Filtr żyły głównej dolnej

Filtr do żyły głównej dolnej
Filtr do żyły głównej dolnej - Gunther Tulip.
Inne nazwy	Filtr IVC
Specjalność	Układ sercowo-naczyniowy

Filtr do żyły głównej dolnej to wyrób medyczny wykonany z metalu, który jest wszczepiany przez chirurgów naczyniowych lub radiologów interwencyjnych do żyły głównej dolnej w celu zapobiegania zagrażającej życiu zatorowości płucnej (ZP) lub żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ).

Filtr jest przeznaczony do wychwytywania skrzepu krwi i zapobiegania jego przedostaniu się do płuc , gdzie utworzyłby zatorowość płucną. Ich skuteczność i profil bezpieczeństwa są dobrze poznane i mogą być stosowane, gdy leczenie przeciwzakrzepowe jest niewystarczające.

Wyniki badania PREPIC i innych badań, które wykazały wiele długotrwałych powikłań filtrów IVC, doprowadziły do ​​wprowadzenia filtrów IVC, które można odzyskać. Pierwsze możliwe do odzyskania filtry IVC zostały zatwierdzone przez FDA w 2003 i 2004 roku.

W 2012 roku American College of Chest Physicians zalecił filtry IVC osobom z przeciwwskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego , które mają ostrą PE lub ostrą zakrzepicę żył głębokich w odcinku proksymalnym (powyżej kolana).

Historia

Obraz przedstawiający filtr żyły głównej dolnej w swoim położeniu

Pierwszy filtr IVC został stworzony przez dr med. Kazi Mobin-Uddin, który opublikował swoje odkrycia w 1969 roku w New England Journal of Medicine . Filtr Mobin-Uddin został później zastąpiony filtrem Greenfield opracowanym przez Lazara Greenfielda, który miał niższy wskaźnik powikłań związanych z filtrem.

Zastosowania medyczne

Filtr żyły głównej dolnej widoczny na zwykłym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej

Chociaż możliwość odzyskania filtra istnieje w wielu modelach, nie można zagwarantować, że wszystkie przypadki umieszczenia filtra umożliwią lub będą wskazane do odzyskania. W związku z tym wymagania i wskazania dotyczące stałego umieszczenia filtrów służą do decydowania o tym, kiedy należy stosować zarówno stałe, jak i tymczasowe filtry IVC.

Należy również wziąć pod uwagę długoterminowe czynniki ryzyka, w tym oczekiwaną długość życia powyżej sześciu miesięcy po założeniu implantu oraz zdolność pacjenta do przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego. Decyzja o zastosowaniu filtra tymczasowego lub stałego jest zasadniczo związana z oczekiwanym czasem, przez jaki ochrona jest potrzebna, aby zapobiec przedostaniu się zatoru płucnego do serca i płuc. Jedna z takich wytycznych jest opisana poniżej:

• Przeciwwskazania do antykoagulacji; np. pacjent z DVT lub PE, który ma inny stan, który naraża go na ryzyko krwawienia, taki jak niedawny krwawienie do mózgu, lub pacjent, który ma przejść poważną operację
• Krótkoterminowe ryzyko PE/Krótkoterminowe przeciwwskazanie do antykoagulacji: Zwykle wymaga zastosowania możliwego do odzyskania filtra
• Niepewne ryzyko PE i/lub brak kontroli antykoagulacji: zwykle prowadzi do stałych filtrów do długotrwałego leczenia
• Długoterminowe ryzyko PE/nawracającej PE/nawrotowej DVT: stały filtr

Kategorie wskazań

Chociaż przeprowadzono wiele badań dotyczących skuteczności filtrów Vena Cava, nadal nie przeprowadzono żadnych poważnych badań dotyczących faktycznego umieszczania i usuwania filtrów zgodnie ze standardowymi wytycznymi. Dlatego Towarzystwo Radiologii Interwencyjnej stworzyło multidyscyplinarny panel, który opracował następujące wytyczne, aby sprawdzić, czy ktoś kwalifikuje się do implantacji:

Absolutne wskazania

Są to pacjenci, którzy powinni zdecydowanie rozważyć założenie filtra IVC, ponieważ są oni najbardziej narażeni na zatorowość płucną.

