Deinstytucjonalizacja w Stanach Zjednoczonych
Stany Zjednoczone doświadczyły dwóch fal deinstytucjonalizacji , procesu zastępowania długoterminowych szpitali psychiatrycznych mniej odizolowanymi środowiskowymi usługami zdrowia psychicznego dla osób, u których zdiagnozowano zaburzenie psychiczne lub niepełnosprawność rozwojową .
Pierwsza fala rozpoczęła się w latach pięćdziesiątych i była skierowana do osób z chorobami psychicznymi. Druga fala rozpoczęła się około 15 lat później i skupiała się na osobach, u których zdiagnozowano niepełnosprawność rozwojową. Deinstytucjonalizacja trwa do dziś, chociaż ruchy stają się coraz mniejsze, ponieważ coraz mniej osób trafia do instytucji.
Liczne siły społeczne doprowadziły do deinstytucjonalizacji; badacze generalnie przypisują zasługę sześciu głównym czynnikom: krytyce publicznych szpitali psychiatrycznych, włączeniu do leków zmieniających świadomość , wsparciu prezydenta Kennedy'ego dla zmian polityki federalnej, przejściu na opiekę środowiskową, zmianach w postrzeganiu opinii publicznej i pragnieniach poszczególnych stanów obniżyć koszty szpitali psychiatrycznych.
Krytyka publicznych szpitali psychiatrycznych
Świadomość społeczna dotycząca warunków panujących w zakładach psychiatrycznych zaczęła wzrastać w czasie II wojny światowej. Osoby sprzeciwiające się wojnie ze względu na sumienie zostały przydzielone na alternatywne stanowiska, które cierpiały z powodu niedoborów siły roboczej. Około 2000 CO zostało przydzielonych do pracy w szpitalach psychiatrycznych z niedoborem personelu. W 1946 roku w magazynie Life szczegółowo opisano braki w wielu placówkach zdrowia psychicznego. To exposé było jednym z pierwszych artykułów na temat jakości instytucji psychiatrycznych.
Po drugiej wojnie światowej artykuły i demaskatorzy dotyczące warunków panujących w szpitalach psychiatrycznych bombardowały popularne i naukowe magazyny i periodyki. CO z Life z 1946 r. Utworzyli Narodową Fundację Zdrowia Psychicznego, która zebrała poparcie społeczne i skutecznie przekonała państwa do zwiększenia funduszy na instytucje psychiatryczne. Pięć lat później Narodowa Fundacja Zdrowia Psychicznego połączyła się z Fundacją Higieny i Psychiatrii, tworząc Narodowe Stowarzyszenie Zdrowia Psychicznego .
Podczas II wojny światowej stwierdzono, że 1 na 8 mężczyzn rozważanych do służby wojskowej został odrzucony z powodu problemu neurologicznego lub psychiatrycznego. Zwiększyło to świadomość rozpowszechnienia chorób psychicznych, a ludzie zaczęli zdawać sobie sprawę z kosztów związanych z przyjęciem do zakładów psychiatrycznych (tj. kosztów utraconej produktywności i usług w zakresie zdrowia psychicznego).
Ponieważ wiele osób cierpiących na choroby psychiczne służyło w wojsku, wielu zaczęło wierzyć, że większa wiedza na temat chorób psychicznych i lepsze usługi przyniosą korzyści nie tylko tym, którzy służyli, ale także całemu bezpieczeństwu narodowemu. Kongres uchwalił Narodową Ustawę o Zdrowiu Psychicznym z 1946 r ., która powołała do życia Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH) . NIMH odegrał kluczową rolę w finansowaniu badań w rozwijającej się dziedzinie zdrowia psychicznego.
W sprawie ARC przeciwko Rockefeller w Nowym Jorku rodzice 5000 mieszkańców Willowbrook State School na Staten Island w stanie Nowy Jork złożyli pozew w sprawie nieludzkich warunków życia w tej instytucji, w której mieszkańcy byli maltretowani i zaniedbywani. Transmisja telewizyjna z Willowbrook State School z 1972 roku, zatytułowana „Willowbrook: The Last Great Hańba”, oburzyła opinię publiczną. Jednak minęły trzy lata od momentu złożenia dokumentów pozwu do podpisania wyroku zgody. W 1975 r. Podpisano wyrok zgody, który zobowiązał stan Nowy Jork do poprawy umieszczania w społeczności dla obecnie wyznaczonej „Klasy Willowbrook”. Willowbrook State School została zamknięta w 1987 roku, a wszyscy z wyjątkiem około 150 byłych mieszkańców Willowbrook zostali przeniesieni do domów grupowych do 1992 roku.
W 1973 r. federalny sąd okręgowy orzekł w sprawie Souder v. Brennan , że pacjenci w instytucjach zdrowia psychicznego muszą być uważani za pracowników i otrzymywać wynagrodzenie minimalne wymagane przez ustawę o sprawiedliwych standardach pracy z 1938 r. za każdym razem, gdy wykonują jakąkolwiek działalność, która przynosi korzyści ekonomiczne instytucji . Po tym orzeczeniu instytucjonalny peonage został zakazany, o czym świadczy ustawa o zniesieniu instytucjonalnego peonage w Pensylwanii z 1973 r.
