Skandal w Szpitalu Ogólnym Furness
Skandal w szpitalu Furness General Hospital obejmuje dochodzenie prowadzone przez Cumbria Constabulary i inne organy rządowe i publiczne w sprawie śmierci kilku matek i noworodków w 2000 roku w Furness General Hospital (FGH) w Barrow-in-Furness w Kumbrii w Anglii . Sprawy sięgają 2004 roku, a wiele poważnych incydentów miało miejsce w 2008 roku. Śmierć Joshuy Titcombe i zatuszowany raport Morecambe Bay NHS Trust zwróciły uwagę na FGH w 2011 roku, kiedy rozpoczęło się dochodzenie. Roszczenia z dokumentacji medycznej wraz z odkryciem poważnych wykroczeń ze strony położnych doprowadziło do groźby zamknięcia oddziału położniczego .
Skandal został opisany w odcinku BBC Panorama z 2012 roku zatytułowanym „Jak bezpieczny jest twój szpital?” ze skandalem Stafford Hospital . W czerwcu 2013 r. Policja Cumbria ogłosiła, że będzie prowadziła tylko sprawę Titcombe i że inne skargi nie zostaną wszczęte w postępowaniu karnym. Później w tym samym miesiącu brytyjskim środowiskiem medycznym wstrząsnęły zarzuty, że Care Quality Commission (CQC), która brała udział w dochodzeniach, była w pełni świadoma obaw związanych z opieką położniczą w FGH już w 2008 r. i wystawiła szpitalowi świadectwo zdrowia w 2010 r., niszcząc dowody przeciwne.
Niezależnie wydany raport Morecambe Bay Investigation Report został opublikowany w 2015 roku, stwierdzając, że „śmiercionośna mieszanka” „poważnych i szokujących” błędów doprowadziła do śmierci jedenaściorga dzieci i jednej matki. W raporcie zalecono ogólnokrajową rewizję opieki położniczej i dokładne badania zaangażowanych członków personelu przez Naczelną Radę Lekarską oraz Radę Pielęgniarek i Położnych . Liczne dochodzenia ujawniły poważne uchybienia, korupcję i tuszowanie na każdym poziomie; dochodzenia są kontynuowane i żadna osoba nie została pociągnięta do odpowiedzialności za śmierć w FGH. Śledztwo w sprawie skandalu zakończono w kwietniu 2015 r. bez wszczęcia postępowania karnego.
Godne uwagi przypadki
Policja nie ogłosiła liczby zgonów objętych dochodzeniem, ale sześć znanych jest wymienionych poniżej. Kilka rodzin ofiar ujawniło, że pozywa szpitale uniwersyteckie Morecambe Bay NHS Trust , twierdząc, że doszło do zaniedbania klinicznego. Oczekuje się, że samo roszczenie Carla Hendricksona (męża i ojca odpowiednio Nittayi i Chestera Hendricksona) przekroczy 50 000 funtów.
- Dochodzenie w sprawie śmierci dziewięciodniowego Joshuy Titcombe w FGH ujawniło, że infekcję , która go zabiła, można było łatwo wyleczyć, gdyby zauważyły ją położne. Personel medyczny zignorował obawy jego rodziców Hoa i Jamesa o jego zdrowie.
Badania CQC
13 września kilka krajowych gazet poinformowało, że rasa odegrała rolę w wykroczeniach szpitala po tym, jak ujawniono, że 83 procent poważnych incydentów w FGH w 2008 roku dotyczyło mniejszości etnicznych, podczas gdy tylko 2 procent populacji Barrow nie jest rasy białej. Cumbria Constabulary odmówiła jednak ścigania rasowego aspektu przestępstwa.
Inne organy zaangażowane w dochodzenie to organ nadzorujący zdrowie, Komisja ds. Jakości Opieki oraz Rada Pielęgniarek i Położnych. Raport CQC zagroził zamknięciem oddziału położniczego w FGH do 21 listopada 2011 r., Jeśli nie zostaną wprowadzone istotne zmiany. NMC zidentyfikowała 19 obszarów wymagających pilnej poprawy, w tym zarządzanie, zarządzanie ryzykiem, współpracę i przywództwo.
Pod koniec października 2011 r., w szczytowym momencie śledztwa, ujawnione dane ujawniły, że FGH miał najgorszy wskaźnik śmiertelności ze wszystkich szpitali w Anglii. Współczynnik śmiertelności dla szpitali uniwersyteckich Morecambe Bay NHS Trust (który prowadzi również szpitale w Lancaster i Kendal) wyniósł 124, czyli znacznie więcej niż średnia krajowa. Podejrzewa się, że w FGH zmarło do 16 niemowląt i dwóch matek z powodu złej opieki, z ponad 30 roszczeniami o odszkodowanie; mimo to policja w Cumbrii zawęziła dochodzenie w 2013 r. do skupienia się na śmierci tylko jednego dziecka i postanowiła nie wnosić oskarżenia w sprawie żadnego z pozostałych zgonów.
Kontrowersje Komisji ds. Jakości Opieki
W sierpniu 2012 roku nowy dyrektor generalny CQC, David Behan, zlecił sporządzenie raportu przez konsultantów ds. zarządzania, Granta Thorntona . Raport badający odpowiedź CQC na skargi dotyczące zgonów i obrażeń niemowląt i matek w szpitalu Furness General Hospital został zainicjowany skargą członka społeczeństwa i „zarzutem„ tuszowania ”, złożonym przez demaskatora w CQC . " Został opublikowany 19 czerwca 2013 r.