• Udowodniona ŻChZZ: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa oraz przeciwwskazania lub powikłania związane z leczeniem przeciwzakrzepowym
• Nawracająca ŻChZZ: pomimo odpowiedniego leczenia przeciwkrzepliwego

Wskazania względne

To jest kategoria być może; zwykle reprezentuje pacjentów, którzy mogliby skorzystać z filtra IVC, ale może być również dobrze bez niego.

• Udowodniona ŻChZZ: Wysokie ryzyko wystąpienia przeciwwskazań lub powikłań podczas leczenia przeciwzakrzepowego
• Duże, swobodnie unoszące się proksymalne DVT
• Słaba zgodność: poziomy INR nie są stabilne, lek nie jest przyjmowany zgodnie z zaleceniami
• Tromboliza: Iliocaval DVT, które są zatorami w regionie biodrowym

Wskazania profilaktyczne

Są to zazwyczaj bardzo kontrowersyjne powody, dla których należy zastosować filtr IVC, a większość radiologów i lekarzy generalnie nie zaleca stosowania filtra IVC, jeśli dostępne są inne opcje.

• Brak ŻChZZ: Leczenie przeciwzakrzepowe nie jest możliwe (wysokie ryzyko krwawienia)
• Przejściowe ryzyko ŻChZZ: uraz, zabiegi chirurgiczne lub schorzenia

Inne wskazania

• Pacjenci bariatryczni: poddawani zabiegom chirurgicznym w celu kontroli masy ciała, tylko jeśli BMI jest większy niż 55, przebyta DVT/PE, stan nadkrzepliwości, przewlekła niewydolność żylna, otyłość tułowia lub przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego.

Wskazania do usunięcia filtra IVC

Obecnie nie ma opublikowanych danych potwierdzających korzyści z usunięcia IVC. Z tego powodu Towarzystwo Radiologii Interwencyjnej utworzyło multidyscyplinarny panel, który opracował następujące wytyczne, aby sprawdzić, czy ktoś kwalifikuje się do usunięcia:

• Nie ma potrzeby stosowania stałego filtra: usuń tymczasowy
• Niskie ryzyko znacznej PE: Kontynuacja antykoagulacji działa, tymczasowe usunięcie
• Brak oczekiwanej PE wysokiego ryzyka w bliskiej perspektywie: Kontynuacja leczenia przeciwzakrzepowego, tymczasowe usunięcie
• Oczekiwana długość życia ponad sześć miesięcy: Usuń tymczasowe
• Możliwość odzyskania filtra: Brak komplikacji, brak prawdopodobieństwa rozdarcia, brak prawdopodobieństwa urazu; jeśli tak, usuń tymczasowe

Filtr IVC, wykonując prawidłowo swoją pracę (wychwytując materiał zatorowy), może ostatecznie wypełnić się materiałem zatorowym i spowodować upośledzenie krążenia, które może wymagać rewizji w chirurgii naczyniowej (nowy filtr, dodanie stentu lub inne). Reprezentatywny przypadek został opisany w dziennikarstwie naukowym typu, który opisuje interesujące, niezwykłe przyczyny i rozwiązania objawów; w tym przypadku objawem było niedociśnienie ortostatyczne . Lekarze spekulują, że problem ten jest rzadki, ale mimo to warty rozważenia w diagnostyce różnicowej.

Antykoagulacja

U osób z początkową ostrą proksymalną ZŻG lub ostrą PE, u których zamiast antykoagulacji umieszczono filtry IVC i u których występuje ryzyko ustąpienia krwawienia, American College of Chest Physicians zasugerowało w 2012 r., aby otrzymali oni standardowy cykl leczenia przeciwkrzepliwego . Chociaż filtry IVC wiążą się z długotrwałym ryzykiem DVT, same w sobie nie są wystarczającym powodem do przedłużonego leczenia przeciwzakrzepowego.

