Transpłciowa terapia głosowa

„ Terapia głosowa ” lub „trening głosowy” odnosi się do dowolnej niechirurgicznej techniki stosowanej w celu poprawy lub modyfikacji ludzkiego głosu . Ponieważ głos jest społeczną wskazówką dotyczącą płci i płci danej osoby , osoby transpłciowe mogą często przechodzić szkolenie głosowe lub terapię głosową w ramach zmiany płci aby ich głosy brzmiały bardziej typowo dla ich płci, a tym samym zwiększyć prawdopodobieństwo bycia postrzeganymi jako tej płci. Zgodność cech głosu i mowy z tożsamością płciową jest często ważna dla osób transpłciowych, niezależnie od tego, czy ich celem jest feminizacja, neutralizacja czy maskulinizacja. Terapię głosową można postrzegać jako akt opieki potwierdzającej płeć i tożsamość, mający na celu zmniejszenie dysforii płciowej i niezgodności płci , poprawę samooceny i zdrowia osób transpłciowych oraz złagodzenie obaw związanych z uznaniem jednostki za transpłciową.

Feminizacja głosu

Feminizacja głosu odnosi się do postrzegania zmiany głosu z męskiego na kobiecy. Uważa się, że jest to niezbędny element opieki nad kobietami transpłciowymi . Kobiety transpłciowe próbujące sfeminizować swój głos stanowią największą grupę poszukującą usług logopedycznych, dlatego większość badań dotyczących głosu transpłciowego skupiała się na feminizacji głosu, w przeciwieństwie do maskulinizacji głosu.

Wykazano, że terapia jest skuteczna w feminizacji głosu, a modyfikacja niektórych cech głosu, takich jak częstotliwość podstawowa i rezonans głosu , może pomóc w osiągnięciu tego efektu. Częstotliwość podstawowa, ściśle związana z wysokością głosu, była początkowo uważana za cechę najbardziej efektywną w feminizacji głosu. Podniesienie częstotliwości podstawowej może pomóc w feminizacji głosu. Jednak każda osoba może mieć różne perspektywy dotyczące mowy i głosu, a zatem najistotniejsze cechy i ich względny wpływ na kobiecość mogą się różnić w zależności od osoby, a wiele osób nie jest usatysfakcjonowanych jedynie zmianą częstotliwości podstawowej.

To, co jest uważane za kobiecy lub męski głos, różni się w zależności od wieku, regionu i norm kulturowych. Zmiany, które mają największy wpływ na feminizację, na podstawie aktualnych dowodów, to podstawowa częstotliwość i rezonans głosu. Inne cechy, które zostały zbadane, obejmują intonacji , głośność, tempo mowy, artykulację mowy i dźwięku oraz czas trwania.

Maskulinizacja głosu

Modyfikacje głosu dla transpłciowych mężczyzn zazwyczaj obejmują obniżenie podstawowej częstotliwości mówienia. Terapia głosowa generalnie nie jest wymagana w przypadku mężczyzn transpłciowych, ponieważ wpływ testosteronu na krtań skutkuje głębszym tonem. Jednak terapia zastępcza testosteronem nie zawsze pogłębia głos do pożądanego poziomu, a inni w ogóle nie poddają się maskulinizującej terapii hormonalnej . Terapia maskulinizacji głosu może pomóc w dalszym obniżeniu tonu mężczyzn transpłciowych i rozwiązać problemy z głosem związane z terapią hormonalną.

W terapii zastępczej testosteronem fałdy głosowe zmieniają się szybciej niż krtań. Nadmierny rozwój fałdów głosowych w niezstąpionej, małej krtani może skutkować stanem zwanym „głosem uwięzionym” z trwałą chrypką i brakiem przechodzenia . Długość krtani można kontrolować za pomocą ćwiczeń, dzięki czemu obniżanie krtani jest użytecznym narzędziem dla transpłciowych mężczyzn w uzyskiwaniu przechodzącego głosu. Inne obszary, w których transpłciowi mężczyźni mogą odnieść korzyści ze szkolenia, to zadęcie oraz utrzymywanie wysokiego CQ (zamknięty iloraz, iloraz długości dotykania fałdów głosowych do czasu trwania cyklu wibracji), odpowiedzialnego za „brzęczącą” jakość głosu.

