Stan istniejący

Ten artykuł jest o terminie w ubezpieczeniu zdrowotnym. Medyczne zastosowanie tego terminu można znaleźć w artykule Powikłania (medycyna) .

W kontekście opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych schorzenie istniejące to schorzenie , które zaczęło się przed wejściem w życie ubezpieczenia zdrowotnego danej osoby . Przed 2014 rokiem niektóre polisy ubezpieczeniowe nie pokrywały wydatków ze względu na istniejące wcześniej warunki. Te wyłączenia stosowane przez branżę ubezpieczeniową miały na celu radzenie sobie z negatywną selekcją ze strony potencjalnych klientów. Takie wyłączenia są zakazane od 1 stycznia 2014 r. na mocy ustawy o ochronie pacjentów i przystępnej cenie .

Według Fundacji Rodziny Kaiser w 2016 r. ponad jedna czwarta dorosłych w wieku poniżej 65 lat (około 52 miliony osób) cierpiała na wcześniej istniejące schorzenia.

Definicje

Centrum Medyczne Uniwersytetu w Pittsburghu definiuje wcześniej istniejący stan jako „stan chorobowy, który wystąpił przed wejściem w życie programu świadczeń zdrowotnych”. J. James Rohack, prezes Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego , stwierdził w niedzielnym wywiadzie dla Fox News , że wykluczenia na podstawie tych warunków funkcjonują jako forma „ racjonowania ” opieki zdrowotnej.

Investopedia warunki można podzielić na dwie dalsze kategorie :

Większość firm ubezpieczeniowych stosuje jedną z dwóch definicji do identyfikacji takich warunków. Zgodnie z definicją „obiektywnego standardu” wcześniej istniejący stan to każdy stan, w związku z którym pacjent otrzymał już poradę lekarską lub leczenie przed zapisaniem się do nowego planu ubezpieczenia medycznego. Zgodnie z szerszą definicją „rozważnej osoby” istniejący wcześniej stan to wszystko, w przypadku czego występowały objawy i rozsądna osoba zwróciłaby się o leczenie.

To, której definicji można użyć, było czasami regulowane przez prawo stanowe. Niektóre stany wymagały od firm ubezpieczeniowych stosowania standardu obiektywnego, podczas gdy inne wymagały standardu osoby przezornej. 10 stanów nie określiło żadnej definicji, 21 wymagało standardu „rozważnej osoby”, a 18 wymagało standardu „obiektywnego”.

Według Kaiser Family Foundation w 2016 r. ponad jedna czwarta dorosłych w wieku poniżej 65 lat (około 52 miliony osób) cierpiała na wcześniej istniejące schorzenia.

Aktualne przepisy federalne USA

Ustawa o ochronie pacjentów i przystępnej cenie (Pub.L. 111–148) uchwalona 23 marca 2010 r.
  • Reforma natychmiastowa: obowiązuje od 21 czerwca 2010 r. (90 dni po wejściu w życie)
    • Krajowa pula wysokiego ryzyka dla osób z istniejącą wcześniej chorobą, które nie były ubezpieczone przez ostatnie 6 miesięcy
      • Składka ustalana według stawki standardowej dla standardowej populacji
      • Składka dla osób starszych może być maksymalnie 4-krotna w stosunku do składki dla osób młodszych
      • Składka dla osób palących tytoń może być do 1,5-krotności składki dla osób niepalących
  • Reforma natychmiastowa: obowiązuje od 23 września 2010 r. (6 miesięcy od wejścia w życie)
    • Grupowe plany ubezpieczenia zdrowotnego i nowe (nieobjęte prawem nabytym ) indywidualne plany ubezpieczenia zdrowotnego
      • Zakaz wykluczeń z istniejących wcześniej schorzeń dla dzieci poniżej 19 roku życia
  • Reforma opóźniona o 4 lata: obowiązuje od 1 stycznia 2014 r
    • Indywidualne i grupowe plany ubezpieczenia zdrowotnego
      • Wyłączenia istniejących wcześniej schorzeń zabronione we wszystkich planach ubezpieczenia zdrowotnego
      • Zakaz traktowania aktów przemocy domowej jako stanu istniejącego
      • Okres oczekiwania na przystąpienie do nowych planów ubezpieczenia zdrowotnego ograniczony do 90 dni
    • Obowiązujące plany ubezpieczenia zdrowotnego muszą zabraniać wykluczania istniejących wcześniej schorzeń do 1 stycznia 2014 r.

