Środki ostrożności oparte na transmisji

Dalsze informacje: Izolacja (opieka zdrowotna)

Środki ostrożności oparte na transmisji to środki ostrożności w zakresie kontroli zakażeń w opiece zdrowotnej, oprócz tak zwanych „standardowych środków ostrożności”. Są to najnowsze rutynowe praktyki profilaktyki i kontroli zakażeń, stosowane wobec pacjentów, o których wiadomo lub podejrzewa się, że są zakażeni lub skolonizowani czynnikami zakaźnymi , w tym niektórymi patogenami o znaczeniu epidemiologicznym , które wymagają dodatkowych środków kontroli, aby skutecznie zapobiegać przenoszeniu . Uniwersalne środki ostrożności są również ważne, jeśli chodzi o środki ostrożności związane z transmisją. Uniwersalne środki ostrożności to praktyka traktowania wszystkich płynów ustrojowych tak, jakby były zakażone wirusem HIV, HBV lub innymi patogenami przenoszonymi przez krew.

Środki ostrożności oparte na transmisji opierają się na tak zwanych „standardowych środkach ostrożności”, które ustanawiają wspólne praktyki, takie jak higiena rąk, higiena dróg oddechowych, protokoły dotyczące środków ochrony indywidualnej, zanieczyszczony sprzęt i obsługa wstrzyknięć, kontrole izolacji pacjentów i oceny ryzyka w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się między pacjentami.

Historia

Poniższa tabela przedstawia historię wytycznych dotyczących środków ostrożności opartych na transmisji w szpitalach w USA od 2007 r.:

Rok	Wydany dokument	Komentarz
1970	Technika izolacji do użytku w szpitalach, wyd.	Wprowadzono siedem kategorii środków ostrożności związanych z izolacją z kartami oznaczonymi kolorami: ścisłe, oddechowe, ochronne, jelitowe, rany i skóra, wydzielina i krew. Brak konieczności podejmowania decyzji przez użytkownika. Prostota siła; nad izolacją przepisaną na jakąś infekcję.
1975	Techniki izolacji do użytku w szpitalach, wyd.	Te same ramy koncepcyjne, co w przypadku pierwszej edycji.
1983	Wytyczne CDC dotyczące środków ostrożności w zakresie izolacji w szpitalach	Dostarczono dwa systemy izolacji: specyficzne dla kategorii i specyficzne dla choroby. Izolacja ochronna wyeliminowana; Środki ostrożności dotyczące krwi zostały rozszerzone o płyny ustrojowe. Kategorie obejmowały Ścisłe, Kontaktowe, Oddechowe, AFB, Dojelitowe, Drenażowe/Wydzielinowe, Krew i Płyny ustrojowe. Podkreślono podejmowanie decyzji przez użytkowników.
1985-88	uniwersalne środki ostrożności	Opracowany w odpowiedzi na epidemię HIV/AIDS. Podyktowane stosowanie środków ostrożności dotyczących krwi i płynów ustrojowych u wszystkich pacjentów, niezależnie od stanu infekcji. Nie stosować do kału, wydzieliny z nosa, plwociny, potu, łez, moczu lub wymiocin, chyba że są zanieczyszczone widoczną krwią. Dodano środki ochrony osobistej w celu ochrony pracowników służby zdrowia przed ekspozycją na błony śluzowe. Zaleca się mycie rąk natychmiast po zdjęciu rękawiczek. Dodano szczegółowe zalecenia dotyczące obchodzenia się z igłami i innymi ostrymi narzędziami; koncepcja ta stała się integralną częścią przepisów OSHA z 1991 r. dotyczących narażenia zawodowego na patogeny przenoszone przez krew w placówkach opieki zdrowotnej.
1987	Izolacja substancji ciała	Podkreślono unikanie kontaktu ze wszystkimi wilgotnymi i potencjalnie zakaźnymi substancjami ciała, z wyjątkiem potu, nawet jeśli nie ma krwi. Udostępniono niektóre funkcje z uniwersalnymi środkami ostrożności. Słaby na infekcje przenoszone przez duże kropelki lub przez kontakt z suchymi powierzchniami. Nie podkreślał potrzeby specjalnej wentylacji w celu powstrzymania infekcji przenoszonych drogą powietrzną. Mycie rąk po zdjęciu rękawiczek nie jest wskazane w przypadku braku widocznych zabrudzeń.
1996	Wytyczne dotyczące środków ostrożności w zakresie izolacji w szpitalach	Przygotowane przez Komitet Doradczy ds. Praktyk Kontroli Zakażeń w Opiece Zdrowotnej (HICPAC). Połączono główne cechy uniwersalnych środków ostrożności i izolacji substancji ustrojowych w standardowe środki ostrożności, które należy zawsze stosować wobec wszystkich pacjentów. Zawiera trzy kategorie środków ostrożności opartych na transmisji: drogą powietrzną, kropelkową i kontaktową. Wymienione zespoły kliniczne, które powinny dyktować zastosowanie izolacji empirycznej do czasu ustalenia diagnozy etiologicznej.

Uzasadnienie stosowania w warunkach opieki zdrowotnej

Choroby zakaźne powstają w wyniku interakcji między źródłem (lub rezerwuarem) czynników zakaźnych, sposobem przenoszenia czynnika, podatnym żywicielem z portalem wejścia wrażliwym na czynnik, środowiskiem. Zwalczanie chorób zakaźnych może obejmować zmianę jednego lub więcej z tych elementów, z których pierwsze trzy podlegają wpływowi środowiska. Choroby te mogą mieć szeroki zakres skutków, począwszy od cichej infekcji – bez oznak i objawów – do ciężkiej choroby i śmierci. W zależności od swojej natury, określony czynnik zakaźny może wykazywać jeden lub więcej następujących sposobów przenoszenia: bezpośrednia i pośrednia transmisja kontaktowa, przenoszenie drogą kropelkową i przenoszenie drogą powietrzną.

Środki ostrożności związane z transmisją są stosowane, gdy droga (e) transmisji nie jest (są) całkowicie przerwana przy użyciu samych „standardowych środków ostrożności”.

Standardowe środki ostrożności

Standardowe środki ostrożności obejmują:

• Higiena rąk lub mycie rąk zapobieganie zarażenia się chorobą lub chorobą oraz zapobieganie rozprzestrzenianiu się patogenów (np. bakterii, wirusów, pasożytów) na inne osoby, zmniejszając w ten sposób możliwość przenoszenia. Higienę rąk można osiągnąć za pomocą różnych metod, w tym środków dezynfekujących na bazie alkoholu, mydła i wody lub antyseptycznego mycia rąk. Istnieją techniki i korzyści płynące z używania jednej modalności zamiast innej. Stosowanie środka do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu jest generalnie zalecane, gdy ręce nie są wyraźnie zabrudzone lub przed i po kontakcie z osobą (np. pacjentem w placówce opieki zdrowotnej) lub przedmiotem. Przy odpowiedniej technice mydło i woda są preferowane w przypadku widocznie zabrudzonych rąk lub w sytuacjach, gdy rąk nie można zabić różnymi patogenami za pomocą środków odkażających do rąk na bazie alkoholu (np. organizmów produkujących przetrwalniki, takich jak Clostridium difficile).
• środki ochrony indywidualnej (PPE) w przypadku narażenia na materiał zakaźny, etykieta,
• zasady higieny dróg oddechowych,
• kontrole izolacji pacjentów,
• obsługa zanieczyszczonego sprzętu,
• i obsługi wtrysku.

Badania

Potrzebne są badania naukowe w formie randomizowanych badań kontrolowanych i badań symulacyjnych, aby określić najskuteczniejsze rodzaje środków ochrony indywidualnej w celu zapobiegania przenoszeniu chorób zakaźnych na pracowników służby zdrowia. Istnieją dowody niskiej jakości, które przemawiają za wprowadzaniem ulepszeń lub modyfikacji środków ochrony indywidualnej w celu zmniejszenia skażenia. Przykłady modyfikacji obejmują dodanie zakładek do masek lub rękawiczek, aby ułatwić ich zdejmowanie oraz zaprojektowanie fartuchów ochronnych, tak aby rękawiczki były zdejmowane w tym samym czasie. Ponadto istnieją słabe dowody na to, że następujące podejścia lub techniki PPE mogą prowadzić do zmniejszenia zanieczyszczenia i poprawy zgodności z protokołami PPE: noszenie podwójnych rękawiczek, przestrzeganie określonych procedur zdejmowania (zdejmowania), takich jak te z CDC, oraz udzielanie ludziom instrukcji mówionych podczas zdejmowania PPE.

Definicje

Trzy kategorie środków ostrożności opartych na transmisji zostały opracowane w odniesieniu do sposobów przenoszenia, a mianowicie środki ostrożności dotyczące kontaktu, środki ostrożności związane z kropelkami i środki ostrożności przenoszone drogą powietrzną. W przypadku niektórych chorób z wieloma drogami przenoszenia można zastosować więcej niż jedną kategorię środków ostrożności opartych na transmisji. Stosowane pojedynczo lub w połączeniu są zawsze stosowane jako dodatek do standardowych środków ostrożności.

Środki ostrożności dotyczące kontaktu

Plakat ze środkami ostrożności w kontakcie

mikroorganizmów o znaczeniu epidemiologicznym , które rozprzestrzeniają się poprzez bezpośredni lub pośredni kontakt z pacjentem lub jego otoczeniem. Konkretne czynniki i okoliczności, w przypadku których wskazane są środki ostrożności dotyczące kontaktu, znajdują się w Załączniku A do Wytycznych CDC z 2007 roku. Stosowanie środków ostrożności dotyczących kontaktu z pacjentami zakażonymi lub skolonizowanymi organizmami wielolekoopornymi MDRO opisano w wytycznych HICPAC/CDC MDRO z 2006 r. Środki ostrożności dotyczące kontaktu mają również zastosowanie, gdy obecność nadmiernego drenażu rany, nietrzymania kału lub innych wydzielin z organizmu sugeruje zwiększone ryzyko rozległego zanieczyszczenia środowiska i przeniesienia. Dla pacjentów wymagających środków ostrożności w kontakcie preferowana jest sala jednoosobowa. Gdy pokój dla jednego pacjenta nie jest dostępny, zaleca się konsultację z personelem kontroli zakażeń w celu oceny różnych zagrożeń związanych z innymi opcjami umieszczenia pacjenta (np. kohortowanie, przetrzymywanie pacjenta z obecnym współlokatorem). W salach wieloosobowych zaleca się odstęp przestrzenny > 3 stóp między łóżkami, aby zmniejszyć ryzyko nieumyślnego dzielenia się przedmiotami między zakażonym/skolonizowanym pacjentem a innymi pacjentami. Personel medyczny opiekujący się pacjentami w ramach środków ostrożności dotyczących kontaktu nosi fartuch i rękawiczki podczas wszystkich interakcji, które mogą wiązać się z kontaktem z pacjentem lub potencjalnie skażonymi obszarami w otoczeniu pacjenta. Zakładanie środków ochrony indywidualnej po wejściu do pokoju i wyrzucanie go przed opuszczeniem pokoju pacjenta ma na celu powstrzymanie patogenów, zwłaszcza tych, które są zaangażowane w przenoszenie poprzez zanieczyszczenie środowiska (np. VRE, C. difficile, norowirusy i inne patogeny przewodu pokarmowego; RSV)

Środki ostrożności dotyczące kropelek

Plakat o środkach ostrożności związanych z kroplami

Od 2020 roku systemy klasyfikacji dróg przenoszenia chorób układu oddechowego opierają się na koncepcyjnym podziale na duże i małe kropelki, zgodnie z definicją z lat trzydziestych XX wieku.

Środki ostrożności dotyczące kropelek mają na celu zapobieganie przenoszeniu niektórych patogenów rozprzestrzeniających się poprzez bliski kontakt dróg oddechowych lub błon śluzowych z wydzielinami oddechowymi, a mianowicie kropelkami oddechowymi . Ponieważ niektóre patogeny nie pozostają zakaźne na duże odległości w placówce opieki zdrowotnej, nie jest wymagana specjalna wentylacja i wentylacja, aby zapobiec przenoszeniu kropel. Czynniki zakaźne , w przypadku których wskazane są środki ostrożności dotyczące kropelek , obejmują B. pertussis , wirus grypy , adenowirus , rinowirus , N. meningitidis i paciorkowce grupy A (przez pierwsze 24 godziny antybiotykoterapii). Pojedyncza sala pacjenta jest preferowana dla pacjentów, którzy wymagają środków ostrożności związanych z kropelkami. Gdy pokój dla jednego pacjenta nie jest dostępny, zaleca się konsultację z personelem kontroli zakażeń w celu oceny różnych zagrożeń związanych z innymi opcjami umieszczenia pacjenta (np. kohortowanie, przetrzymywanie pacjenta z obecnym współlokatorem). Odstęp przestrzenny > 3 stopy i rozsunięcie kurtyny między łóżkami pacjentów jest szczególnie ważne w przypadku pacjentów przebywających w salach wielołóżkowych z infekcjami przenoszonymi drogą kropelkową. Personel medyczny nosi prostą maskę (respirator nie jest konieczny) do bliskiego kontaktu z pacjentem zakaźnym, którą zwykle zakłada się po wejściu do pokoju. Pacjenci stosujący środki ostrożności dotyczące kropelek, którzy muszą być transportowani poza pomieszczenie, powinni nosić maskę, jeśli tolerują, i przestrzegać zasad higieny dróg oddechowych/etykiety kaszlu.

Środki ostrożności w powietrzu

Plakat o środkach ostrożności w powietrzu

Środki ostrożności w powietrzu zapobiegają przenoszeniu czynników zakaźnych, które pozostają zakaźne na duże odległości, gdy są zawieszone w powietrzu (np. wirus różyczki [odra], wirus ospy wietrznej [ospa wietrzna], prątek gruźlicy i prawdopodobnie SARS-CoV). Preferowanym miejscem dla pacjentów, którzy wymagają środków ostrożności związanych z zakażeniem drogą powietrzną, jest pomieszczenie do izolacji zakażeń przenoszonych drogą powietrzną (AIIR). AIIR to sala przeznaczona dla jednego pacjenta, wyposażona w specjalną wentylację i uzdatnianie powietrza, które spełniają standardy American Institute of Architects/Facility Guidelines Institute (AIA/FGI) dla AIIR (tj. wymian na godzinę dla nowych konstrukcji i renowacji oraz 6 wymian powietrza na godzinę dla istniejących obiektów, powietrze wywiewane bezpośrednio na zewnątrz lub recyrkulowane przez filtrację HEPA przed powrotem). Pomieszczenia Izolacji Zakaźnej Przenoszonej Powietrzem przeznaczone są do profilaktyki chorób przenoszonych drogą powietrzną. Mają swoje predefiniowane kryteria ogrzewania, wentylacji i klimatyzacji (HVAC) podane przez CDC, IDPH i ASHRAE Standard 170. Przepisy CDC określają tylko 12 ach (wymiany powietrza na godzinę) i nie mają żadnych kryteriów dotyczących temperatury lub wilgotności. Tymczasem norma IDPH/ASHRAE 170 zawiera bardziej szczegółowe kryteria projektowe dla systemów HVAC. Zgodnie z ich przepisami pomieszczenia izolacyjne muszą mieć możliwość utrzymania temperatury w pomieszczeniu na poziomie około 70F do 75F, przy jednoczesnym utrzymaniu wilgotności względnej (rh) na poziomie co najmniej 30% w okresie zimowym i maksymalnie 60% w okresie letnim. Określony przepływ powietrza wynosi 12 ach ogółem/ 2 ach OA (powietrze zewnętrzne), a ciśnienie powinno być ujemne w stosunku do sąsiednich przestrzeni. Istnieją pewne wymagania architektoniczne dotyczące pomieszczeń, takie jak ściany powinny być odsunięte do stropu, preferowane są sufity z gipsu lub płyt kartonowo-gipsowych z samozamykającymi się drzwiami przesuwnymi z uszczelnionymi wszystkimi przeciekami. Wytyczne określone przez CDC, IDPH/ASHRAE Standard 170 koncentrują się na utrzymywaniu temperatur w pomieszczeniach w określonym zakresie, jedną z rzeczy, na które należy zwrócić uwagę, jest wpływ wilgotności względnej na systemy chłodzenia stosowane do utrzymania rygorystycznych wymagań temperaturowych. Podczas gdy miejsca o niskiej wilgotności względnej doskonale sprawdzają się w systemach chłodzenia wyparnego stosowanych w systemach HVAC, ale gdy wilgotność względna przesuwa się w kierunku wyższych zakresów, tj. ponad 60%, systemy chłodzenia wyparnego zawodzą nieszczęśliwie i muszą zostać zastąpione przez chłodnicze systemy chłodnicze. Należy to zrobić, aby zapobiec korozyjnemu działaniu wilgoci nasyconej na korozyjne powierzchnie pomieszczeń izolacyjnych, ponieważ powolne chłodzenie wyparne w obszarach o wyższej wilgotności względnej umożliwi dłuższy czas kontaktu między wilgocią a korozyjnymi powierzchniami. Na przykład podczas corocznej pory monsunowej w Arizonie wysoka wilgotność względna wpłynie niekorzystnie na chłodzenie.

Niektóre stany wymagają dostępności takich pomieszczeń w szpitalach, oddziałach ratunkowych i domach opieki, które opiekują się pacjentami z prątkiem gruźlicy . Program ochrony dróg oddechowych obejmujący edukację w zakresie stosowania respiratorów, testy dopasowania , a kontrole pieczęci użytkownika są wymagane w każdym obiekcie z AIIR. W miejscach, w których nie można wdrożyć środków ostrożności związanych z przenoszeniem się drogą powietrzną ze względu na ograniczone zasoby inżynieryjne (np. gabinety lekarskie), maskowanie pacjenta, umieszczanie pacjenta w prywatnym pokoju (np. gabinecie zabiegowym) z zamkniętymi drzwiami i zapewnienie respiratorów klasy N95 lub wyższej lub masek, jeśli maski oddechowe nie są dostępne dla personelu medycznego, zmniejszy prawdopodobieństwo przeniesienia drogą powietrzną do czasu przeniesienia pacjenta do placówki z AIIR lub powrotu do środowiska domowego, zgodnie z medycznie odpowiednimi zaleceniami. Personel medyczny opiekujący się pacjentami w ramach środków ostrożności związanych z zarażeniem drogą powietrzną nosi maskę lub respirator, w zależności od zaleceń dotyczących danej choroby (Załącznik A), zakładany przed wejściem do sali. Jeśli to możliwe, nieodporni pracownicy służby zdrowia nie powinni opiekować się pacjentami z chorobami przenoszonymi drogą powietrzną, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (np. odrą, ospą wietrzną i ospą).

Zastosowanie syndromiczne i empiryczne

Ponieważ czynnik zakaźny często nie jest znany w momencie przyjęcia do placówki opieki zdrowotnej, środki ostrożności oparte na przeniesieniu są stosowane empirycznie, zgodnie z zespołem klinicznym i prawdopodobnymi czynnikami etiologicznymi w danym czasie, a następnie modyfikowane po zidentyfikowaniu patogenu lub wykluczona jest zakaźna etiologia. Rozpoznanie wielu infekcji wymaga potwierdzenia laboratoryjnego. Ponieważ testy laboratoryjne, zwłaszcza te, które zależą od technik hodowli, często wymagają dwóch lub więcej dni na ukończenie, należy wdrożyć środki ostrożności związane z transmisją, podczas oczekiwania na wyniki testów w oparciu o obraz kliniczny i prawdopodobne patogeny. Stosowanie odpowiednich środków ostrożności związanych z transmisją w czasie, gdy u pacjenta pojawiają się objawy zakażenia zakaźnego lub gdy pojawia się on w placówce opieki zdrowotnej w celu uzyskania opieki, ogranicza możliwości przeniesienia. Chociaż nie jest możliwe prospektywne zidentyfikowanie wszystkich pacjentów wymagających środków ostrożności opartych na transmisji, niektóre zespoły i stany kliniczne wiążą się z wystarczająco wysokim ryzykiem, aby uzasadnić ich empiryczne stosowanie, podczas gdy badania potwierdzające są w toku.

Zespół lub stan kliniczny¹	Potencjalne patogeny²	Empiryczne środki ostrożności (zawsze obejmują standardowe środki ostrożności)
Ostra biegunka z prawdopodobną przyczyną zakaźną u pacjenta nietrzymającego moczu lub noszącego pieluchę	Patogeny jelitowe obejmują enterokrwotoczną Escherichia coli O157:H7, Shigella spp, wirus zapalenia wątroby typu A, norowirusy, rotawirusy, C. difficile	Kontaktowe środki ostrożności (dzieci i dorośli)
Zapalenie opon mózgowych	Neisseria meningitidis	Środki ostrożności dotyczące kropli przez pierwsze 24 godziny terapii przeciwdrobnoustrojowej; maska ​​i ochrona twarzy do intubacji
Zapalenie opon mózgowych	Enterowirusy M. tuberculosis	Środki ostrożności przy kontakcie z niemowlętami i dziećmi
Zapalenie opon mózgowych	gruźlica	Środki ostrożności w przypadku nacieku w płucach Środki ostrożności związane z przenoszeniem się drogą powietrzną oraz środki ostrożności związane z kontaktem, jeśli obecne są potencjalnie zakaźne płyny ustrojowe
WYSYPKA LUB OSUSZKI, OGÓLNE, ETIOLOGIA NIEZNANA
Wybroczyny / wybroczyny z gorączką (ogólnie)	Neisseria meningitidis	Środki ostrożności dotyczące kropli przez pierwsze 24 godziny terapii przeciwdrobnoustrojowej
Wirusy Ebola, Lassa, Marburg	Środki ostrożności dotyczące kropli oraz środki ostrożności dotyczące kontaktu, z ochroną twarzy/oczu, z naciskiem na bezpieczne ostre narzędzia i środki ostrożności związane z barierą, gdy prawdopodobny jest kontakt z krwią. Stosować środki ochrony dróg oddechowych N95 lub wyższe, gdy wykonywana jest procedura generująca aerozol
Pęcherzykowy	Varicella-zoster, opryszczka pospolita, ospa wietrzna	Środki ostrożności w powietrzu i kontakcie;
Pęcherzykowy	(ospa), wirusy krowianki	Kontakt ze środkami ostrożności tylko wtedy, gdy wirus opryszczki pospolitej, zlokalizowany półpasiec u gospodarza z prawidłową odpornością lub wirusy krowianki są najbardziej prawdopodobne
Plamkowo-grudkowa z kaszlem, katarem i gorączką	Wirus różyczki (odry).	Środki ostrożności w powietrzu
INFEKCJE DRÓG ODDECHOWYCH
Kaszel/gorączka/naciek w górnym płacie płuca u pacjenta HIV-ujemnego lub pacjenta z niskim ryzykiem zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV)	M. tuberculosis , wirusy układu oddechowego, S. pneumoniae , S. aureus (MSSA lub MRSA)	Środki ostrożności w powietrzu plus środki ostrożności w kontakcie
Kaszel/gorączka/naciek w płucach w dowolnej lokalizacji w płucach u pacjenta zakażonego wirusem HIV lub pacjenta z grupy wysokiego ryzyka zakażenia wirusem HIV	M. tuberculosis , wirusy układu oddechowego, S. pneumoniae , S. aureus (MSSA lub MRSA)	Środki ostrożności w powietrzu plus środki ostrożności w kontakcie. Stosować ochronę oczu lub twarzy, jeśli wykonywana jest procedura generująca aerozol lub przewidywany jest kontakt z wydzielinami dróg oddechowych. Jeśli gruźlica jest mało prawdopodobna i nie ma dostępnych AIIR i/lub respiratorów, należy stosować środki ostrożności drogą kropelkową zamiast środków ostrożności drogą powietrzną. Gruźlica jest bardziej prawdopodobna u osób zakażonych wirusem HIV niż u osób niezakażonych wirusem HIV
Kaszel/gorączka/nacieki w płucach w dowolnej lokalizacji w płucach u pacjenta, który w ostatnim czasie podróżował (10–21 dni) do krajów z aktywnymi ogniskami SARS, ptasiej grypy	M. tuberculosis , wirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV), ptasia grypa	Unoszące się w powietrzu plus środki ostrożności w kontakcie plus ochrona oczu. Jeśli SARS i gruźlica są mało prawdopodobne, należy zastosować środki ostrożności dotyczące kropelek zamiast środków ostrożności przenoszonych drogą powietrzną.
Infekcje dróg oddechowych, zwłaszcza zapalenie oskrzelików i zapalenie płuc, u niemowląt i małych dzieci	Syncytialny wirus oddechowy, wirus paragrypy, adenowirus, wirus grypy, ludzki metapneumowirus	Środki ostrożności dotyczące kontaktu i kropli; środki ostrożności dotyczące kropelek można przerwać po wykluczeniu adenowirusa i grypy.
Infekcja skóry lub rany
Ropień lub sącząca się rana, której nie można zakryć	Staphylococcus aureus (MSSA lub MRSA), paciorkowiec grupy A	Środki ostrożności dotyczące kontaktu. Jeśli podejrzewa się inwazyjną chorobę wywołaną przez paciorkowce grupy A, należy dodać środki ostrożności związane z kropelkami przez pierwsze 24 godziny odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej.

¹ Pacjenci z zespołami lub stanami wymienionymi poniżej mogą wykazywać nietypowe oznaki lub objawy (egneonaty i osoby dorosłe z krztuścem mogą nie mieć napadowego lub ciężkiego kaszlu). Wskaźnik podejrzeń klinicysty powinien opierać się na występowaniu określonych warunków w społeczności, a także na ocenie klinicznej.

² Organizmy wymienione w kolumnie „Potencjalne patogeny” nie mają przedstawiać pełnych ani nawet najbardziej prawdopodobnych diagnoz, ale raczej możliwe czynniki etiologiczne, które wymagają dodatkowych środków ostrożności wykraczających poza standardowe środki ostrożności, do czasu ich wykluczenia.

Zalecenia dotyczące określonych infekcji

Poniżej przedstawiono zalecenia dotyczące środków ostrożności opartych na transmisji w przypadku określonych infekcji według Komitetu Doradczego ds. Praktyk Kontroli Zakażeń w amerykańskiej służbie zdrowia od 2007 r.

Infekcja lub stan	Rodzaj środków ostrożności¹	Czas trwania środków ostrożności²	Uwagi dotyczące środków ostrożności
Opróżnienie ropnia, majorze	C	DI	Brak opatrunku lub ograniczenia drenażu; aż drenaż ustanie lub może być powstrzymany przez opatrunek
Clostridium difficile	C	DI	W razie potrzeby odstaw antybiotyki. Nie udostępniaj termometrów elektronicznych; zapewnić spójne czyszczenie i dezynfekcję środowiska. W przypadku kontynuowania transmisji do czyszczenia mogą być potrzebne roztwory podchlorynu. Preferowane mycie rąk wodą z mydłem ze względu na brak aktywności sporobójczej alkoholu w bezwodnych środkach antyseptycznych do rąk
Ostra wirusowa (ostra krwotoczna)	C	DI	Najczęstszy adenowirus; enterowirus, wirus Coxsackie A) również związane z ogniskami społecznymi. Wysoce zaraźliwa; ogniska w klinikach okulistycznych, placówkach pediatrycznych i noworodkowych, zgłoszone placówki instytucjonalne. Kliniki okulistyczne powinny przestrzegać standardowych środków ostrożności podczas postępowania z pacjentami z zapaleniem spojówek. Rutynowe stosowanie środków kontroli zakażeń podczas obchodzenia się z instrumentami i sprzętem zapobiegnie wystąpieniu ognisk w tym i innych miejscach.
Błonica gardła	D	CN	Aż do 2 kultur pobranych 24 godz. oprócz negatywnego
Błonica skórna	C	CN	Aż do 2 kultur pobranych 24 godz. oprócz negatywnego
Furunculosis, gronkowce Niemowlęta i małe dzieci	C	DI
Rotawirus	C	DI	Zapewnij konsekwentne czyszczenie i dezynfekcję środowiska oraz częste usuwanie zabrudzonych pieluch. Długotrwałe wydalanie może wystąpić zarówno u dzieci z prawidłową odpornością, jak iz obniżoną odpornością oraz u osób starszych
Wirusowe zapalenie wątroby typu A Pacjenci z pieluchą lub nietrzymający moczu	C		Zachować kontaktowe środki ostrożności u niemowląt i dzieci <3 lat przez cały czas hospitalizacji; dla dzieci 3-14 lat. wieku przez 2 tygodnie od wystąpienia objawów; >14 lat roku życia przez 1 tydzień od wystąpienia objawów.
Półpasiec (półpasiec) Choroba rozsiana u dowolnego pacjenta Zlokalizowana choroba u pacjenta z obniżoną odpornością do czasu wykluczenia rozsianej infekcji	A, C	DI	Wrażliwi pracownicy ochrony zdrowia nie powinni wchodzić do pokoju, jeśli są dostępni opiekunowie immunolodzy; brak zaleceń dotyczących ochrony uodpornionych HCW; brak zaleceń co do rodzaju ochrony, tj. maski chirurgicznej lub respiratora; dla wrażliwych pracowników służby zdrowia.
Liszajec	C	U24 godz
Grypa ludzka (grypa sezonowa)	D	5 dni z wyjątkiem DI u osób z obniżoną odpornością	Pojedynczy pokój pacjenta, jeśli jest dostępny lub kohorta; unikać umieszczania z pacjentami wysokiego ryzyka; zamaskować pacjenta podczas przenoszenia z pokoju; chemioprofilaktyka/szczepionka w celu kontrolowania/zapobiegania epidemiom. Używanie fartucha i rękawic zgodnie ze standardowymi środkami ostrożności może być szczególnie ważne w warunkach pediatrycznych. Nie można określić czasu trwania środków ostrożności dla pacjentów z obniżoną odpornością; zaobserwowano przedłużony czas wydalania wirusa (tj. przez kilka tygodni); implikacje dla transmisji nie są znane.
Ptasia grypa (np. szczepy H5N1, H7, H9)			Aktualne wytyczne dotyczące ptasiej grypy można znaleźć na stronie www.cdc.gov/flu/avian/professional/infect-control.htm.
Grypa pandemiczna (także ludzki wirus grypy)	D	5 dni od wystąpienia objawów	Aktualne wytyczne dotyczące grypy pandemicznej można znaleźć na stronie http://www.pandemicflu.gov .
Głowa wszy (pedikuloza)	C	U 24 godz
Odra (rubeola)	A	4 dni po wystąpieniu wysypki; DI w obniżonej odporności	Wrażliwi pracownicy ochrony zdrowia nie powinni wchodzić do pokoju, jeśli są dostępni dostawcy usług immunologicznych; brak zaleceń dotyczących ochrony twarzy dla nieuodpornionych HCW; brak zaleceń dotyczących rodzaju ochrony twarzy dla wrażliwych pracowników służby zdrowia, tj. maski lub respiratora. W przypadku narażonych osób podatnych, szczepienie poekspozycyjne w ciągu 72 godzin. lub immunoglobuliny w ciągu 6 dni, jeśli są dostępne. Podatnych pacjentów narażonych należy objąć środkami ostrożności w powietrzu i wykluczyć podatny personel medyczny ze służby od dnia 5 po pierwszym narażeniu do dnia 21 po ostatnim narażeniu, niezależnie od szczepionki poekspozycyjnej.
Małpia ospa	A, C	A-Do czasu potwierdzenia ospy małpiej i wykluczenia ospy prawdziwej C-Do czasu pojawienia się strupów na zmianach	Użyj Odwiedź stronę www.cdc.gov/ncidod/monkeypox, aby zapoznać się z najbardziej aktualnymi zaleceniami. Transmisja w warunkach szpitalnych jest mało prawdopodobna. Szczepionka przeciw ospie przed i po ekspozycji zalecana dla narażonych pracowników służby zdrowia
Organizmy wielolekooporne (MDRO), infekcja lub kolonizacja (np. MRSA, VRE, VISA/VRSA, ESBL, oporne S. pneumoniae)	S/C		MDRO uznane przez program kontroli zakażeń, w oparciu o zalecenia lokalne, stanowe, regionalne lub krajowe, za mające znaczenie kliniczne i epidemiologiczne. Środki ostrożności dotyczące kontaktu zalecane w placówkach, w których występują dowody na trwającą transmisję, placówkach intensywnej opieki o zwiększonym ryzyku transmisji lub ranach, których nie można zabezpieczyć opatrunkami. Zobacz zalecenia dotyczące opcji postępowania w Zarządzaniu drobnoustrojami wielolekoopornymi w warunkach opieki zdrowotnej, 2006. Skontaktuj się z stanowym wydziałem zdrowia, aby uzyskać wskazówki dotyczące nowych lub pojawiających się MDRO.
Świnka (zakaźne zapalenie przyusznic)	D	Ty 9 dni	Po wystąpieniu obrzęku; podatni pracownicy służby zdrowia nie powinni zapewniać opieki, jeśli są dostępni opiekunowie immunologni. Uwaga: (Ostatnia ocena ognisk epidemii u zdrowych osób w wieku od 18 do 24 lat wykazała, że ​​wirus wydzielany przez ślinę występował na wczesnym etapie choroby i że 5-dniowa izolacja po wystąpieniu zapalenia ślinianki przyusznej może być odpowiednia w środowisku lokalnym; jednak implikacje dla personelu medycznego i populacji pacjentów wysokiego ryzyka pozostają do wyjaśnienia).
Parwowirus B19 (rumień zakaźny)	D		Zachowaj środki ostrożności na czas hospitalizacji, gdy jest przewlekła Choroba występuje u pacjenta z obniżoną odpornością. W przypadku pacjentów z przejściowym przełomem aplastycznym lub przełomem czerwonokrwinkowym należy zachować środki ostrożności przez 7 dni. Czas trwania środków ostrożności dla pacjentów z obniżoną odpornością z trwale dodatnim wynikiem PCR nie został określony, ale doszło do przeniesienia wirusa.
Krztusiec (koklusz)	D	Ty 5 dni	Preferowana sala jednoosobowa. Kohortowanie opcji. Chemioprofilaktyka poekspozycyjna u osób mających kontakt z gospodarstwem domowym oraz pracowników służby zdrowia z długotrwałym narażeniem na wydzieliny z dróg oddechowych. Zalecenia dotyczące szczepionki Tdap u dorosłych w trakcie opracowywania.
Dżuma ( Yersinia pestis ) dymienicza	S
Dżuma ( Yersinia pestis ) Pneumatyczne	D	U 48 godz	Profilaktyka przeciwbakteryjna dla narażonych pracowników służby zdrowia.
Adenowirus zapalenia płuc	D, C	DI	Zgłoszono ogniska w placówkach pediatrycznych i instytucjonalnych. U gospodarzy z obniżoną odpornością wydłużyć czas stosowania środków ostrożności drogą kropelkową i kontaktową z powodu przedłużonego wydalania wirusa
Różyczka (niemiecka odra) (patrz także różyczka wrodzona)	D	U 7 dni po wystąpieniu wysypki	Wrażliwi pracownicy ochrony zdrowia nie powinni wchodzić do pokoju, jeśli są dostępni opiekunowie immunologowi. Brak zaleceń dotyczących noszenia ochrony twarzy (np. maski chirurgicznej) w przypadku odporności. Kobiety w ciąży, które nie są odporne, nie powinny zajmować się tymi pacjentami. Szczepionkę należy podać w ciągu trzech dni od narażenia osób wrażliwych niebędących w ciąży. Umieścić wrażliwych pacjentów narażonych na środki ostrożności związane z kropelkami; wyłączenie podatnego personelu medycznego ze służby od 5 dnia po pierwszym narażeniu do 21 dnia po ostatnim narażeniu, niezależnie od szczepionki poekspozycyjnej
Ciężki ostry zespół oddechowy (SARS)	A, D, C	DI plus 10 dni po oferowaniu rozwiązania, pod warunkiem, że objawy ze strony układu oddechowego nie występują lub ulegają poprawie	Preferowane środki ostrożności w powietrzu; D, jeśli AIIR jest niedostępne. Ochrona dróg oddechowych N95 lub wyższa; maska ​​​​chirurgiczna, jeśli N95 jest niedostępny; ochrona oczu (gogle, osłona twarzy); procedury generujące aerozol i „superrozsiewanie” największego ryzyka przenoszenia przez jądra małych kropelek i duże kropelki. Czujna dezynfekcja środowiska (patrz www.cdc.gov/ncidod/sars)
Ospa	A, C	DI	Aż wszystkie strupy zaskorupią się i oddzielą (3–4 tygodnie). Nieszczepieni pracownicy ochrony zdrowia nie powinni zapewniać opieki, gdy są dostępni uodpornieni pracownicy ochrony zdrowia; Ochrona dróg oddechowych N95 lub wyższa dla osób podatnych i skutecznie zaszczepionych; szczepienie poekspozycyjne w ciągu 4 dni od narażenia ochronne.
Choroba paciorkowcowa (paciorkowce grupy A) Poważna skóra, rana lub oparzenie	PŁYTA CD	U 24 godz	Żaden opatrunek lub opatrunek nie zawiera odpowiednio drenażu
Gruźlica ( M. tuberculosis ) Zmiany pozapłucne, drenujące)	A, C		Przerwać środki ostrożności tylko wtedy, gdy stan pacjenta poprawia się, a drenaż ustał lub występują trzy kolejne posiewy ujemne ciągłego drenażu. Zbadaj, czy nie ma dowodów na aktywną gruźlicę płuc.
Gruźlica ( M. tuberculosis ) Potwierdzona choroba płuc lub krtani	A		Przerwać środki ostrożności tylko wtedy, gdy stan kliniczny pacjenta po skutecznej terapii poprawia się, a trzy kolejne rozmazy plwociny na obecność prątków kwasoodpornych pobrane w różnych dniach są ujemne (MMWR 2005; 54: RR-17 https://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/rr5417a1.htm?s_cid=rr5417a1_e ) 12.
Varicella Zoster	A, C	Aż zmiany wyschną i pokryją się strupami	Wrażliwi pracownicy ochrony zdrowia nie powinni wchodzić do pokoju, jeśli są dostępni opiekunowie immunologowi; brak zaleceń dotyczących ochrony twarzy nieuodpornionych pracowników służby zdrowia; brak zaleceń dotyczących rodzaju ochrony, tj. maski chirurgicznej lub respiratora dla wrażliwych pracowników służby zdrowia. U gospodarza z obniżoną odpornością i zapaleniem płuc wywołanym przez wirus ospy wietrznej należy przedłużyć środki ostrożności na czas trwania choroby. Profilaktyka poekspozycyjna: podać szczepionkę poekspozycyjną JAK NAJSZYBCIEJ, ale w ciągu 120 godzin; w przypadku osób narażonych na zakażenie, u których szczepienie jest przeciwwskazane (osoby z obniżoną odpornością, kobiety w ciąży, noworodki, których matka zachorowała na ospę wietrzną < 5 dni przed porodem lub w ciągu 48 godzin po porodzie) należy podać VZIG, jeśli jest dostępny, w ciągu 96 godzin; jeśli jest niedostępny, użyj IVIG, użyj środków ostrożności związanych z przenoszeniem się drogą powietrzną dla narażonych osób podatnych i wyklucz narażonych pracowników służby zdrowia, począwszy od 8 dni po pierwszym narażeniu do 21 dni po ostatnim narażeniu lub 28, jeśli otrzymał VZIG, niezależnie od szczepienia poekspozycyjnego.
Wirusowe gorączki krwotoczne wywołane przez wirusy gorączki Lassa, Ebola, Marburg, Krymsko-Kongo	S, D, C	DI	Preferowana sala jednoosobowa. Podkreśl: 1) stosowanie ostrych narzędzi zabezpieczających i bezpieczne praktyki pracy, 2) higienę rąk; 3) barierowe zabezpieczenie przed krwią i płynami ustrojowymi przy wejściu do pomieszczenia (pojedyncze rękawiczki i nieprzepuszczalny lub płynoodporny fartuch, ochrona twarzy/oczu w postaci maseczek, gogli lub przyłbic); oraz 4) właściwe postępowanie z odpadami. Podczas wykonywania procedur generujących aerozol należy stosować maski oddechowe N95 lub wyższe. Największe miano wirusa w końcowej fazie choroby, kiedy może wystąpić krwotok; można stosować dodatkowe środki ochrony indywidualnej, w tym podwójne rękawiczki, osłony nóg i butów, zwłaszcza w miejscach o ograniczonych zasobach, gdzie możliwości sprzątania i prania są ograniczone. W przypadku podejrzenia wirusa Ebola należy natychmiast powiadomić urzędników ds. zdrowia publicznego

