Elektroniczna dokumentacja medyczna w Stanach Zjednoczonych

Przyjęcie EHR przez wszystkich lekarzy w USA. Źródło: DesRoches i in. (2008). [ wymaga aktualizacji ]

 W pełni funkcjonalny system EHR (4%)
 Podstawowy system EHR (13%)
 Kupione, ale jeszcze nie wdrożone (13%)
 Zakup EHR planowany za 2 lata (22%)
 Brak systemu EHR (48%)

Rządy federalne i stanowe, firmy ubezpieczeniowe i inne duże instytucje medyczne intensywnie promują przyjęcie elektronicznej dokumentacji medycznej . Kongres Stanów Zjednoczonych zawarł formułę zarówno zachęt (do 44 000 USD na lekarza w ramach Medicare lub do 65 000 USD w ciągu sześciu lat w ramach Medicaid), jak i kar (tj. zmniejszonych zwrotów kosztów Medicare i Medicaid dla lekarzy, którzy nie skorzystają z EMR do 2015 r., dla pacjentów objętych ubezpieczeniem) ) . _

ustawa o lekach XXI wieku zabraniała blokowania informacji, co spowolniło interoperacyjność. W 2018 roku administracja Trumpa ogłosiła inicjatywę MyHealthEData, aby jeszcze bardziej umożliwić pacjentom otrzymywanie dokumentacji medycznej. federalne Biuro Krajowego Koordynatora ds. Informatyki Medycznej .

Jedno z badań VA szacuje, że jego system elektronicznej dokumentacji medycznej może poprawić ogólną wydajność o 6% rocznie, a miesięczny koszt EMR może (w zależności od kosztu EMR) zostać zrekompensowany kosztem tylko kilku „niepotrzebnych” testów lub przyjęcia. Jerome Groopman zakwestionował te wyniki, publicznie pytając, „jak tak dramatyczne twierdzenia o oszczędności kosztów i poprawie jakości mogą być prawdziwe”. Ankieta przeprowadzona w 2014 r. na próbie członków American College of Physicians wykazała jednak, że lekarze rodzinni spędzali 48 minut więcej dziennie, korzystając z EMR. 90% stwierdziło, że co najmniej 1 funkcja zarządzania danymi była wolniejsza po przyjęciu EMR, a 64% stwierdziło, że pisanie notatek trwało dłużej. Jedna trzecia (34%) stwierdziła, że ​​wyszukiwanie i przeglądanie danych z dokumentacji medycznej zajęło więcej czasu, a 32% stwierdziło, że wolniej czytało notatki innych klinicystów.

Zasięg

W ankiecie przeprowadzonej w 2008 roku przez DesRoches i in. z 4484 lekarzy (wskaźnik odpowiedzi 62%), 83% wszystkich lekarzy, 80% lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i 86% lekarzy innych niż lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie miało EHR. „Spośród 83% respondentów, którzy nie posiadali elektronicznej dokumentacji medycznej, 16%” kupiło, ale jeszcze nie wdrożyło systemu EHR. Badanie Krajowej Ambulatoryjnej Opieki Medycznej z 2009 r. Obejmujące 5200 lekarzy (wskaźnik odpowiedzi 70%) przeprowadzone przez Narodowe Centrum Statystyk Zdrowia wykazało, że 51,7% lekarzy stacjonarnych nie korzystało z żadnego systemu EMR / EHR.

CDC poinformowało, że w Stanach Zjednoczonych wskaźnik adopcji EMR stale wzrastał do 48,3 procent na koniec 2009 roku. Jest to wzrost w porównaniu z 2008 rokiem, kiedy tylko 38,4% lekarzy pracujących w gabinetach zgłosiło, że korzysta z całkowicie lub częściowo elektronicznych systemów dokumentacji medycznej ( EMR) w 2008 r. Jednak to samo badanie wykazało, że tylko 20,4% wszystkich lekarzy zgłosiło korzystanie z systemu opisanego jako minimalnie funkcjonalny i obejmującego następujące funkcje: zamówienia na recepty, zamówienia na badania, przeglądanie wyników badań laboratoryjnych lub obrazowych oraz notatki dotyczące postępów klinicznych . Od 2013 r. 78 procent lekarzy biurowych korzysta z podstawowej elektronicznej dokumentacji medycznej. Od 2014 roku ponad 80 procent szpitali w USA przyjęło jakiś rodzaj EHR. Chociaż w szpitalu rodzaj danych EHR i mieszanka znacznie się różnią. Rodzaje danych EHR używanych w szpitalach obejmują dane ustrukturyzowane (np. informacje o lekach) i dane nieustrukturyzowane (np. notatki kliniczne).

Branża opieki zdrowotnej wydaje tylko 2% przychodów brutto na technologie informacyjne dla zdrowia (HIT), co jest wynikiem niskim w porównaniu z innymi branżami intensywnie korzystającymi z informacji, takimi jak finanse, które wydają ponad 10%.

Korzystanie z elektronicznej dokumentacji medycznej może się różnić w zależności od tego, kim jest użytkownik i jak z niego korzysta. Elektroniczna dokumentacja medyczna może przyczynić się do poprawy jakości opieki medycznej udzielanej pacjentom. Wielu lekarzy i lekarzy biurowych odmawia pozbycia się tradycyjnej dokumentacji papierowej. Uniwersytet Harvarda przeprowadził eksperyment, w ramach którego sprawdzali, w jaki sposób lekarze i pielęgniarki wykorzystują elektroniczną dokumentację medyczną, aby zapewnić aktualność informacji o swoich pacjentach. Badania wykazały, że elektroniczna dokumentacja medyczna jest bardzo przydatna; lekarz lub pielęgniarka mogli szybko i łatwo znaleźć informacje o pacjencie, po prostu wpisując jego nazwisko; nawet jeśli był źle napisany. Wykorzystanie elektronicznej dokumentacji medycznej wzrasta w niektórych miejscach pracy ze względu na łatwość obsługi systemu; mając na uwadze, że prezes Canadian Family Practice Nurses Association twierdzi, że korzystanie z elektronicznej dokumentacji medycznej może być czasochłonne i niezbyt pomocne ze względu na złożoność systemu. Centrum Medyczne Beth Israel Deaconess poinformowało, że lekarze i pielęgniarki wolą używać znacznie bardziej przyjaznego oprogramowania użytkownika ze względu na trudność i czas potrzebny personelowi medycznemu na wprowadzenie informacji, a także znalezienie informacji o pacjencie. Przeprowadzono badanie i zarejestrowano ilość informacji zapisanych w EMR; około 44% informacji o pacjencie zostało zarejestrowanych w EMR. To pokazuje, że EMR nie są bardzo wydajne przez większość czasu.

