Lot National Airlines 193

Lot National Airlines 193

N4744 podczas odzyskiwania
Wypadek
Data	8 maja 1978 ( 08.05.1978 )
Streszczenie	Kontrolowany lot nad terenem z powodu błędu pilota i braku zarządzania zasobami załogi prowadzącego do utraty świadomości sytuacyjnej
Strona	Zatoka Escambia w pobliżu regionalnego lotniska Pensacola , Pensacola, Floryda
Samolot
Typ samolotu	Boeinga 727-235
Nazwa samolotu	Donna
Operator	Narodowe Linie Lotnicze
Rejestracja	N4744
Początek lotu	Międzynarodowe lotnisko w Miami
Przerwa w podróży	Port lotniczy Melbourne , Melbourne, Floryda
1. międzylądowanie	Międzynarodowy port lotniczy Tampa , Tampa na Florydzie
Drugi przystanek	Międzynarodowe lotnisko Louisa Armstronga w Nowym Orleanie
Trzeci przystanek	Mobile Municipal Airport , Mobile, Alabama
Miejsce docelowe	Port lotniczy Pensacola , Pensacola, Floryda
mieszkańcy	58
Pasażerowie	52
Załoga	6
Ofiary śmiertelne	3
Urazy	11
Ocaleni	55

National Airlines Flight 193 , numer rejestracyjny N4744, Donna , był Boeingiem 727-235 na trasie z Miami na Florydzie do Pensacola 8 maja 1978 roku. Miał przystanki w Melbourne na Florydzie ; Tampa ; Nowy Orlean, Luizjana i Mobile, Alabama . Do wypadku doszło w nocy przy słabej widoczności z mgły. Podczas zejścia na regionalne lotnisko Pensacola uderzył w zatokę Escambia , zatapiając się na 12 stóp (3,7 m) wody.

Załoga pokładowa

Załoga składała się z kapitana George'a T. Kunza (55 lat), zatrudnionego przez National Airlines od 1956 r., Który uzyskał kwalifikacje do latania Boeingiem 727 w 1967 r. I zgromadził 18 109 godzin lotu w swojej karierze, z czego 5 358 godzin na Boeingu 727; Pierwszy oficer Leonard G. Sanderson Jr. (31 l.), zatrudniony przez National Airlines od 1976 r., wylatał 4848 godzin, z czego 842 godziny na Boeingu 727; oraz inżynier pokładowy James K. Stockwell (47), zatrudniony przez National Airlines od 1969 r., z 9486 godzinami lotu, z czego 7050 godzin lotu na Boeingu 727.

Incydent

National Airlines 727-235, podobny do tego, którego to dotyczy

System lądowania według wskazań przyrządów (ILS) dla pasa startowego 16 był nieczynny od stycznia tego roku z powodu przebudowy pasa startowego. Zamiast tego dostępne było nieprecyzyjne podejście do pasa startowego 25. Przed rozpoczęciem podejścia dwusilnikowy Beechcraft zgłosił wyrwanie się z chmur na wysokości 450 stóp (140 m). Minimalna wysokość zniżania dla tego podejścia wynosiła 480 stóp (150 m). Dotyczyło to pierwszego oficera, który w jego opinii poinformował kapitana, że ​​samolot wykonał nielegalne podejście. samolot linii Eastern Air Lines zgłosił, że widzi pas startowy, po czym gubi go w chmurach i krąży.

Podczas ustalania podejścia pierwszy oficer zaniedbał wezwań do ustalenia wysokości i podejścia. Włączył się alarm bliskości ziemi i pierwszy oficer sprawdził wysokościomierz. Odczytał to jako 1500 stóp (460 m) i wyłączył alarm. Rejestrator parametrów lotu później pokazały, że ich rzeczywista wysokość w tym miejscu wynosiła zaledwie 500 stóp (150 m). Załoga lotnicza mogła być rozproszona przez alarm i nie zdała sobie sprawy, że przekroczyła minimalną wysokość zniżania. Wkrótce potem wpłynęli na zatokę Escambia. Ruch barek w okolicy pomagał w ewakuacji. Trzech pasażerów utonęło podczas próby wydostania się z samolotu. Samolot był nienaruszony po wypadku i został przeniesiony do hangaru w Naval Air Station Pensacola , ale odpisany z powodu rozległej korozji wody morskiej. Płatowiec został następnie zdemontowany i przeniesiony z bazy lotniczej na miejsce złomowania.