Eksperyment Rosenhana z 1973 r. „Przyspieszył ruch na rzecz reformy instytucji psychiatrycznych i deinstytucjonalizacji jak największej liczby pacjentów psychiatrycznych”.
Alternatywy
Farmakoterapia
W latach pięćdziesiątych XX wieku pojawiły się nowe leki, które zostały włączone do leczenia osób chorych psychicznie. Nowe leki skutecznie zmniejszały nasilone objawy, pozwalając chorym psychicznie żyć w środowiskach mniej rygorystycznych niż instytucje, takie jak domy pomocy społecznej, domy opieki czy własne domy. Terapia farmakologiczna umożliwiła także wielu osobom chorym psychicznie podjęcie pracy.
Przejście do opieki środowiskowej
Ogólnie rzecz biorąc, profesjonaliści, przywódcy praw obywatelskich i działacze humanitarni uznali przejście od izolacji instytucjonalnej do opieki lokalnej za właściwe podejście. Ruch deinstytucjonalizacji rozpoczął się powoli, ale nabrał rozpędu, przyjmując filozofie Ruchu Praw Obywatelskich . W latach sześćdziesiątych deinstytucjonalizacja dramatycznie wzrosła, a średnia długość pobytu w szpitalach psychiatrycznych zmniejszyła się o ponad połowę. Wielu pacjentów zaczęto umieszczać w zakładach opieki środowiskowej zamiast w zakładach opieki długoterminowej.
Częściowa hospitalizacja
Udaną środowiskową alternatywą dla instytucjonalizacji lub hospitalizacji jest częściowa hospitalizacja . Programy częściowej hospitalizacji są zwykle oferowane przez szpitale i zapewniają leczenie przez mniej niż 24 godziny na dobę, w ramach którego pacjenci dojeżdżają do szpitala lub ośrodka leczenia do siedmiu dni w tygodniu i mieszkają w swoich normalnych miejscach zamieszkania, gdy nie uczestniczą w programie. Pacjenci uczestniczący w programach częściowej hospitalizacji wykazują taki sam lub wyższy poziom poprawy, jak ich odpowiednicy hospitalizowani, i w przeciwieństwie do hospitalizacji stacjonarnej, osoby te są w stanie utrzymać swoje role rodzinne i społeczne podczas leczenia. Częściowa hospitalizacja pozwala na płynniejsze i mniej kosztowne przejście między hospitalizacją a życiem społecznym. Niektórzy pacjenci są w stanie całkowicie uniknąć hospitalizacji poprzez udział w programie częściowej hospitalizacji, a wielu jest w stanie skrócić czas hospitalizacji poprzez udział w programie częściowej hospitalizacji. Poprzez wyeliminowanie lub skrócenie długości pobytów w szpitalu, przejście na programy częściowej hospitalizacji jest jednym z ważnych elementów procesu deinstytucjonalizacji w Stanach Zjednoczonych.
Intensywne programy ambulatoryjne
Intensywne programy ambulatoryjne są kluczowym elementem opieki środowiskowej, która w wielu przypadkach zastąpiła hospitalizację i instytucjonalizację. Intensywne programy ambulatoryjne stanowią bardziej opłacalną ambulatoryjną alternatywę dla hospitalizacji szpitalnej, która umożliwia pacjentom otrzymanie intensywnej opieki psychiatrycznej, pozostając jednocześnie w swoich społecznościach, uczęszczając do szkoły lub wykonując pracę. Programy te łączą psychoterapię z farmakoterapią, terapią grupową, poradnictwem dotyczącym uzależnień i powiązanymi usługami w bardzo ustrukturyzowanym i czasochłonnym formacie, zazwyczaj trzy godziny dziennie, trzy dni w tygodniu, ale do pięciu dni w tygodniu. Są mniej czasochłonnym krokiem w dół od częściowej hospitalizacji, ale mogą zapewnić większe wsparcie niż same cotygodniowe wizyty terapeutyczne. IOP mogą służyć jako przejście między hospitalizacją a mniej intensywną cotygodniową terapią, gdy pacjent wymaga wyższego poziomu opieki. Przekierowanie na intensywne programy ambulatoryjne zmniejszyło liczbę osób w placówkach zinstytucjonalizowanych.
prezydenta Kennedy'ego
W 1955 r. Komisja Wspólna ds. Zdrowia Psychicznego i Zdrowia została upoważniona do badania problemów związanych z chorymi psychicznie. Prezydent John F. Kennedy był szczególnie zainteresowany kwestią zdrowia psychicznego, ponieważ jego siostra Rosemary została poddana lobotomii w wieku 23 lat na prośbę ojca. Wkrótce po swojej inauguracji Kennedy powołał specjalny Prezydencki Panel ds. Upośledzenia Umysłowego. W panelu znaleźli się profesjonaliści i liderzy organizacji. W 1962 roku panel opublikował raport ze 112 zaleceniami, aby lepiej służyć chorym psychicznie.