Dawne rozporządzenie

Regulację wcześniej istniejących wyłączeń warunków w indywidualnych (niegrupowych) i małych grupowych (od 2 do 50 pracowników) planach ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych pozostawiono poszczególnym stanom USA w wyniku ustawy McCarran – Ferguson Act z 1945 r., która przekazała ubezpieczenie przepisów stanowych oraz ustawy o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r. (ERISA), która zwolniła duże grupowe ubezpieczenia zdrowotne samoubezpieczające się z regulacji państwowych. Po tym jak większość stanów na początku lat 90. wdrożyła pewne ograniczenia dotyczące wcześniej istniejących wyłączeń zdrowotnych w ramach planów ubezpieczenia zdrowotnego dla małych grup (od 2 do 50 pracowników), ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych ( Ustawa Kassebauma – Kennedy'ego ) z 1996 r. (HIPAA) przedłużyła niektóre minimalne limity wcześniej istniejących wykluczeń dla wszystkich plany grupowego ubezpieczenia zdrowotnego — w tym duże plany grupowego ubezpieczenia zdrowotnego, w których ubezpieczony jest sam, które obejmują połowę osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne zapewniane przez pracodawcę, ale są zwolnione z przepisów dotyczących ubezpieczeń stanowych.

Indywidualne (niegrupowe) plany ubezpieczenia zdrowotnego
Plany ubezpieczenia zdrowotnego dla małych grup (od 2 do 50 pracowników).
Duże grupowe (samoubezpieczone) plany ubezpieczenia zdrowotnego
  • Maksymalny okres wykluczenia istniejącego warunku
    • 12 miesięcy: 50 stanów + DC
  • Maksymalny okres przeglądu istniejących warunków
    • 6 miesięcy: 50 stanów + DC

Wykluczenia z istniejących wcześniej schorzeń były zabronione w przypadku osób kwalifikujących się do ustawy HIPAA (osób posiadających 18-miesięczne nieprzerwane ubezpieczenie nieprzerwane przez okres nie dłuższy niż 63 dni i pochodzących z grupowego planu ubezpieczenia zdrowotnego).

Indywidualne (niegrupowe) plany ubezpieczenia zdrowotnego mogą wykluczać ubezpieczenie z tytułu macierzyństwa w przypadku istniejącego wcześniej stanu ciąży.

Ustawa o dyskryminacji kobiet w ciąży z 1978 r. zabraniała grupowym planom ubezpieczenia zdrowotnego sponsorowanym przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników wyłączania ubezpieczenia macierzyńskiego w przypadku istniejącego wcześniej stanu ciąży; zakaz ten został rozszerzony na wszystkie plany grupowego ubezpieczenia zdrowotnego na mocy ustawy o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych z 1996 r. (HIPAA).

Praktyka i efekt

Zwolennicy sprzeciwu wobec istniejących wcześniej przepisów twierdzą, że w okrutny sposób odmawiają one osobom potrzebującym leczenia. Rzeczniczka State Farm KC Eynatten powiedziała: „Zdaliśmy sobie sprawę, że nasze stanowisko opiera się na przeczuciach, a nie na twardych liczbach… zdaliśmy sobie sprawę, że jesteśmy jednym z powodów, dla których kobieta i jej dzieci mogą nie opuścić sprawcy. straciliby ubezpieczenie. A my nie chcieliśmy brać w tym udziału”. Jerry Flanagan, dyrektor ds. polityki zdrowotnej w Consumer Watchdog , stwierdził, że „firmy ubezpieczeniowe chcą składek bez żadnego ryzyka” i dokładają wszelkich starań, aby osiągnąć zysk”. InsureMe, witryna internetowa oferująca wyceny ubezpieczeń, argumentuje, że chociaż ubezpieczenie zdrowotne ma zasadniczo chronić ludzi przed bardzo wysokimi kosztami opieki zdrowotnej, komercyjny system ubezpieczeń zdrowotnych nie gra fair i zawsze stara się unikać ryzyka, aby zwiększyć swoje zyski .

