Oszustwo w służbie zdrowia

Oszustwa związane z opieką zdrowotną obejmują marketing „ oleju węża ”, oszustwa związane z ubezpieczeniami zdrowotnymi, oszustwa związane z narkotykami i oszustwa medyczne . Oszustwo związane z ubezpieczeniem zdrowotnym ma miejsce, gdy firma lub osoba fizyczna oszukuje ubezpieczyciela lub rządowy program opieki zdrowotnej, taki jak Medicare (Stany Zjednoczone) lub równoważne programy stanowe. Sposób, w jaki to się odbywa, jest różny, a osoby dopuszczające się oszustwa zawsze szukają nowych sposobów na obejście prawa. Szkody wynikające z oszustwa można odzyskać, korzystając z ustawy o fałszywych roszczeniach , najczęściej w ramach qui tam przepisy, które wynagradzają jednostkę za bycie „ sygnalistą ”, czyli relatorem (prawem) .

Najnowsze wiadomości i statystyki

FBI szacuje, że oszustwa związane z opieką zdrowotną kosztują amerykańskich podatników 80 miliardów dolarów rocznie. Z tej kwoty 2,5 miliarda dolarów odzyskano w ramach ustawy o fałszywych roszczeniach w roku budżetowym 2010. Większość z tych spraw została złożona na podstawie przepisów qui tam .

W roku budżetowym 2010 demaskatorom wypłacono łącznie 307 620 401,00 USD za ich udział w prowadzeniu spraw.

Statut Federalny

  Zgodnie z prawem federalnym oszustwa związane z opieką zdrowotną w Stanach Zjednoczonych są zdefiniowane i uznane za nielegalne, głównie przez ustawę o oszustwach zdrowotnych w 18 stanach USC § 1347

(a) Ktokolwiek świadomie wykonuje lub usiłuje wykonać schemat lub sztuczkę —

(1) w celu oszukania instytucji finansowej; lub

(2) w celu uzyskania, za pomocą fałszywych lub oszukańczych pozorów, oświadczeń lub obietnic, jakichkolwiek pieniędzy lub mienia posiadanego lub pozostającego pod opieką lub kontrolą jakiegokolwiek programu świadczeń opieki zdrowotnej, w związku z dostarczaniem

lub zapłaty za świadczenia, przedmioty lub usługi opieki zdrowotnej, podlega grzywnie z tego tytułu albo karze pozbawienia wolności do lat 10, albo obu tym karom łącznie. Jeżeli naruszenie spowoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu (zgodnie z definicją zawartą w art. 1365 niniejszego tytułu), osoba taka podlega karze grzywny z tego tytułu albo karze pozbawienia wolności do lat 20, albo obu karom łącznie; a jeśli naruszenie skutkuje śmiercią, taka osoba zostanie ukarana grzywną na podstawie tego tytułu lub pozbawieniem wolności na dowolny okres lat lub dożywotnio, lub jedno i drugie.

(b) W odniesieniu do naruszeń tego punktu, osoba nie musi mieć rzeczywistej wiedzy na temat tego punktu ani konkretnego zamiaru popełnienia naruszenia tego punktu.

typy

Istnieje kilka różnych schematów wykorzystywanych do oszukiwania systemu opieki zdrowotnej .

• Faktura za usługi, które nie zostały wykonane
• Upkodowanie usług
• Upkodowanie elementów
• Zduplikowane roszczenia
• Rozdzielenie
• Nadmierne usługi
• Niepotrzebne usługi
• łapówki
• Skopiowane i wklejone wpisy do dokumentacji medycznej

Faktura za usługi, które nie zostały wykonane

Często robi się to w celu wystawienia rachunku Medicare za rzeczy, które nigdy się nie wydarzyły. Może to obejmować fałszowanie podpisów osób zapisanych do Medicare oraz stosowanie łapówek lub łapówek dla skorumpowanych pracowników służby zdrowia.

Upkodowanie usług

Programy rozliczeniowe Medicare za usługi, które są bardziej kosztowne niż faktycznie wykonana procedura.

Upkodowanie elementów

Podobny do upkodowania usług, ale z wykorzystaniem sprzętu medycznego. Przykładem jest rozliczanie Medicare za wózek inwalidzki ze wspomaganiem elektrycznym , podczas gdy pacjentowi dawany jest tylko ręczny wózek inwalidzki.

Zduplikowane roszczenia

W tym przypadku usługodawca nie przedstawia dokładnie tego samego rachunku, ale zmienia niewielką część, na przykład datę, aby dwukrotnie obciążyć Medicare za tę samą wykonaną usługę. Zamiast dwukrotnie składać pojedyncze roszczenie, ta sama usługa jest rozliczana dwukrotnie, aby otrzymać podwójną zapłatę.

Rozdzielenie

Rachunki za określoną usługę są przedstawiane fragmentarycznie, co wydaje się być rozłożone w czasie. Usługi te normalnie kosztowałyby mniej, gdyby były połączone razem, ale poprzez manipulowanie roszczeniem Medicare jest obciążana wyższą opłatą, co skutkuje wyższą wypłatą dla strony popełniającej oszustwo.

Nadmierne usługi

Występuje, gdy Medicare jest rozliczane za coś większego niż wymagany poziom faktycznej opieki. Może to obejmować sprzęt medyczny oraz usługi.

Niepotrzebne usługi

Dalsze informacje: Niepotrzebna opieka zdrowotna

W przeciwieństwie do nadmiernych usług, ten oszukańczy program ma miejsce, gdy zgłaszane są roszczenia dotyczące opieki, która w żaden sposób nie dotyczy stanu pacjenta, na przykład kardiogram echokardiograficzny obciążony pacjentem ze skręconą kostką.

