Zarządzanie zagrożeniami i błędami

Model zarządzania zagrożeniami i błędami

W bezpieczeństwie lotniczym zarządzanie zagrożeniami i błędami ( TEM ) to nadrzędne podejście do zarządzania bezpieczeństwem, które zakłada, że piloci w naturalny sposób będą popełniać błędy i napotykać ryzykowne sytuacje podczas operacji lotniczych . Zamiast próbować uniknąć tych zagrożeń i błędów, koncentruje się przede wszystkim na nauczaniu pilotów radzenia sobie z tymi problemami, aby nie zagrażały one bezpieczeństwu. Jego celem jest zachowanie marginesów bezpieczeństwa poprzez szkolenie pilotów i załóg lotniczych w zakresie wykrywania i reagowania na zdarzenia mogące spowodować szkody (zagrożenia) oraz najczęściej popełniane błędy (błędy) podczas operacji lotniczych.

TEM pozwala załogom mierzyć złożoność kontekstu konkretnej organizacji — co oznacza, że zagrożenia i błędy napotykane przez pilotów będą się różnić w zależności od rodzaju operacji lotniczej — i rejestrować wydajność człowieka w tym kontekście. TEM uwzględnia również kwestie techniczne (np. mechaniczne) i środowiskowe oraz uwzględnia strategie zarządzania zasobami załogi , aby uczyć pilotów radzenia sobie z zagrożeniami i błędami.

Ramy TEM zostały opracowane w 1994 roku przez psychologów z University of Texas na podstawie badania wypadków linii lotniczych o dużej przepustowości regularnego transportu publicznego (RPT). Potrzebna była jednak metoda oceny, aby zidentyfikować zagrożenia i błędy podczas operacji lotniczych oraz dodać informacje do istniejących danych TEM. Audyt bezpieczeństwa operacji liniowych (LOSA) służy temu celowi i obejmuje identyfikację i gromadzenie informacji związanych z bezpieczeństwem — na temat wyników załogi, warunków środowiskowych i złożoności operacyjnej — przez wysoce wyszkolonego obserwatora. Dane LOSA są wykorzystywane do oceny skuteczności programu szkoleniowego organizacji oraz do ustalenia, w jaki sposób wyszkolone procedury są wdrażane w codziennych lotach.

Znaczenie TEM

Zarządzanie zagrożeniami i błędami jest ważnym elementem szkolenia kompetentnych pilotów, którzy potrafią skutecznie radzić sobie z wyzwaniami podczas lotu. Opracowano wiele strategii (np. szkolenia, praca zespołowa, realokacja obciążenia), które koncentrowały się na poprawie stresu , zmęczenia i błędów . W szkoleniu załóg lotniczych podkreślano znaczenie procedur operacyjnych i wiedzy technicznej, kładąc mniejszy nacisk na umiejętności nietechniczne, które zostały odizolowane od rzeczywistych kontekstów operacyjnych. Szkolenie w zakresie bezpieczeństwa, w tym TEM, jest ważne, ponieważ wiedza nietechniczna (w zakresie bezpieczeństwa) załogi bardziej pomaga w skutecznym zarządzaniu błędami niż zapoznanie się załogi z operacjami poprzez doświadczenie. Kandydaci zakwalifikowani w procesie selekcji i szkolenia muszą wykazać się zdolnościami analitycznymi i koordynacyjnymi. Posiadanie tych nietechnicznych umiejętności pozwala pilotom i członkom załóg na sprawne i skuteczne wykonywanie swoich obowiązków.

Składniki TEM

Następujące składniki to metody, które pomagają dostarczać dane dla TEM.

Szkolenie obserwacyjne LOSA

Szkolenie dla LOSA Experts obejmuje dwie sesje: edukację w zakresie protokołów proceduralnych oraz koncepcje i klasyfikacje TEM. Kursant LOSA uczy się najpierw znaleźć dane, a następnie zakodować je później dla obu sesji, podczas których członek załogi musi wykazać się „LOSA Etiquette” — umiejętnością powiadomienia pilota, dlaczego nie był w stanie wykryć błędu lub zagrożenia po locie. Do obowiązków pilota należy jego opinia na temat tego, jakie kwestie bezpieczeństwa mogły mieć negatywny wpływ na jego operacje. Praktykant LOSA musi następnie zarejestrować określone reakcje pilota, a następnie wykonać kod za pomocą znaczników behawioralnych. Kolejność nagrywania jest następująca: a) nagrywaj widoczne zagrożenia; b) zidentyfikować rodzaje błędów, reakcje załogi i konkretne wyniki; oraz c) używać Markery behawioralne CRM do oceny załogi.

