Dysplazja czołowo-nosowa

Dysplazja czołowo-nosowa
Inne nazwy	zespół rozszczepu pośrodkowego twarzy, dysostoza czołowo-nosowa, malformacja czołowo-nosowa, rozszczep Tessiera numer 0/14
Niemowlę z dysplazją czołowo-nosową
Specjalność	Genetyka medyczna

Dysplazja czołowo-nosowa ( FND ) jest wrodzoną wadą rozwojową środkowej części twarzy. Do rozpoznania FND pacjent powinien mieć co najmniej dwie z następujących cech: hiperteloryzm (zwiększona odległość między oczami), szeroka nasada nosa, pionowy rozszczep nosa i/lub górnej wargi w linii środkowej, rozszczep skrzydeł nos, zniekształcony czubek nosa, przepuklina mózgowa (otwór czaszki z wystającym mózgiem) lub wzór włosów w kształcie litery V na czole. Przyczyna FND pozostaje nieznana. Wydaje się, że FND występuje sporadycznie (losowo), a jako możliwe przyczyny zespołu sugeruje się wiele czynników środowiskowych. Jednak w niektórych rodzinach odnotowano wiele przypadków FND, co sugeruje genetyczną przyczynę FND.

Klasyfikacja

Istnieje wiele systemów klasyfikacji dla FND. Żaden z tych systemów klasyfikacji nie ujawnił żadnych czynników genetycznych jako przyczyny FND. Jednak wszystkie z nich są bardzo cenne w określaniu rokowania danej osoby. W poniższych podtytułach wyjaśnione zostaną najczęstsze klasyfikacje.

Klasyfikacja Sedano

Jest to klasyfikacja oparta na embriologicznej przyczynie FND.

De Myera

Ta klasyfikacja opiera się na cechach morfologicznych FND, które opisują różne fenotypy

Obie te klasyfikacje są dalej opisane w tabeli 1. Ta tabela pochodzi z artykułu „Akromeliczna dysplazja czołowo-nosowa: dalsze określenie podtypu z wadami rozwojowymi mózgu i polidaktylią (zespół Toriello)”, Verloes i in.

Tabela 1. Klasyfikacja fenotypowa twarzy w dysplazji czołowo-nosowej.
Klasyfikacja DeMyera (nieco rozszerzona)	Charakterystyka
Typ 1	hiperteloryzm, rozszczep czaszki, środkowy rozszczep nosa i rozszczep prolabium
typ 2	hiperteloryzm, rozszczep czaszki i rozszczep nosa, ale nienaruszone prolabium i podniebienie
typ 3	hiperteloryzm, środkowy rozszczep nosa i środkowy rozszczep wciętej wargi
typ 4	hiperteloryzm i środkowy rozszczep nosa
Każdy typ można następnie podzielić na:
Podtyp a	dwie strony rozszczepu nosa są rozstawione
podtyp b	obie strony nosa pozostają ciągłe. Rozszczep nosa obejmuje przegrodę nosową i rozciąga się do czubka nosa
podtyp c	rozszczep nie sięga czubka nosa. hiperteloryzm jest graniczny
Klasyfikacja Sedano-Jiráska	Charakterystyka
Typ A	hiperteloryzm, środkowy rowek nosowy i brak czubka nosa
Typ B	hiperteloryzm, bruzda pośrodkowa lub rozszczep twarzy, z lub bez rozszczepu wargi lub podniebienia
Typ C	hiperteloryzm i nacinanie alae nasi
typ D	hiperteloryzm, środkowy rowek lub rozszczep twarzy, z lub bez rozszczepu wargi lub podniebienia i nacięcia skrzydełek nosa

Symptomy i objawy

Chłopiec z dysplazją czołowo-nosową, wykazujący hiperteloryzm

Wady rozwojowe środkowej części twarzy można podzielić na dwie różne grupy. Jedna grupa z hiperteloryzmem obejmuje FND. Drugi z hipoteloryzmem (zmniejszoną odległością między oczami), obejmuje holoprosencefalię (brak rozwoju przodomózgowia). Ponadto rozszczep twarzoczaszki można sklasyfikować za pomocą klasyfikacji Tessiera. Każda z szczelin jest ponumerowana od 0 do 14. 15 różnych typów szczelin dzieli się następnie na 4 grupy, w oparciu o ich anatomiczne położenie na twarzy: szczeliny pośrodkowe, szczeliny przyśrodkowe, szczeliny oczodołowe i szczeliny boczne. FND to szczelina linii środkowej, sklasyfikowana jako Tessier 0/14.

