Terapia poznawczo-behawioralna na bezsenność
| Terapia poznawczo-behawioralna na bezsenność | |
|---|---|
| Specjalność | |
Terapia poznawczo-behawioralna na bezsenność ( CBT-I ) to technika leczenia bezsenności bez leków (lub razem z nimi). Bezsenność jest częstym problemem związanym z problemami z zasypianiem, utrzymaniem snu lub uzyskaniem wysokiej jakości snu. CBT-I ma na celu poprawę nawyków i zachowań związanych ze snem poprzez identyfikację i zmianę myśli i zachowań, które wpływają na zdolność osoby do spania lub dobrego snu.
Pierwszym krokiem w leczeniu bezsenności za pomocą CBT-I jest zidentyfikowanie przyczyn bezsenności. Osoby cierpiące na bezsenność powinny ocenić lub poddać się ocenie wzorców snu i wziąć pod uwagę wszystkie możliwe czynniki, które mogą wpływać na zdolność danej osoby do spania. Wiązałoby się to z prowadzeniem dziennika / dziennika snu przez kilka tygodni. Dziennik pomoże zidentyfikować wzorce myśli lub zachowań, stresory itp., Które mogą przyczyniać się do bezsenności danej osoby.
Po zidentyfikowaniu możliwej przyczyny i czynników przyczyniających się do bezsenności, osoba może zacząć podejmować kroki w kierunku lepszego snu. W CBT-I kroki te obejmują kontrolę bodźców, higienę snu , ograniczenie snu, trening relaksacyjny i terapię poznawczą. Niektórzy specjaliści od snu zalecają również biofeedback . Zwykle kilka metod łączy się w ogólną koncepcję leczenia. Obecnie żadna metoda leczenia nie jest zalecana nad inną; nie zaleca się również stosowania pojedynczej interwencji zamiast kombinacji różnych interwencji.
Stwierdzono, że CBT-I jest skuteczną formą leczenia bezsenności. Jest również skuteczny w leczeniu bezsenności związanej lub spowodowanej zaburzeniami nastroju . Osoby z zespołem stresu pourazowego również wykazały poprawę.
składniki
| Praktyki behawioralne w leczeniu bezsenności |
|---|
|
Kontrola bodźców
Kontrola bodźców ma na celu skojarzenie łóżka ze snem i ograniczenie jego związku z zachowaniem stymulującym. Osoby cierpiące na bezsenność są kierowane do wykonania następujących czynności:
- kładą się spać tylko wtedy, gdy są zmęczeni
- ogranicz aktywność w łóżku do snu i seksu
- wstawać z łóżka o tej samej porze każdego ranka
- wstań i przenieś się do innego pokoju, gdy zasypianie nie nastąpi w ciągu dziesięciu minut
Higiena snu
Higiena snu ma na celu kontrolę środowiska i zachowań poprzedzających sen. Wiąże się to z ograniczeniem substancji, które mogą zakłócać prawidłowy sen, szczególnie w ciągu 4-6 godzin przed pójściem spać. Substancje te obejmują kofeinę , nikotynę i alkohol . Czasami zaleca się lekką przekąskę przed snem, taką jak mleko lub masło orzechowe. Bardzo ważne jest również środowisko, w którym się śpi i to, które bezpośrednio poprzedza sen; przed pójściem spać pacjenci powinni wykonywać relaksujące czynności, takie jak czytanie, pisanie, słuchanie uspokajającej muzyki lub branie kąpieli. Co ważne, powinni ograniczyć czynności stymulujące, takie jak oglądanie telewizji, korzystanie z komputera czy przebywanie w pobliżu jasnego światła.
Terapia ograniczająca sen
Ograniczenie snu, znane również jako terapia ograniczająca sen, jest prawdopodobnie najtrudniejszym etapem CBT-I. Dzieje się tak, ponieważ CBT-I początkowo wiąże się z ograniczeniem snu. Osoby cierpiące na bezsenność zazwyczaj spędzają dużo czasu w łóżku nie śpiąc, co CBT-I postrzega jako tworzenie mentalnego związku między łóżkiem a bezsennością. Łóżko staje się więc miejscem nocnej frustracji, w którym trudno się zrelaksować. Chociaż jest to sprzeczne z intuicją, ograniczenie snu jest istotnym i skutecznym elementem CBT-I. Obejmuje kontrolowanie czasu spędzonego w łóżku (TIB) w oparciu o efektywność snu danej osoby w celu przywrócenia homeostatycznego popędu do snu, a tym samym wzmocnienia „połączenia łóżko-sen”. Efektywność snu (SE) jest miarą zgłoszonego całkowitego czasu snu (TST), rzeczywistego czasu, jaki pacjent zwykle jest w stanie przespać, w porównaniu z jego TIB.
