Dyslipidemia
 | |
| Dyslipidemia | |
|---|---|
| Przykład dyslipidemii w postaci 4-ml próbki hiperlipidemii krwi w inkutainerze z EDTA . Po pozostawieniu na cztery godziny bez wirowania, lipidy rozdzieliły się na górną frakcję. | |
| Specjalność | Kardiologia |
| Objawy | Miażdżyca tętnic |
| Komplikacje | Choroby układu krążenia , choroba wieńcowa |
| typy | Hiperlipidemia , hipolipidemia |
Dyslipidemia to nieprawidłowa ilość lipidów (np. triglicerydów, cholesterolu i/lub fosfolipidów tłuszczowych) we krwi. Dyslipidemia jest czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycowej choroby układu krążenia ( ASCVD ). ASCVD obejmuje chorobę wieńcową , chorobę naczyń mózgowych i chorobę tętnic obwodowych . Chociaż dyslipidemia jest czynnikiem ryzyka ASCVD, nieprawidłowe poziomy nie oznaczają, że należy rozpocząć stosowanie leków obniżających stężenie lipidów. W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego uwzględnia się inne czynniki, takie jak choroby współistniejące i styl życia oprócz dyslipidemii. W krajach rozwiniętych większość dyslipidemii to hiperlipidemia ; to znaczy podwyższenie poziomu lipidów we krwi. Często wynika to z diety i stylu życia. Długotrwały wzrost insulinooporności może również prowadzić do dyslipidemii. Podobnie zwiększone poziomy transferazy O-GlcNAc (OGT) mogą powodować dyslipidemię. [ potrzebne źródło ]
typy
| Zwiększa | Zmniejsza się | |
|---|---|---|
| Lipidy |
|
|
| Lipoproteiny |
|
|
| Obydwa |
|
Diagnoza
Klasyfikacja
Lekarze i badacze zajmujący się podstawowymi zagadnieniami klasyfikują dyslipidemie na dwa różne sposoby. Jednym ze sposobów jest jego prezentacja w organizmie (w tym określony typ lipidów, który jest zwiększony). Drugi sposób wynika z podstawowej przyczyny stanu ( genetyczny lub wtórny do innego stanu). Ta klasyfikacja może być problematyczna, ponieważ większość warunków wiąże się z przecięciem genetyki i stylu życia. Istnieje jednak kilka dobrze zdefiniowanych warunków genetycznych, które zwykle są łatwe do zidentyfikowania.
Trzy główne poziomy we krwi zbierane w celu oceny dyslipidemii to trójglicerydy (TG), cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości (HDL-C) i cholesterol lipoproteinowy o małej gęstości (LDL-C). Wysoki poziom trójglicerydów (>1,7 mmol/l na czczo) może wskazywać na dyslipidemię. Trójglicerydy są transportowane przez krew za pomocą lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) jako nośnika. Jedną rzeczą, na którą należy zwrócić uwagę podczas pomiaru poziomu trójglicerydów, jest to, że do uzyskania dokładnego wyniku wymagany jest post przez 8–12 godzin, ponieważ wyniki TG nie na czczo mogą być fałszywie zawyżone. Jeśli wyniki TG są większe niż 10 mmol/l, należy temu zaradzić, ponieważ ciężka hipertriglicerydemia jest czynnikiem ryzyka ostrego zapalenia trzustki . Innym poziomem krwi pobranym w celu oceny dyslipidemii jest HDL-C. Cholesterol HDL składa się z bardzo małej ilości lipidów i dużej ilości białka. Jest to korzystne dla organizmu, ponieważ działa, przechodząc do tkanek i zbierając dodatkowy cholesterol i tłuszcz . Ze względu na pozytywne działanie HDL-C nazywany jest „dobrym