Klasyfikacja Tessiera. Po lewej: rozszczepy kostne, po prawej: rozszczepy tkanek miękkich.

Poza tym dodatkowe anomalie obserwowane w FND można podzielić według regionu. Żadna z tych anomalii nie jest specyficzna dla zespołu FND, ale występują one częściej u pacjentów z FND niż w populacji. Anomalie, które mogą wystąpić to:

• Nos: łagodne nieprawidłowości w nozdrzach, które są daleko od siebie i szeroka nasada nosa, wcięcie lub rozszczep nosa i dodatkowe kolce nosowe.
• Oczne: zwężone szczeliny oczu, oczy w kształcie migdałów, fałdy nakątne (dodatkowa tkanka powieki), dermoidy nadgałkowe (łagodne guzy oka), szpary górnej powieki (ubytki pełnej grubości powieki górnej), małoocze (jedno lub dwoje małych oczu), wrodzona zaćma i zwyrodnienie oka z odwarstwieniem siatkówki.
• Twarz: Telecanthus (zwiększona odległość między kącikami oczu), środkowy rozszczep górnej wargi i/lub podniebienia oraz linia włosów w kształcie litery V.
• Inne: polidaktylia (nadmiar palców u rąk i nóg), syndaktylia (zrośnięte palce u rąk i nóg), brachydaktylia (krótkie palce u rąk i/lub stóp), klinodaktylia (zgięcie piątych palców w kierunku palców czwartych), wypustki skórne przeduszne, brak skrawka nisko osadzone uszy, głuchota, małe zatoki czołowe, upośledzenie umysłowe, przepuklina mózgowa (wysunięcie mózgu), rozszczep kręgosłupa (rozszczepienie kręgosłupa), przepuklina oponowo-mózgowa (wysunięcie obu opon mózgowych), przepuklina pępkowa, wnętrostwo (brak jednego lub dwóch jąder) oraz prawdopodobnie wady serca.

Rozszczepy twarzy obecne w FND to rozszczepy pionowe. Mogą one różnić się stopniem nasilenia. Gdy są mniej nasilone, często objawiają się hiperteloryzmem i prawidłowym rozwojem mózgu. Upośledzenie umysłowe jest bardziej prawdopodobne, gdy hiperteloryzm jest cięższy lub gdy występują anomalie pozagłowowe.

Przyczyna

Embriogeneza

Rozszczepy twarzy w linii pośrodkowej są jednym z objawów FND. Wady te rozwijają się we wczesnych stadiach rozwoju embriologicznego. Jest to około 19-21 dnia ciąży. Przyczyną wady jest brak mezodermalnej . Mezoderma jest jednym z listków zarodkowych (zbiorem komórek, które mają to samo pochodzenie embriologiczne). W wyniku tego niepowodzenia powstaje pośrodkowy rozszczep twarzy.

Innym objawem FND jest linia włosów w kształcie litery V. W normalnej sytuacji wzrost włosów wokół oczu jest zahamowany. Jednak w FND tłumieniu temu zapobiega się w linii środkowej przez zwiększoną odległość międzygałkową. Powoduje to tak zwany szczyt wdowy (linia włosów w kształcie litery V) u pacjentów z FND.

Na bardzo wczesnym etapie embriogenezy rozwija się twarz i szyja. Rozwój ten trwa do okresu dojrzewania. Narządy rozwijają się z zawiązków (tkanki na najwcześniejszym rozpoznawalnym etapie rozwoju). Procesy rozwojowe struktur twarzy i szczęki wywodzą się z różnych primordiów:

• Niesparowany proces czołowo-nosowy
• Sparowane procesy nosowo-przyśrodkowe i nosowo-boczne
• Sparowane procesy szczękowe i procesy żuchwowe

Głowa embrionu ludzkiego w wieku około dwudziestu dziewięciu dni.

Powstanie wyrostka czołowo-nosowego jest wynikiem złożonego systemu sygnalizacji, który rozpoczyna się od syntezy kwasu retinowego (metabolitu witaminy A). Jest to potrzebne do ustawienia strefy ektodermalnej twarzy. Ta strefa wytwarza cząsteczki sygnałowe, które stymulują proliferację komórek wyrostka czołowo-nosowego. Wada środkowej części twarzy wystąpi, jeśli ta ścieżka sygnalizacyjna zostanie zakłócona. Sugeruje się, że brak tej ścieżki doprowadzi do powstania luki, a gdy ścieżka działa zbyt intensywnie, powstanie nadmiar tkanki. FND składa się z różnych wad rozwojowych nosa, które wynikają z nadmiernej tkanki w wyrostku czołowo-nosowym, co skutkuje hiperteloryzmem i szerokim grzbietem nosa.