Analiza wypadków

Do katastrofy przyczyniło się słabe przygotowanie załogi lotniczej. Chociaż kapitan i pierwszy oficer byli świadomi, że pas startowy 16 jest zamknięty, obaj o tym zapomnieli. System świateł wizualnego wskaźnika ścieżki podejścia (VASI) obsługujący pas startowy 25 był dostępny i działał, ale chociaż informacje były dostępne dla załogi lotniczej, załoga lotnicza nie była świadoma tej alternatywnej pomocy podejścia.

Dodatkowym czynnikiem przyczyniającym się do katastrofy był błąd kontrolera radaru. Procedura dla pasa 25 polegała na skierowaniu lotów tak, aby przechwyciły końcowe podejście przy 8 milach morskich, z bramką podejścia przy 6 milach morskich. Kontroler źle ocenił odległość samolotu i zmienił ją na ostateczną w ramach zalecanej odległości, w wyniku czego samolot znajdował się na wektorze podejścia końcowego na około 4,5 mil morskich, blisko połowy odległości normalnego podejścia. Raport NTSB konkluduje, że kontroler „stworzył sytuację, która uniemożliwiłaby kapitanowi skonfigurowanie swojego samolotu w sposób określony w instrukcji użytkowania w locie”.

Niechęć do zadeklarowania nieudanego podejścia przeniknęła zejście. Kontroler radaru, kapitan, pierwszy oficer i inżynier pokładowy mieli oznaki niezwykłego podejścia, tworząc pośpiech i ruchliwe środowisko. Przykładem tego było to, że kapitan nie opuścił podwozia natychmiast po opuszczeniu klap do 25 stopni, ponieważ „chciał uniknąć jednoczesnego obciążenia układu hydraulicznego podczas transportu klap”. Podobnie, pierwszy oficer nigdy nie wykonał wymaganego wezwania na 1000 stóp, ponieważ nigdy nie osiągnął 1000 stóp mentalnie, z powodu jego „wewnętrznego zegara czasu”, który był oparty na normalnej prędkości opadania. Ponadto każda osoba zdecydowała się nie prosić ani nie oferować dodatkowej pomocy ani ostrzeżeń, w tym zalecanych ogłoszeń i podziękowań. brak komunikacja załogi i postawa „nie ma problemu” spowodowały fałszywą świadomość wysokości i prędkości opadania ze strony wszystkich zaangażowanych.

Ewakuacja

Samolot nie był wyposażony ani nie musiał być wyposażony w tratwy ratunkowe i zatwierdzone poduszki siedzeń typu flotacyjnego. Dwudziestu czterech pasażerów i załoga uważali, że poduszki siedzeń są urządzeniami unoszącymi się na wodzie. Czternastu pasażerów próbowało użyć ich do unoszenia się na wodzie, a kilku ocalałych wskazało, że poduszki rozpadły się i nie utrzymywały się na powierzchni.

Ponieważ zgodnie z przepisami (później zmienionymi) część lotu z Pensacola do Mobile nie była przedłużonym lotem nad wodą, odprawa pasażerska nie obejmowały lokalizacji i wykorzystania sprzętu do przetrwania w wodzie. W związku z tym wielu pasażerów nie było świadomych lokalizacji kamizelek ratunkowych , sposobu ich zakładania i używania oraz lokalizacji i używania świateł awaryjnych kamizelek ratunkowych. Ci pasażerowie, którzy wiedzieli lub zostali poinformowani, że kamizelki ratunkowe są schowane w schowkach pod siedzeniami, mieli trudności z ich wydobyciem. Podnosząca się woda w kabinie potęgowała problemy z lokalizowaniem i wyjmowaniem kamizelek ze schowków pod siedzeniami.

Zobacz też

• Lądowanie na wodzie