie nerek, może być konieczna interwencja chirurgiczna. U dzieci z VUR stopnia I-III zaleca się postępowanie medyczne, ponieważ większość przypadków ustępuje samoistnie. Próba leczenia jest wskazana u pacjentów z VUR stopnia IV, zwłaszcza u młodszych pacjentów lub pacjentów z chorobą jednostronną. Spośród pacjentów z VUR stopnia tylko niemowlęta są badane pod kątem podejścia medycznego przed wskazaniem do operacji, u starszych pacjentów jedyną opcją jest operacja.

Iniekcja endoskopowa

Wstrzyknięcie endoskopowe polega na nałożeniu żelu wokół otworu moczowodu w celu stworzenia funkcji zastawki i powstrzymania cofania się moczu do moczowodu. Żel składa się z dwóch rodzajów cząsteczek na bazie cukru zwanych dekstranomerem i kwasem hialuronowym . Nazwy handlowe tej kombinacji to Deflux i Zuidex . Oba składniki są dobrze znane z wcześniejszych zastosowań w medycynie. Są również biokompatybilne, co oznacza, że ​​nie powodują znaczących reakcji w organizmie. W rzeczywistości kwas hialuronowy jest wytwarzany i występuje naturalnie w organizmie.

Leczenie

Leczenie farmakologiczne polega na profilaktyce antybiotykowej małymi dawkami do czasu ustąpienia VUR. Antybiotyki podaje się co noc w połowie normalnej dawki terapeutycznej. Konkretne stosowane antybiotyki różnią się w zależności od wieku pacjenta i obejmują:

• Amoksycylina lub ampicylina – niemowlęta w wieku poniżej 6 tygodni
• Trimetoprim-sulfametoksazol (ko-trimoksazol) – 6 tygodni do 2 miesięcy

Po 2 miesiącach odpowiednie są następujące antybiotyki:

• Nitrofurantoina {5-7 mg/kg/24h}
• Kwas nalidyksowy
• Bactrim
• trimetoprim
• Cefalosporyny

Posiewy moczu wykonuje się co 3 miesiące, aby wykluczyć przełomową infekcję. Wskazane są również coroczne badania radiologiczne. Właściwa higiena krocza oraz czasowe i podwójne oddawanie moczu są również ważnymi aspektami leczenia. Dysfunkcję pęcherza leczy się podając leki antycholinergiczne .

Postępowanie chirurgiczne

Dostęp chirurgiczny jest konieczny w przypadkach, gdy mimo profilaktyki doszło do przełomu zakażenia lub nie przestrzegano profilaktyki. Podobnie, jeśli VUR jest ciężki (stopień IV i V), występują zmiany odmiedniczkowe lub wady wrodzone. Innymi przyczynami wymagającymi interwencji chirurgicznej są: zahamowanie wzrostu nerek, tworzenie się nowych blizn, pogorszenie czynności nerek oraz VUR u dziewcząt zbliżających się do okresu dojrzewania.

Dostępne są cztery rodzaje zabiegów chirurgicznych stosowanych w leczeniu VUR: endoskopowe (procedury STING/HIT); laparoskopowe; laparoskopia wspomagana robotem; oraz procedury otwarte (procedura Cohena, procedura Leadbetter-Politano, technika Lich-Gregoir). Procedury laparoskopowe i laparoskopowe wspomagane robotem są często imitacją klasycznych procedur otwartych w środowiskach laparoskopowych lub laparoskopowych wspomaganych robotem.

Nadzór

Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne zaleca ciągłe monitorowanie dzieci z VUR do czasu ustąpienia nieprawidłowości lub utraty znaczenia klinicznego. Zalecenia dotyczą corocznej oceny ciśnienia krwi, wzrostu, masy ciała, analizy moczu i USG nerek.

Epidemiologia

Częstość występowania VUR jest trudna do ustalenia w dowolnym momencie, różni się w zależności od badanej populacji. Częstość występowania VUR u zdrowych dzieci szacuje się na 0,4-1,8%, natomiast u dzieci z ZUM częstość ta sięga 30%. Prawdopodobnie rozpowszechnienie w zdrowej populacji jest znacznie wyższe niż tradycyjne szacunki i sięga 10% populacji. Młodsze dzieci są bardziej podatne na VUR ze względu na względną krótkość moczowodów podśluzówkowych. Ta podatność zmniejsza się wraz z wiekiem, ponieważ długość moczowodów zwiększa się wraz ze wzrostem dzieci.

Cztery razy więcej dziewcząt niż chłopców diagnozuje się VUR w dzieciństwie. Chłopcy najczęściej w pierwszym roku, a dziewczęta częściej przez całe dzieciństwo.

Historia

Już w czasach grecko-rzymskiego lekarza i anatoma Galena opisał drogi moczowe i zauważył, że istnieją specyficzne mechanizmy zapobiegające cofaniu się moczu.