Śmierć Seana Cunninghama

Sean James Cunningham
3 of the Red Arrows departing RIAT 2011 (6843353449).jpg
Three of the Red Arrows opuszczający RIAT 2011. XX177 znajduje się po lewej stronie tego zdjęcia zrobionego cztery miesiące przed incydentem
Urodzić się
Johannesburg, Republika Południowej Afryki
Zmarł 8 listopada 2011 ( w wieku 34-35) ( 08.11.2011 )
RAF Scampton
Narodowość Brytyjczycy z RPA
Zawód Pilot
lata aktywności 2000–2011

  Porucznik lotu Sean Cunningham (1976 - 8 listopada 2011) był pilotem Królewskich Sił Powietrznych w zespole pokazów akrobacyjnych Red Arrows , który zginął, gdy jego fotel wyrzucany zainicjował, gdy samolot, w którym się znajdował, był nieruchomy na ziemi i prowadził przed lotem czeki. Incydent miał miejsce w macierzystej bazie Red Arrows, RAF Scampton w Lincolnshire w Anglii. Przyjęto, że inicjacja fotela wyrzutowego nastąpiła przypadkowo. Spadochron na siedzeniu nie otworzył się i Cunningham spadł, wciąż przywiązany do siedzenia, 220 stóp (67 m) do swojej śmierci, 217 stóp (66 m) od nieruchomego samolotu. W styczniu 2018 roku, w oskarżeniu wniesionym przez Health and Safety Executive , Martin-Baker , producent fotelika, przyznał się do naruszenia przepisów BHP w związku ze śmiercią Cunninghama. W dniu 23 lutego 2018 roku Martin-Baker został ukarany grzywną w wysokości 1,1 miliona funtów.

Wczesne życie

Cunningham urodził się w Johannesburgu w RPA w 1976 roku. Jego rodzina przeniosła się do Wielkiej Brytanii w 1986 roku, kiedy miał dziewięć lat i osiedlił się w rejonie Ernesford Grange w Coventry . Cunningham uczęszczał do Ernesford Grange School i nauczył się latać, uzyskując licencję pilota w wieku 17 lat. Pomimo obiecującej kariery w piłce nożnej, po uniwersytecie Cunningham dołączył do Królewskich Sił Powietrznych w 2000 roku; jego marzeniem z dzieciństwa było latanie w Red Arrows , zespole akrobacyjnym RAF-u. Latał w 617 Dywizjonie i 100 Dywizjonie Królewskich Sił Powietrznych, zanim został wybrany do przyłączenia się do Red Arrows jako „RED 5” w maju 2011 roku.

Wypadek

W dniu 8 listopada 2011 r. Cunningham (który miał latać jako RED 5) zaopatrywał się w swój samolot Hawk T1 , rejestracja XX177 , aby odbyć lot szkoleniowy i przelecieć do RAF Valley w północnej Walii . Ponieważ zespół był poza sezonem pokazowym (który zwykle kończy się we wrześniu), latali do trzech razy dziennie, pięć dni w tygodniu, aby nieustannie szkolić się zawodowo. Podczas kontroli samolotu Cunninghama przed lotem fotel wyrzucany rozpoczął się o godzinie 11:06, co spowodowało rozbicie czaszy i wyrzucenie w powietrze siedzenia z przymocowanym do niego Cunninghamem. Po osiągnięciu wysokości 220 stóp (67 m) otworzyły się spadochrony hamujące (jeden miał 22 cale, 560 mm średnicy, a drugi 5 stóp, 1,5 m), które zostały zaprojektowane tak, aby umożliwić stabilizację siedzenia w powietrzu. Gdy siedzenie opadło z powrotem na ziemię, główny spadochron nie otworzył się, aby spowolnić opadanie do bezpiecznej prędkości, a on spadł na śmierć w nieprawidłowo działającym fotelu wyrzucanym. Cunningham został przetransportowany drogą powietrzną karetką do Lincoln County Hospital , ale tam o 12:14 uznano go za zmarłego. Cunningham zmarł po tym, co koroner nazwał „niemożliwymi do przeżycia obrażeniami” mózgu i układu sercowo-naczyniowego.

Ten model siedzenia wyrzutowego jest siedzeniem zero-zero ; to znaczy, że nie ma minimalnej prędkości ani minimalnej wysokości nad ziemią, aby w pełni się rozwinąć.

Incydent doprowadził do uziemienia wielu samolotów, którymi w tym czasie operowały Królewskie Siły Powietrzne, w tym wszystkich wariantów samolotów Hawk. Zastosowany fotel wyrzutowy Martin-Baker ( Mk.10B1 ) był również montowany w innych samolotach oprócz Hawka, chociaż wiele z nich zostało dopuszczonych do lotu kilka dni po zdarzeniu. Red Arrows odzyskały zdatność do lotu na początku grudnia 2011 r. (Podczas gdy inne samoloty mają fotele z serii Mk.10, tylko Hawk zachowuje mechanizm zwalniania spadochronu typu Scissor / Drogue Shackle, ponieważ RAF odmówił modernizacji siedzeń w 1984 r. Dlatego siedzenia Hawk nie są zgodne ze standardem budowy zalecanym przez producenta).