Efektywność snu = Całkowity czas snu / Czas w łóżku
- Po pierwsze, czas w łóżku jest ograniczony do pewnej wartości, nie mniejszej niż 5 godzin
- Zwiększ lub zmniejsz TIB tygodniowo tylko o 20-30 minut (lub o 15 minut co pięć dni)
- Zwiększ TIB, jeśli SE > 90% (lub 85%)
- Zmniejsz TIB, jeśli SE < 80% (lub 85%)
Proces ten może potrwać kilka tygodni lub miesięcy, w zależności od początkowej wydajności snu danej osoby i skuteczności leczenia indywidualnie. (Według jednego z ekspertów powinno to skutkować 7 do 8 godzinami snu w ciągu około sześciu tygodni.) Senność w ciągu dnia jest efektem ubocznym podczas pierwszego lub dwóch tygodni leczenia, więc osoby obsługujące ciężkie maszyny lub w inny sposób nie mogą bezpiecznie osoby pozbawione snu nie powinny poddawać się temu procesowi.
Badania wykazały, że terapia ograniczająca sen powoduje skutki uboczne, takie jak „ zmęczenie/wyczerpanie ”, „skrajna senność”, „zmniejszona motywacja/energia”, „ ból głowy / migrena ”, drażliwość i zmiany apetytu . Ale częstotliwość i oceny, jak bardzo te działania niepożądane przeszkadzały, były związane z poprawą jakości snu w trakcie leczenia. W innym badaniu wyniki kwestionariuszy mierzących upośledzenie za pomocą zadania czujności psychomotorycznej (PVT) i skali senności Epwortha (ESS) ustabilizowały się na normalnym poziomie po 3 miesiącach obserwacji.
Wykazano również, że ograniczenie snu jest skutecznym, ale zwykle tymczasowym środkiem w leczeniu depresji .
Trening relaksacyjny
Trening relaksacyjny to zbiór praktyk, które mogą pomóc ludziom zrelaksować się w ciągu dnia, a zwłaszcza tuż przed snem. Jest przydatny dla pacjentów cierpiących na bezsenność i mających trudności z zasypianiem. Jednak nie jest jasne, czy jest to przydatne dla tych, którzy mają tendencję do budzenia się w środku nocy lub bardzo wcześnie rano. Techniki obejmują hipnozę, kierowane obrazy i medytację .
Terapia poznawcza
Terapia poznawcza w ramach CBT-I nie jest równoznaczna z wersjami terapii poznawczo-behawioralnej , które nie są ukierunkowane na bezsenność. W przypadku bezsenności terapia poznawcza polega głównie na oferowaniu edukacji na temat snu w celu ukierunkowania na dysfunkcyjne przekonania / postawy dotyczące snu.
Terapeuci kognitywni będą bezpośrednio kwestionować logiczne podstawy tych dysfunkcyjnych przekonań, aby wskazać ich wady. Jeśli ma to zastosowanie, terapeuta zorganizuje sytuację, w której osoba może przetestować te błędne przekonania. Na przykład wiele osób cierpiących na bezsenność uważa, że jeśli nie dostaną wystarczającej ilości snu, będą zmęczeni przez cały następny dzień. Następnie spróbują oszczędzać energię, nie ruszając się lub ucinając sobie drzemkę . Te reakcje są zrozumiałe, ale mogą zaostrzyć problem, ponieważ nie generują energii. Jeśli zamiast tego osoba aktywnie próbuje generować energię, spacerując, rozmawiając z przyjacielem i otrzymując dużo światła słonecznego, może odkryć, że pierwotne przekonanie było samospełniające się i nie było prawdziwe.
Kluczowe komunikaty, które terapeuta stara się przekazać pacjentowi, to:
- Realistyczne oczekiwania co do długości snu i energii, jakiej pacjent może spodziewać się następnego dnia, pomogą w opanowaniu dysfunkcyjnych myśli pacjenta na temat wymagań dotyczących zdrowego snu.