Obserwatorzy w końcu zarejestrują ogólną reakcję pilota na 4-punktowej skali Likerta : 1) słaba, 2) marginalna, 3) dobra i 4) wybitna. Dane są następnie określane ilościowo i zestawione w tabeli, jak pokazano w następującym formacie:

Planowanie i realizacja wykonania

Zadanie	Opis zadania	Uwagi	Ocena
Monitoruj kontrolę krzyżową	Aktywny monitoring załóg	Świadomość sytuacyjna zachowana	Wybitny
Odprawa SPO	Przeprowadził niezbędne odprawy	Dogłębne zrozumienie procedur
Zarządzanie awaryjne	Komunikuj strategie	Dobre zarządzanie zagrożeniami i błędami.

Zidentyfikowane zagrożenia	Zarządzany	Źle zarządzany	*Częstotliwość ( N )
Kontrola ruchu lotniczego	17	2	19
Ciśnienie operacyjne linii lotniczych	9	0	9
Pogoda	6	6	12

Częstotliwość to całkowita liczba zagrożeń, które wystąpiły i jest oznaczona przez N .

Kategorie LOSA

LOSA identyfikuje trzy główne kategorie, które muszą być rejestrowane:

Błędy obejmują błędy proceduralne (błędy lub niedostateczne skupienie uwagi na wykonywanym zadaniu) oraz naruszenie SOP (zamierzone lub niezamierzone). Chociaż zachęca się członków załogi, aby nie bali się przyznać do swoich błędów, muszą być w stanie krytykować samych siebie, ponieważ proces uczenia się pomaga im zrozumieć potencjalne niebezpieczeństwo stwarzane przez innych członków załogi.
Niepożądane stany statku powietrznego to konfiguracje statku powietrznego lub okoliczności spowodowane błędem ludzkim lub czynnikami zewnętrznymi. Zarządzanie niezamierzonymi stanami ma kluczowe znaczenie, ponieważ mogą one prowadzić do poważnych wypadków lotniczych. Na przykład problemy z nawigacją na wyświetlaczu w kokpicie mogą prowadzić pilota do podejmowania błędnych decyzji, potencjalnie powodując obrażenia lub śmierć zarówno pasażerów, jak i członków załogi.

Proces zmiany bezpieczeństwa

Proces zmiany bezpieczeństwa (SCP), który jest częścią LOSA, jest formalnym mechanizmem, za pomocą którego linie lotnicze mogą identyfikować aktywne i ukryte zagrożenia dla operacji lotniczych. Jest to wytyczna, która szczegółowo komunikuje, co jest bezpośrednim zagrożeniem dla bieżącej działalności lub kto jest przyczyną tego zagrożenia. W przeszłości dane SCP opierały się na badaniu wypadków lub incydentów, doświadczeniach i intuicjach, ale obecnie SCP koncentruje się bardziej na prekursorach wypadków. Przeprowadzenie SCP obejmuje kilka kroków:

Model procesu zmiany bezpieczeństwa (SCP).

1. Zbierz kwestie bezpieczeństwa (ekspert LOSA)

2. Przeprowadź szczegółową analizę Ryzyka/danych

3. Zidentyfikuj strategie doskonalenia

8. Popraw wszelkie zmiany

Proces zmiany bezpieczeństwa

4. Analiza ryzyka

7. Obserwuj wpływ zmian

6. Zastosuj zmiany do operacji

5. Finansowanie zmian

Bezimienna linia lotnicza przeprowadziła obserwacje linii bazowej w latach 1996-1998, używając zdefiniowanych danych SCP i LOSA, aby poprawić kulturę bezpieczeństwa swojej organizacji, a wyniki były pozytywne. Wskaźnik wyłapywania błędów załogi został znacznie zwiększony do 55%, co oznacza, że załogi były w stanie wykryć około 55% błędów, które spowodowały. 40% redukcja błędów związanych z wykonywaniem listy kontrolnej i 62% redukcja niestabilnych podejść ( uderzenia ogonem , kontrolowany lot w teren , wypadnięcia z pasa startowego) itp.) zostały zaobserwowane. Właściwy przegląd i zarządzanie danymi SCP i LOSA może zapobiec dalszym katastrofom w operacjach lotniczych.

Zobacz też