Neuralgia potyliczna
| Neuralgia potyliczna | |
|---|---|
| Inne nazwy | Neuralgia C2, nerwoból Arnolda |
| Specjalność | Neurologia |
Nerwoból potyliczny (ON) to bolesny stan dotykający tylną część głowy w dystrybucjach nerwu potylicznego większego (GON), nerwu potylicznego mniejszego (LON), trzeciego nerwu potylicznego (TON) lub kombinacji tych trzech. Jest napadowy , trwający od sekund do minut i często polega na przeszywającym bólu, który bezpośrednio wynika z patologii jednego z tych nerwów. Niezwykle ważne jest, aby lekarze rozumieli diagnostykę różnicową tego schorzenia i określone kryteria diagnostyczne. Istnieje wiele metod leczenia, z których kilka ma ugruntowaną skuteczność w leczeniu tego stanu.
Symptomy i objawy
Pacjenci zgłaszający się z bólem głowy rozpoczynającym się w tylnej części podstawy czaszki powinni być oceniani pod kątem ON. Ten stan zwykle objawia się jako napadowy, przeszywający lub przeszywający ból trwający od sekund do minut, a zatem ciągły, obolały ból prawdopodobnie wskazuje na inną diagnozę. Obustronne objawy występują w jednej trzeciej przypadków.
Powoduje
Neuralgia potyliczna jest spowodowana uszkodzeniem nerwów potylicznych, które może powstać w wyniku urazu (zwykle wstrząsu mózgu lub odcinka szyjnego ), fizycznego obciążenia nerwu, powtarzających się skurczów, zgięć lub wyprostów szyi i/lub w wyniku powikłań medycznych (takich jak kostniakochrzęstniak , łagodny nowotwór kości). Rzadką przyczyną jest wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego . Rzadko nerwoból potyliczny może być objawem przerzutów niektórych nowotworów do kręgosłupa. Wśród innych neuropatii czaszkowych wiadomo, że u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym występuje również neuralgia potyliczna .
Diagnostyka różnicowa
Stany, które najłatwiej pomylić z ON z innymi bólami głowy i bólami twarzy, obejmują migrenę, klasterowy ból głowy, napięciowy ból głowy i hemicrania continua. Mechaniczny ból szyi z górnego dysku, wyrostka lub źródeł mięśniowo-więzadłowych może odnosić się do potylicy, ale nie jest klasycznie przeszywający lub w inny sposób neuropatyczny i nie należy go mylić z ON. Kluczowym krokiem w różnicowaniu ON z innymi zaburzeniami jest złagodzenie blokady nerwu potylicznego.
Epidemiologia
W jednym badaniu dotyczącym częstości występowania bólu twarzy w populacji holenderskiej ON obejmował 8,3% przypadków bólu twarzy. Całkowita częstość występowania ON wynosiła 3,2 na 100 000 osób, a średni wiek rozpoznania wynosił 54,1 lat.
Leczenie
Istnieje wiele opcji leczenia ON. Nie wykazano, aby najbardziej konserwatywne metody leczenia, takie jak unieruchomienie szyi za pomocą kołnierza szyjnego, fizjoterapia i krioterapia, były lepsze niż placebo. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, serotoniny i noradrenaliny oraz leki przeciwdrgawkowe mogą pomóc złagodzić objawy. Po diagnostycznych blokadach nerwów można podjąć próbę wykonania blokad terapeutycznych. Zwykle do miejscowego środka znieczulającego dodaje się steryd z różnymi wynikami. Zastrzyk z toksyny botulinowej pojawił się jako leczenie o koncepcyjnie niższym profilu skutków ubocznych niż wiele innych opisanych tutaj technik, przy czym najnowsze badania wykazują poprawę o 50% lub więcej.
Nadal powszechną praktyką jest wykorzystywanie podejścia wyłącznie do punktów orientacyjnych podczas wykonywania blokad nerwu potylicznego większego i mniejszego. W celu zablokowania obu nerwów lek jest infiltrowany wzdłuż grzbietu karkowego. Ta technika, choć łatwa do wykonania i stosunkowo bezpieczna, jeśli zostanie wykonana prawidłowo, może nie być szczególnie dokładna, w wyniku czego teoretycznie może zwiększyć ryzyko fałszywie dodatniego wyniku. Aby poprawić dokładność, opracowano techniki kierowane ultradźwiękami. Oryginalna technika wstrzykiwania GON pod kontrolą USG została opisana przez Grehera i współpracowników w 2010 roku; celuje w nerw, który biegnie powierzchownie do dolnego mięśnia skośnego głowy na poziomie C1-C2.
Istnieje kilka zaawansowanych procedur interwencyjnych w zastosowaniu klinicznym:
- Pulsacyjna lub termiczna ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA) może być rozważona w celu uzyskania dłuższej ulgi po potwierdzeniu rozpoznania przez miejscową blokadę znieczulającą. Termiczne RFA mające na celu zniszczenie architektury nerwu mogą zapewnić długoterminową analgezję, ale wiąże się również z potencjalnym ryzykiem niedoczulicy, dysestezji, znieczulenia dolorosa i bolesnego powstawania nerwiaka. Neuroliza chemiczna alkoholem lub fenolem wiąże się z takim samym ryzykiem jak termiczna RFA. Nie ma takiego ryzyka w przypadku pulsacyjnego RF, jednak niektórzy kwestionują jego skuteczność w porównaniu z innymi procedurami.
- Neuromodulacja nerwu potylicznego (nerwów potylicznych) polega na umieszczeniu elektrod stymulatora nerwów w orientacji poziomej lub ukośnej u podstawy czaszki, w poprzek miejsca, w którym wyłania się nerw potyliczny większy. Pacjentów należy najpierw przetestować z tymczasowymi elektrodami, a ponad 50% złagodzenie bólu przez kilka dni uważa się za udaną próbę, po której można rozważyć implantację na stałe. Zagrożenia obejmują infekcję miejsca operowanego oraz przemieszczenie lub złamanie ołowiu lub generatora po operacji.
- Czasami wykonuje się przezskórną krioablację GON pod kontrolą USG. W prawidłowej temperaturze powinno dojść do oszałamiającego, ale nie trwałego uszkodzenia nerwu, ale w temperaturach poniżej minus 70 stopni Celsjusza uszkodzenie nerwu jest możliwe. Ostatnio w literaturze, artykuł Kastlera i współpracowników z 2018 roku opisał 7 pacjentów, którzy przeszli krioneurolizę w sposób bez ślepej próby z dobrym skutkiem, ale obserwacja była ograniczona do 3 miesięcy.
- Dekompresja chirurgiczna jest często uważana za ostateczność. W jednym badaniu z udziałem 11 pacjentów tylko dwóch pacjentów nie odczuwało znacznego złagodzenia bólu po operacji, a średnia miesięcznych epizodów bólu zmniejszyła się z 17,1 do 4,1, a średnia ocena natężenia bólu również spadła z 7,18 do 1,73. Resekcja części mięśnia skośnego głowy dolnej okazała się skuteczna u pacjentów z zaostrzeniem bólu przy zgięciu odcinka szyjnego kręgosłupa. Inną popularną techniką chirurgiczną jest gangliotomia C2, mimo że pacjenci pozostają przez kilka dni z przerywanymi nudnościami i zawrotami głowy. Podobnie jak w przypadku każdej resekcji dużego nerwu, istnieje teoretyczne ryzyko wystąpienia zespołu deaferentacji, chociaż prawdopodobnie ryzyko jest mniejsze, jeśli resekcja jest przedzwojowa.