- Bezsenności nie można winić za wszystkie deficyty, jakich doświadcza pacjent w ciągu dnia (nie wszystkie problemy ustąpią, gdy pacjent będzie mógł spać); jest to ważne, aby wiedzieć, ponieważ zdejmuje niektóre z nierealistycznych oczekiwań ze snu.
- zaśnięcia nie jest pomocna – cięższe próby tylko sprawią, że pacjent będzie bardziej przytomny.
- Sen nie powinien mieć zbyt dużego znaczenia w życiu pacjenta – nie powinien być punktem, wokół którego obraca się życie pacjenta.
- Unikanie katastroficznych myśli po nieprzespanej nocy jest kluczowe – bezsenność jest nieprzyjemna, ale nie szkodliwa dla zdrowia, przynajmniej krótkotrwała.
- Pomocne może być opracowanie strategii radzenia sobie z nawracającymi problemami ze snem, ponieważ pacjenci cierpiący na bezsenność częściej doświadczają zaburzeń snu w przyszłości.
Martwienie się jest częstym czynnikiem bezsenności. Terapeuci będą pracować nad kontrolowaniem zmartwień i rozmyślań za pomocą zapisu myśli, dziennika, w którym osoba zapisuje obawy. Terapeuta i pacjent mogą następnie podejść do każdego z tych problemów indywidualnie.
Intencja paradoksalna
Intencja paradoksalna to metoda leczenia, która polega na mówieniu pacjentowi, aby zrobił dokładnie odwrotnie do tego, co robił w łóżku: powinien nie zasnąć i unikać zasypiania. Celem tej metody jest zmniejszenie lęku przed wykonaniem, który może hamować zasypianie. Wykazano, że intencja paradoksalna jest skutecznym sposobem leczenia bezsenności związanej z inicjacją snu, ale może nie być skuteczna w przypadku podtrzymania snu lub bezsenności mieszanej.
Wskazanie
CBT-I jest wskazana, gdy spełnione są następujące kryteria:
- Pacjent skarży się na trudności w zapoczątkowaniu lub utrzymaniu snu. Trudności te powodują znaczny niepokój i/lub wpływają na codzienne funkcjonowanie. Wykluczone są skargi na nieregenerujący sen bez trudności w zapoczątkowaniu lub utrzymaniu snu.
- Trudności te nie są spowodowane głównie zaburzeniem rytmu okołodobowego . W przypadku zaburzeń rytmu okołodobowego bardziej odpowiednie mogą być zabiegi takie jak fototerapia lub interwencje chronobiologiczne. Jednak wielu pacjentów z pierwotną bezsennością wykazuje również pewien stopień rozregulowania chronobiologicznego, więc połączenie CBT-I i interwencji chronobiologicznych może być najlepszym podejściem dla tych pacjentów.
- Pacjent nie cierpi na niezdiagnozowaną lub niestabilną chorobę medyczną lub psychiatryczną, która mogłaby zakłócać CBT-I lub ją pogarszać. Na przykład pacjenci z ciężką depresją mogą nie mieć zasobów potrzebnych do dokładnego wykonania niektórych interwencji CBT-I, a niepowodzenie w ich wykonaniu może jeszcze bardziej zmniejszyć ich poczucie własnej skuteczności . Jeśli jest prawdopodobne, że bezsenność ustąpi wraz z ustąpieniem choroby współistniejącej, specyficzne leczenie CBT-I może nie być konieczne.
- Pacjent wykazuje pewne behawioralne lub psychologiczne czynniki, które odgrywają rolę w podtrzymywaniu dolegliwości związanych z bezsennością. Mogą to być zachowania, takie jak wczesne chodzenie do łóżka lub drzemki w ciągu dnia. Mogą również występować zmartwienia, które zakłócają sen i napięcie somatyczne związane z bezsennością. Ponieważ CBT-I koncentruje się głównie na tych czynnikach, przynajmniej jeden z nich powinien być obecny.
CBT-I może być wskazana zarówno w przypadku bezsenności pierwotnej, jak i wtórnej. Skupia się przede wszystkim na tym, jak pacjenci radzą sobie z ostrymi objawami bezsenności i jak te objawy utrzymują się i stają się przewlekłe. Te czynniki podtrzymujące są często istotne zarówno w przypadku bezsenności pierwotnej, jak i wtórnej.