Niektóre praktyki niektórych firm ubezpieczeniowych , takie jak uznawanie przemocy domowej za wykluczony wcześniej stan, zostały nazwane nadużyciami przez Marię Tchijov, koordynatorkę nowych mediów z Międzynarodowego Związku Pracowników Usług oraz w raporcie Biura ds. Polityki Zdrowotnej Obszarów Wiejskich .

Zdaniem zwolenników tych polis uzasadnieniem istniejących wcześniej klauzul warunkowych jest to, że zmniejszają one koszty ubezpieczenia zdrowotnego tych, którzy nadal je otrzymują, dając w ten sposób większej liczbie osób przede wszystkim możliwość wykupienia ubezpieczenia. „ San Francisco Chronicle” donosi, że „[koszty] osób objętych ubezpieczeniem mogą wzrosnąć, ponieważ osoby o złym stanie zdrowia, które zostały wykluczone z puli ubezpieczeń, zostałyby teraz uwzględnione… otrzymaliby opiekę medyczną, do której nie mieli dostępu zanim." Senator Mike Enzi , republikanin z Wyoming , głosował za zezwoleniem towarzystwom ubezpieczeniowym na uznawanie przemocy domowej za schorzenie występujące wcześniej i poparł swój głos, stwierdzając, że objęcie ubezpieczeniem takich osób mogłoby podnieść składki ubezpieczeniowe do tego stopnia, że ​​uniemożliwiłoby to innym wykupienie takiego ubezpieczenia. Zauważył, że „jeśli nie masz ubezpieczenia, nie ma znaczenia, jakie usługi są zlecane przez państwo”.

Według kalifornijskiej grupy rzeczników Consumer Watchdog inne możliwe sytuacje objęte klauzulami dotyczącymi wcześniej istniejących schorzeń to choroby przewlekłe, takie jak trądzik , hemoroidy , grzybica paznokci , alergie , zapalenie migdałków i haluksy , zawody niebezpieczne, takie jak policjant , kaskader , tester pilot , pracownik cyrku i strażak oraz ciąża i/lub zamiar adopcji .

Komentarz legislatorów

Według libertariańskiego bloga Petera Sudermana na libertariańskim blogu „ Pledge to America ” wydanym przez Partię Republikańską we wrześniu 2010 roku stwierdzono, że „opieka zdrowotna powinna być dostępna dla wszystkich, niezależnie od istniejących wcześniej schorzeń lub przebytych chorób… Sprawiamy, że odmawianie ubezpieczenia osobie posiadającej wcześniejsze ubezpieczenie na podstawie wcześniej istniejącego stanu stanie się nielegalne.” W przemówieniu z 3 marca 2010 r. Prezydent Barack Obama powiedział, że odmowa objęcia ubezpieczeniem osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami stanowi poważny problem, który bez większych reform będzie się tylko pogłębiał. Podczas wizyty we wrześniu 2010 r Falls Church w Wirginii Obama wymienił kobietę cierpiącą na chorobę oczu i kobietę chorą na chłoniaka nieziarniczego jako osobiste przykłady wśród słuchaczy osób, które odniosły korzyść ze zmiany istniejących zasad dotyczących schorzeń.

Opinia publiczna

Sondaż Time -Abt SRBI przeprowadzony pod koniec lipca 2009 r. wykazał, że zdecydowana większość Amerykanów (80%) opowiada się za wymogiem, aby firmy ubezpieczeniowe ubezpieczały ludzi, nawet jeśli cierpią oni na wcześniej istniejące schorzenia.

We wrześniu 2009 r. W miesięcznym raporcie Kaiser Health Tracking Poll stwierdzono:

Najbardziej jednomyślne i ponadpartyjne poparcie opinii publicznej zostało zachowane dla propozycji, aby rząd federalny wymagał, aby towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych obejmowały ubezpieczeniem każdego, kto się o to ubiega, nawet jeśli cierpiał on na wcześniejszą chorobę. Ogółem wniosek popiera ośmiu na dziesięciu, w tym 67 procent Republikanów, 80 procent niezależnych politycznych i 88 procent Demokratów.

Zobacz też

Dalsza lektura

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Pre-existing_condition&oldid=1107714970 ”