cholesterolem”, ponieważ pomaga zapobiegać tworzeniu się płytki nazębnej. Inne funkcje HDL-C promują zdrowie układu sercowo-naczyniowego, takie jak działanie przeciwutleniające, ochrona przed zakrzepicą , utrzymanie funkcji śródbłonka i utrzymanie niskiej lepkości krwi. Ze względu na pozytywne funkcje cholesterolu HDL jego niski poziom świadczy o dyslipidemii i jest czynnikiem ryzyka powikłań. Innym testem diagnostycznym, który jest często przeglądany, jest cholesterol LDL. Lipoproteiny o niskiej gęstości składają się z cholesterolu, TG, fosfolipidów i apolipoprotein . Cząsteczki LDL-C wiążą się ze śródbłonkiem naczyń krwionośnych i powodują powstawanie płytki nazębnej. Po utworzeniu płytek, LDL-C unoszący się w krwioobiegu może przyczepić się do płytek i spowodować dalsze gromadzenie się. Oprócz tworzenia płytek, cząsteczki LDL-C mogą ulegać utlenianiu. Utlenianie może powodować dalsze gromadzenie się cholesterolu i uwalnianie cytokin zapalnych , które uszkadzają naczynia krwionośne. Ze względu na szkodliwe działanie LDL-C, jego wysoki poziom zwiększa ryzyko chorób układu krążenia i wskazuje na dyslipidemię.
Dyslipidemie można również klasyfikować na podstawie przyczyny podstawowej, niezależnie od tego, czy jest to pierwotna, wtórna, czy też kombinacja obu. Pierwotne dyslipidemie są spowodowane zaburzeniami genetycznymi , które mogą powodować nieprawidłowe poziomy lipidów bez żadnych innych oczywistych czynników ryzyka. Osoby z pierwotną dyslipidemią są bardziej narażone na powikłania dyslipidemii, takie jak miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa , w młodszym wieku. Niektóre powszechne zaburzenia genetyczne związane z pierwotnymi dyslipidemiami to homozygotyczna lub heterozygotyczna hipercholesterolemia , rodzinna hipertrójglicerydemia , złożona hiperlipidemia i zaburzenia metabolizmu HDL-C. W rodzinnej hipercholesterolemii zwykle przyczyną tego jest mutacja w LDLR, PCSK9 lub APOB , a mutacje te powodują wysoki poziom cholesterolu LDL. W złożonej hiperlipidemii występuje nadprodukcja apoB-100 w wątrobie. Powoduje to tworzenie się dużych ilości cząsteczek LDL i VLDL. Wyjątkowym objawem pierwotnych dyslipidemii jest to, że u pacjentów często występuje ostre zapalenie trzustki lub żółtaki na skórze, powiekach lub wokół rogówki. W przeciwieństwie do pierwotnych dyslipidemii, wtórne dyslipidemy opierają się na modyfikowalnych czynnikach środowiskowych lub stylu życia. Niektóre choroby związane z większym ryzykiem dyslipidemii to niekontrolowana cukrzyca , cholestatyczna choroba wątroby, przewlekła choroba nerek , niedoczynność tarczycy i zespół policystycznych jajników . To, co ludzie jedzą, może również mieć wpływ, przy czym nadmierne spożywanie alkoholu, zbyt dużo węglowodanów i diety bogate w tłuszcze nasycone mają większe ryzyko. Niektóre leki, które mogą przyczyniać się do dyslipidemii, to diuretyki tiazydowe , beta-adrenolityki , doustne środki antykoncepcyjne , atypowe leki przeciwpsychotyczne (klozapina, olanzapina), kortykosteroidy , takrolimus i cyklosporyna . Inne niedziedziczne czynniki zwiększające ryzyko dyslipidemii to palenie tytoniu, ciąża i otyłość.