Między 4 a 8 tygodniem ciąży wyrostki nosowo-przyśrodkowe i szczękowe łączą się, tworząc górną wargę i szczękę. Niepowodzenie fuzji między wyrostkami szczękowymi i nosowo-przyśrodkowymi skutkuje rozszczepem wargi. Środkowy rozszczep wargi jest wynikiem nieudanej fuzji między dwoma wyrostkami nosowo-przyśrodkowymi.

Podniebienie kształtuje się między 6 a 10 tygodniem ciąży. Zawiązkami podniebienia są boczne procesy podniebienne i środkowe procesy podniebienne. Niepowodzenie połączenia między środkowym i bocznym wyrostkiem podniebiennym skutkuje rozszczepem podniebienia.

Genetyka

Nadal toczy się dyskusja na temat tego, czy FND jest sporadyczne, czy genetyczne. Większość przypadków FND ma charakter sporadyczny. Jednak niektóre badania opisują rodziny z wieloma członkami z FND. Mutacje genów prawdopodobnie odgrywają ważną rolę w przyczynie. Niestety genetyczna przyczyna większości typów FND pozostaje nieokreślona.

Frontory

Przyczyną frontorhiny jest mutacja w genie ALX3 . ALX3 jest niezbędny do prawidłowego rozwoju twarzy. W genie ALX3 mogą wystąpić różne mutacje, ale wszystkie prowadzą do tego samego efektu: poważnej lub całkowitej utraty funkcjonalności białka. Mutacja ALX3 nigdy nie występuje u osoby bez frontorhiny.

Akromeliczna dysostoza czołowo-nosowa

Akromeliczna dysostoza czołowo-nosowa jest spowodowana heterozygotyczną mutacją w genie ZSWIM6. Uważa się, że akromeliczna dysostoza czołowo-nosowa występuje z powodu nieprawidłowości w ścieżce sygnałowej Sonic Hedgehog (SSH). Ścieżka ta odgrywa ważną rolę w rozwoju linii środkowej ośrodkowego układu nerwowego/obszaru twarzoczaszki i kończyn. Dlatego prawdopodobne jest, że błąd w szlaku SSH powoduje akromeliczną dyzostozę czołowo-nosową, ponieważ zespół ten wykazuje nie tylko nieprawidłowości w okolicy środkowej części twarzy, ale także w kończynach i OUN.

Diagnostyka

Głównymi narzędziami diagnostycznymi do oceny FND są zdjęcia rentgenowskie i tomografia komputerowa czaszki. Narzędzia te mogą wyświetlać każdą możliwą patologię wewnątrzczaszkową w FND. Na przykład tomografia komputerowa może być wykorzystana do ujawnienia poszerzenia kości nosowych. Diagnostykę stosuje się głównie przed operacjami rekonstrukcyjnymi, w celu właściwego zaplanowania i przygotowania.

W okresie prenatalnym różne cechy FND (takie jak hiperteloryzm) można rozpoznać za pomocą technik ultrasonograficznych. Jednak tylko trzy przypadki FND zostały zdiagnozowane na podstawie prenatalnego USG.

Inne stany mogą również wykazywać objawy FND. Na przykład istnieją inne zespoły, które również reprezentują hiperteloryzm. Ponadto zaburzenia, takie jak torbiel wewnątrzczaszkowa, mogą wpływać na obszar czołowo-nosowy, co może prowadzić do objawów podobnych do FND. Dlatego w diagnostyce różnicowej należy zawsze rozważyć inne opcje.

typy

Syndrom Paia

Główny artykuł: zespół Pai

Zespół Pai jest rzadkim podtypem dysplazji czołowo-nosowej. Jest to triada wad rozwojowych twarzy, na którą składa się rozszczep pośrodkowy wargi górnej, polipy skóry nosa i twarzy oraz tłuszczaki ośrodkowego układu nerwowego. Porównując wszystkie przypadki, można zauważyć różnicę w nasileniu rozszczepu pośrodkowego wargi górnej. Łagodna postać ma tylko przerwę między górnymi zębami. Ciężka grupa objawia się całkowitym rozszczepem górnej wargi i wyrostka zębodołowego .

Tłuszczaki układu nerwowego to rzadkie wrodzone łagodne nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, zlokalizowane głównie w linii przyśrodkowej, a zwłaszcza w ciele modzelowatym. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z tymi tłuszczakami mają udary. Jednak pacjenci z zespołem Pai nie. Dlatego sugeruje się, że izolowane tłuszczaki układu nerwowego mają inne pochodzenie embriologiczne niż tłuszczaki obecne w zespole Pai. Leczenie tłuszczaków OUN polega głównie na obserwacji i obserwacji.