Przeciwwskazanie
Niektóre składniki CBT-I mogą być przeciwwskazane w pewnych okolicznościach.
Kontrola bodźców polega na opuszczeniu łóżek przez pacjentów i przeniesieniu się do innego pokoju, jeśli nie zasną w ciągu 15–20 minut. Może to być niebezpieczne dla pacjentów z podwyższonym ryzykiem upadków. Może to dotyczyć na przykład pacjentów o ograniczonej sprawności ruchowej lub z niedociśnieniem ortostatycznym .
Trening relaksacyjny może prowadzić do paradoksalnego niepokoju. Może to dotyczyć nawet 15% pacjentów. Jednak nie jest jasne, którzy pacjenci są podatni na takie reakcje.
Ograniczenie snu może pogorszyć inne istniejące wcześniej warunki. Na przykład brak snu może powodować napady padaczkowe . U pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową może zwiększać ryzyko przejścia od depresji do manii. Może również nasilać senność w ciągu dnia do takiego stopnia, że prowadzenie samochodu lub obsługiwanie maszyn nie jest już bezpieczne.
Zastosowania w zaburzeniach nastroju
Psychiatryczne zaburzenia nastroju , takie jak duże zaburzenie depresyjne (MDD) i zaburzenie afektywne dwubiegunowe , przeplatają się z zaburzeniami snu . Jest to widoczne w wysokim wskaźniku współwystępowania z zaburzeniami psychicznymi oraz bezsennością i innymi zaburzeniami snu. Większość osób z diagnozami psychiatrycznymi znacznie zmniejszyła wydajność snu i całkowity czas snu w porównaniu z grupą kontrolną. Nic więc dziwnego, że leczenie bezsenności za pomocą CBT-I może pomóc w poprawie zaburzeń nastroju. Badanie przeprowadzone w 2008 roku wykazało, że uzupełnienie leków przeciwdepresyjnych o CBT-I u pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym i współistniejącą bezsennością pomogło złagodzić objawy obu zaburzeń. Nakładanie się zaburzeń nastroju i zaburzeń snu dopiero zaczyna być rygorystycznie badane, ale skuteczność CBT-I w przypadku dużej depresji i choroby afektywnej dwubiegunowej wygląda obiecująco.
Zastosowanie w zespole stresu pourazowego
Zespół stresu pourazowego (PTSD) to zaburzenie lękowe, które może rozwinąć się po doświadczeniu traumatycznego wydarzenia. Wiele osób z zespołem stresu pourazowego ponownie przeżywa lub ponownie przeżywa traumatyczne wydarzenie; wspomnienia zdarzenia mogą pojawić się w dowolnym momencie, a osoba odczuwa ten sam strach/przerażenie, co wtedy, gdy zdarzenie miało miejsce. Mogą to być albo koszmary senne i/lub retrospekcje. Osoby z zespołem stresu pourazowego również doświadczają nadmiernego pobudzenia ( walcz lub uciekaj ) i mogą być zbyt czujne, aby zasnąć. Z tego powodu wielu doświadcza jakiejś formy bezsenności.
Ostatnie badania wykazały, że CBT-I oferuje pewną poprawę osobom z zespołem stresu pourazowego. Na przykład badanie przeprowadzone w 2014 roku dotyczyło tego, czy CBT-I poprawiło sen u osób z PTSD wraz z innymi objawami związanymi z PTSD. Badanie wykazało poprawę snu i poprawę funkcjonowania psychospołecznego.
Inne badania sugerują nawet, że CBT-I w połączeniu z terapią prób obrazowych pomaga złagodzić objawy PTSD związane ze snem. Terapia prób obrazowania (IRT) to zmodyfikowana technika terapii poznawczo-behawioralnej stosowana w leczeniu nawracających koszmarów sennych. Technika ta polega na przywołaniu koszmaru, zapisaniu go, zmodyfikowaniu części snu, aby uczynić go pozytywnym, oraz powtórzeniu nowego snu, aby stworzyć zmianę poznawczą, która jest sprzeczna z pierwotnym snem. IRT może być stosowany u każdego, kto cierpi na powtarzające się koszmary.