Patolog mowy i języka (SLP) może być zaangażowany w pomoc transpłciowym mężczyznom w osiąganiu pożądanych celów głosowych, zwykle traktując priorytetowo ogólny stan zdrowia głosu. Techniki terapeutyczne mogą obejmować znalezienie najwygodniejszego dla danej osoby zakresu wysokości tonu, stosowanie wspomagania oddechu i ćwiczeń relaksacyjnych, wprowadzanie rozgrzewek wzmacniających głos, stabilizację postawy i zwiększanie rezonansu klatki piersiowej.

Inną opcją dla transpłciowych mężczyzn, którzy chcą jeszcze bardziej obniżyć ton mówienia, jest poddanie się operacji wokalnej.

Percepcja płci w głosie

W przypadku przykładów identyfikacji płci głosowej AI , kluczowe cechy, które miały wpływ na postrzeganie płci, obejmowały częstotliwość podstawową i częstotliwość formantową, a także dalsze pomiary związane ze źródłem, w tym wyeksponowanie szczytu cepstralnego (zgrubna miara harmonii głosu z niskimi wartościami wskazującymi na większe prawdopodobieństwo dysfonia ) i spadek energii między pierwszą a drugą harmoniczną. Badanie z 2020 r. w International Journal of General Medicine zwrócił uwagę na inne czynniki związane z postrzeganiem płci, mówiąc: „minimalna wartość F0 wynosząca 180 Hz wymagana, aby głos był postrzegany jako kobiecy”.

Modyfikowanie płciowej prezentacji głosu na wybranych samogłoskach, w tym a, i, e oraz o.

Prezentacja płci wokalnej może być przypisana przez mówców, nawet jeśli rzeczy takie jak częstotliwość podstawowa pozostają takie same, zwłaszcza tam, gdzie obserwujemy zmiany częstotliwości formantowych , co jest uważane za ważne dla prezentacji płci obok częstotliwości podstawowej.

Operacje wokalne

Podczas gdy hormonalna terapia zastępcza (HTZ) i operacja zmiany płci mogą sprawić, że kobiety transpłciowe będą wyglądały bardziej kobieco , zwykle nie robią nic, aby zmienić ton dorosłego głosu lub sprawić, by głos brzmiał bardziej kobieco, chyba że HTZ zostanie rozpoczęta natychmiast po okresie dojrzewania blokery w okresie dojrzewania. Istniejącą strukturę głosu można zmienić chirurgicznie w celu podniesienia tonu głosu poprzez skrócenie fałdów głosowych, zmniejszenie ich masy lub zwiększenie napięcia fałdów. Kobiety transpłciowe mogą przejść operację, aby podnieść ton głosu mierzony częstotliwością podstawową (F0), zwiększyć zakres tonu i usunąć dostęp do niższych zakresów częstotliwości w ich głosie. Obecne operacje wokalne podnoszące tonację obejmują:

Zbliżenie pierścienno-tarczowe (CTA) (najczęściej stosowana procedura)
- Ta operacja napina i wydłuża fałdy głosowe w celu zwiększenia wysokości głosu. Odbywa się to poprzez zbliżenie chrząstki pierścieniowatej do chrząstki tarczowatej za pomocą szwów lub metalowych płytek. Chrząstka pierścieniowata jest przesuwana do tyłu i do góry, a chrząstka tarczowata do przodu i do dołu. To naśladuje mięśnia pierścienno-tarczowego , który napina i wydłuża fałdy głosowe, co powoduje wzrost tonu.
Tworzenie sieci przedniej krtani lub przesunięcie spoidła przedniego
- Ta operacja skraca długość wibrujących fałdów głosowych w celu podniesienia tonu głosu. Tkanka przedniej części fałdów głosowych jest usuwana, a następnie tkanka ta jest zszywana, tworząc niewibrującą przednią siatkę.
Regulacja głosu wspomagana laserem (LAVA)
- W tej procedurze mikrolaryngoskopia (zabieg chirurgiczny polegający na bardzo szczegółowym badaniu fałdów głosowych) jest wykonywana w połączeniu z laserem dwutlenku węgla (CO ₂ ), który odparowuje małe fragmenty fałdów głosowych. Kiedy tkanka fałdów głosowych jest w trakcie gojenia i bliznowacenia, fałdy głosowe zmniejszają swoją masę i zwiększają sztywność. Powoduje to wzrost tonu głosu.
Glottoplastyka redukcyjna laserowa (LRG)
- Zabieg ten polega na zastosowaniu lasera dwutlenku węgla do odparowania przedniej części fałdów głosowych. Następnie fałdy głosowe są napinane szwami, co powoduje wzrost wysokości tonu.