Krytykowano również koszt wdrożenia systemu EMR dla mniejszych praktyk; dane opracowane przez Fundację Roberta Wooda Johnsona pokazują, że inwestycja pierwszego roku przeciętnej pięcioosobowej praktyki wynosi 162 000 USD, a następnie około 85 000 USD opłat za utrzymanie. Mimo to zaostrzone przepisy dotyczące znaczących kryteriów użytkowania i przepisów krajowych (ustawa o technologii informacyjnej dla zdrowia ekonomicznego i klinicznego oraz ustawa o przystępnej cenie) spowodowały, że więcej lekarzy i placówek przyjęło systemy EMR:

Poza kwestiami finansowymi istnieje szereg dylematów prawnych i etycznych wynikających ze zwiększonego wykorzystania EMR, w tym ryzyko błędów medycznych z powodu błędów użytkownika, usterki serwera, które powodują, że EMR nie jest dostępny oraz zwiększona podatność na ataki hakerów.

Status prawny

Elektroniczna dokumentacja medyczna, podobnie jak pozostała dokumentacja medyczna, musi być przechowywana w niezmienionej formie i uwierzytelniona przez twórcę. Zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych odpowiedzialność za dokumentację pacjenta (niezależnie od formy, w jakiej jest przechowywana) zawsze spoczywa na twórcy i opiekunie dokumentacji, zwykle na przychodni lub placówce opieki zdrowotnej. Ta rola została powiedziane [ przez kogo? ] wymagać zmian takich, że jedyna dokumentacja medyczno-prawna powinna być przechowywana gdzie indziej. Fizyczna dokumentacja medyczna jest własnością dostawcy usług medycznych (lub placówki), która ją przygotowuje. Obejmuje to filmy i zapisy z badań diagnostycznych, takich jak RTG, CT, PET, MRI, USG itp. Pacjent jednak zgodnie z ustawą HIPAA ma prawo do wglądu do oryginałów i uzyskania kopii zgodnie z prawem.

  o technologii informacyjnej dla zdrowia ekonomicznego i klinicznego (HITECH) ( Pub. L. 111–5 (tekst) (PDF) , §2.A.III i B.4) (część pakietu stymulacyjnego z 2009 r. ) ma znaczenie wykorzystanie interoperacyjnego przyjęcia EHR w systemie opieki zdrowotnej jako krytycznego celu krajowego i zachęty do przyjęcia EHR. „Celem nie jest samo przyjęcie, ale„ znaczące wykorzystanie ”EHR - to znaczy ich wykorzystanie przez świadczeniodawców w celu osiągnięcia znaczącej poprawy opieki”.

Tytuł IV ustawy obiecuje maksymalne płatności motywacyjne dla Medicaid dla tych, którzy przyjmą i będą używać „certyfikowanych EHR” w wysokości 63 750 USD w ciągu 6 lat, począwszy od 2011 r. Uprawnieni specjaliści muszą zacząć otrzymywać płatności do 2016 r., Aby zakwalifikować się do programu. W przypadku Medicare maksymalne płatności wynoszą 44 000 USD w ciągu 5 lat. Lekarze, którzy nie przyjmą EHR do 2015 r., zostaną ukarani grzywną w wysokości 1% płatności Medicare, która wzrośnie do 3% w ciągu 3 lat. Aby otrzymać pieniądze stymulacyjne EHR, ustawa HITECH wymaga od lekarzy wykazania „znaczącego wykorzystania” systemu EHR. Od czerwca 2010 r. nie było przepisów dotyczących kar dla Medicaid.

W 2017 r. rząd ogłosił swoją pierwszą ugodę na podstawie ustawy o fałszywych roszczeniach ze sprzedawcą elektronicznej dokumentacji medycznej za fałszywe przedstawienie jego zdolności do spełniania standardów „znaczącego użytkowania”, a tym samym do otrzymywania płatności motywacyjnych. Firma eClinicalWorks zapłaciła 155 milionów dolarów, aby uregulować zarzuty, że nie spełniła wszystkich wymagań rządowych, nie przeprowadziła odpowiednich testów swojego oprogramowania, nie naprawiła niektórych błędów, nie zapewniła możliwości przenoszenia danych i nie rzetelnie rejestrowała zamówień laboratoryjnych i obrazowania diagnostycznego. Rząd twierdził również, że eClinicalWorks płaciło łapówki wpływowym klientom, którzy polecali jej produkty. W tej sprawie po raz pierwszy rząd zastosował federalną ustawę o przeciwdziałaniu nielegalnym prowizjom do promocji i sprzedaży systemu elektronicznej dokumentacji medycznej. Pozew w sprawie False Claims Act został wniesiony przez demaskatora, który był pracownikiem miasta Nowy Jork wdrażającym system eClinicalWorks w zakładzie karnym Rikers Island, kiedy dowiedział się o wadach oprogramowania. jego sprawy „ qui tam ” dołączył później rząd. Warto zauważyć, że CMS powiedział, że nie będzie karać klientów eClinicalWorks, którzy „w dobrej wierze” potwierdzili korzystanie z oprogramowania.

Wymiana informacji zdrowotnych (HIE) stała się podstawową zdolnością szpitali i lekarzy do osiągnięcia „znaczącego wykorzystania” i otrzymania finansowania stymulacyjnego. Dostawcy opieki zdrowotnej naciskają na HIE jako sposób na umożliwienie systemom EHR pobierania odmiennych danych i funkcji na bardziej interoperacyjnym poziomie. [ potrzebne źródło ]

Od 2015 roku szpitale i lekarze będą podlegać karom finansowym w ramach Medicare, jeśli nie będą korzystać z elektronicznej dokumentacji medycznej.