Tłuszczaki skóry występują stosunkowo często w normalnej populacji. Jednak tłuszczaki twarzy i nosa są rzadkie, zwłaszcza w dzieciństwie. Jednak zespół Pai często objawia się polipami twarzy i nosa. Te tłuszczaki skóry są łagodne i dlatego są bardziej problemem kosmetycznym niż problemem funkcjonalnym.

Tłuszczaki skóry mogą rozwijać się na różnych częściach twarzy. Najczęstszym miejscem jest nos. Inne powszechne miejsca to czoło, spojówki i wędzidełka językowe . Ilość tłuszczaków skóry nie jest związana z ciężkością rozszczepu linii środkowej.

Pacjenci z zespołem Pai mają prawidłowy rozwój neuropsychologiczny.

Do dziś nie jest znana przyczyna zespołu Pai. Duża różnorodność fenotypów sprawia, że ​​zespół Pai jest trudny do zdiagnozowania. Tak więc częstość występowania zespołu Pai wydaje się być niedoszacowana.

Akromeliczna dysplazja czołowo-nosowa (AFND)

Akromeliczna dysplazja czołowo-nosowa jest rzadkim podtypem FND. Ma dziedziczenie autosomalne dominujące. Akromeliczna dysplazja czołowo-nosowa jest związana z wadami ośrodkowego układu nerwowego i wadami kończyn, w tym stopą szpotawą , niedorozwiniętą kością piszczelową i przedosiową polidaktylią stóp. Polidaktylia przedosiowa to stan, w którym po stronie dużego palca występuje zbyt wiele palców. Fenotyp AFND jest ciężki: typ Ia DeMyer i Sedano typ D. W przeciwieństwie do innych podtypów FND, AFND charakteryzuje się stosunkowo wysoką częstością leżących u podstaw wad rozwojowych mózgu.

Frontory

Frontorhiny to kolejny podtyp FND. Składa się z wielu cech. Pacjenci charakteryzują się: hiperteloryzmem, szerokim grzbietem nosa, rozdwojonym czubkiem nosa, szeroką kolumellą (pas skóry biegnący od czubka nosa do górnej wargi), szeroko rozstawionymi wąskimi nozdrzami, długą rynienką nosową (pionowy rowek na warga górna) i obustronne obrzęki nosa.

Frontorhiny jest jednym z dwóch podtypów FND, w których określono mutację genetyczną. Mutacja ma autosomalny recesywny wzór dziedziczenia. Zespół często występuje u rodzeństwa, a najczęściej rodzice są nosicielami. Zobacz Genetyka.

Dysplazja czaszkowo-czołowo-nosowa

Dysplazja czaszkowo-czołowo-nosowa (CFND) jest rzadkim typem FND z dziedziczeniem sprzężonym z chromosomem X. CFND charakteryzuje się wieloma cechami, takimi jak kraniosynostoza szwów wieńcowych (przedwcześnie zamknięte szwy czaszkowe), suche, kędzierzawe, kręcone włosy, rozdwajające się paznokcie i asymetria twarzy.

Istnieje duża różnorodność fenotypowa. Kobiety mają cięższy fenotyp niż mężczyźni. Kobiety charakterystycznie mają FND, kraniosynostozę i dodatkowe małe wady rozwojowe. Mężczyźni są zwykle dotknięci łagodniejszą chorobą, objawiając się jedynie hiperteloryzmem. Gen, który powoduje CFND, nazywa się EFNB1 i znajduje się na chromosomie X. Hipoteza cięższego wyniku u kobiet opiera się na inaktywacji X , co prowadzi do mozaicyzmu. W rezultacie pacjenci mają mniej funkcjonalnych komórek, generując nieprawidłowe granice tkanek, określane jako „interferencja komórkowa”. Proces ten prawie nigdy nie występuje u samców, ponieważ mają one mniej materiału mutagennego w swoich genach. EFBN1 pełni również ważną funkcję u mężczyzn. Ponieważ zespół ma wzór dziedziczenia sprzężony z chromosomem X, nie ma dziedziczenia z człowieka na człowieka.

Zespół oczno-słuchowo-czołowo-nosowy

OAFNS to połączenie FND i spektrum oczno-usznego-kręgowego (OAVS).