Zazwyczaj transpłciowe kobiety rozważają operację wokalną, gdy czują się niezadowolone z wyników terapii głosowej lub gdy chcą uzyskać bardziej autentycznie brzmiący kobiecy głos. Jednak ważne jest, aby pamiętać, że sama operacja wokalna może nie wytworzyć głosu, który brzmi całkowicie kobieco, a terapia głosowa może być nadal potrzebna. Chociaż istnieją dowody na to, że wszystkie te operacje mogą być skuteczne w zwiększaniu wysokości głosu mierzonej F0, wyniki były mieszane. Jednak wielu pacjentów twierdzi, że jest zadowolonych z wyników. Odnotowano negatywne skutki tych operacji, w tym obniżoną jakość głosu, zmniejszoną głośność głosu, negatywny wpływ na połykanie i/lub oddychanie, ból gardła, infekcje i blizny. Pozytywnym efektem zabiegu może być ochrona głosu przed uszkodzeniem na skutek wysiłku związanego z ciągłym podnoszeniem tonu podczas mówienia. Ze względu na ryzyko operacja wokalna jest często uważana za ostateczność po zakończeniu terapii wokalnej.

Jeśli chodzi o mężczyzn transpłciowych, ogólnie przyjmuje się, że terapia hormonalna skutecznie maskulinizuje głos i niższy ton głosu. Jednak może to nie dotyczyć wszystkich transpłciowych mężczyzn. Chociaż jest to znacznie mniej powszechne, operacja obniżenia tonu głosu istnieje i można ją rozważyć, jeśli tradycyjna terapia hormonalna nie obniżyła go odpowiednio. Laryngoplastyka medializacyjna (lub laryngoplastyka maskulinizująca) to zabieg, w którym kontury fałdów głosowych są powiększane przyśrodkowo za pomocą wstrzyknięcia silastic . Naśladuje to zmiany, jakie zachodzą w fałdach głosowych mężczyzn nietranspłciowych w okresie dojrzewania, co powoduje niższy głos.

Techniki terapeutyczne

Terapia może odbywać się w warunkach indywidualnych lub grupowych. Najczęstszym celem terapii głosowej osób transpłciowych jest podnoszenie lub obniżanie tonu; jednak inne znaczniki płci mogą być ważniejsze dla danej osoby do pracy. Klienci i klinicyści powinni omówić cele terapii, aby upewnić się, że wspólnie pracują nad głosem, który najbardziej pasuje do tożsamości płciowej danej osoby .

W przeglądzie literatury mowy, Davies i Goldberg (2006) nie byli w stanie znaleźć żadnych jasnych protokołów terapii głosowej mężczyzn transpłciowych. Opierając się na znalezionych protokołach leczenia głosów kobiet transpłciowych, zaproponowali następujące techniki terapeutyczne zarówno dla feminizacji głosu, jak i maskulinizacji:

Naśladowanie osób nietranspłciowych obserwowane w życiu codziennym.
Stopniowo złożona praktyka przy zachowaniu dobrej jakości głosu.
Ćwiczenia elastyczności wokalnej w celu utrzymania zakresu głosu i jakości głosu.
Trening motoryczny.
Rozpoznawanie i zmiana jakości głosu podczas kaszlu, śmiechu i chrząkania.
Eksperymentowanie z szeroką gamą stylów głosowych.

Chociaż istnieją pewne dowody na skuteczność terapii głosowej dla osób transpłciowych, jest ona nadal słaba. W przeglądzie literatury na temat transpłciowej terapii głosowej przeprowadzonej w 2012 r. przez Oatesa (jak podano w Davies, Papp i Antoni, 2015) stwierdzono, że 83% badań znajdowało się na najniższym poziomie hierarchii dowodów dla praktyki opartej na dowodach i pozostałe 17% również było na niskim poziomie. Jednak badania pokazują, że osoby transpłciowe, które przeszły terapię głosową, są bardzo zadowolone z wyników, a patolodzy mowy i języka (SLP) są zgodni co do tego, jakie są silne markery płci mówcy w głosie.