Wśród ustaleń CQC został „oskarżony o unieważnienie wewnętrznego przeglądu, który ujawnił słabości w jego procesach” i rzekomo „usunął przegląd dotyczący braku działania w związku z obawami dotyczącymi szpitali uniwersyteckich Morecambe Bay NHS Trust”. Jeden z pracowników CQC twierdził, że został poinstruowany przez kierownika wyższego szczebla, aby „zniszczył swoją recenzję, ponieważ naraziłoby to regulatora na publiczną krytykę”. W raporcie zakończono: „Uważamy, że informacje zawarte w [usuniętym] raporcie były wystarczająco ważne, aby celowe nieprzekazanie ich można było właściwie określić jako„ tuszowanie ””.
W czerwcu 2013 r., po serii krytycznych raportów i 30 roszczeniach cywilnych z tytułu zaniedbań , ogłoszono, że organizacja zostanie poddana publicznemu dochodzeniu . David Prior , który został mianowany przewodniczącym CQC w lutym 2013 r., przyznał, że organizacja „nie nadawała się do celu”. Jeremy Hunt , Sekretarz Stanu ds. Zdrowia , oficjalnie przeprosił w Izbie Gmin za „przerażające cierpienie” 30 zaangażowanych rodzin.
W dniu 20 czerwca 2013 r. Behan i Prior zgodzili się ujawnić nazwiska zredagowanych kierowników wyższego szczebla w raporcie Granta Thorntona, którzy rzekomo ukryli wewnętrzny raport CQC. Wymienione osoby to była dyrektor generalna CQC Cynthia Bower , zastępca dyrektora generalnego Jill Finney i menedżer ds. Mediów Anna Jefferson, które według Granta Thorntona były obecne na spotkaniu, na którym rzekomo dyskutowano o usunięciu krytycznego raportu. Bower i Jefferson natychmiast zaprzeczyli, że byli zaangażowani w tuszowanie. W późniejszym wywiadzie dla The Independent , Bower oskarżyła CQC o zlecenie „raportu… który nie był ani uczciwy, ani rozsądny i„ sprzeczny z naturalną sprawiedliwością ”, ale przyznała, że proces inspekcji CQC, gdy była dyrektorem generalnym, nie ujawnił uchybień w zaufaniu Morecambe Bay. Powiedziała: „Powinniśmy byli to zarejestrować pod pewnymi warunkami" . Finney wniosła przeciwko komisji pozew o zniesławienie, zaprzeczając, jakoby brała udział w tuszowaniu. Komisja zgodziła się w ugodzie pozasądowej zapłacić jej 60 000 funtów odszkodowania i 510 000 funtów na jej opłaty prawne .
Śledztwo w Morecambe Bay
Raport z śledztwa w Morecambe Bay był niezależnym publicznym dochodzeniem przeprowadzonym przez Billa Kirkupa w imieniu rządu na temat usług i opieki położniczej i noworodkowej w FGH w latach 2004-2013. Został opublikowany w marcu 2015 r. z potępiającym werdyktem. W raporcie stwierdzono, że śmierć jedenaściorga dzieci i jednej matki w FGH była możliwa do uniknięcia i była wynikiem „śmiercionośnej mieszanki” błędów. Wśród ustaleń znalazło się stwierdzenie, że oddział położniczy był „dysfunkcyjny”, z „opieką poniżej standardu” zapewnianą przez personel „niewystarczający w umiejętnościach i wiedzy”. Relacje robocze między lekarzami i położnymi były wyjątkowo słabe, wystąpiły „poważne uchybienia organizacyjne” w imieniu Komisji ds. Jakości Opieki i Urzędu ds. szybciej zapalić. W raporcie stwierdzono również, że Departament Zdrowia polegał na myląco optymistycznych ocenach organów regulacyjnych; W raporcie sformułowano 44 zalecenia, począwszy od działań, które należy podjąć wobec zaangażowanych położnych, po krajowe przeglądy opieki położniczej.
Rada Pielęgniarek i Położnych została skrytykowana przez Kirkupa za sposób, w jaki prowadziła śledztwo wynikające z wydarzeń w University Hospitals of Morecambe Bay NHS Foundation Trust , dotyczących niewłaściwego postępowania dwóch położnych zamieszanych w skandal Furness General Hospital. Powiedział, że ich reakcja na jego raport „nie spełniła oczekiwań”. Urząd ds. Standardów Zawodowych stwierdził, że dochodzenie organu regulacyjnego było „niedostateczne”, ponieważ rada nie przedstawiła zespołowi dowodów, mimo że była w ich posiadaniu.
Ulepszenia
W listopadzie 2011 r. Szpitale uniwersyteckie Morecambe Bay NHS Trust ogłosiły plany wymiany przestarzałego sprzętu i odbudowy oddziału położniczego FGH za 5 milionów funtów. Wyrywkowa kontrola przeprowadzona we wrześniu 2012 r. przez CQC wykazała, że wprowadzono zalecane zmiany i spełniono normy jakości i bezpieczeństwa.
Dalsza lektura
- Kirkup, Bill (marzec 2015). Raport z dochodzenia w zatoce Morecambe (PDF) . Londyn: Biuro papiernicze . ISBN 978-0-108-56130-6 .