1 Rodzaj środków ostrożności: A, w powietrzu; C, kontakt; D, kropelka; S, standardowe; jeśli określono A, C i D, użyj również S.

² Czas trwania środków ostrożności: CN, do zakończenia leczenia przeciwdrobnoustrojowego i posiewu ujemnego; DI, czas trwania choroby (przy zmianach w ranie, DI oznacza do czasu, aż rany przestaną sączyć); DE, aż środowisko zostanie całkowicie odkażone; U, do czasu określonego w godzinach (godz.) po rozpoczęciu skutecznej terapii; Nieznane: kryteria ustalania eradykacji patogenu nie zostały określone

Zaprzestanie

Środki ostrożności oparte na zakażeniu obowiązują przez ograniczony czas (tj. dopóki ryzyko przeniesienia czynnika zakaźnego utrzymuje się lub przez cały czas trwania choroby (Załącznik A). W przypadku większości chorób zakaźnych czas ten odzwierciedla znane wzorce utrzymywania się i wydalanie czynników zakaźnych związanych z naturalną historią procesu zakaźnego i jego leczeniem.W przypadku niektórych chorób (np. błonicy gardła lub skóry, RSV) środki ostrożności oparte na transmisji pozostają w mocy do czasu, gdy wyniki posiewu lub testu wykrywającego antygen udokumentowają eradykację wirusa patogenu, a w przypadku RSV choroba objawowa ustępuje. W przypadku innych chorób (np. M. tuberculosis ) stanowe przepisy i regulacje oraz polityka placówki służby zdrowia mogą określać czas trwania środków ostrożności 12). U pacjentów z obniżoną odpornością wydalanie wirusa może utrzymywać się przez dłuższy czas (od wielu tygodni do miesięcy) iw tym czasie może nastąpić przenoszenie na inne osoby; w związku z tym czas trwania środków ostrożności związanych z kontaktem i/lub drogą kropelkową może wydłużyć się o wiele tygodni. Czas trwania kontaktowych środków ostrożności dla pacjentów skolonizowanych lub zakażonych MDRO pozostaje nieokreślony. MRSA jest jedynym MDRO, dla którego dekolonizacja jest skuteczna dostępne są schematy Jednak nosiciele MRSA, u których posiewy z nosa po serii terapii ogólnoustrojowej lub miejscowej są ujemne, mogą wznowić wydalanie MRSA w tygodniach następujących po terapii. Chociaż wczesne wytyczne dotyczące VRE sugerowały przerwanie kontaktowych środków ostrożności po tym, jak trzy posiewy kału uzyskane w odstępach tygodniowych dały wynik negatywny, późniejsze doświadczenia wskazują, że takie badania przesiewowe mogą nie wykryć kolonizacji, która może utrzymywać się przez ponad rok. Podobnie dostępne dane wskazują, że kolonizacja przez VRE, MRSA i prawdopodobnie MDR-GNB może utrzymywać się przez wiele miesięcy, zwłaszcza w obecności ciężkiej choroby podstawowej, urządzeń inwazyjnych i powtarzających się cykli środków przeciwdrobnoustrojowych. Rozsądne może być założenie, że nosiciele MDRO są skolonizowani na stałe i odpowiednie zarządzanie nimi. Alternatywnie można zastosować przerwę wolną od hospitalizacji, terapii przeciwdrobnoustrojowej i urządzeń inwazyjnych (np. 6 lub 12 miesięcy) przed ponownym posiewem pacjentów w celu udokumentowania zezwolenia na nosicielstwo. Ustalenie najlepszej strategii czeka na wyniki dodatkowych badań. Zobacz wytyczne HICPAC/CDC MDRO z 2006 r., aby zapoznać się z omówieniem możliwych kryteriów zaprzestania kontaktowych środków ostrożności dla pacjentów skolonizowanych lub zakażonych MDRO.

Zastosowanie w warunkach opieki ambulatoryjnej i domowej

Chociaż środki ostrożności związane z transmisją są generalnie stosowane we wszystkich placówkach opieki zdrowotnej, istnieją wyjątki. Na przykład w opiece domowej AIIR nie są dostępne. Co więcej, członkowie rodzin już narażeni na choroby takie jak ospa wietrzna i gruźlica nie używaliby masek ani środków ochrony dróg oddechowych, ale odwiedzający HCW musieliby stosować takie środki ochrony. Podobnie postępowanie z pacjentami skolonizowanymi lub zakażonymi MDRO może wymagać środków ostrożności związanych z kontaktem w szpitalach intensywnej terapii i niektórych długoterminowych szpitalach, gdy występuje ciągła transmisja, ale ryzyko transmisji w opiece ambulatoryjnej i opiece domowej nie zostało określone. Konsekwentne stosowanie standardowych środków ostrożności może wystarczyć w tych warunkach, ale potrzeba więcej informacji.

Pacjenci wymagający opieki ambulatoryjnej ze znanymi chorobami przenoszonymi drogą powietrzną lub drogą kropelkową powinni być umawiani na koniec dnia, aby zminimalizować kontakt z innymi pacjentami. Tych pacjentów należy również przeszkolić w zakresie prawidłowej etykiety oddechowej – kaszlu w łokieć i noszenia maseczki. Pracownicy służby zdrowia powinni również nosić odpowiednie środki ochrony indywidualnej, przewidując kontakt z tymi pacjentami.

Pacjenci ze stwierdzonymi chorobami przenoszonymi drogą kontaktową, zgłaszający się do poradni ambulatoryjnych, powinni zostać szybko poddani segregacji i umieszczeni w osobnym pokoju. Przedmioty używane w tych pokojach nie powinny być wyjmowane z pokoju, chyba że zostaną odpowiednio zdezynfekowane. Pracownicy służby zdrowia muszą przestrzegać właściwej higieny rąk wychodząc z pokoju prywatnego.  

Pacjenci umieszczani w zakładach opieki długoterminowej powinni być umieszczani w pokojach jednoosobowych, mieć dostęp do własnych rzeczy lub korzystać z przedmiotów jednorazowego użytku oraz powinni mieć ograniczony kontakt z innymi mieszkańcami, w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się chorób przenoszonych drogą kontaktową. W przypadku pacjentów z chorobami przenoszonymi drogą powietrzną i drogą kropelkową przebywających w placówkach opieki długoterminowej, powinni oni nosić maski w pobliżu innych pensjonariuszy, a w całym obiekcie należy zachować odpowiednie środki ochrony indywidualnej i standardowe środki ostrożności. Ponadto pensjonariusze placówek opieki długoterminowej, którzy zostali zidentyfikowani jako narażeni na te choroby, powinni zostać w miarę możliwości uodpornieni.

Skutki uboczne

Gdy wskazane są środki ostrożności związane z transmisją, należy podjąć wysiłki, aby przeciwdziałać możliwym niekorzystnym skutkom u pacjentów (tj. akceptacja przez pacjentów i przestrzeganie przez pracowników służby zdrowia).