Podnoszenie tonu

Najczęstszym zmartwieniem kobiet transpłciowych jest ich ton i podstawowa częstotliwość mówienia (SFF) (średnia częstotliwość wytwarzana w połączonej próbce mowy), ponieważ zazwyczaj postrzegają kobiecy głos jako wyższy. Chociaż ton nie jest najważniejszym elementem zmiany głosu dla tych osób, konieczne jest podniesienie SFF do tonu odpowiedniego dla płci, aby pomóc w feminizacji głosu. Logopeda będzie pracował z osobą, aby podnieść jej tonację i zapewnić ćwiczenia terapeutyczne .

Pierwszym krokiem w terapii jest określenie nawykowej podstawowej częstotliwości mówienia danej osoby za pomocą programu do analizy akustycznej. Osiąga się to poprzez kilka zadań, w tym przedłużoną fonację samogłosek /i/, /a/ i /u/, czytanie ustandaryzowanego fragmentu i tworzenie spontanicznej próbki mowy. Następnie terapeuta i osoba ustalają, jaka powinna być docelowa tonacja, w oparciu o zakres akceptowalny dla płci dla kobiet cis (tj. społecznie akceptowalny ton oparty na zakresie tonu głosu przeciętnej kobiety). Kiedy rozpoczyna się terapia, ustalają początkową częstotliwość do pracy, czyli nieco powyżej SFF danej osoby. Chodzi o to, aby wybrać wysokość wyjściową, którą można wydobyć bez wysiłku i nadmiernego wysiłku wokalnego. W miarę postępu terapii docelowy SFF będzie stopniowo wzrastał, aż do osiągnięcia celu. Progresja przechodzi od używania docelowej tonacji w przedłużonej samogłosce do używania jej w 2-5 minutowej rozmowie.

Techniki półokluzyjnego układu głosowego (SOVT) mogą być stosowane w celu ułatwienia produkcji głosu w wyższym zakresie tonów. Techniki SOVT obejmują fonowanie w słomki, trylowanie warg lub języka oraz wytwarzanie wielu dźwięków mowy, takich jak nosowe /m/, /n/, dźwięczne szczelinowe (tj. /z/, /v/) i wysokie samogłoski, takie jak /u/ i /I/. Często stosowane są dwa ćwiczenia: wytwarzanie poślizgu tonu, który przechodzi od środka zakresu tonu do górnego zakresu tonu; i ćwiczenie messa di voce , gdzie głos przechodzi od cichego do głośnego i znowu cichy. Techniki SOVT polegają na tym, że osoba przedłuża swój głos na wyższym tonie, co może pomóc w ułatwieniu i wydajniejszej produkcji głosu na wyższym, nietypowym tonie.

Wysokość tonu można również zmieniać poprzez modyfikację rezonansu głosu. Długość przewodu głosowego wpływa na rezonans przewodu głosowego, co z kolei wpływa na wysokość tonu. Cis-mężczyźni mają zwykle 10-20% większe drogi głosowe niż kobiety cis, dlatego cis-mężczyźni mają niższy rezonans dróg głosowych i niższy ton niż kobiety cis. Modyfikowanie długości traktu głosowego powoduje zmianę rezonansu i wysokości tonu, co można pokazać wypowiadając dźwięk „sss” oraz wysuwając i cofając usta. Kobiety transpłciowe mogą stosować techniki, takie jak cofanie ust, aby skrócić przewód głosowy i brzmieć bardziej kobieco.

Obniżenie tonu

Brak przeszkolenia w zakresie używania nowego głosu może powodować u niektórych transpłciowych mężczyzn zwiększone napięcie mięśni. Dlatego patolog mowy i języka może wykonywać ćwiczenia wokalne, aby pomóc znaleźć optymalny ton mówienia i utrzymać ogólny stan zdrowia głosu. Adler, Hirsch i Mordaunt (2012) opisują następujące techniki terapii mężczyzn transpłciowych:

