Choroba minimalnych zmian

Choroba minimalnych zmian
Trzy charakterystyczne cechy choroby minimalnych zmian (widoczne w mikroskopie elektronowym): rozproszona utrata wyrostków stopy podocytów, wakuolizacja i pojawienie się mikrokosmków.
Specjalność	Nefrologia

Choroba minimalnych zmian (znana również między innymi jako MCD , glomerulopatia minimalnych zmian i choroba zerowa ) to choroba nerek , która powoduje zespół nerczycowy . Zespół nerczycowy prowadzi do utraty znacznych ilości białka w moczu, co powoduje rozległy obrzęk (obrzęk tkanek miękkich) i upośledzenie funkcji nerek, często doświadczane przez osoby dotknięte chorobą. Występuje najczęściej u dzieci i ma szczyt zachorowań w wieku od 2 do 6 lat. MCD odpowiada za 10–25% przypadków zespołu nerczycowego u dorosłych. Jest też najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego o niejasnej przyczynie (idiopatycznej) u dzieci.

Symptomy i objawy

Klinicznymi objawami choroby z minimalnymi zmianami są białkomocz (nieprawidłowe wydalanie białek, głównie albumin , z moczem), obrzęki (obrzęk tkanek miękkich w wyniku zatrzymania wody), zwiększenie masy ciała i hipoalbuminemia (niski poziom albuminy w surowicy). Te objawy są określane zbiorczo jako zespół nerczycowy .

Obrzęk okołooczodołowy , który można zaobserwować w chorobie o minimalnych zmianach

Pierwszym klinicznym objawem choroby z minimalnymi zmianami jest zwykle obrzęk z towarzyszącym zwiększeniem masy ciała. Obrzęk może być łagodny, ale u pacjentów może wystąpić obrzęk dolnej połowy ciała, obrzęk okołooczodołowy , obrzęk moszny/warg, aw cięższych przypadkach anasarca . U starszych osób dorosłych pacjenci mogą również zgłaszać ostre uszkodzenie nerek (20–25% chorych dorosłych) i wysokie ciśnienie krwi . Ze względu na proces chorobowy pacjenci z chorobą o minimalnych zmianach są również narażeni na zakrzepy krwi i infekcje.

Patologia

Przez lata patolodzy nie znajdowali żadnych zmian podczas oglądania próbek biopsji nerki pod mikroskopem świetlnym , stąd nazwa „choroba minimalnych zmian”. Czasami mezangium mogło się rozszerzyć, ale poza tym nie dochodzi do uszkodzenia samej tkanki nerki.

W warunkach immunofluorescencji nie ma immunoglobulin ani złogów dopełniacza związanych z tkanką nerkową.

Wraz z pojawieniem się mikroskopii elektronowej odkryto zmiany znane obecnie jako cechy charakterystyczne choroby. Są to rozproszona utrata komórek nabłonka trzewnego (tj. zanikanie podocytów), wakuolizacja i wzrost mikrokosmków na komórkach nabłonka trzewnego, co pozwala na nadmierną utratę białka w moczu.

Patofizjologia

białkomocz

Przyczyna i patogeneza patologii jest niejasna i obecnie uważa się ją za idiopatyczną . Wydaje się jednak, że nie wiąże się to z dopełniacza ani kompleksów immunologicznych. Uważa się raczej, że zmieniona odpowiedź immunologiczna, w której pośredniczą limfocyty T, z nieprawidłowym wydzielaniem limfokin przez limfocyty T , modyfikuje błonę podstawną kłębuszków nerkowych , w szczególności podocyty, zwiększając przepuszczalność. Pozwala to na wyciek albuminy i innych białek surowicy do moczu. Ponadto, dokładna to cytokina nie została jeszcze wyjaśniona IL-12 , IL-18 i IL-13 były najbardziej badane pod tym względem, ale nigdy nie zostały jednoznacznie implikowane. Dane z badania podłużnego (Nefrotyczna Syndrom Study Network – NEPTUNE) opublikowane w 2022 roku sugerowały, że do 29% potwierdzonych biopsją, mieszanych przypadków minimalnych zmian u dzieci i dorosłych wykazywało autoprzeciwciała w surowicy przeciwko nefrynie, białku strukturalnemu zlokalizowanemu w przeponie szczelinowej podocytów .

Odbyła się dyskusja na temat udziału komórek B w zespole nerczycowym, zwłaszcza w chorobie z minimalnymi zmianami, ze względu na sukces immunoterapii, która jest ukierunkowana zarówno na komórki B, jak i T, zwiększone markery aktywacji komórek B podczas nawrotu choroby z minimalnymi zmianami oraz zmiany w sublimacji limfocytów B. -zajęcia w okresie remisji minimalnej zmiany. Hipoteza ta jest poparta niedawnymi odkryciami przeciwciał przeciw nefrynie wyizolowanych w chorobie o minimalnych zmianach.

Obrzęk

Kiedy albumina jest wydalana z moczem, jej stężenie w surowicy (we krwi) spada. W konsekwencji ciśnienie onkotyczne osocza zmniejsza się w stosunku do tkanki śródmiąższowej. Późniejszy ruch płynu z przedziału naczyniowego do przedziału śródmiąższowego objawia się obrzękiem tkanek miękkich określanym jako obrzęk. Płyn ten gromadzi się najczęściej w stopach i nogach w odpowiedzi na grawitację, szczególnie u osób ze słabo działającymi zastawkami. W ciężkich przypadkach płyn może przedostać się do jamy otrzewnej (brzucha) i spowodować wodobrzusze . W wyniku nadmiaru płynów osoby z minimalnymi zmianami chorobowymi często przybierają na wadze, ponieważ wydalają mniej wody z moczem i odczuwają zmęczenie.

Diagnoza

Ponieważ choroba z minimalnymi zmianami jest podgrupą zespołu nerczycowego, diagnoza obejmuje poszukiwanie połączenia obrzęku, dużej ilości białka w moczu, niskiego poziomu albuminy i wysokiego poziomu cholesterolu w surowicy. Wstępna obróbka może obejmować moczu , testy czynnościowe nerek , poziom albuminy w surowicy i panel lipidowy . Mikroskopijne ilości krwi są obecne w moczu 10-30% dorosłych z MCD.

Ponieważ MCD jest najczęstszym rodzajem zespołu nerczycowego u dzieci, zwykle nie wykonuje się biopsji nerki u dzieci w wieku poniżej 10 lat, chyba że występują objawy nietypowe dla tej choroby (wysokie ciśnienie krwi, krwawy mocz , dysfunkcja nerek ) i jeśli nie reagują na terapię kortykosteroidami. Sugerowałoby to, że może to nie być choroba minimalnych zmian. U dorosłych wymagana jest biopsja nerki, ponieważ istnieje znacznie szersze zróżnicowanie zespołu nerczycowego. Jak sama nazwa wskazuje, biopsja nerki pacjenta z chorobą o minimalnych zmianach wykazałaby minimalne lub żadne objawy choroby mikroskopia świetlna , która jest wyjątkowa wśród przyczyn zespołu nerczycowego.

Leczenie

Dzieci

Terapia pierwszego rzutu w przypadku choroby o minimalnych zmianach to kortykosteroidy T. Prednizolon 60 mg/m2/dobę lub 2 mg/kg/dobę. Dla tych, którzy nie tolerują leczenia kortykosteroidami, alternatywą jest cyklosporyna ; stosowano również inne leki immunosupresyjne, takie jak inhibitor kalcyneuryny , mykofenolan mofetylu , rytuksymab , chociaż badania nad ich skutecznością są dość ograniczone. Nie ma powszechnej zgody co do tego, jak długo powinna trwać terapia kortykosteroidami, przy czym długość leczenia waha się od 4 do 12 tygodni. Wraz z terapią kortykosteroidami, ostre leczenie objawowe obejmuje ograniczenie soli i płynów w celu opanowania obrzęku.

W przypadku dzieci, które nie reagują na kortykosteroidy (zwykle po okresie próbnym trwającym 8 tygodni), można spróbować cyklosporyny.

Dorośli ludzie

Wytyczne dotyczące leczenia dorosłych są dość ograniczone i w dużej mierze opierają się na badaniach przeprowadzonych na dzieciach. Podstawową terapią jest również kortykosteroidoterapia T.Prednizolonem w dawce 1 mg/kg mc./dobę z innymi lekami immunosupresyjnymi jako możliwymi alternatywami, chociaż istnieje bardzo mało danych na temat skuteczności tych alternatyw. Inne leki, takie jak inhibitory ACE zmniejszające ilość białka w moczu lub statyny zmniejszające wysoki poziom cholesterolu obserwowany w zespole nerczycowym, są na ogół niepotrzebne. Inhibitory ACE można rozważyć u osób z MCD, które mają również wysokie ciśnienie krwi .

Rokowanie

Dzieci

Choroba z minimalnymi zmianami zwykle dobrze reaguje na początkowe leczenie terapią pierwszego rzutu: kortykosteroidami, z odpowiedzią 95%. Młodsze dzieci, u których istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju choroby o minimalnych zmianach, zazwyczaj reagują szybciej niż dorośli, przy czym u 50% dzieci występuje całkowita remisja po 8 dniach leczenia kortykosteroidami, a u większości innych pacjentów odpowiedź pojawia się do 4. tygodnia. Nieliczni nie reagują na kortykosteroidy i muszą polegać na alternatywnej terapii. Jednak pomimo pozytywnej odpowiedzi na kortykosteroidy, nawroty choroby są częste i wymagają powtórnego leczenia kortykosteroidami. Około 25% nigdy nie ma nawrotów, kolejne 25% rzadko (jeden nawrót w ciągu 6 miesięcy od początkowej odpowiedzi lub 1-3 nawroty w ciągu 12 miesięcy), a 50% często (>2 nawroty w ciągu 6 miesięcy od początkowej odpowiedzi lub >4 nawroty w ciągu 12 miesięcy). Częstość nawrotów jest powodem dyskusji na temat kontynuacji leczenia prednizonem nawet dłużej niż 12 tygodni, aby ewentualnie zmniejszyć częstość nawrotów; kilka badań próbujących to nie wykazało znaczącej poprawy. Wydaje się, że większość nawrotów jest wywoływana przez infekcje dróg oddechowych. W dłuższej perspektywie dzieci mogą nawrócić kilka lat po braku objawów; chociaż po 2 latach ryzyko jest znacznie mniejsze.

U większości dzieci z chorobą o minimalnych zmianach, szczególnie wśród tych, które reagują typowo, obserwuje się minimalne lub żadne trwałe uszkodzenie nerek. Powikłania wynikają przede wszystkim ze skutków ubocznych terapii. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do immunosupresji (prowadzącej do infekcji), powikłań rozwojowych, przyrostu masy ciała.

Dorośli ludzie

Podczas gdy większość dorosłych, u których zdiagnozowano chorobę z minimalnymi zmianami, reaguje na kortykosteroidy, 25% nie reaguje po 3-4 miesiącach terapii kortykosteroidami; możliwe, że ci pacjenci zostali błędnie zdiagnozowani i nie mają minimalnych zmian chorobowych. Dorośli z MCD zwykle reagują wolniej na leczenie kortykosteroidami, trwa to do 3 lub 4 miesięcy, niż dzieci. Dane dotyczące dorosłych są mniej kompletne niż dane dotyczące dzieci, ale nawroty są dość częste i u 56–76% pacjentów występują nawroty i wymagają dalszego leczenia lekami immunosupresyjnymi, takimi jak cyklosporyna , takrolimus , mykofenolan i rytuksymab . Istnieje niewiele dowodów przemawiających za stosowaniem azatiopryny w leczeniu MCD.

Podobnie jak u dzieci, powikłania wynikają przede wszystkim z działań niepożądanych terapii. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do immunosupresji (prowadzącej do infekcji), powikłań rozwojowych, przyrostu masy ciała.

Epidemiologia

Choroba minimalnych zmian występuje najczęściej u bardzo małych dzieci, ale może wystąpić u starszych dzieci i dorosłych.

Jest to zdecydowanie najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci, stanowiąca 70–90% dzieci powyżej 1 roku życia. Po okresie dojrzewania w połowie przypadków jest to spowodowane chorobą o minimalnych zmianach. Wśród małych dzieci chłopcy wydają się być bardziej narażeni na rozwój choroby minimalnych zmian niż dziewczynki (około 2:1). Choroba minimalnych zmian występuje u około 16 na 100 000 dzieci, częściej występuje u mieszkańców Azji Południowej i rdzennych Amerykanów, ale rzadziej u Afroamerykanów.

U dorosłych stanowi mniej niż 15% dorosłych, u których zdiagnozowano zespół nerczycowy.

Etymologia

tym nefropatia z minimalną zmianą, nerczyca z minimalną zmianą, zespół nerczycowy z minimalną zmianą, glomerulopatia z minimalną zmianą, choroba wyrostka stopy (odnosząca się do wyrostków stopy podocytów), choroba zerowa ( odnosząc się do braku zmian patologicznych w mikroskopie świetlnym), zerowe zmiany, nerczyca lipidowa i nerczyca lipidowa.