Ponadpartyjna ustawa o stabilizacji opieki zdrowotnej z 2017 r
Dwupartyjna ustawa o stabilizacji opieki zdrowotnej z 2017 r. (Potocznie znana jako ustawa Alexandra-Murraya ) była proponowanym w 2017 r. kompromisem osiągniętym przez senatora i przewodniczącego komisji HELP Lamara Alexandra oraz senatora i członka rankingu komisji HELP Patty Murray w celu zmiany ustawy o przystępnej cenie opieki w celu sfinansowania kosztów -podział dotacji na ulgi . Plan zapewni również większą elastyczność w zakresie zwolnień stanowych, umożliwi nowy „plan miedziany” lub pokrycie katastrofalne dla osób poniżej 30 roku życia, zezwoli na międzystanowe umowy ubezpieczeniowe i przekieruje opłaty konsumenckie do stanów w celu uzyskania pomocy. Prezydent Trump przestał wypłacać dotacje do podziału kosztów, a Kongresowe Biuro Budżetowe oszacowało, że jego działanie będzie kosztować 200 miliardów dolarów, spowoduje, że ubezpieczenie sprzedawane na giełdzie będzie kosztować o 20% więcej i spowoduje utratę ubezpieczenia przez milion ludzi.
Tło
Dotacje CSR są wypłacane firmom ubezpieczeniowym w celu zmniejszenia współpłatności i odliczeń dla mniejszej grupy zarejestrowanych ACA, zarabiających mniej niż 250% federalnej granicy ubóstwa (FPL). Mają one na celu zmniejszenie kosztów dla osób zarejestrowanych w tym przedziale dochodów, które korzystają ze srebrnych planów, przy jednoczesnym zwiększeniu wartości aktuarialnej planów. Na przykład w 2016 roku maksymalna kwota z własnej kieszeni dla osoby korzystającej z planu srebrnego wynosiła 6850 USD, ale dla osób o dochodzie do 200 procent FPL ten maksymalny koszt został obniżony do 2250 USD. Jednocześnie te płatności CSR były w stanie zwiększyć wartość aktuarialną srebrnego planu z 70 do 87 procent dla osób o dochodach między 150 a 200 procent granicy ubóstwa. Od 2015 r. 56 procent wszystkich zarejestrowanych użytkowników portalu Marketplace otrzymywało CSR.
Ulgi podatkowe na składki to druga główna dotacja w ACA, stanowiąca znacznie większą część wydatków ACA, i zostały zaprojektowane w celu zmniejszenia kosztów miesięcznych składek po subsydiowaniu, mają zastosowanie do wszystkich zapisanych zarabiających mniej niż 400% FPL. Dla porównania, w 2017 roku wypłaconych zostanie około 7 miliardów dolarów dotacji CSR, w porównaniu z 34 miliardami dolarów na ulgi podatkowe.
Pod rządami Obamy te ulgi z tytułu podziału kosztów zostały wypłacone, ponieważ Departament Zdrowia i Opieki Społecznej argumentował, że ulgi podatkowe związane ze składkami i obniżki z tytułu podziału kosztów były „ekonomicznie i programowo zintegrowane” z ustawą o przystępnej cenie, a więc środki, które obejmuje ulgi podatkowe związane ze składkami, które umożliwiły również HHS opłacanie płatności z tytułu CSR. Jednak Izba Reprezentantów pozwała administrację w tej sprawie, argumentując, że brak wyraźnego przydziału środków na CSR oznacza, że płatności nie mogą być dokonywane. Decyzja w tej sprawie, Izba Reprezentantów przeciwko Burwell , była taka, że CSR wymagały określonych środków, ale wstrzymano anulowanie płatności CSR, jeśli i kiedy złożono odwołania od decyzji. Argumenty wysuwane w tej sprawie stały się tłem dla tego, dlaczego administracja Trumpa anulowała te płatności.
Działania administracji Trumpa dotyczące CSR
12 października 2017 r., po miesiącach spekulacji, administracja Trumpa ogłosiła, że zaprzestaje dokonywania płatności redukcyjnych z tytułu podziału kosztów, twierdząc, że płatności te w sposób niekonstytucyjny omijają proces przyznawania środków legislacyjnych. Było to jedno z działań podjętych przez prezydenta Trumpa, aby rozpocząć demontaż ustawy o przystępnej cenie po tym, jak Kongres nie uchylił jej wcześniej w 2017 roku . Trump otrzymał ostrzeżenia przed tym posunięciem od członków obu partii, w tym jednego republikańskiego senatora, który powiedział mu, że Partia Republikańska faktycznie „posiadałaby opiekę zdrowotną” jako kwestię polityczną, gdyby prezydent anulował płatności CSR, ale i tak posunął się naprzód .
Szacunek CBO wpływu zakończenia płatności CSR
CBO poinformowało w sierpniu 2017 r. (przed decyzją prezydenta Trumpa), że zakończenie płatności CSR spowodowałoby wzrost składek ACA o około 20 punktów procentowych w 2018 r., co spowodowałoby wzrost deficytu budżetowego o prawie 200 mld USD w ciągu dekady, ponieważ podatek subsydia kredytowe wzrosłyby wraz z cenami premii, aby pokryć dodatkowe koszty nieobjęte zaleceniami dla poszczególnych krajów. CBO oszacowało również, że początkowo do miliona mniej miałoby ubezpieczenie zdrowotne, chociaż w dłuższej perspektywie zasięg może wzrosnąć wraz ze wzrostem dopłat do składek. Ten początkowy spadek byłby częściowo spowodowany faktem, że ubezpieczyciele opuścili niektóre rynki z powodu niestabilności i ryzyka nieznanych kosztów, pozostawiając około 5 procent ludzi mieszkających na obszarach bez ubezpieczycieli w 2018 r. CBO spodziewało się, że giełdy pozostaną dość stabilne (np. brak „spirali śmierci”), ponieważ składki wzrosłyby, a ceny ustabilizowałyby się na wyższym poziomie (bez CSR).
CBO oszacowało, że z 12 milionów z prywatnym ubezpieczeniem za pośrednictwem giełd ACA w 2017 r. około 10 milionów otrzymuje dotacje na ulgę podatkową od składek i będzie chronionych przed podwyżkami składek, ponieważ ich składki po dotacjach są ograniczone jako procent dochodu w ramach ACA. Jednak te 2 miliony, które nie otrzymują dotacji, muszą stawić czoła ciężarowi podwyżek składek o ponad 20% bez pomocy w postaci dotacji. Może to niekorzystnie wpłynąć na rekrutację w 2018 roku i później. Kolejne 13 milionów, które są obecnie objęte rozszerzeniem Medicaid ACA (w 31 stanach, które zdecydowały się rozszerzyć zasięg), nie powinno być bezpośrednio dotknięte działaniem Prezydenta.
Negocjacje i rachunek Alexandra-Murraya
Chociaż administracja Trumpa oficjalnie anulowała płatności CSR dopiero w połowie października 2017 r., mówił o tym już od dawna, więc trwały już negocjacje między senatorem Lamarem Alexandrem (R-TN) a senatorem Patty Murray (D- WA), Przewodniczącego i Członka Rankingu Senackiej Komisji Zdrowia, Edukacji, Pracy i Emerytur, aby spróbować znaleźć ponadpartyjne rozwiązanie nadchodzącego problemu. Negocjacje te musiały zostać wstrzymane na większą część września 2017 r., ponieważ Republikanie podjęli ostatnią próbę uchylenia i zastąpienia ustawy o przystępnej cenie opieki, ale kiedy ustawa Grahama-Cassidy'ego nie powiodła się, negocjacje te szybko wznowiono. Ostatecznie Alexander i Murray doszli do porozumienia w sprawie zarysu planu. Rachunek obejmował finansowanie płatności CSR przez dwa lata, a także dodatkowe fundusze na pomoc w marketingu okresu zapisów do ACA. Ułatwiło to państwom otrzymanie 1332 zwolnień , nie pozwalając stanom na obejście podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA , a także umożliwiło osobom poniżej 30 roku życia zakup katastrofalnych planów ubezpieczenia zdrowotnego, często nazywanych planami „miedzianymi” ze względu na ich niską wartość aktuarialną. Ustawa szybko otrzymała 24 ponadpartyjnych współsponsorów, w tym senator Susan Collins (R-ME), senator Lisa Murkowski (R-AK), senator Joe Donnelly (D-IN) i senator Joe Manchin (D-WV). Jednak projekt ustawy stanął w obliczu mrocznej przyszłości politycznej z powodu sprzeciwu ze strony przywódców republikanów w obu izbach Kongresu.
Szacunek CBO na rachunku
CBO poinformowało 25 października 2017 r., Że ustawa doprowadzi do zmniejszenia deficytu o 3,8 mld USD. Podczas gdy szacunki CBO dotyczące projektu ustawy nie oczekiwały, że znacząco zmieni on liczbę osób korzystających z ubezpieczenia zdrowotnego netto, było to głównie spowodowane tym, że linia bazowa CBO porównywała zmiany zasad w ustawodawstwie z już uwzględnionymi płatnościami CSR, które były zwrócone w ustawie Alexandra-Murraya. Rozszerzona elastyczność państwowych zwolnień skutkowałaby wzrostem kosztów, ale zostałyby one obniżone dzięki przywróceniu płatności CSR, a także dodaniu „miedzianych” planów poziomów.
Rola Alexandra-Murraya w szerszej debacie politycznej
Moment podpisania umowy Alexander-Murray odegrał główną rolę w trudnej ścieżce uchwalenia ustawy, ponieważ umowa została ogłoszona w chwili, gdy Republikanie dążyli do reformy podatkowej, która wkrótce miała stać się ustawą o cięciach podatkowych i zatrudnieniu z 2017 r . nabierać pary. Kalendarz legislacyjny w tamtym czasie wyglądał na dość zapełniony, więc szybko stało się jasne, że przejście Alexandra-Murraya będzie musiało nastąpić w ramach jakiegoś większego porozumienia. Senator Susan Collins, jedna ze współinicjatorek projektu ustawy, miała poważne obawy co do przepisów podatkowych, w szczególności w odniesieniu do uchylenia indywidualnego mandatu ustawy o przystępnej cenie w ustawie podatkowej. Aby pomóc zrekompensować to, co uważała za kiepską politykę zdrowotną, złożyła obietnicę przywództwa Republikanów w Senacie, że między innymi uchwali Alexander-Murray. Jednak przywódca większości Mitch McConnell nie był w stanie dotrzymać obietnicy i nigdy nie przeszedł przez Alexandra-Murraya od maja 2018 r. Jednak głos Collinsa był kluczowy dla uchwalenia ustawy podatkowej przez Senat z niewielką większością Republikanów.