Optymalny ton: Zamiast starać się osiągnąć niższy ton podczas mówienia, należy szukać wygodnego zakresu tonu. Ten zakres wynosi na ogół w przybliżeniu od 100 do 105 Hz.
Przeponowe wzorce oddychania: Aby utrzymać nowy ton mówienia, transpłciowi mężczyźni muszą ustanowić odpowiedni wzorzec oddychania, który wspiera ich mowę. Ustalenie stabilnej postawy podczas mówienia jest również ważne dla optymalizacji tonu i wspomagania oddechu.
Ćwiczenia rozgrzewające: Osoba może wykonywać je w domu, aby wzmocnić głos, utrzymać optymalną tonację i zapobiec zmęczeniu głosu. Ważny jest również odpoczynek głosu po długim okresie użytkowania.
Techniki relaksacyjne: Logopeda może uczyć technik uwalniających napięcie szczęki, języka, ramion, szyi i całego obszaru krtani.
Rezonans klatki piersiowej: Rezonans głowy jest częściej używany przez kobiety, dlatego transpłciowi mężczyźni muszą ustalić wzorzec rezonansu klatki piersiowej, aby pasował do ich niższego tonu mówienia. Ćwiczenia mogą pomóc w ustaleniu tego rezonansu klatki piersiowej i pomóc osobie obniżyć krtań.

Komunikacja niewerbalna

Komunikacja niewerbalna może mieć większy wpływ na czytelność osoby transpłciowej niż czynniki werbalne, takie jak wysokość tonu lub rezonans. Niezależnie od tego, co jest najskuteczniejsze, zgodność między wizualną i słuchową prezentacją płci danej osoby w znacznym stopniu przyczynia się do jej postrzegania autentyczności. Komunikacja niewerbalna obejmuje postawę, gestykulację, ruch i mimikę. Omawiając różnice między męskim i kobiecym zachowaniem niewerbalnym, Hirsch i Boonin (2012) opisują kobiecą komunikację jako ogólnie bardziej płynną i ciągłą. Przykłady kobiecych niewerbalnych zachowań komunikacyjnych obejmują bardziej uśmiechnięty, wyrazisty i otwarty wyraz twarzy, więcej ruchów głową na boki i bardziej ekspresyjne ruchy palców niż mężczyźni. Książka Deborah Tannen You Just Don't Understand (1990) jest określana przez autorów jako przełomowa praca na temat różnic w komunikacji niewerbalnej mężczyzn i kobiet.

W kontekście logopedii komunikacja niewerbalna może być ukierunkowana poprzez zachęcanie do skupionej obserwacji, oferowanie informacji zwrotnej na temat samodzielnie zdefiniowanych celów niewerbalnych klienta, oferowanie informacji o różnicach między komunikacją niewerbalną mężczyzn i kobiet i/lub odnosząc się do wzajemnego wsparcia lub usług eksperckich.

Czynniki psychospołeczne

Podczas gdy niektóre specyficzne problemy psychospołeczne , z którymi borykają się osoby transpłciowe, są często rozwiązywane poprzez psychoterapię , istnieją czynniki psychospołeczne, które mogą wpływać na terapię głosową osób transpłciowych. Na przykład niektórzy klienci uważają, że terapia hormonalna w okresie przejściowym zmienia koncentrację i stabilność emocjonalną, co może wpływać na podatność na terapię logopedyczną. Davies i Goldberg (2006) zauważają również, że zmieniony głos może wydawać się nieautentyczny, a klientowi może zająć trochę czasu, zanim poczuje, że jego nowy głos jest wyrazem jego prawdziwego ja.

Wymazywanie osób transpłciowych opisuje systematyczną, indywidualną lub organizacyjną dyskryminację osób transpłciowych. Wymazywanie informacji i usuwanie instytucjonalne zostało zidentyfikowane w kanadyjskim badaniu opieki zdrowotnej dla osób transpłciowych z 2009 roku jako najbardziej widoczne bariery w opiece. Usuwanie informacji wiąże się z brakiem wiedzy lub postrzeganym brakiem wiedzy na temat transpłciowej opieki zdrowotnej. Może to objawiać się mniejszą niechęcią świadczeniodawców do leczenia klientów transpłciowych z powodu niechęci do wyszukiwania informacji na temat ich konkretnej populacji. Wymazywanie instytucjonalne opisuje zasady, które nie uwzględniają tożsamości ani ciał transpłciowych. Na przykład formularze, teksty lub recepty mogą odnosić się do osoby za pomocą niepożądanego imienia lub zaimka. Problemy z wymazywaniem mogą utrudniać osobie transpłciowej znalezienie usług logopedycznych lub mogą wpływać na komfort tej osoby podczas terapii logopedycznej.