łapówki

Łapówki to nagrody, takie jak gotówka, biżuteria, bezpłatne wakacje, rekolekcje sponsorowane przez firmę lub inne hojne upominki wykorzystywane w celu zachęcenia pracowników służby zdrowia do korzystania z określonych usług medycznych. Może to być niewielka prowizja pieniężna za korzystanie z rezonansu magnetycznego, gdy nie jest to wymagane, lub wystawne rekolekcje dla lekarzy/pacjentów finansowane przez firmę farmaceutyczną w celu zachęcenia do przepisywania i stosowania określonego leku. Inne formy płatności, które mogą być nielegalnymi prowizjami, obejmują płatne wystąpienia na imprezach, kontrakty konsultingowe i granty badawcze.

Osoby dopuszczające się tego rodzaju oszustw podlegają również federalnej ustawie o zapobieganiu nielegalnym prowizjom.

Przykłady

W przypadku Stanów Zjednoczonych ex rel. Donigian przeciwko St. Jude Medical, Inc., nr 06-CA-11166-DPW (D. Mass.) St. Jude Medical, Inc. zgodził się zapłacić 16 milionów dolarów za ciche oskarżenia o płacenie łapówek lekarzom. Sygnalista był w stanie przekazać szczegółowe informacje poufne dotyczące charakteru nielegalnych prowizji, które obejmowały rozrywkę, bilety na imprezy sportowe i inne upominki. Relator w tej sprawie otrzymał 2,64 miliona dolarów.

Sprawa United States i in., ex rel. Sprawa Jim Conrad i Constance Conrad przeciwko Forest Pharmaceuticals, Inc, et al., nr 02-cv-11738-NG (D. Mass.) dotyczyła producenta leków sprzedającego lek Levothroid, który nigdy nie został zatwierdzony przez FDA. Zarzuty te rozstrzygnęły się na 42,5 miliona dolarów, ponieważ wielu demaskatorów zgłosiło się, aby podać szczegółowe informacje na temat domniemanego oszustwa. Łączna nagroda dla relatorów w tej sprawie wyniosła ponad 14,6 miliona dolarów.

Skopiowane i wklejone wpisy do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej mogą stanowić oszustwo. Amerykański Departament Spraw Weteranów, pulmonolog Veterans Health Administration w placówce Montgomery w stanie Alabama skopiował i wkleił dane wprowadzone przez innych lekarzy do elektronicznej dokumentacji medycznej, którą podpisał. Biuro Inspektora Medycznego VA zgłosiło to odkrycie Kongresowi w 2013 roku.

W Zjednoczonych Emiratach Arabskich niektórzy lekarze i dyrektorzy szpitali dokonali wielu oszustw. Przeprowadzają niepotrzebne operacje, aby móc dorobić.

W przypadku Stanów Zjednoczonych ex rel. Brown v. Celgene Corp., CV10-3165, firma farmaceutyczna Celgene zgodziła się zapłacić 280 milionów dolarów w przeddzień procesu. Ugoda rozwiązała zarzuty, że firma sprzedawała i sprzedawała leki przeciwnowotworowe Thalomid i Revlimid do zastosowań niezatwierdzonych przez FDA.

W sprawie US przeciwko Javaid Perwaiz były OBGYN Perwaiz, ginekolog z Pakistanu i Wirginii, przeprowadzał niepotrzebne operacje na kobietach. Został oskarżony o 26 zarzutów oszustwa w służbie zdrowia, 33 zarzuty fałszywych oświadczeń związanych ze sprawami opieki zdrowotnej, 3 zarzuty kradzieży tożsamości z zaostrzeniem i 1 zarzut przepadku oszustwa w opiece zdrowotnej. Groziło mu maksymalnie 539 lat (6648 miesięcy), jeśli zostanie skazany za wszystkie zarzuty. Ława przysięgłych uznała go za winnego 23 oszustw w służbie zdrowia i 30 fałszywych zeznań związanych z opieką zdrowotną. Czekało go 475 lat. To dałoby mu 10 lat za 13 oszustw w służbie zdrowia i 20 lat za 10 innych, ponieważ te 10 innych spowodowało ciężkie obrażenia ciała, oraz 5 lat za fałszywe zeznania w sprawach zdrowotnych. Kiedy prokuratorzy zażądali 50 lat, wrócili z kolejnymi 9. Według Federalnego Biura Więziennictwa Perwaiz jest obecnie osadzony w obozie FCI Cumberland Camp, a data jego zwolnienia to 16 lutego 2070 r.

Zgłaszanie oszustw

Istnieje wiele sposobów zgłaszania przypadków oszustwa. Jeśli pacjent lub pracownik służby zdrowia uważa, że ​​był świadkiem oszustwa w opiece zdrowotnej, zachęca się go do skontaktowania się z FBI za pośrednictwem lokalnego biura, telefonu lub internetowego formularza wskazówek.

Jeśli jednak chcą mieć pewność, że rząd aktywnie prowadzi dochodzenie w sprawie domniemanego oszustwa, zachęcamy ich do skontaktowania się z radcą prawnym z doświadczonej firmy, która specjalizuje się w sporach sądowych na podstawie ustawy o fałszywych roszczeniach . Dobry zespół prawników może doradzić potencjalnym demaskatorom ich prawa, środki ochrony i jakie dowody są niezbędne, aby ugruntować sprawę przeciwko grupie prowadzącej oszustwo.

Zobacz też

• Oszustwo w służbie zdrowia
• Oszustwo Medicare

Linki zewnętrzne

• Twórcy oszustw farmaceutycznych zasługują na więzienie
• Raport programu kontroli oszustw i nadużyć w opiece zdrowotnej, Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych