Zarządzanie zezem

Zarządzanie zezem
Specjalność	okulistyka

Leczenie zeza może obejmować stosowanie leków lub operację w celu skorygowania zeza . Stosowane środki obejmują środki paraliżujące, takie jak botoks stosowany na mięśnie zewnątrzgałkowe , miejscowe środki autonomicznego układu nerwowego w celu zmiany współczynnika załamania światła w oczach oraz środki działające na ośrodkowy układ nerwowy w celu skorygowania niedowidzenia.

Zez jest niewspółosiowością oczu i może również powodować niedowidzenie (leniwe oko) lub upośledzenie widzenia obuocznego .

Lek

Leczenie iniekcyjne farmakologiczne można stosować u współpracujących dorosłych w znieczuleniu miejscowym w warunkach ambulatoryjnych, a w przypadku niektórych środków w lekkim znieczuleniu ogólnym. W pierwszym przypadku możliwe jest umieszczenie igły iniekcyjnej w optymalnym miejscu w pożądanym mięśniu przy pomocy EMG [ gdy czujny pacjent patrzy w kierunkach diagnostycznych, igła jest przesuwana aż do elektromiogramu (sygnał elektryczny z aktywowanego mięśnia szkieletowego) wskazuje, że jest on optymalnie ustawiony, po czym wstrzyknięcie jest zakończone. Niektóre środki (np. toksyna botulinowa ) można wstrzykiwać w miejsce przyczepu mięśnia pod kontrolą wzrokową za pomocą specjalnych kleszczy i pozwolić na dyfuzję z tyłu, podczas gdy inne (np. bupiwakaina ) muszą zostać rozprowadzone po całym ciele pacjenta. mięsień, , które wymaga wskazówek innych niż wzrokowe. EMG wskazówki zazwyczaj zapewniają skuteczniejsze zastrzyki, ale są odpowiednie tylko dla czujnych, chętnych do współpracy dorosłych. Ponieważ leczenie iniekcyjne nie powoduje blizny, która jest często kłopotliwą konsekwencją konwencjonalnej operacji zeza , jeśli cele terapeutyczne nie zostaną osiągnięte za pomocą jednego wstrzyknięcia, można łatwo zastosować dodatkowe zastrzyki lub zabiegi chirurgiczne.

Zastąpienie operacji zeza mniej inwazyjnymi procedurami rozpoczęło się w laboratorium Alana B. Scotta w San Francisco wraz z opracowaniem przez niego leczenia wstrzyknięciami toksyny botulinowej .

Niektóre formy zeza można skorygować poprzez osłabienie mięśnia zewnątrzgałkowego . Toksyna botulinowa blokuje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i tym samym paraliżuje wstrzyknięte mięśnie. Paraliż jest tymczasowy i mogłoby się wydawać, że zastrzyki zawsze trzeba będzie powtarzać, z wyjątkiem tego, że mięśnie dostosowują się do długości, przy której są chronicznie utrzymywane, tak że sparaliżowany mięsień ma tendencję do rozciągania się przez swojego antagonistę i wydłużania się przez dodanie seryjnych sarkomerów (jednostek kurczliwych mięśni szkieletowych), podczas gdy antagonista ma tendencję do skracania się przez delecję sarkomerów, utrzymując w ten sposób ponowne wyrównanie, gdy ustąpi paraliż spowodowany toksynami. Jeśli istnieje dobre widzenie obuoczne , gdy nierównowaga mięśni zostanie wystarczająco zmniejszona, mózgowy mechanizm fuzji ruchowej (który kieruje oczy na cel widoczny dla obu) może ustabilizować ustawienie oczu.

Toksyna botulinowa A (wprowadzona jako Oculinum), obecnie nazywana Botoxem, jest głównym lekiem stosowanym do tymczasowego paraliżu mięśni zewnątrzgałkowych i jest powszechnie akceptowana jako alternatywa dla operacji w przypadku wielu rodzajów zeza. Crotoxin , neurotoksyna węża, jest opracowywana w Belo Horizonte w Brazylii jako potencjalna alternatywa.

Toksyna botulinowa

toksyny botulinowej są powszechnie stosowane w przypadkach małego i średniego stopnia esotropii dziecięcej , nabytego zeza dorosłego oraz tam, gdzie jest to następstwo operacji odwarstwienia siatkówki , czyli w przypadkach, gdy istnieje dobry potencjał widzenia obuocznego, dzięki czemu skorygowane ustawienie może być być stabilizowany przez fuzję motoryczną. Porażenie nerwu szóstego , porażenie mięśnia prostego bocznego , mięsień, który obraca gałkę oczną na zewnątrz, jest najczęściej spowodowany incydentem niedokrwiennym, po którym często następuje znaczny powrót do zdrowia. Ale w ostrej fazie niedowładu mięsień prosty boczny jest rozciągnięty i wydłuża się, a jego antagonista przyśrodkowy prosty skraca się. Porażenie szóstego nerwu leczy się przez wstrzyknięcie mięśnia prostego przyśrodkowego , co pozwala mięśniowi prostemu bocznemu , choć niedowładnemu, na rozciąganie i wydłużanie przyśrodkowego, podczas gdy on się skraca, tak że gdy niedowład szóstego nerwu ustępuje, poprawia się wyrównanie. Toksyna jest również przydatna w innych porażenie nerwów czaszkowych wpływające na mięśnie oka . Resztkowe przesunięcia, które pozostają po tradycyjnej operacji zeza, można skorygować za pomocą wstrzyknięcia toksyny. Zastrzyki z toksyn są stosowane do tymczasowej ulgi w ostrej fazie oftalmopatii tarczycowej , gdy niewspółosiowość jest zbyt niestabilna, aby można ją było leczyć chirurgicznie. Toksyna botulinowa była również stosowana śródoperacyjnie w celu wzmocnienia efektu chirurgicznego. W skomplikowanych zeza toksynę można wstrzyknąć diagnostycznie jako pomoc w planowaniu leczenia chirurgicznego.

Siła wywierana przez mięsień jest sumą jego siły skurczu („siła czynna”, kontrolowana głównie przez unerwienie nerwowe) i siły sprężystości („siła bierna”, zdeterminowane rozciąganie). Na oba ma wpływ długość mięśni , która określa stopień rozciągnięcia w danej pozycji oka. Porażenie toksyną botulinową zmniejsza całkowitą siłę mięśni poprzez usunięcie lub zmniejszenie składnika kurczliwego.

Toksyna botulinowa jest neurotoksyną obecną w cytoplazmie bakterii beztlenowych Clostridium botulinum . Wiąże się presynaptycznie z dużym powinowactwem z miejscami na cholinergicznych zakończeniach nerwowych, zmniejszając uwalnianie acetylocholiny , blokując w ten sposób przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe i powodując wiotkie porażenie mięśni. Krotoksyna wydaje się działać podobnie.

Aby osłabić mięsień oka , wstrzykuje się bezpośrednio do niego od 1 do 12 jednostek (kilka nanogramów) toksyny. Leczony mięsień słabnie w ciągu 48-72 godzin i pozostaje niedowładny (częściowo sparaliżowany) przez 2-4 miesiące, kiedy to zmienia się długość mięśnia i fuzja ruchowa może ustabilizować ponowne ustawienie.

Komplikacje

Krwotok podspojówkowy , opadanie powieki i zez pionowy to najczęstsze powikłania, które najczęściej ustępują w ciągu kilku tygodni. Ptoza i zez pionowy są spowodowane rozprzestrzenianiem się toksyny na sąsiednie mięśnie, a ryzyko ich wystąpienia zmniejsza się przy niższych dawkach i dokładniejszych technikach wstrzykiwania. Niektóre nadmierne korekty , takie jak egzotropia (oczy odchylone na zewnątrz) po leczeniu dziecięcej esotropii , zwykle prowadzą do dobrego długoterminowego wyrównania i są tylko pozorną komplikacją. Ciężkie powikłania, takie jak perforacja gałki ocznej i krwotok pozagałkowy, są rzadkie. U pacjentów leczonych z powodu zeza nie zgłaszano żadnych ogólnoustrojowych działań niepożądanych ani nie rozwinęła się odporność na toksynę botulinową , nawet po wielokrotnych wstrzyknięciach.

Bupiwakaina

bupiwakainy jest obecnie jedynym leczeniem farmakologicznym, które, jak wykazano klinicznie, wzmacnia i skraca mięśnie zewnątrzgałkowe . Miogenne czynniki wzrostu ( IGF i FGF ) były testowane tylko na zwierzętach.

Od dawna stosowana jako środek znieczulający w chirurgii zaćmy , bupiwakaina czasami powodowała zeza , prawdopodobnie dlatego, że została nieumyślnie wstrzyknięta do mięśnia. Początkowo przypisywana prostemu uszkodzeniu miotoksycznemu uważna obserwacja przebiegu klinicznego w czasie wykazała bardziej złożone następstwa, w tym zwiększoną kurczliwość i podwyższoną sztywność. Później wyjaśniono, że bupiwakaina wstrzyknięcie wywołuje niewielką hipertrofię, którą można wykorzystać do skrócenia mięśni i korekcji ustawienia. bupiwakainy jest obecnie zabiegiem gabinetowym wykonywanym w znieczuleniu miejscowym u współpracujących dorosłych i jest stosowane jako alternatywa dla operacji zeza w leczeniu zeza średniej wielkości, nieparalitycznego i nierestrykcyjnego od 2006 r. Stabilność ustawienia korekta została udokumentowana do 5 lat.

Adiuwanty

Długość, na której mięsień leczony bupiwakainą się regeneruje, zależy od długości, na jakiej jest utrzymywany podczas regeneracji. Wstrzyknięcie małej dawki toksyny botulinowej do mięśnia antagonisty osłabia go na kilka tygodni, zapobiegając rozciągnięciu mięśnia, do którego wstrzyknięto bupiwakainę, umożliwiając mu regenerację krócej niż w innym przypadku, zapewniając w ten sposób około dwukrotnie większą korektę ustawienia samej bupiwakainy. Skuteczność wstrzyknięcia bupiwakainy można zwiększyć, łącząc ją z epinefryną zwężającą naczynia krwionośne, co wydłuża czas ekspozycji.

Chirurgia

Główny artykuł: Operacja zeza

Leczenie jest zwykle chirurgiczne, wykonywane na końcówkach przyczepów mięśni zewnątrzgałkowych (gdzie przyczepiają się do gałki ocznej). Operacja resekcji usuwa tkankę w celu rozciągnięcia mięśnia, zwiększając jego siłę sprężystości; recesja przesuwa wkładkę tak, aby zmniejszyć rozciąganie, a tym samym zmniejszyć siłę sprężystości; transpozycja przesuwa wstawkę „na boki”, poświęcając jeden kierunek pracy mięśnia na rzecz innego; fiksacja tylna przenosi skuteczne przyczepienie mięśnia do mechanicznie niekorzystnej pozycji. Wszystkie są rodzajami upośledzenia wyrównawczego. Z kolei farmakologiczne zabiegi iniekcyjne oferują możliwość bezpośredniego zwiększania lub zmniejszania siły skurczowej mięśni i sztywności elastycznej, a także zmiany długości mięśni bez usuwania tkanki lub innego pogorszenia mechaniki oczodołu. Pomysł leczenia zeza poprzez przecięcie niektórych włókien mięśniowych zewnątrzgałkowych został opublikowany w amerykańskich gazetach przez nowojorskiego okulistę Johna Scuddera w 1837 roku

Soczewki sferyczne i krople do oczu z miotłą mogą przynieść ulgę w niektórych typach zeza poziomego, zaburzając połączenie nerwowe między konwergencją (ukierunkowaniem linii widzenia dla bliskich obiektów) a akomodacją (ogniskowaniem), a soczewki pryzmatyczne mogą złagodzić podwójne widzenie (podwójne widzenie) poprzez załamanie oś wzrokowa, , ale te zabiegi nie dotyczą podstawowej nierównowagi mięśniowej i nie są tutaj dalej rozważane.

Farmakoterapia vs operacja

W przypadku operacji wyniki są widoczne w ciągu kilku dni. Po bupiwakainy mięsień jest inaktywowany przez działanie znieczulające leku na jeden dzień i osłabiony przez zniszczenie włókien mięśniowych przez około tydzień, po czym regeneracja i przerost w ciągu 2-3 tygodni stopniowo osiągają skorygowane ustawienie. Połączenie bupiwakainy z niewielką dawką toksyny botulinowej w mięsień antagonistyczny minimalizuje odchylenia gałki ocznej podczas regeneracji. Operacja zeza generalnie poświęca jeden efekt mechaniczny, aby uzyskać inny, i zawsze powoduje blizny, które mogą utrudniać dalsze procedury. W przeciwieństwie do tego leczenie iniekcyjne bupiwakainy bezpośrednio zwiększa siłę mięśni i zmniejsza ich długość. Operacja zeza wymaga sali operacyjnej, anestezjologa i innego personelu, podczas gdy wstrzyknięcie bupiwakainy u współpracujących dorosłych to procedura biurowa trwająca zaledwie kilka minut. Bupiwakaina wstrzyknięcie nie jest skuteczne w przypadku sparaliżowanych lub zanikowych mięśni lub tam, gdzie występują ograniczenia w poruszaniu się w innym miejscu oczodołu (np. zwłóknienie mięśni). Bardzo małe przesunięcia mogą być lepiej leczone chirurgicznie ze względu na ryzyko „nadmiernej korekcji”, która zwykle powoduje podwójne widzenie (podwójne widzenie).

Ortoptyka

Główny artykuł: Ortoptyka

Kompleksowe podejście do niechirurgicznego leczenia zeza (wędrującego oka), niedowidzenia (leniwego oka) i zaburzeń ruchu gałek ocznych może obejmować różne metody terapii widzenia, ukierunkowane przede wszystkim na nieprawidłowe zarządzanie korespondencją siatkówkową, takie jak okluzja oka za pomocą opaski na oko , trening widzenia obuocznego z wykorzystaniem haploskopu i wiele innych. Terapię ortoptyczną można stosować przed lub po zabiegu chirurgicznym, zgodnie z zaleceniami okulisty.