Skutki uboczne

Główną funkcją filtra żyły głównej jest zapobieganie śmierci z powodu masywnej zatorowości płucnej. Długoterminowe badania kliniczne wykazały, że jest to osiągane w 96% przypadków przy użyciu standardowego filtra Greenfielda ze stali nierdzewnej.

Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej pokazuje, że jedna z odnóg (strzałki) filtra IVC jest skierowana z dala od oczekiwanego światła IVC.

Osiowy obraz CT potwierdza, że ​​jedna z odnóg (strzałka) filtra IVC przemieściła się ze ściany IVC do sąsiedniej tkanki.

komunikat FDA

W sierpniu 2010 r. FDA wydała wstępny komunikat dotyczący ryzyka i zdarzeń niepożądanych związanych z długotrwałym stosowaniem filtra żyły głównej dolnej. W ciągu około 5 lat identyfikują 921 zdarzeń. Chociaż nie jest to większość przypadków, liczba ta nadal stanowi statystyczną istotność wykorzystania długoterminowych IVC.

Spośród tych skutków ubocznych filtra IVC 328 dotyczyło migracji urządzenia, 146 dotyczyło zatorowości po odłączeniu elementów urządzenia, 70 dotyczyło perforacji IVC, a 56 dotyczyło pęknięcia filtra. Znaczna część społeczności medycznej uważa, że ​​ta duża liczba zdarzeń niepożądanych jest związana z pozostawaniem filtra serca na miejscu dłużej niż to konieczne.

Typowe problemy związane z niepowodzeniem, w tym śmierć (pozostałe 4% przypadków), obejmują:

• Zachorowalność związana z urządzeniem
• Migracja urządzeń
• Embolizacja filtra
• Pęknięcie filtra
• Zakrzepica w miejscu wprowadzenia
• Perforacja żyły głównej
• Nawracająca DVT
• Nawracający PE
• Powikłania zakrzepowe
• Zakrzepica żyły głównej

Rzadziej występujące działania niepożądane

Chociaż te działania niepożądane nie są częste (mniej niż 10-20% pacjentów), wielu zgłasza problemy wynikające z umieszczenia i komplikacji IVC wewnątrz ciała.

• 9% (12 ze 132 pacjentów) opóźniło penetrację filtra IVC o więcej niż 3 mm
• Części filtra odłamały się u 2% (5 z 230 pacjentów)
• Filtr żyły głównej migrował do serca lub tętnicy płucnej (4 pacjentów)

Liczne małe opublikowane artykuły i opisy przypadków opisują podobne kwestie do powyższych. przede wszystkim:

• Złamanie filtra: Złamane rozpórki migrują do przestrzeni zaotrzewnowej, co wymaga eksploracji. Również rozpórki mogą migrować do serca i mogą powodować wysięk osierdziowy i tamponadę.
• Perforacja do dwunastnicy: powodująca ciężką biegunkę i utratę wagi.
• Krwotok tętniczy: wymaga operacji, aby uniknąć śmierci.
• Niewłaściwie umieszczony filtr: Powoduje tamponadę osierdzia wymagającą operacji z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.
• Filtruj migrację do prawego przedsionka: prowadząca do ostrego zawału mięśnia sercowego.
• Filtr utkwił w sercu: powoduje zagrażającą życiu arytmię i często wymaga rozruszników serca, aby rozwiązać problem.
• Migracja serca: wymaga operacji usunięcia IVC z serca.
• Nagła śmierć: Spowodowana przez migrację filtra do aktywnego obszaru w sercu.
• Migracja filtra do klatki piersiowej: Wymaga operacji.
• Perforacja wspornika filtra do jelita cienkiego: wymaga operacji w celu naprawy perforacji.