Zastosowanie do innych warunków
Osoby z rakiem często doświadczają bezsenności z powodu psychologicznych, behawioralnych lub fizycznych konsekwencji diagnozy i leczenia raka. Wykazano, że CBT-I jest skutecznym leczeniem u takich osób. Ponadto może również poprawić ich nastrój, zmęczenie i ogólną jakość życia.
CBT-I można również zastosować u pacjentów z przewlekłym bólem i bezsennością. Przewlekły ból może bezpośrednio przyczyniać się do trudności w zapoczątkowaniu i utrzymaniu snu poprzez hiperpobudzenie wywołane odczuwanym bólem. Wykazano, że CBT-I poprawia ciągłość snu i zmniejsza upośledzenie codziennego funkcjonowania z powodu bólu u takich osób.
Wykazano, że CBT-I jest skuteczna również u pacjentów geriatrycznych z bezsennością. Leki mogą być problematyczne u takich pacjentów i mogą oni przedkładać psychoterapię nad leki. Dlatego należy je rozważyć jako opcję leczenia.
Skuteczność
- Pacjenci, którzy przeszli CBT-I, spędzają więcej czasu w trzeciej i czwartej fazie snu (znanej również jako sen wolnofalowy , sen delta lub sen głęboki) i krócej w stanie czuwania niż pacjenci leczeni zopiklonem ( znanym również jako Imovane lub Zimovane). Według przeglądu przeprowadzonego sześć miesięcy później, przyniosły one również trwałe korzyści, podczas gdy zopiklon nie przyniósł trwałych rezultatów.
- Kiedy porównano powszechny środek nasenny zolpidem (bardziej znany jako Ambien ) z CBT-I, ten ostatni miał większy wpływ na bezsenność rozpoczynającą się w czasie snu. Sama CBT-I była nie mniej skuteczna niż CBT-I w połączeniu z Ambienem.
- Aby zapoznać się z dokładnym przeglądem CBT-I i jej skuteczności, zobacz Morin, Bootzin , Buysse i in. artykuł, o którym mowa poniżej.
- Wykazano, że komputerowa CBT-I jest porównywalna pod względem skuteczności z CBT-I dostarczaną przez terapeutę w badaniu klinicznym kontrolowanym placebo .
- Metaanaliza wykazała , że przestrzeganie zaleceń i skuteczność są powiązane w leczeniu snu za pośrednictwem technologii. Patrz także Morin i in .
- Tam, gdzie lęk przed snem jest przyczyną bezsenności, niektóre dowody sugerują, że elementy CBT-I, takie jak ograniczenie snu, mogą nasilać lęk. W takich przypadkach bardziej skuteczny może być wariant wywodzący się z CBT, znany jako terapia akceptacji i zaangażowania (ACT).
Alternatywne opcje leczenia
Istnieją terapie, które można stosować jako uzupełnienie CBT-I lub jako alternatywę. Akupunktura , tai chi , hipnoza i elektroterapia to tylko kilka opcji. Ćwiczenia mogą być również pomocnym dodatkiem do życia pacjenta. Podejścia te nie zostały tak obszernie potwierdzone w badaniach empirycznych, ale nadal mogą stanowić cenny wkład w praktykę kliniczną.
akceptacji i uważności mogą być dobrym dodatkiem do konwencjonalnego leczenia bezsenności. Szczególnie pacjenci cierpiący na bezsenność mogą odnieść korzyści z takich koncepcji, jak akceptacja i defuzja poznawcza. W przypadku bezsenności oznaczałoby to nieosądzającą akceptację fluktuacji zdolności zasypiania oraz przeszkadzających w zasypianiu myśli i uczuć, a także oderwanie poznawcze od dysfunkcyjnych przekonań i myśli automatycznych. Badania sugerują, że terapia akceptacji i zaangażowania może być skuteczna nawet u pacjentów, którzy nie reagują na CBT-I.
biofeedback jest skutecznym sposobem leczenia bezsenności i jest wymieniony w wytycznych dotyczących leczenia American Academy of Sleep Medicine . Ta forma terapii obejmuje wizualne lub słuchowe sprzężenie zwrotne np. aktywności EEG lub EMG . Może to pomóc pacjentom cierpiącym na bezsenność kontrolować swoje fizjologiczne pobudzenie .