Fotel nie działał w kolejności, w jakiej powinien; po wyrzuceniu z czaszy i osiągnięciu wysokości sufitu siedzenie powinno opaść, a spadochron główny otworzyć, aby pilot mógł zejść z powrotem na ziemię. Śruba była zbyt mocno dokręcona, co oznaczało, że sekwencja nie mogła zakończyć się prawidłowo. Zauważono, że zainicjowanie fotela wyrzucanego było prawie niemożliwe do przypadkowego wykonania, a wyżsi oficerowie RAF nie potrafili wyjaśnić, jak to się stało.

Dochodzenie serwisowe w sprawie wypadku wykazało, że sworzeń zabezpieczający uchwytu odpalania fotela (SFH) został przesunięty podczas wcześniejszego lotu (4 listopada 2011 r.) pionowo z góry, co jest normalną postawą patrząc na fotel katapultowy zarówno dla załogi samolotu, jak i załogi naziemnej, ale w rzeczywistości znajdował się w niebezpiecznej pozycji. Ponieważ samolot nie był używany w okresie od 4 do 8 listopada 2011 r., Kokpit był niebezpieczny przez cztery dni. Uważano, że paski z poprzedniego wypadu ściągnęły SFH.

Śledztwo

W sierpniu 2013 r. odbyło się przesłuchanie przed dochodzeniem, podczas którego koroner dowiedział się, że porucznik Kirsty Stewart, koleżanka pilota Red Arrows, miała podobny incydent w RAF Valley, gdzie jej pasy bezpieczeństwa przeszły przez uchwyt wyrzucania i wyrzuciły SFH , narażając ją na niebezpieczeństwo. Śledztwo zostało rozpatrzone w Lincoln Cathedral Center w styczniu 2014 r. Zostało to opóźnione z powodu policję Lincolnshire własnego śledztwa w sprawie incydentu i przekazania akt sprawy do Prokuratury Koronnej (CPS), która zdecydowała, że ​​nikt nie będzie ścigany ponieważ nie było wystarczających dowodów sugerujących, że ktokolwiek naruszył obowiązek opieki.

Dochodzenie dotyczyło incydentu i wydarzeń, które do niego doprowadziły, w tym tego, jak Cunningham wziął Nocną Pielęgniarkę, markę środka przeciw przeziębieniu, jako zawiesinę doustną poprzedniej nocy i jak na chwilę przed załogą przyjął 49-sekundowy telefon na swoim telefonie komórkowym od agenta nieruchomości o sprzedaży domu. Dwóch lekarzy złożyło zeznania, które nie zgadzały się ze sobą co do wpływu Nocnej Pielęgniarki na stan gotowości Cunninghama. Jeden stwierdził, że Night Nurse zawiera prometazynę , która może powodować „senność, słabe widzenie, utratę koncentracji i zaburzenia poznawcze”. Drugi stwierdził, że jest „wysoce nieprawdopodobne”, aby przyjęta dawka miała jakikolwiek wpływ następnego dnia.

Przed załogą Cunningham i kilku innych członków załogi samolotu czekało na zakończenie dokumentacji inżynieryjnej i stwierdzono, że Cunningham wydaje się „w dobrym nastroju” i że „brzęczy z podekscytowania lotem do RAF Valley i nocnym zostań z czterema przyjaciółmi”.

Dochodzenie wykazało również, jak dowódca eskadry, który wrócił do Red Arrows po czterech latach nieobecności, był zaskoczony brakiem inżynierów w eskadrze, tempem operacyjnym (zwłaszcza biorąc pod uwagę wiek samolotu) i względnym brakiem doświadczenia w eskadrze. inżynierów, z których niektórzy byli na swojej pierwszej trasie. Na pilotów wywierano również presję, aby występowali na większej liczbie wydarzeń. W sezonie 2012 liczba wylatanych godzin spadła z 3000 do 2500.

Koroner opisał mechanizm siedziska jako „całkowicie bezużyteczny”. Siedmiu pracowników miało dziewiętnaście okazji do sprawdzenia pozycji SFH między ostatnim lotem 4 listopada a incydentem, a żaden z nich, w tym Cunningham, nie stwierdził, że SFH znajduje się w niewłaściwym miejscu. Jeden ze starszych lotników, który pracował tego dnia, zeznał podczas śledztwa, że ​​nie widział żadnych problemów z fotelem wyrzucanym, kiedy na niego spojrzał, i że jeśli sworzeń siedzenia był w fotelu, uznano go za bezpieczny. Powiedział: „Nadal uważam, że nie jest to możliwe lub nie powinno być możliwe w przypadku tych innych pozycji. Dla mnie fotel wyrzucany powinien mieć dwa ustawienia: bezpieczne lub używane”.