Chociaż powyższe przypadki są wyjątkiem, a nie regułą, większość radiologów sprzeciwia się profilaktycznemu zakładaniu filtrów u pacjentów, którzy nie mają chorób zakrzepowo-zatorowych. W większości przypadków, gdy tylko jest to możliwe, radiologowie interwencyjni woleliby rozpocząć leczenie pacjenta lekami przeciwkrzepliwymi niż stosować IVC, nawet jeśli zostali o to poproszeni lub skierowani przez lekarza.

MRI

Chociaż większość filtrów IVC jest wykonana z materiałów nieferromagnetycznych, istnieje kilka typów, które są słabo ferromagnetyczne. W związku z tym filtry IVC należą do kategorii MRI Safe i MRI Conditional, w zależności głównie od rodzaju materiału użytego podczas budowy. Rzadko można znaleźć filtr MRI Not Safe IVC, ponieważ większość urządzeń ze stali i innych materiałów ferromagnetycznych została wycofana za pośrednictwem FDA.

Filtry IVC są mocowane do żyły głównej za pomocą haczyków na ich końcach. Niektóre to sprężyny naciskowe, które dociskają się na zewnątrz do bocznej ściany żyły głównej; jednak nadal mają małe haczyki, które zachowują swoje położenie. Haczyki te pomagają w zakotwiczeniu i procesie gojenia, ponieważ pozwalają tkankom „wrastać” wokół nich, zabezpieczając IVC na miejscu. Jest więc mało prawdopodobne, aby po 4 do 6 tygodniach gojenia rezonans magnetyczny o natężeniu 1,5 tesli do 3 tesli spowodował jakiekolwiek przemieszczenie filtra IVC.

Badania badań MR zarówno zwierząt, jak i ludzi, z wszczepionymi filtrami IVC, nie wykazały powikłań ani objawowego przemieszczenia filtra.

W kilku badaniach na zwierzętach wykorzystano nawet rezonans magnetyczny „w czasie rzeczywistym” do umieszczenia filtrów IVC w celu sprawdzenia rotacji, ścinania i innych artefaktów.

W ramach ankiety „kierowania” do badań MRI pacjenci, którzy mają filtry IVC, często będą potrzebować weryfikacji od lekarza lub dokumentacji medycznej, aby stwierdzić, że IVC jest bezpieczny dla MRI. Większość pacjentów ze słabymi lub niebezpiecznymi implantami ferromagnetycznymi otrzyma kartę, którą noszą przez cały czas przy sobie, która może pomóc w wyizolowaniu, czy wykonanie rezonansu magnetycznego jest bezpieczne.

W przypadku pacjentów, którym odmówiono wykonania rezonansu magnetycznego ze względów bezpieczeństwa, lekarze zwykle zalecają wykonanie tomografii komputerowej z kontrastem jako alternatywy.

Etykietowanie i zalecenia

Większość przetestowanych filtrów IVC została oznaczona jako „bezpieczne dla rezonansu magnetycznego”; pozostałe filtry IVC, które zostały przetestowane, są „warunkowe w przypadku rezonansu magnetycznego”. Pacjenci leczeni nieferromagnetycznymi filtrami IVC mogą być poddani badaniu MR w dowolnym momencie po wszczepieniu filtra. W przypadku pacjentów leczonych przy użyciu słabo ferromagnetycznego filtra IVC (filtr Gianturco Bird Nest IVC [Cook], filtr żyły głównej Greenfield ze stali nierdzewnej [Boston Scientific]) zaleca się, aby pacjent odczekał co najmniej sześć tygodni przed poddaniem się badaniu MR (ponieważ te starsze urządzenia początkowo mogą nie być tak mocno zakotwiczone, jak inne urządzenia omówione w niniejszym kontekście), chyba że istnieją silne wskazania kliniczne do wykonania badania MR wcześniej po implantacji i dopóki nie ma powodu, by podejrzewać że urządzenie nie jest ustawione prawidłowo lub nie jest mocno zamocowane. Większość badań filtrów IVC przeprowadzono na ogół przy 1,5 tesli lub mniej, chociaż wiele filtrów IVC zostało obecnie ocenionych przy 3 teslach i uznano je za dopuszczalne do badania MR.