Rozpoznanie OAVS stawia się na podstawie następujących cech twarzy: mikrocja (niedorozwinięte ucho zewnętrzne), wypustki przeduszne, asymetria twarzy, hipoplazja żuchwy i lipodermoidy nadgałkowe (łagodny guz oka składający się z tkanki tłuszczowej i włóknistej). Nadal pozostaje dyskusja na temat klasyfikacji i minimalnej liczby cech. Kiedy ktoś zgłasza się z FND i cechami OAVS, można postawić diagnozę OAFNS.

Ponieważ częstość występowania OAFNS jest nieznana, prawdopodobnie jest wiele dzieci z łagodnymi fenotypami, które nie są diagnozowane jako OAFNS.

Przyczyna OAFNS jest nieznana, ale istnieją pewne teorie dotyczące genezy. Sugeruje się dziedziczenie autosomalne recesywne ze względu na przypadek z dwojgiem dotkniętego rodzeństwa i przypadek z rodzicami spokrewnionymi. Jednak inne badanie pokazuje, że bardziej prawdopodobne jest, że OAFNS występuje sporadycznie. Wiadomo, że cukrzyca matki odgrywa rolę w rozwoju wad rozwojowych struktur twarzoczaszki i OAVS. Dlatego sugeruje się jako przyczynę OAFNS. Niedobór kwasu foliowego jest również sugerowany jako możliwy mechanizm.

W diagnostyce dzieci z OAFNS należy rozważyć protokoły niskodawkowej TK.

Leczenie

Ponieważ noworodki mogą oddychać tylko przez nos, głównym celem leczenia poporodowego jest zapewnienie prawidłowej drożności dróg oddechowych. Pierwotne leczenie operacyjne FND można przeprowadzić już w wieku 6 miesięcy, jednak większość chirurgów czeka, aż dzieci osiągną wiek 6-8 lat. Decyzja ta została podjęta, ponieważ mózgoczaszka i oczodoły rozwinęły się do 90% ostatecznej formy. Ponadto mniej więcej w tym wieku zakończono umieszczanie zębów w szczęce.

Podział twarzy z faciotomią pośrodkową

Aby skorygować dość wyraźny hiperteloryzm, szeroki rozszczep korzenia nosa i linii środkowej w FND, można wykonać dwupodział twarzy. Ta operacja jest preferowana w stosunku do okołooczodołowej osteotomii pudełkowej, ponieważ deformacje są korygowane z lepszym wynikiem estetycznym.

Podczas operacji oczodoły są odłączane od czaszki i podstawy czaszki. Pozostają jednak przyczepione do górnej szczęki. Podczas zabiegu usuwana jest część czoła pośrodku twarzy (faciotomia środkowa). Następnie orbity są obracane wewnętrznie, aby skorygować hiperteloryzm. Często trzeba będzie wstawić nową kość nosową za pomocą przeszczepu kości.

Powikłaniami tej procedury są: krwawienie, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i ślepota.

Korekcja nosa

Deformacje strukturalne nosa są korygowane w trakcie lub krótko po operacji podziału twarzy. W tej procedurze przeszczepy kostne służą do rekonstrukcji nasady nosa. Jednak często potrzebny jest drugi zabieg po zakończeniu rozwoju nosa (w wieku 14 lat lub nawet później).

Wtórna plastyka nosa opiera się głównie na powiększeniu nosa, ponieważ udowodniono, że lepsze jest dodanie tkanki do nosa niż usunięcie tkanki. Spowodowane jest to minimalną zdolnością obkurczania skóry nosa po operacji.

W plastyce nosa preferowane jest stosowanie autoprzeszczepów (tkanek pochodzących od tej samej osoby, na której wykonywany jest zabieg). Jednak często jest to niemożliwe ze względu na względne szkody wyrządzone przez poprzednią operację. W takich przypadkach wykorzystuje się tkankę kostną czaszki lub żeber. Może to jednak prowadzić do poważnych powikłań, takich jak złamania, resorpcja kości, spłaszczenie kąta nosowo-twarzowego. Aby zapobiec tym powikłaniom, można rozważyć wszczepienie implantu z materiału alloplastycznego. Implanty wymagają mniej czasu na operację, są dostępne bez ograniczeń i mogą mieć korzystniejsze właściwości niż autoprzeszczepy. Jednak możliwe ryzyko to odrzucenie, infekcja, migracja implantu lub nieprzewidywalne zmiany w wyglądzie fizycznym w dłuższej perspektywie.

W wieku dojrzałości szkieletowej może być konieczna operacja ortognatyczna ze względu na często hipoplastyczną szczękę. Dojrzałość szkieletową osiąga się zazwyczaj w wieku od 13 do 16 lat. Chirurgia ortognatyczna zajmuje się diagnostyką i leczeniem zaburzeń twarzy oraz ustawienia zębów i żuchwy.