Jedną z ostatnich rzeczy, które pilot robi podczas zbierania załogi przed startem, jest wyjęcie agrafki, aby fotel był „na żywo”. Kołek zabezpieczający na siedzeniu może być również źle ustawiony, co, patrząc pod normalnym kątem pionowym w dół, oznacza, że ​​wydaje się być w „bezpiecznej” pozycji, ale tak nie jest. Oznacza to, że żółto-czarny pasek, który znajduje się między nogami pilota (SFH), można gwałtownie pociągnąć do góry, a siedzenie rozłoży się. SFH można również przypadkowo popchnąć do pozycji dolnej, tak że jakikolwiek nacisk skierowany w dół umożliwi aktywację wyrzutu.

Koroner krytycznie odnosił się do Martina-Bakera, który już w styczniu 1990 roku wiedział, w jaki sposób śruba mocująca spadochron hamujący nie może być nadmiernie dokręcona. Martin-Baker poinformował niektórych operatorów fotela Mk10B1 (w tym wielu wojskowych siły na całym świecie), aby nie dokręcać śruby zbyt mocno, ale nie poinformował o tym ani Ministerstwa Obrony , ani Królewskich Sił Powietrznych. Ocena przeprowadzona przez Ministerstwo po incydencie wykazała, że ​​zdarzenie będzie miało miejsce tylko raz na 115 lat. Przed wydaniem wyroku ujawniono, że Martin-Baker przekazał te informacje MON przed 1990 r., Więc nie miał obowiązku robić tego ponownie w 1990 r. W sądzie twierdzono, że MON nigdy nie posiadał tych informacji od 1952 r. Film szkoleniowy RAF, MoD Air Publications oraz świadkowie załóg i inżynierów dowiedli czegoś innego; ale Urząd ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa poinformował sędziego, że nie ma to znaczenia.

Następstwa i ściganie

Od tego czasu Martin-Baker zaprojektował małą metalową płytkę, która przechodzi przez SFH, co zapobiega przypadkowemu odpaleniu. Było to proponowane wiele razy, ale zawsze odrzucane przez Ministerstwo Obrony. Dodatkowo stworzyli nową śrubę, której nie można przekręcić i utrzyma spadochron główny na miejscu, dopóki fotel katapultowy nie zostanie zainicjowany i ustabilizowany. Ta śruba pasowana została wcześniej usunięta z projektu siedzenia Mk9 za zgodą Ministerstwa Obrony. Po tym wydarzeniu zmieniono szkolenie na fotelach wyrzucanych w Królewskich Siłach Powietrznych.

Prokuratura Koronna (CPS) ogłosiła w maju 2013 r., że nikt nie będzie ścigany w związku z tym incydentem, ale Urząd ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa może wszcząć postępowanie. We wrześniu 2016 r. Urząd ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa ogłosił, że będzie kontynuował ściganie Martina-Bakera na podstawie sekcji 3 (1) ustawy o bezpieczeństwie i higienie pracy itp. z 1974 r . . W lutym 2017 roku przeprowadzono rozprawę przedprocesową, na której spółka nie przyznała się do winy. Rozprawa miała się rozpocząć w styczniu 2018 r., Podczas której Martin-Baker przyznał się do naruszenia ustawy o bezpieczeństwie i higienie pracy z 1974 r.

Według prawników Martina-Bakera (Clyde & Co) doradzono im przyznanie się do winy, aby „unikać zdenerwowania Ministerstwa Obrony”. W ramach przyznania się do winy Martin-Baker zgodził się zapłacić koszty sądowe w wysokości ponad 550 000 funtów, ale odrzucił zarzut prokuratury, że to, co się stało, „nie było odosobnionym incydentem”. W lutym 2018 r., pomimo tego, że sędzia, pani Justice Carr, wymieniła osiem powodów, dla których firma nie była winna, firma została ukarana grzywną w wysokości 1,1 miliona funtów.

Tablica pamiątkowa

W RAF Scampton znajduje się pomnik upamiętniający Cunninghama i innego pilota Red Arrows, porucznika lotu Jona Egginga. Mosiężna tablica na drewnianym cokole przed samolotem strażnikiem bramy , głosi: „... zrzucili gburowate więzy Ziemi / Wyciągnęli ręce i dotknęli twarzy Boga ... / Ku pamięci / Flt Porucznik Jon Egging – 20 sierpnia 2011 r. / Porucznik Sean Cunningham – 8 listopada 2011 r.”. Sformułowanie parafrazuje część wiersza „High Flight” Johna Gillespie Magee Jr.

Zobacz też

Źródła

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Death_of_Sean_Cunningham&oldid=1137981718 ”