Klasyfikacja Fredricksona przedstawiona poniżej dzieli dyslipidemie na kategorie:
| Fenotyp | I | IIa | IIb | III | IV | V |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Podwyższona lipoproteina | chylomikrony | LDL | LDL i VLDL | IDL | VLDL | VLDL i chylomikrony |
Ekranizacja
Nie ma jednoznacznej zgody co do tego, kiedy należy rozpocząć badania przesiewowe w kierunku dyslipidemii. Ogólnie rzecz biorąc, osoby z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych powinny być badane w młodszym wieku z mężczyznami w wieku od 25 do 30 lat i kobietami w wieku od 30 do 35 lat. Testowanie populacji ogólnej w wieku poniżej 40 lat bez objawów przynosi niejasne korzyści. UpToDate sugeruje badania przesiewowe mężczyzn w wieku 35 lat i kobiet w wieku 45 lat u osób bez ryzyka chorób układu krążenia. Wszystkie osoby, niezależnie od wieku, powinny zostać poddane badaniu przesiewowemu, jeśli mają wymienione poniżej czynniki ryzyka. Ryzyko sercowo-naczyniowe można określić za pomocą Framingham Risk Score (FRS) i należy je oceniać co 5 lat u pacjentów w wieku od 40 do 75 lat.
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka obejmują:
- Historia rodzinna dyslipidemii
- Obecne palenie papierosów
- Cukrzyca
- Nadciśnienie
- Otyłość (BMI>30 kg/m 2 )
- Miażdżyca tętnic
- Wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej choroby wieńcowej
- Zakażenie wirusem HIV
- Zaburzenie erekcji
- Przewlekła choroba nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 )
- Tętniak jamy brzusznej
- Przewlekła obturacyjna choroba płuc
- Kliniczne objawy hiperlipidemii (żółtaki żółte, żółtaki, przedwczesny arcus cornealis)
- Nadciśnieniowe zaburzenia ciąży
- Zapalna choroba jelit
Wybory niefarmakologiczne
Ważną niefarmakologiczną interwencją w dyslipidemii jest dieta mająca na celu obniżenie poziomu lipidów we krwi, aw razie potrzeby również zmniejszenie masy ciała. Te zmiany w diecie powinny być zawsze częścią leczenia, a zaangażowanie dietetyka jest zalecane zarówno w początkowej ocenie, jak iw dalszej obserwacji. W profilaktyce pierwotnej przed rozważeniem leczenia zaleca się 3-miesięczną próbę zmiany diety, ale w profilaktyce wtórnej i u osób z grupy wysokiego ryzyka leki obniżające poziom cholesterolu stosuje się w połączeniu z modyfikacją diety.
Zalecane diety obejmują dietę DASH , dietę śródziemnomorską , dietę o niskim indeksie glikemicznym , dietę portfelową oraz dietę wegetariańską. Pacjenci powinni ograniczyć spożycie tłuszczów nasyconych, cholesterolu w diecie i alkoholu oraz zwiększyć spożycie błonnika ogółem ( > 30 g/dobę), lepkiego błonnika rozpuszczalnego ( > 10 g/dobę) oraz omega-3 (EPA i DHA [2- 4g/d] używane tylko do obniżenia TG). Powinni również zwiększyć udział spożywanych przez siebie tłuszczów jedno- i wielonienasyconych.
Inne modyfikacje stylu życia obejmują utratę wagi (5-10% utraty masy ciała) i zmniejszenie otyłości brzusznej, 30-60 minut dziennie na umiarkowanie energiczne ćwiczenia, rzucenie palenia, radzenie sobie ze stresem i 6-8 godzin snu w nocy .
Wybory farmakologiczne
Na podstawie oceny ryzyka Framingham istnieją różne progi wskazujące, czy należy rozpocząć leczenie. Uważa się, że osoby z wynikiem > 20% mają wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, wynik 10-19% wskazuje na pośrednie ryzyko, a pacjenci z wynikiem poniżej 10% są narażeni na niskie ryzyko. Terapia statynami i interwencje niefarmakologiczne są wskazane u osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. U osób z grupy średniego lub niskiego ryzyka stosowanie statyn zależy od indywidualnych czynników pacjenta, takich jak wiek, poziom cholesterolu i czynniki ryzyka.