Cele i zadania

Pomiar jakości i bezpieczeństwa
Wspomaganie decyzji klinicznych (automatyczne porady) dla świadczeniodawców
Rejestry pacjentów (np. „katalog pacjentów z cukrzycą”)
  • Popraw koordynację opieki
  • Zaangażuj pacjentów i ich rodziny w opiekę nad nimi
  • Poprawić populację i zdrowie publiczne
Elektroniczne raporty laboratoryjne dotyczące warunków podlegających zgłoszeniu (szpitale)
Zgłaszanie szczepień do rejestrów szczepień
Nadzór syndromiczny (świadomość zdarzeń zdrowotnych)
  • Zapewnienie odpowiedniej ochrony prywatności i bezpieczeństwa

Jakość

Badania stawiają pod znakiem zapytania, czy w prawdziwym życiu EMR poprawiają jakość opieki. Rok 2009 przyniósł kilka artykułów budzących wątpliwości co do świadczeń EMR. Głównym problemem jest ograniczenie interakcji lekarz-pacjent ze względu na ograniczenia formatowania. Na przykład niektórzy lekarze zgłaszali, że stosowanie pól wyboru doprowadziło do mniejszej liczby pytań otwartych.

Sensowne użycie

Głównymi składnikami sensownego użycia są:

  • Korzystanie z certyfikowanej EHR w znaczący sposób, na przykład e-recepty.
  • Wykorzystanie certyfikowanej technologii EHR do elektronicznej wymiany informacji o stanie zdrowia w celu poprawy jakości opieki zdrowotnej.
  • Wykorzystanie certyfikowanej technologii EHR do przedstawienia jakości klinicznej i innych środków.

Innymi słowy, dostawcy muszą wykazać, że używają certyfikowanej technologii EHR w sposób, który można znacznie zmierzyć pod względem jakości i ilości.

Znaczące wykorzystanie EHR zamierzone przez zachęty rządu USA jest podzielone na następujące kategorie:

  • Popraw koordynację opieki
  • Zmniejsz dysproporcje w opiece zdrowotnej
  • Zaangażuj pacjentów i ich rodziny
  • Poprawić populację i zdrowie publiczne
  • Zapewnij odpowiednią prywatność i bezpieczeństwo

Program Health IT administracji Obamy ma na celu wykorzystanie inwestycji federalnych do stymulowania rynku elektronicznych kart zdrowia:

  • Zachęty: dla dostawców korzystających z IT
  • Surowe i otwarte standardy: aby zapewnić, że użytkownicy i sprzedawcy EHR dążą do tego samego celu
  • Certyfikacja oprogramowania: Aby zapewnić, że EHR spełniają podstawowe standardy jakości, bezpieczeństwa i wydajności

Szczegółowa definicja „znaczącego wykorzystania” ma zostać wdrożona w 3 etapach na przestrzeni czasu do 2017 r. Szczegóły każdego etapu są przedmiotem gorących dyskusji różnych grup.

Sensowne wykorzystanie Etap 1

Pierwszym krokiem do osiągnięcia sensownego użytkowania jest posiadanie certyfikowanej elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) i możliwość wykazania, że ​​jest ona używana zgodnie z wymaganiami. Etap 1 zawiera 25 celów/środków dla kwalifikujących się świadczeniodawców (EP) i 24 cele/środki dla kwalifikujących się szpitali. Cele/działania zostały podzielone na zestaw podstawowy i zestaw menu. EP i kwalifikujące się szpitale muszą spełniać wszystkie cele/środki w zestawie podstawowym (15 w przypadku EP i 14 w przypadku kwalifikujących się szpitali). EP muszą spełnić 5 z 10 pozycji menu podczas Etapu 1, z których jeden musi być celem dotyczącym zdrowia publicznego.

Pełna lista wymagań podstawowych i pełna lista wymagań menu.

Podstawowe wymagania:

  1. Użyj skomputeryzowanego wprowadzania zamówień na leki.
  2. Wdrażaj kontrole leków i alergii na leki.
  3. Generuj i przesyłaj drogą elektroniczną dopuszczalne recepty.
  4. Rekordowa demografia.
  5. Utrzymuj aktualną listę problemów z aktualnymi i aktywnymi diagnozami.
  6. Utrzymuj listę aktywnych leków.
  7. Utrzymuj listę aktywnych alergii na leki.
  8. Rejestruj i zapisuj zmiany parametrów życiowych.
  9. Rejestruj status palenia dla pacjentów w wieku 13 lat lub starszych.
  10. Zaimplementuj jedną regułę wspomagania decyzji klinicznych.
  11. Zgłaszaj ambulatoryjne środki jakości do CMS lub Stanów.
  12. Zapewnij pacjentom elektroniczną kopię ich informacji o stanie zdrowia na żądanie.
  13. Dostarczaj pacjentom podsumowania kliniczne każdej wizyty w gabinecie.
  14. Możliwość elektronicznej wymiany kluczowych informacji klinicznych między świadczeniodawcami a podmiotami upoważnionymi przez pacjentów.
  15. Chroń elektroniczne informacje zdrowotne (prywatność i bezpieczeństwo)

Wymagania dotyczące menu:

  1. Wdrożenie kontroli receptur leków.
  2. Włącz wyniki testów laboratoryjnych do certyfikowanego EHR jako ustrukturyzowane dane.
  3. Generuj listy pacjentów według określonych warunków do wykorzystania w celu poprawy jakości, zmniejszenia dysproporcji, badań i zasięgu.
  4. Wysyłaj przypomnienia do pacjentów zgodnie z preferencjami pacjenta dotyczące opieki zapobiegawczej / kontynuacji
  5. Zapewnij pacjentom szybki elektroniczny dostęp do informacji o ich stanie zdrowia (w tym wyników badań laboratoryjnych, listy problemów, list leków, alergii)
  6. Użyj certyfikowanej EHR, aby zidentyfikować zasoby edukacyjne specyficzne dla pacjenta i udostępnić je pacjentowi, jeśli to konieczne.
  7. W razie potrzeby wykonaj uzgodnienie leków
  8. Dostarcz podsumowanie danych dotyczących opieki w przypadku zmian w opiece lub skierowań.
  9. Możliwość przesyłania danych elektronicznych do rejestrów szczepień i faktycznego składania.
  10. Zdolność do dostarczania elektronicznych danych nadzoru syndromicznego agencjom zdrowia publicznego i rzeczywistej transmisji.

Aby otrzymać federalne pieniądze motywacyjne, CMS wymaga od uczestników programu motywacyjnego Medicare EHR „poświadczenia”, że w 90-dniowym okresie sprawozdawczym korzystali z certyfikowanej EHR i spełniali kryteria Etapu 1 dotyczące znaczących celów użytkowania i klinicznych wskaźników jakości. W przypadku programu motywacyjnego Medicaid EHR dostawcy stosują podobny proces, korzystając z systemu zaświadczeń swojego stanu.

Sensowne wykorzystanie Etap 2

W sierpniu 2012 r. rząd wydał ostateczną decyzję dotyczącą osiągnięcia 2. etapu sensownego użytkowania. Kwalifikujący się dostawcy będą musieli spełnić 17 z 20 głównych celów na 2. etapie oraz spełnić trzy z sześciu celów menu. Wymagany odsetek spotkań z pacjentami, które spełniają każdy cel, ogólnie wzrósł w stosunku do celów Etapu 1.

Podczas gdy etap 2 koncentruje się bardziej na wymianie informacji i zaangażowaniu pacjentów, wiele dużych systemów EHR ma wbudowane tego typu funkcje w swoje oprogramowanie, co ułatwia osiągnięcie zgodności. Ponadto dla tych kwalifikujących się usługodawców, którzy pomyślnie zatwierdzili etap 1, spełnienie etapu 2 nie powinno być tak trudne, ponieważ stopniowo opiera się na wymaganiach dotyczących pierwszego etapu.

Sensowne wykorzystanie Etap 3

W dniu 20 marca 2015 r. CMS opublikował proponowaną zasadę sensownego użytkowania na etapie 3. Te nowe zasady koncentrują się na niektórych trudniejszych aspektach Etapu 2 i wymagają od świadczących opiekę zdrowotną znacznej poprawy przyjmowania EHR i świadczenia opieki do 2018 r.

Bariery adopcyjne

Koszty

Cena EMR i niepewność dostawcy co do wartości, jaką uzyskają z przyjęcia w postaci zwrotu z inwestycji, mają istotny wpływ na przyjęcie EMR. W projekcie zainicjowanym przez Biuro Krajowego Koordynatora ds. Informacji Zdrowotnej ankieterzy stwierdzili, że administratorzy szpitali i lekarze, którzy przyjęli EMR, zauważyli, że jakikolwiek wzrost wydajności został zrekompensowany spadkiem produktywności w miarę wdrażania technologii, a także potrzebą zwiększenia personel informatyczny do utrzymania systemu.

Amerykańskie Biuro Budżetowe Kongresu stwierdziło, że oszczędności mogą wystąpić tylko w dużych zintegrowanych instytucjach, takich jak Kaiser Permanente, a nie w małych gabinetach lekarskich. Zakwestionowali szacunki oszczędności Rand Corporation .

W szczególności lekarze pracujący w biurze mogą nie widzieć żadnych korzyści z zakupu takiego produktu, a nawet mogą ponieść straty finansowe. Mimo że wykorzystanie IT w służbie zdrowia może wygenerować oszczędności w całym systemie opieki zdrowotnej, które mogłyby zrekompensować koszty EMR, wielu lekarzy może nie być w stanie obniżyć wydatków biurowych lub zwiększyć dochodów na tyle, aby je opłacić. Na przykład. wykorzystanie IT w służbie zdrowia mogłoby zmniejszyć liczbę powielanych badań diagnostycznych. Jednak jest mało prawdopodobne, aby ta poprawa wydajności zwiększyła dochody wielu lekarzy. ... Biorąc pod uwagę łatwość wymiany informacji między systemami informatycznymi służby zdrowia, pacjenci, których lekarze z nich korzystają, mogą czuć, że ich prywatność jest bardziej zagrożona niż w przypadku korzystania z dokumentacji papierowej.

Harvard University , Wharton School of the University of Pennsylvania , Stanford University i inni podali w wątpliwość oszczędności kosztów dzięki EMR .

Koszty uruchomienia

W ankiecie przeprowadzonej przez DesRoches i in. (2008) 66% lekarzy bez EHR wymieniło koszty kapitałowe jako barierę w adopcji, podczas gdy 50% było niepewnych co do inwestycji. Około 56% lekarzy bez EHR stwierdziło, że zachęty finansowe do zakupu i/lub używania EHR ułatwiłyby adopcję. W 2002 r. początkowe koszty oszacowano na 50 000–70 000 USD na lekarza w praktyce 3-lekarskiej. Od tego czasu koszty spadły wraz ze wzrostem adopcji. W ankiecie z 2011 r. oszacowano koszt 32 000 USD na lekarza w praktyce 5 lekarzy w ciągu pierwszych 60 dni wdrażania.

Jedno studium przypadku przeprowadzone przez Millera i in. (2005) z 14 małych przychodni podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzili, że przeciętna praktyka pokrywa początkowe i bieżące koszty w ciągu 2,5 roku. Analiza kosztów i korzyści z 2003 r. wykazała, że ​​korzystanie z EMR przez 5 lat przyniosło korzyść netto w wysokości 86 000 USD na dostawcę.

Niektórzy lekarze są sceptyczni wobec pozytywnych twierdzeń i uważają, że dane są wypaczone przez sprzedawców i innych zainteresowanych wdrożeniem EHR. [ potrzebne źródło ]

Szpital Brigham and Women's Hospital w Bostonie w stanie Massachusetts oszacował, że po instalacji osiągnął oszczędności netto w wysokości od 5 do 10 milionów USD rocznie [ kiedy? ] skomputeryzowanego systemu wprowadzania zleceń lekarskich, który zmniejszył liczbę poważnych błędów lekarskich o 55 procent. Inny duży szpital wygenerował około 8,6 miliona dolarów rocznych oszczędności, zastępując papierowe karty medyczne EHR dla pacjentów ambulatoryjnych i około 2,8 miliona dolarów rocznie, wprowadzając elektroniczny dostęp do wyników badań laboratoryjnych i raportów.

Koszty utrzymania

Koszty utrzymania mogą być wysokie. Millera i in. stwierdzili, że średni szacowany koszt utrzymania wynosił 8500 USD na na pełny etat rocznie.

Ponadto technologia oprogramowania rozwija się w szybkim tempie. Większość systemów oprogramowania wymaga częstych aktualizacji, czasem nawet modernizacji serwerów, a często wiąże się to ze znacznymi kosztami bieżącymi. Niektóre rodzaje oprogramowania i systemów operacyjnych wymagają okresowej ponownej implementacji na pełną skalę, co zakłóca nie tylko budżet, ale także przepływ pracy. Koszty aktualizacji i związanych z nimi testów regresji mogą być szczególnie wysokie, gdy aplikacje podlegają przepisom FDA (np. systemy laboratoriów klinicznych). Lekarze pragną modułowych aktualizacji i możliwości ciągłego dostosowywania, bez ponownego wdrażania na dużą skalę. [ potrzebne źródło ]

Koszty szkolenia

Szkolenie pracowników w zakresie obsługi systemu EHR jest kosztowne, podobnie jak szkolenie w zakresie obsługi każdego innego systemu szpitalnego. Nowi pracownicy, stali lub tymczasowi, również będą wymagać szkolenia w trakcie zatrudniania.

W Stanach Zjednoczonych znaczna większość pracowników służby zdrowia szkoli się w placówce VA na pewnym etapie swojej kariery. Wraz z powszechnym przyjęciem systemu elektronicznej dokumentacji medycznej Veterans Health Information Systems and Technology Architecture ( VistA ) we wszystkich placówkach VA, mniej niedawno przeszkolonych pracowników służby zdrowia będzie niedoświadczonych w systemach elektronicznej dokumentacji medycznej. Starsi lekarze, którzy mają mniejsze doświadczenie w korzystaniu z systemów elektronicznych kart zdrowia, z czasem przejdą na emeryturę.

Braki w jakości i użyteczności oprogramowania

Healthcare Information and Management Systems Society , bardzo duża amerykańska grupa handlowa zajmująca się branżą IT w służbie zdrowia, zauważyła, że ​​tempo przyjmowania EMR „było wolniejsze niż oczekiwano w Stanach Zjednoczonych, zwłaszcza w porównaniu z innymi sektorami przemysłu i innymi krajami rozwiniętymi. Kluczowym powodem , poza kosztami początkowymi i utraconą produktywnością podczas wdrażania EMR, jest brak wydajności i użyteczności dostępnych obecnie EMR”. Amerykański Narodowy Instytut Standardów i Technologii Departamentu Handlu zbadał użyteczność w 2011 roku i wymienił szereg konkretnych problemów, które zostały zgłoszone przez pracowników służby zdrowia. Zgłoszono, że EMR „AHLTA” armii amerykańskiej ma poważne problemy z użytecznością.

Brak interoperacyjności semantycznej

W Stanach Zjednoczonych nie ma standardów semantycznej interoperacyjności danych dotyczących opieki zdrowotnej; istnieją tylko standardy składniowe. Oznacza to, że chociaż dane mogą być spakowane w standardowym formacie (przy użyciu notacji potokowej HL7 lub notacji nawiasowej XML ), brakuje im definicji lub powiązania ze wspólnym wspólnym słownikiem. Dodanie warstw złożonych modeli informacji (takich jak HL7 v3 RIM) nie rozwiązuje tego podstawowego problemu.

Od 2018 r. Fast Healthcare Interoperability Resources było wiodącym standardem interoperacyjności, a projekt Argonaut jest inicjatywą interoperacyjności sponsorowaną przez osoby prywatne.

W 2017 roku Epic Systems ogłosiła Share Everywhere, która umożliwia dostawcom dostęp do informacji medycznych za pośrednictwem portalu; ich platforma została opisana jako „zamknięta” w 2014 r., a konkurenci sponsorowali CommonWell Health Alliance.

Za brak interoperacyjności obwinia się ekonomikę udostępniania, ponieważ ograniczone udostępnianie danych może pomóc dostawcom zatrzymać klientów.

Implementacje

W Stanach Zjednoczonych Departament Spraw Weteranów (VA) dysponuje największym systemem informacji o zdrowiu obejmującym całe przedsiębiorstwo, który obejmuje elektroniczną dokumentację medyczną, znanym jako Veterans Health Information Systems and Technology Architecture ( VistA ). Kluczowym elementem systemu Vista jest ich obrazowania Vista , który zapewnia kompleksowe dane multimedialne z wielu specjalności, w tym kardiologii, radiologii i ortopedii. Graficzny interfejs użytkownika znany jako Computerized Patient Record System (CPRS) umożliwia pracownikom służby zdrowia przeglądanie i aktualizowanie elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta w dowolnej z ponad 1000 placówek opieki zdrowotnej VA. CPRS obejmuje możliwość składania zamówień, w tym leków, specjalnych procedur, zdjęć rentgenowskich, zleceń pielęgniarskich dotyczących opieki nad pacjentem, diet i badań laboratoryjnych. [ potrzebne źródło ]

Ustawa National Defense Authorization Act (NDAA) z 2003 r. zapewniła współpracę VA i DoD w celu ustanowienia dwukierunkowej wymiany referencyjnych obrazów medycznych. Początkowo demonstracje odbywały się tylko w El Paso w Teksasie, ale możliwości zostały rozszerzone na sześć różnych lokalizacji obiektów VA i DoD. urazów wielonarządowych VA w Tampa i Richmond, Denver, North Chicago, Biloxi oraz placówki medyczne National Capitol Area. Obrazy radiologiczne, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i zdjęcia rentgenowskie, są udostępniane za pomocą BHIE. Celem VA i DoD w najbliższej przyszłości jest wykorzystanie kilku rozwiązań do udostępniania obrazów (rozwiązania Vista Imaging i DoD Picture Archiving & Communications System (PACS)).

Schemat przepływu elektronicznej dokumentacji medycznej

Clinical Data Repository/Health Data Repository (CDHR) to baza danych, która umożliwia współdzielenie dokumentacji pacjentów, zwłaszcza informacji dotyczących alergii i farmaceutyków, między Departamentem Spraw Weteranów (VA) a Departamentem Obrony (DoD) w Stanach Zjednoczonych. Program udostępnia dane, tłumacząc różne słowniki przesyłanych informacji, umożliwiając wszystkim placówkom VA dostęp i interpretację dokumentacji pacjentów. Aplikacja Laboratory Data Sharing and Interoperability (LDSI) to nowy program wdrażany w celu umożliwienia udostępniania w niektórych miejscach między VA i DoD „badań laboratoryjnych chemii i hematologii”. W przeciwieństwie do CHDR, LDSI ma obecnie ograniczony zakres.

Jednym z atrybutów rozpoczęcia wdrażania EHR w Stanach Zjednoczonych jest rozwój Ogólnopolskiej Sieci Informacji o Zdrowiu , która jest w toku i wciąż jest rozwijana. Zaczęło się od stowarzyszenia North Carolina Healthcare Information and Communication Alliance założonego w 1994 roku, które otrzymało dofinansowanie z Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej .

Departament Spraw Weteranów i Kaiser Permanente prowadzą program pilotażowy udostępniania dokumentacji medycznej odpowiednio między swoimi systemami Vista i HealthConnect . To oprogramowanie o nazwie „CONNECT” wykorzystuje standardy ogólnokrajowej sieci informacji o zdrowiu i zarządzanie, aby zapewnić kompatybilność wymiany informacji zdrowotnych z innymi wymianami tworzonymi w całym kraju. CONNECT to oprogramowanie typu open source, które obsługuje elektroniczną wymianę informacji zdrowotnych. Inicjatywa CONNECT to projekt Federalnej Architektury Zdrowia, który powstał w 2007 roku i początkowo był tworzony przez 20 różnych agencji federalnych, a obecnie obejmuje ponad 500 organizacji, w tym agencje federalne, stany, podmioty świadczące opiekę zdrowotną, ubezpieczycieli i dostawców IT dla zdrowia.

US Indian Health Service używa EHR podobnego do Vista o nazwie RPMS. VistA Imaging jest również używany do integracji obrazów i koordynacji PACS z systemem EHR. Na Alasce korzystanie z EHR przez Stowarzyszenie Kodiak Area Native Association poprawiło usługi badań przesiewowych i pomogło organizacji osiągnąć wszystkie 21 miar wydajności klinicznej określonych przez indyjską służbę zdrowia zgodnie z wymogami rządowej ustawy o wynikach i wynikach .

Prywatność i poufność

W Stanach Zjednoczonych w 2011 roku doszło do 380 poważnych naruszeń danych dotyczących 500 lub więcej dokumentacji pacjentów wymienionych na stronie internetowej prowadzonej przez Biuro Praw Obywatelskich Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (HHS). Jak dotąd, od pierwszych wpisów na ścianie we wrześniu 2009 r. do ostatniego z 8 grudnia 2012 r., dotkniętych zostało 18 059 831 „osób fizycznych”, a nawet ta ogromna liczba jest niedoszacowana. Biuro praw obywatelskich nie ujawniło wszystkich zapisów dziesiątek tysięcy naruszeń w Stanach Zjednoczonych, które otrzymało w ramach federalnego mandatu do zgłaszania naruszeń dotyczących mniej niż 500 pacjentów na incydent.

Obawy dotyczące prywatności w opiece zdrowotnej dotyczą zarówno dokumentacji papierowej, jak i elektronicznej. Według Los Angeles Times około 150 osób (od lekarzy i pielęgniarek po techników i urzędników rozliczeniowych) ma dostęp do przynajmniej części dokumentacji pacjenta podczas hospitalizacji, a 600 000 płatników, usługodawców i innych podmiotów zajmujących się danymi rozliczeniowymi dostawców jakiś dostęp też. Niedawne ujawnienia „bezpiecznych” naruszeń danych w scentralizowanych repozytoriach danych, w bankach i innych instytucjach finansowych, w branży detalicznej oraz w rządowych bazach danych wywołały obawy dotyczące przechowywania elektronicznej dokumentacji medycznej w centralnej lokalizacji. Rekordy wymieniane przez Internet podlegają takim samym zasadom bezpieczeństwa, jak każdy inny rodzaj transakcji danych przez Internet.

Ustawa Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) została uchwalona w Stanach Zjednoczonych w 1996 r. w celu ustanowienia zasad dostępu, uwierzytelniania, przechowywania i audytowania oraz przekazywania elektronicznej dokumentacji medycznej. Norma ta zaostrzyła ograniczenia dotyczące dokumentacji elektronicznej niż w przypadku dokumentacji papierowej. Istnieją jednak obawy co do adekwatności tych standardów.

W Stanach Zjednoczonych informacje zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej są określane jako chronione informacje zdrowotne (PHI), a zarządzanie nimi podlega ustawie o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA), a także wielu przepisom lokalnym. Ustawa HIPAA chroni dane pacjenta; informacjami chronionymi na mocy tej ustawy są: informacje wprowadzane przez lekarzy i pielęgniarki do elektronicznej dokumentacji medycznej, rozmowy lekarza z pacjentem, które mogły zostać nagrane, a także informacje rozliczeniowe. Zgodnie z tą ustawą istnieje ograniczenie co do tego, ile informacji można ujawnić, a także kto może zobaczyć informacje o pacjencie. Pacjenci mogą również otrzymać kopię swojej dokumentacji, jeśli sobie tego życzą, i otrzymać powiadomienie, jeśli ich dane będą kiedykolwiek udostępniane stronom trzecim. Podmioty objęte ochroną mogą ujawniać chronione informacje zdrowotne funkcjonariuszom organów ścigania do celów egzekwowania prawa zgodnie z wymogami prawa (w tym nakazów sądowych, nakazów sądowych, wezwań sądowych) i wezwań administracyjnych; lub w celu zidentyfikowania lub zlokalizowania podejrzanego, uciekiniera, istotnego świadka lub osoby zaginionej.

W latach 2006-2012 dostawcy usług medycznych i służby zdrowia doświadczyli 767 naruszeń bezpieczeństwa, w wyniku których doszło do naruszenia poufnych informacji zdrowotnych 23 625 933 pacjentów.

Jednym z głównych problemów, który pojawił się w amerykańskiej sieci elektronicznej dokumentacji medycznej, jest strategia zabezpieczenia prywatności pacjentów . Były prezydent USA George W. Bush wzywał do tworzenia sieci, ale śledczy federalni donoszą, że nie ma jasnej strategii ochrony prywatności pacjentów, ponieważ promocja elektronicznej dokumentacji medycznej rozszerza się w całych Stanach Zjednoczonych. W 2007 r. Government Accountability Office donosi, że istnieje „mieszanina badań i niejasnych oświadczeń politycznych, ale nie ma ogólnej strategii zapewniającej wbudowanie ochrony prywatności w sieci komputerowe łączące ubezpieczycieli, lekarzy, szpitale i innych dostawców opieki zdrowotnej”.

Zagrożenie dla prywatności stwarzane przez interoperacyjność sieci krajowej jest kluczowym problemem. Jeden z najgłośniejszych krytyków EMR, profesor Uniwersytetu Nowojorskiego, Jacob M. Appel, stwierdził, że liczba osób, które będą musiały mieć dostęp do tak prawdziwie interoperacyjnego systemu krajowego, którą szacuje na 12 milionów, nieuchronnie doprowadzi do do naruszeń prywatności na masową skalę. Appel napisał, że chociaż „szpitale uważnie obserwują, kto ma dostęp do kart pacjentów VIP”, nie są w stanie podjąć działań przeciwko „wścibskiemu farmaceucie z Alaski”, który „sprawdza toksyczność moczu narzeczonego jego córki na Florydzie, aby sprawdzić, czy facet ma nałóg kokainowy”. Jest to istotna bariera dla przyjęcia EHR. Odpowiedzialność wszystkich stron zaangażowanych w przetwarzanie transakcji elektronicznych, w tym pacjenta, personelu gabinetu lekarskiego i firm ubezpieczeniowych, jest kluczem do pomyślnego rozwoju EHR w USA. Zwolennicy EHR argumentowali, że musi istnieć fundamentalna zmiana „postaw, świadomości, nawyków i możliwości w obszarach prywatności i bezpieczeństwa” w dokumentacji medycznej danej osoby, jeśli ma nastąpić przyjęcie EHR.

Według The Wall Street Journal DHHS nie podejmuje żadnych działań w sprawie skarg na mocy ustawy HIPAA, a dokumentacja medyczna jest ujawniana na mocy nakazów sądowych w ramach działań prawnych, takich jak roszczenia wynikające z wypadków samochodowych. HIPAA ma specjalne ograniczenia dotyczące zapisów psychoterapii, ale zapisy psychoterapii mogą być również ujawniane bez wiedzy lub zgody klienta, zgodnie z Journal . Na przykład Patricia Galvin, prawniczka z San Francisco, odwiedziła psychologa w Stanford Hospital & Clinics po tym, jak jej narzeczony popełnił samobójstwo. Jej terapeuta zapewnił ją, że jej dane będą poufne. Ale po tym, jak złożyła wniosek o świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, Stanford przekazał ubezpieczycielowi jej notatki dotyczące terapii, a ubezpieczyciel odmówił jej świadczeń na podstawie tego, co zdaniem Galvina było błędną interpretacją notatek.

W sektorze prywatnym wiele firm posuwa się naprzód w rozwoju, zakładaniu i wdrażaniu banków dokumentacji medycznej i wymiany informacji zdrowotnych. Zgodnie z prawem firmy są zobowiązane do przestrzegania wszystkich standardów HIPAA i przyjmowania tych samych praktyk przetwarzania informacji, które obowiązują od lat w rządzie federalnym. Obejmuje to dwie koncepcje, znormalizowane formatowanie danych wymienianych drogą elektroniczną oraz federalizację praktyk w zakresie bezpieczeństwa i prywatności w sektorze prywatnym. Prywatne firmy obiecały mieć „surowe zasady i procedury dotyczące prywatności”. Jeśli ochrona i bezpieczeństwo nie będą częścią opracowanych systemów, ludzie nie będą ufać technologii ani nie będą w niej uczestniczyć. Toczy się również debata na temat własności danych, gdzie prywatne firmy zwykle cenią i chronią prawa do danych, ale pacjenci, o których mowa w tych dokumentach, mogą nie wiedzieć, że ich informacje są wykorzystywane do celów komercyjnych.

W 2013 r. raporty oparte na dokumentach opublikowanych przez Edwarda Snowdena ujawniły, że NSA udało się złamać szyfry chroniące m.in. elektroniczną dokumentację medyczną.

Centrum Medycznym UCLA zhakowano 4,5 miliona dokumentacji medycznej .

W 2018 r. firma Social Indicators Research opublikowała dowody naukowe dotyczące 173 398 820 (ponad 173 mln) osób dotkniętych chorobą w USA od października 2008 r. (kiedy zebrano dane) do września 2017 r. (kiedy przesłano dane do analizy statystycznej).

Zgodność z przepisami

W Stanach Zjednoczonych zwrot kosztów wielu usług zdrowotnych opiera się na zakresie, w jakim określona praca świadczeniodawców jest udokumentowana w dokumentacji medycznej pacjenta. Organy ścigania w Stanach Zjednoczonych obawiają się, że funkcje dostępne w wielu elektronicznych dokumentach medycznych, zwłaszcza kopiowanie i wklejanie, mogą umożliwiać oszukańcze roszczenia o zwrot kosztów. Władze obawiają się, że świadczeniodawcy mogą łatwo wykorzystywać te systemy do tworzenia dokumentacji opieki medycznej, która w rzeczywistości nie miała miejsca. Obawy te wysunęły się na pierwszy plan w 2012 r. we wspólnym liście Departamentów Sprawiedliwości i Zdrowia oraz Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych do amerykańskiej społeczności szpitalnej. Amerykańskie Stowarzyszenie Szpitali zareagowało, skupiając się na potrzebie jasnych wytycznych rządu dotyczących dopuszczalnych i zabronionych zachowań z wykorzystaniem elektronicznej dokumentacji medycznej. W raporcie z audytu z grudnia 2013 r. Biuro Generalnego Inspektora HHS USA (OIG) wydało raport z audytu, w którym ponownie stwierdził, że nadal istnieją luki w działaniu elektronicznej dokumentacji medycznej. Plan pracy OIG na 2014 r. wskazuje na większy nacisk na korzystanie przez dostawców z elektronicznej dokumentacji medycznej.

Naruszenie danych medycznych

Zasada bezpieczeństwa, według Health and Human Services (HHS), ustanawia ramy bezpieczeństwa zarówno dla małych praktyk, jak i dużych instytucji. Wszystkie podmioty objęte ubezpieczeniem muszą posiadać pisemny plan bezpieczeństwa. HHS identyfikuje trzy elementy niezbędne dla planu bezpieczeństwa: zabezpieczenia administracyjne, zabezpieczenia fizyczne i zabezpieczenia techniczne.

Jednak w latach 2006–2012 podmioty świadczące usługi medyczne i służby zdrowia doświadczyły 767 naruszeń bezpieczeństwa, w wyniku których doszło do naruszenia poufnych informacji zdrowotnych 23 625 933 pacjentów.

Ustawa o przenośności i dostępności w ubezpieczeniach zdrowotnych wymaga zabezpieczeń ograniczających liczbę osób, które mają dostęp do danych osobowych. Jednak biorąc pod uwagę liczbę osób, które mogą mieć dostęp do twoich informacji w ramach operacji i działalności świadczeniodawcy lub planu opieki zdrowotnej, nie ma realistycznego sposobu oszacowania liczby osób, które mogą natknąć się na twoje dane. Ponadto dostęp organów ścigania jest dozwolony na mocy ustawy. W niektórych przypadkach informacje medyczne mogą zostać ujawnione bez nakazu lub nakazu sądowego.

Powiadomienie o naruszeniu

Zasada bezpieczeństwa, która została przyjęta w 2005 r., nie wymagała powiadamiania o naruszeniu. Jednak powiadomienie może być wymagane przez przepisy stanowe, które mają zastosowanie do różnych branż, w tym podmiotów świadczących opiekę zdrowotną. W Kalifornii od 2003 r. obowiązuje prawo, zgodnie z którym naruszenie przez organizację objętą ustawą HIPAA mogło wywołać powiadomienie, mimo że zawiadomienie nie było wymagane przez zasadę bezpieczeństwa HIPAA. Od 1 stycznia 2009 r. mieszkańcy Kalifornii mają obowiązek otrzymywać zawiadomienia o naruszeniu informacji zdrowotnych.

Ustawodawstwo i przepisy federalne zapewniają obecnie prawo do powiadomienia o naruszeniu informacji zdrowotnych. Ustawa o technologiach informacyjnych dla zdrowia ekonomicznego i klinicznego (HITECH) nakłada na HHS i Federalną Komisję Handlu (FTC) obowiązek wspólnego badania i sporządzania raportów na temat prywatności i bezpieczeństwa danych osobowych dotyczących zdrowia. HITECH wymaga również od agencji wydawania zasad powiadamiania o naruszeniach, które mają zastosowanie do podmiotów objętych ustawą HIPAA i dostawców internetowych, którzy przechowują informacje o stanie zdrowia w formie elektronicznej. FTC przyjęła zasady dotyczące powiadamiania o naruszeniach dla sprzedawców internetowych.

Sprzedawcy

Dostawcy często koncentrują się na oprogramowaniu dla konkretnych podmiotów świadczących opiekę zdrowotną, w tym szpitali doraźnych lub opieki ambulatoryjnej .

Na rynku szpitali firmy Epic , Cerner , MEDITECH i CSPI (Evident Thrive) miały największy udział w rynku na poziomie 28%, 26%, 9% i 6% w 2018 r. W przypadku dużych szpitali z ponad 500 łóżkami firmy Epic i Cerner miały ponad 85% udziału w rynku w 2019 r. W opiece ambulatoryjnej najwyższą satysfakcję cieszyło się Practice Fusion , podczas gdy w opiece szpitalnej doraźnej Epic uzyskał stosunkowo dobre wyniki.

Systemy koncentrują się na interoperacyjności ; w 2018 roku Epic i athenahealth zostały wysoko ocenione pod względem interoperacyjności. Brakuje interoperacyjności, ale jest ona wzmocniona przez pewne funkcje kompatybilności (np. Epic współpracuje ze sobą za pośrednictwem CareEverywhere) lub w niektórych przypadkach sieci regionalne lub krajowe, takie jak EHealth Exchange , CommonWell Health Alliance i Carequality.

Dostawcy mogą wykorzystywać zanonimizowane dane do własnych celów biznesowych lub badawczych; na przykład od 2019 r. Cerner i AWS nawiązały współpracę, wykorzystując dane do narzędzia do uczenia maszynowego.

Historia

Od 2006 r. systemy z komputerowym wprowadzaniem zamówień dostawców (CPOE) istniały przez ponad 30 lat, ale do 2006 r. tylko 10% szpitali miało w pełni zintegrowany system.

Zobacz też

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Electronic_health_records_in_the_United_States&oldid=1115086963 ”