We współpracy z Wspólną Komisją ds. Zdrowia Psychicznego i Zdrowia Psychicznego, Prezydenckim Panelem ds. Upośledzenia Umysłowego i wpływem Kennedy'ego, w 1963 r. uchwalono dwa ważne akty prawne: Poprawki do Planowania Zdrowia Matki i Dziecka oraz Planowania Upośledzenia Umysłowego, które zwiększyły fundusze na badania nad zapobieganiu upośledzeniu umysłowemu oraz Community Mental Health Act , która zapewniała finansowanie obiektów społecznościowych służących osobom niepełnosprawnym umysłowo. Obie ustawy przyspieszyły proces deinstytucjonalizacji. Jednak niecały miesiąc po podpisaniu nowego prawa JFK został zamordowany i nie mógł zrealizować planu. Środowiskowe ośrodki zdrowia psychicznego nigdy nie otrzymały stabilnego finansowania, a nawet 15 lat później wybudowano mniej niż połowę obiecanych ośrodków.
Zmiana opinii publicznej
Chociaż opinia publiczna na temat osób chorych psychicznie nieco się poprawiła, to nadal często są one napiętnowane. Pojawiły się ruchy rzecznicze wspierające zdrowie psychiczne. Ruchy te koncentrują się na zmniejszaniu stygmatyzacji i dyskryminacji oraz zwiększaniu grup wsparcia i świadomości. Ruch konsumencki lub eks-pacjentów rozpoczął się jako protesty w latach 70. XX wieku, tworząc grupy takie jak Wyzwolenie Pacjentów Psychicznych, Zwolnienie Projektu, Szalony Front Wyzwolenia i Narodowy Sojusz ds. Chorób Psychicznych (NAMI) .
Wielu uczestników składało się z byłych pacjentów zakładów psychiatrycznych, którzy czuli potrzebę zakwestionowania systemowego leczenia osób chorych psychicznie. Początkowo ruch ten skupiał się na kwestiach związanych z mimowolnym zaangażowaniem, stosowaniem terapii elektrowstrząsami, lekami przeciwpsychotycznymi i przymusową psychiatrią. Wiele z tych grup rzeczniczych odniosło sukces w systemie sądownictwa. W 1975 roku Sąd Apelacyjny Stanów Zjednoczonych dla Pierwszego Okręgu orzekł na korzyść Frontu Wyzwolenia Pacjenta Psychicznego w sprawie Rogers v. Okin , ustanawiając prawo pacjenta do odmowy leczenia.
Wielokrotnie nagradzany film z 1975 roku, Lot nad kukułczym gniazdem , był przesłaniem dotyczącym praw osób popełnionych nieumyślnie. W tym samym roku Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych ograniczył prawa stanów do uwięzienia kogoś, kto nie stosował przemocy . Po tym nastąpiło orzeczenie z 1978 r., które dodatkowo ograniczyło stanom przymusowe zamykanie kogokolwiek z powodu choroby psychicznej .
NAMI z powodzeniem lobbowała na rzecz poprawy usług w zakresie zdrowia psychicznego i uzyskania równości ubezpieczenia w przypadku chorób psychicznych. W 1996 r. uchwalono ustawę o parytecie zdrowia psychicznego , realizując cel ruchu zdrowia psychicznego, jakim jest równy zakres ubezpieczenia.
W 1955 roku na 100 000 obywateli USA przypadało 340 łóżek w szpitalach psychiatrycznych. W 2005 roku liczba ta spadła do 17 na 100 000.
Redukcja kosztów
Wraz ze wzrostem kosztów hospitalizacji zarówno rządy federalne, jak i stanowe były zmotywowane do znalezienia tańszych alternatyw dla hospitalizacji. Poprawki do Social Security z 1965 r. przesunęły około 50% kosztów opieki psychiatrycznej ze stanów do rządu federalnego, motywując rząd [ potrzebne wyjaśnienie ] do promowania deinstytucjonalizacji.
Wzrost bezdomności był postrzegany jako związany z deinstytucjonalizacją. Badania z końca lat 80. wykazały, że od jednej trzeciej do połowy bezdomnych miało poważne zaburzenia psychiczne, często współwystępujące z nadużywaniem substancji psychoaktywnych .
Proces pośredniego przesuwania kosztów mógł doprowadzić do pewnego rodzaju „ponownej instytucjonalizacji” poprzez częstsze stosowanie aresztów śledczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi uznanymi za niemożliwe do opanowania i nieprzestrzegające. Kiedy uchwalono przepisy wymagające od społeczności wzięcia większej odpowiedzialności za opiekę w zakresie zdrowia psychicznego, często brakowało niezbędnych funduszy, a więzienie stało się opcją domyślną, ponieważ było tańsze niż opieka psychiatryczna.
Latem 2009 roku autorka i felietonistka Heather Mac Donald napisała w City Journal : „więzienia stały się głównymi instytucjami psychiatrycznymi społeczeństwa, chociaż niewiele z nich ma fundusze lub wiedzę, aby właściwie pełnić tę rolę… w Rikers 28 procent więźniów wymaga leczenia psychiatrycznego służby zdrowia, liczba ta rośnie każdego roku”.