Oprócz zwracania uwagi na problemy związane z wymazywaniem, Adler i Christianson (2012) sugerują, że klinicysta powinien być wrażliwy na następujące obszary podczas pracy z klientem transpłciowym:

Przypisywanie płci i dyskryminacja
Możliwe poczucie wstydu i winy
Konsekwencje procesu coming outu
Postawy małżonka, partnera lub rodziny
Kwestie zatrudnienia
Zapadalność na HIV/AIDS
Różnice rasowe i kulturowe

Autorzy zauważają, że nie jest to wyczerpująca lista możliwych czynników psychospołecznych i że każdy klient jest inny. Czynniki psychospołeczne, takie jak te, mogą wpływać na postępy i rokowanie klienta transpłciowego w terapii logopedycznej.

Przemiany w dzieciństwie i młodości

Niewiele badań dotyczyło potencjalnego wpływu wieku na terapię. Obecnie nie ma zgody co do terapii logopedycznej młodzieży. W okresie dojrzewania następuje wzrost zarówno rozmiaru przewodu głosowego, jak i długości fałdu głosowego, zwłaszcza w przypadku mężczyzn przypisanych przy urodzeniu, co wpływa na głos i ton. Z powodu tych fizycznych zmian i zmian hormonalnych trudno jest skupić się na boisku. Wcześniejsze badania wykazały, że terapia ukształtowana na podstawie terapii osób dorosłych może być skuteczna.

Przemiany w starzejących się populacjach

Niewiele badań dotyczyło przemiany u osób starszych. Badanie wykazało, że wielu starszych członków społeczności LGBT nie ujawnia swojego statusu LGBT swoim lekarzom, w tym członkom korzystającym z terapii logopedycznej; decydują się nie ujawniać tych informacji, ponieważ obawiają się, że mogłoby to negatywnie wpłynąć na ich dostęp do usług.

Spór

Istnieją dwa główne obszary kontrowersji dla profesjonalistów pracujących nad głosami osób transpłciowych. Pierwsza dotyczy chirurgii wokalnej, a druga terapii bigendera .

Profesjonalne opinie na temat stosowania chirurgii wokalnej są mieszane. Obecnie brakuje danych dotyczących wyników, zwłaszcza danych podłużnych, dotyczących operacji podnoszących boisko, a wyniki nie były dobrze monitorowane w czasie. Z tego powodu niektórzy SLP nie uważają, że fonochirurgia jest realną opcją leczenia. Inni uważają, że tak, a jeszcze inni uważają, że powinno to być traktowane tylko jako „ostatnia deska ratunku” po tym, jak pożądana zmiana tonu nie została zauważona w terapii. Krytycy podają zmienność wyników, brak danych dotyczących wyników i zgłaszane negatywne skutki, takie jak pogorszenie jakości głosu, zmniejszona głośność głosu, niekorzystny wpływ na połykanie / oddychanie, ból gardła, infekcję rany i blizny jako powody unikania operacji wokalnej. Zwolennicy argumentują, że operacja może chronić głos osoby przed uszkodzeniem spowodowanym powtarzającym się wysiłkiem w celu podniesienia tonu podczas terapii. Ostatecznie decyzja o poddaniu się operacji należy do pacjenta, przy udziale doświadczonego lekarza i SLP.

Istnieją również pewne kontrowersje dotyczące używania większego głosu. Osoba może chcieć mieć zarówno męski, jak i żeński głos w swoim repertuarze wokalnym, być może aby dopasować się do własnej tożsamości większej osoby lub odczytywać jako inną płeć w różnych kontekstach. Wielu klinicystów nie będzie trenować większego głosu, argumentując, że zmniejsza to szansę na ćwiczenie, a przechodzenie z jednego głosu na drugi może być trudne, a nawet szkodliwe dla fałdów głosowych. Jednak Davies, Papp i Antoni (2015) odwołują się do zdolności aktorów do używania różnych akcentów i dialektów oraz do uczenia się różnych języków przez ludzi jako o znaku, że szkolenie silniejszego głosu może być realnym celem leczenia.

Zobacz też

Linki zewnętrzne