Umieszczenie

Filtry IVC są umieszczane wewnątrznaczyniowo, co oznacza, że ​​są wprowadzane przez naczynia krwionośne. W przeszłości filtry IVC były umieszczane chirurgicznie, ale dzięki nowoczesnym filtrom, które można skompresować do znacznie cieńszych cewników , dostęp do układu żylnego można uzyskać przez żyłę udową (duża żyła w pachwinie), żyłę szyjną wewnętrzną (duża żyła na szyi) lub żyły na ramionach z jednym wzorem. Wybór drogi zależy głównie od liczby i umiejscowienia ewentualnego skrzepu krwi w układzie żylnym. Aby umieścić filtr, cewnik jest wprowadzany do IVC za pomocą fluoroskopii, następnie filtr jest przepychany przez cewnik i umieszczany w żądanym miejscu, zwykle tuż poniżej połączenia IVC i najniższej żyły nerkowej .

Przed założeniem filtra przeprowadza się przegląd wcześniejszego obrazowania przekrojowego lub flebogram IVC w celu oceny potencjalnych zmian anatomicznych, skrzeplin w IVC lub obszarów zwężeń, a także w celu oszacowania średnicy IVC. Rzadko umieszczanie pod kontrolą USG jest preferowane w przypadku alergii na kontrast, przewlekłej choroby nerek oraz gdy pożądane jest unieruchomienie pacjenta. Rozmiar IVC może wpływać na zastosowany filtr, ponieważ niektóre (takie jak Birds Nest) są zatwierdzone do przyjmowania większych jaskiń. Istnieją sytuacje, w których filtr umieszcza się powyżej żył nerkowych (np. pacjentki w ciąży lub kobiety w wieku rozrodczym, zakrzepica żył nerkowych lub gonadowych itp.). Ponadto, jeśli występuje duplikacja IVC, filtr jest umieszczany powyżej zbiegu dwóch IVC lub filtr można umieścić w każdym IVC.

Wyszukiwanie

Koncepcja wymiennego filtra IVC narodziła się po raz pierwszy w 1967 roku. W latach 2003 i 2004 amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków po raz pierwszy zatwierdziła filtry, które można odzyskać. W 2005 roku Towarzystwo Radiologii Interwencyjnej (SIR) zwołało multidyscyplinarną konferencję poświęconą klinicznemu zastosowaniu niestałych filtrów do żyły głównej.

Odzyskiwalne filtry są wyposażone w urządzenie (różniące się w zależności od modelu), które umożliwia ich łatwe złapanie i wciągnięcie z powrotem do cewnika i usunięcie z ciała, często przez żyłę szyjną . Przed 2004 rokiem filtry, które znajdowały się w IVC przez mniej niż trzy tygodnie, uznano za odpowiednie do próby odzyskania, ponieważ filtry, które były na miejscu dłużej, mogły zostać przerośnięte komórkami ze ściany IVC i istniało zwiększone ryzyko urazu IVC jeśli filtr jest przesunięty. Nowsze projekty i rozwój technik oznaczają, że niektóre filtry można teraz pozostawić na dłuższy czas, a obecnie zgłaszane są przypadki odzyskiwania po roku. Obejmuje to filtry ALN, Bard G2 i G2x, Option, Tulip i Celect.

Należy zauważyć, że badanie kliniczne przed usunięciem filtra ma kluczowe znaczenie dla zrozumienia zarówno ryzyka, jak i patofizjologicznych skutków usunięcia filtra dla pacjenta. Lekarze i personel medyczny muszą wziąć pod uwagę kilka kluczowych czynników (patrz Wskazania do usuwania filtrów IVC ).

Linki zewnętrzne

• Filtry IVC - emedicine.com