Agenezja tchawicy
| Agenezja tchawicy | |
|---|---|
| Inne nazwy | Wrodzona agenezja tchawicy |
| Komplikacje | Inne wrodzone wady rozwojowe |
| Powoduje | Nieznany |
Agenezja tchawicy (znana również jako atrezja tchawicy ) to rzadka wada wrodzona , występująca z częstością mniejszą niż 1 na 50 000, w której tchawica nie rozwija się, co powoduje upośledzenie komunikacji między krtanią a pęcherzykami płucnymi . Chociaż wada jest zwykle śmiertelna, sporadycznie zgłaszano przypadki długoterminowego przeżycia po interwencji chirurgicznej.
Chorobę po raz pierwszy opisał w 1900 roku Payne. Do tej pory szacuje się, że na całym świecie zgłoszono i opublikowano około 200 przypadków. Opisano kilka rodzajów chorób, a niewielkie różnice anatomiczne doprowadziły do ustanowienia różnych systemów klasyfikacji. Istnieją trzy główne typy agenezji tchawicy, oznaczone jako typy I, II i III.
W 2013 roku południowokoreańska dziewczynka Hannah Warren, urodzona z agenezją tchawicy, została pomyślnie wyleczona w Szpitalu Dziecięcym w Illinois , po tym jak przez pierwsze dwa i pół roku życia była utrzymywana przy życiu na oddziale intensywnej terapii . Wszczepiono sztucznie stworzoną tchawicę, która została stworzona za pomocą inżynierii tkankowej , przy użyciu siatki z nanowłókien, pokrytej jej własnymi komórkami macierzystymi . Chociaż przeszczep się powiódł, zmarła trzy miesiące później z powodu innych problemów zdrowotnych.
Chorobę częściej obserwowano u mężczyzn niż u kobiet, w stosunku 2:1.
Symptomy i objawy
Obserwowalne oznaki i objawy choroby różnią się w zależności od tego, czy obserwacja została przeprowadzona w macicy , czy po porodzie . Opisano tylko oznaki i objawy zarodka, ze względu na brak badań nad objawami matczynymi. [ potrzebne źródło ]
W macicy
Klasyczne objawy agenezji tchawicy in utero to brak tchawicy prowadzący do wrodzonego zespołu wysokiej niedrożności dróg oddechowych, rozdęcia płuc, wielowodzia , wad wrodzonych serca, przemieszczenia serca i obrzęku płodu . Inne wrodzone wady rozwojowe, takie jak układu moczowo-płciowego , przewodu pokarmowego i układu mięśniowo-szkieletowego , są częste i występują w 80% zgłoszonych przypadków.
Agenezja tchawicy może prowadzić do rozdęcia płuc płodu z powodu gromadzenia się w nich płynu płucnego. W opisywanym przypadku w ultrasonograficznym stwierdzono obustronnie powiększone i jednorodnie echogeniczne płuca oraz odwrócenie obu półprzepon. Chociaż rozdęcie płuc zostało opisane jako klasyczny objaw, niedorozwój lub całkowita aplazja płuc. W niektórych przypadkach zgłaszano również prawidłowy rozwój płuc u noworodków z agenezją tchawicy.
Nieprawidłowy rozwój płuc płodu prowadzi do zaburzeń sercowo-naczyniowych. Rozdęcie płuc skutkuje ściśnięciem i przemieszczeniem serca , utrudniając normalny wzrost i rozwój narządu. W zależności od ciężkości ucisku serca, normalny powrót żylny do narządu byłby odpowiednio utrudniony, co prowadziłoby do stanu zwanego obrzękiem płodu (znanym również jako wodobrzusze płodu), w którym u rozwijającego się płodu tworzy się obrzęk . Hydrops fetalis można zaobserwować w macicy za pomocą badania ultrasonograficznego .
Wielowodzie występuje u zarodków z przetoką tchawiczo-przełykową , gdy płyn wytwarzany przez płuca rzekomo przechodzi do żołądka w płynie owodniowym .
Przy urodzeniu
Ponad połowa zarejestrowanych przypadków agenezji tchawicy doprowadziła do przedwczesnych porodów, aw prawie wszystkich zgłoszonych przypadkach niemowlęta umierają wkrótce po urodzeniu z powodu braku tlenu. Noworodki z agenezją tchawicy mają objawy charakterystyczne dla zespołu wrodzonej obturacji górnych dróg oddechowych bez słyszalnego krzyku po urodzeniu, niewydolność oddechową, niewydolność oddechową i sinicę . Żadna tchawica nie jest wyczuwalna poniżej chrząstki pierścieniowatej.
Powoduje
Dokładne przyczyny agenezji tchawicy pozostają nieznane. Powstały różne teorie embriologiczne wyjaśniające wrodzony rozwój choroby.
Przyczyny embriologiczne
Względne podobieństwa między różnymi podtypami choroby sugerują, że istnieje wspólny etap, w którym rozwój jest zahamowany.
W prawidłowej embriogenezie tchawica różnicuje się z jelitem przednim w czwartym tygodniu ciąży . Pojawia się uchyłek oddechowy , wypustka brzuszna utworzona z jelita przedniego. Ostatecznie grzbiety tchawiczo-przełykowe połączą się, tworząc przegrodę . Rurka krtaniowo-tchawicza następnie całkowicie oddzieli się od jelita przedniego. Na końcu rurki tworzą się dwa pierwotne pąki oskrzelowe, które następnie wydłużają się, tworząc tchawicę. Następnie pąki rozgałęziają się, tworząc oskrzela, płuca i tkankę pęcherzykową. Rozwój dróg oddechowych jest ściśle powiązany z rozwojem przełyku . Oba narządy regulują wzajemny wzrost poprzez interakcje molekularne.
W przypadku agenezji tchawicy opóźnienie rozwoju pierwotnych zawiązków oskrzeli powoduje przejściowe zatrzymanie wzrostu rurki krtaniowo-tchawiczej, utrudniając prawidłowy rozwój tchawicy. Brak rozwoju zawiązków płucnych z pierwotnego jelita przedniego prowadzi do wad rozwojowych tchawicy i przełyku. Rozwój pąków następuje po wydłużeniu przełyku, powodując dysocjację we wzroście obu narządów. Z powodu tej dysocjacji pąki rozwijają się bezpośrednio, tworząc płuca, bez tworzenia tchawicy, co powoduje agenezję tchawicy. Różne stopnie tej wady powodują różne typy agenezji tchawicy.
Uwarunkowania genetyczne
Nie ustalono wyraźnego wzorca genetycznego ani kariotypu, które wspierałyby rozwój agenezji tchawicy. Wszystkie geny, które postulowano, że wpływają na rozwój choroby, są związane z wrodzonym rozwojem płuc, tchawicy i przełyku. Są to BMP-4 , BMPR1A i BMPR1B , Gli2 i Gli3 , sonic hedgehog i homeobox NK2 1 . Jest wysoce prawdopodobne, że agenezja tchawicy wynika z mutacji kilku z tych genów.
BMP-4 jest ważną cząsteczką sygnałową we wczesnym rozwoju zarodka. Mutacje zerowe BMP-4 w endodermie jelita przedniego i otaczającej ją mezodermie skutkują atrezją tchawicy i słabo rozwiniętymi płucami. Rodzina Bmp ogranicza miejsce tworzenia pąków płucnych, jak również indukuje proliferację komórek poprzez supresję Sox2 .
Gli2 i Gli3 powodują opóźniony rozwój płuc, tchawicy i przełyku. Te dwie cząsteczki sygnalizacyjne są zaangażowane w pośredniczenie w Sonic hedgehog , która reguluje proliferację i różnicowanie przełyku , tchawicy i płuc .
U myszy mutacja null NK2 homeobox 1 powoduje znacznie krótszą tchawicę , połączoną z przełykiem przez przetokę tchawiczo-przełykową . W zarodkach z homozygotycznym, zmutowanym homeobox 1 NK2 , grzbiety tchawiczo-przełykowe nie łączą się i nie tworzą przegrody.
Diagnoza
Rozpoznanie choroby zależy od obserwowanych objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz od stadium ciąży . Istnieją dwa sposoby diagnozowania agenezji tchawicy: wcześnie w macicy lub później po urodzeniu . Rozpoznawalne wzorce kliniczne są związane z agenezją tchawicy.
Najczęściej diagnostyka wewnątrzmaciczna choroby wymaga zastosowania badań rentgenowskich i ultrasonograficznych .
Po urodzeniu diagnozę podejrzewa się klinicznie na podstawie obserwacji charakterystycznych objawów przedmiotowych i podmiotowych choroby. Agenezę tchawicy należy podejrzewać, gdy intubacja dotchawicza jest niemożliwa. Potwierdzenie rozpoznania opiera się na wynikach endoskopowych laryngoskopii i oesophagoscopii po urodzeniu. rentgenowskie są niezbędne do określenia klasy i ciężkości choroby. Tomografia komputerowa pozostaje opcją, aby w razie potrzeby dostarczyć więcej informacji.
Klasyfikacja
Agenezja tchawicy jest klasyfikowana według podtypów anatomicznych. Istnieją różne klasyfikacje, ale powszechnie akceptowana przez Floyda i współpracowników w 1962 roku rozróżnia trzy podtypy anatomiczne: typ I, II i III.
typ I
Typ I jest opisywany jako atrezja tchawicy, a nie agenezja tchawicy. Tchawica jest nieobecna proksymalnie, ale pozostaje krótki normalny odcinek dystalnej tchawicy. Przetoka tchawiczo-przełykowa łączy dystalny odcinek prototchawicy z przełykiem . Szacuje się, że 13% przypadków choroby to typ I.
Typ II
Najczęstszą postacią choroby jest agenezja tchawicy typu II, która szacuje się, że występuje w 60% przypadków. Typ II charakteryzuje się całkowitym brakiem tchawicy . Oskrzela normalne, zrośnięte w ostrogi . W większości przypadków przełyk i ostroga są połączone przetoką .
Typ III
W przypadku agenezji tchawicy typu III tchawica jest całkowicie nieobecna, a oskrzela rozwijają się pojedynczo, wychodząc bezpośrednio z przełyku i nie łącząc się z ostrogą. W tym przypadku nie ma przetoki tchawiczo-przełykowej, ponieważ tchawica jest całkowicie nieobecna. Szacuje się, że 27% wszystkich przypadków to typ III.
Inne klasyfikacje
W 1979 roku Faro opisał siedem rodzajów agenezji tchawicy (AG). Ten system klasyfikacji różni się od wczesnych propozycji Floyda, ponieważ obejmuje bardziej szczegółowy opis choroby, w tym otaczających narządów, takich jak krtań i płuca . Znaczenie tego bardziej szczegółowego systemu klasyfikacji polega na tym, że obecność otaczających narządów, takich jak krtań, może zmienić obserwowane objawy tradycyjnie definiowanej agenezji tchawicy. Na przykład noworodki z krtanią mogą wydawać cichy płacz po urodzeniu, podczas gdy noworodki z całkowitą agenezją tchawicy i krtani nie będzie. Uznanie tych różnych podtypów anatomicznych pozwala na bardziej kompleksową diagnozę i lepsze leczenie choroby.
Faro typ A opisuje całkowitą agenezję płuc , w której nie ma żadnego narządu oddechowego . Typ B jest porównywalny z typem III Floyda i opisuje całkowitą agenezję tchawicy , bez łączenia oskrzeli . Faro typ C opisuje całkowitą agenezję tchawicy z prawidłowym zrośnięciem oskrzeli w ostrogi . Obecna jest przetoka tchawiczo-przełykowa , która łączy ostrogę z przełykiem. W Faro typu D krtań połączona jest z dystalną częścią tchawicy i przetoką tchawiczo-przełykową łączy ostrogę z przełykiem . Typ Faro E jest porównywalny z typem I Floyda, ponieważ obecna jest dalsza tchawica połączona z przełykiem przez przetokę. Faro typ F opisuje proksymalny brak tchawicy, ale normalną obecność dystalnej tchawicy. W tym przypadku tchawica nie jest połączona z przełykiem. W typie G Faro brak odcinka tchawicy, co określa go jako częściową agenezję tchawicy.
Kierownictwo
U pacjentów z agenezją tchawicy konieczna jest korekcja chirurgiczna, aby umożliwić względnie tymczasowe przeżycie noworodka. Udowodniono, że intubacja dotchawicza jest niemożliwa w prawie wszystkich przypadkach. W większości przypadków, jeśli operacja się nie powiedzie, ciężka asfiksja kończy się śmiercią noworodka, średnio dwa dni po urodzeniu. Najdłuższe przeżycie, jakie kiedykolwiek odnotowano, wynosiło sześć lat.
Zobacz też
Operacja przeszczepu Szpitala Dziecięcego w Illinois na Hannah Warren