Statyny są uważane za leki pierwszego rzutu, ale inne leki mogą być zastępowane, jeśli docelowe stężenie lipidów nie zostanie osiągnięte podczas leczenia statynami lub jeśli nie są one tolerowane.
Inhibitory reduktazy HMG-CoA ( statyny )
Statyny kompetycyjnie hamują reduktazę hydroksymetyloglutarylo (HMG) CoA, która jest wykorzystywana w biosyntezie cholesterolu i obejmują atorwastatynę, lowastatynę, symwastatynę, rozuwastatynę, prawastatynę, fluwastatynę i pitawastatynę. Środki te działają w celu obniżenia poziomu LDL-C i są również związane ze spadkiem śmiertelności z powodu chorób układu krążenia, zachorowalności z powodu chorób układu krążenia i całkowitej liczby zgonów. Mają również niewielki wpływ na poziomy HDL-C.
Żywice
Żywice są sekwestrantami kwasów żółciowych, które działają poprzez zapobieganie ponownemu wychwytowi kwasów żółciowych przez jelita, zwiększając w ten sposób ich utratę z kałem. Żywice obejmują cholestyraminę, kolestypol i kolesewalem i wszystkie one obniżają poziom LDL-C, jednocześnie nieznacznie zwiększając poziom HDL-C. Lipid Research Council - Cardiovascular Primary Prevention Trial (LRC-CPPT) wykazało również, że gdy te środki były stosowane samodzielnie, poprawiały wyniki sercowo-naczyniowe.
Fibraty
Obniżające poziom cholesterolu działanie fibratów wynika z ich zdolności do aktywacji receptora jądrowego zwanego receptorem alfa aktywowanym przez proliferatory peroksysomów. Obejmują one fenofibrat, gemfibrozyl i bezafibrat i działają w celu zmniejszenia trójglicerydów, zwiększenia HDL-C, a także obniżenia poziomu LDL-C, który jest zmienny w zależności od stosowanego leku. Badanie FIELD wykazało, że fenofibrat zmniejsza zarówno rewaskularyzację wieńcową, jak i zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem (ale nie u pacjentów z DM2 ).
Inhibitory PCSK9
Inhibitory PCSK9 to przeciwciała monoklonalne, których celem jest białko ważne w degradacji LDL zwane konwertazą probiałkową substylizyna/keksyna typu 9 ( PCSK9 ). Leki te zmniejszają poziom LDL-C, zwiększają poziom HDL-C, zmniejszają stężenie triglicerydów i zmniejszają poziom lipoproteiny(a). W badaniach FOURNIER i ODYSSEY wykazano, że leki te zmniejszają również ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych.
Inhibitory wchłaniania cholesterolu
Ezetymib hamuje jelitowe wchłanianie cholesterolu i może być stosowany samodzielnie lub ze statynami. Jeśli chodzi o zdarzenia sercowo-naczyniowe, u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zaobserwowano zmniejszenie częstości zdarzeń naczyniowych i poważnych zdarzeń miażdżycowych podczas przyjmowania symwastatyny i ezetymibu w porównaniu z placebo. Wykazano również, że ta sama kombinacja zmniejsza śmiertelność, poważne incydenty wieńcowe i udar mózgu niezakończony zgonem u pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych.
Ikozapent etylowy
Środek ten składa się z kwasu eikozapentaenowego (EPA), kwasu tłuszczowego omega-3 z oleju rybiego i działa w celu obniżenia produkcji trójglicerydów w wątrobie. W badaniu REDUCE-IT pacjenci stosujący statyny i 4 g dziennie ikozapentu etylowego odnotowali zmniejszenie częstości poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Inhibitory białek przenoszących triglicerydy mikrosomalne
Lomitapid działa hamująco na mikrosomalne białko przenoszące trójglicerydy (MTP), co powoduje zmniejszenie stężenia LDL w osoczu.
\