Przerzuty do kości

3D rendered CT of hip bone metastases.jpg
Przerzuty do kości
3D renderowane tomografia komputerowa przerzutów do kości kości biodrowej u 60-letniej kobiety z rakiem ślinianki przyusznej . Duże zmiany są widoczne na biodrze po bardziej odległej stronie. Zajęcie kręgosłupa spowodowało złamanie kompresyjne .
Specjalność Onkologia

Przerzuty do kości lub choroba przerzutowa do kości to kategoria przerzutów nowotworowych , które wynikają z inwazji guza pierwotnego na kości . Guzy pierwotne wywodzące się z kości, takie jak kostniakomięsak , chrzęstniakomięsak i mięsak Ewinga, są rzadkie; najczęstszym nowotworem kości jest przerzut. Przerzuty do kości można sklasyfikować jako osteolityczne , osteoblastyczne lub oba. W przeciwieństwie do nowotworów hematologicznych , które wywodzą się z krwi i tworzą guzy nielite, przerzuty do kości na ogół powstają z guzów nabłonkowych i tworzą stałą masę wewnątrz kości. Przerzuty do kości, zwłaszcza w zaawansowanym stadium choroby, mogą powodować silny ból, charakteryzujący się tępym, stałym bólem z okresowymi napadami bólu.

Rodzaje uszkodzeń

W normalnych warunkach kość podlega ciągłej przebudowie poprzez resorpcję kości za pośrednictwem osteoklastów i odkładanie się kości za pośrednictwem osteoblastów . Procesy te są zwykle ściśle regulowane w kości, aby utrzymać strukturę kości i homeostazę wapnia w organizmie. Rozregulowanie tych procesów przez komórki nowotworowe prowadzi do osteoblastycznych lub osteolitycznych , odzwierciedlających mechanizm leżący u podstaw rozwoju. Zazwyczaj przerzuty osteolityczne są bardziej agresywne niż przerzuty osteoblastyczne, które mają wolniejszy przebieg. Niezależnie od fenotypu, przerzuty do kości zwykle wykazują proliferację i przerost osteoklastów .

Guzy pierwotne

Symptomy i objawy

Przerzuty do kości mogą powodować silny ból, złamania kości , kompresję rdzenia kręgowego , hiperkalcemię , niedokrwistość , niestabilność kręgosłupa, zmniejszoną ruchomość i szybkie pogorszenie jakości życia pacjentów. Pacjenci opisywali ten ból jako tępy, nasilający się z czasem, z przerywanymi okresami ostrego, postrzępionego bólu. Nawet przy kontrolowanym leczeniu bólu okresy bólu przebijającego mogą pojawiać się szybko, bez ostrzeżenia, kilka razy dziennie. Ból może nasilać się w nocy i częściowo ustępować podczas aktywności. Przerzuty do kości obciążonych mogą stać się objawowe we wczesnym stadium choroby, w porównaniu z przerzutami do płaskich kości żebra lub mostka.

Skutki przerzutów do kości

Główne powikłania wtórne do przerzutów do kości nazywane są zdarzeniami związanymi ze szkieletem (ang. Skeletal-Related Events, SRE).

  • Występowanie patologicznych złamań kości długich i kręgów
  • Rozwój kompresji rdzenia kręgowego
  • Konieczność radioterapii w celu złagodzenia bólu lub leczenia lub zapobiegania patologicznym złamaniom lub uciskowi rdzenia kręgowego
  • Wymagania dotyczące operacji kości
  • Epizody hiperkalcemii złośliwej

Inne objawy to:

  • Niestabilność kręgosłupa
  • Ucisk Cauda Equina
  • Porażenie nerwu czaszkowego
  • Zahamowanie czynności szpiku kostnego (tj. niedokrwistość )
  • Zmniejszona mobilność
Sklerotyczne przerzuty raka piersi do miednicy.

Źródła przerzutów do kości

Główne miejsca przerzutów niektórych powszechnych typów raka, z drogami płuc i piersi do kości pokazanymi na poziomie barków. Rak prostaty, trzecie główne źródło, nie jest pokazany z powodu modelu kobiecego. Pierwotne nowotwory są oznaczone jako „ …rak ”, a ich główne miejsca przerzutów są oznaczone jako „ …przerzuty ”.
Tomografia komputerowa w płaszczyźnie czołowej przerzutów do kości biodrowej u 60-letniej kobiety z rakiem ślinianki przyusznej . Bardziej dotknięta strona jest bardzo nieregularna i sklerotyczna (widoczna jako jaśniejsza w tej prezentacji).

Kość jest trzecią najczęstszą lokalizacją przerzutów , po płucach i wątrobie . Podczas gdy każdy rodzaj raka jest zdolny do tworzenia przerzutów w kościach, mikrośrodowisko szpiku ma tendencję do faworyzowania określonych rodzajów raka, w tym raka prostaty , piersi i płuc . W raku prostaty przerzuty do kości są zwykle jedynym miejscem przerzutów. Najczęstszymi miejscami przerzutów do kości są kręgosłup, miednica, żebra, czaszka i bliższa część kości udowej.

Częste guzy pierwotne

Mechanizm

Wstępne wysiewanie

Wiele nowotworów rozprzestrzenia się do kości, ale nie wszystkie kości są zaangażowane w przerzuty nowotworowe. Uważa się, że mikrośrodowisko różnych typów kości odgrywa rolę w ich predyspozycjach do rozsiewania guza. Na przykład kość beleczkowata bogata w czerwony szpik i kość podlegająca częstemu obrotowi z większym prawdopodobieństwem zostanie zaszczepiona w niszach przed przerzutami utworzonych przez interakcje między komórkami nowotworowymi a podłożem kostnym. Komórki nowotworowe są następnie przyciągane do niszy przerzutowej w kości. Jednak cechy tych nisz nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione. Wstępne zaszczepienie może nastąpić przed wykryciem guza pierwotnego.

Siew naczyniowy

Przypuszcza się, że patogeneza przerzutów do kości przez układ naczyniowy jest związana ze splotem żył kręgowych Batsona , podłużnym układem bezzastawkowym połączonym z piersiami, płucami, nerkami, tarczycą i gruczołem krokowym, który rozciąga się od kości krzyżowej do czaszki. Najczęstsze lokalizacje przerzutów to miednica , trzony kręgów , żebra i końce kości długich.

Spoczynek

Raz ustalone komórki nowotworowe mogą przez wiele lat pozostawać w stanie uśpienia w mikrośrodowisku kości, niewykrywalnym radiologicznie. Wyzwalacze, które ostatecznie budzą przerzutowe komórki nowotworowe, są aktywnym polem badań, ponieważ mogą wyjaśnić mechanizmy kontrolowania stanu uśpienia.

Interakcje komórka nowotworowa-kość

Komórki nowotworowe mogą mieć działanie paranowotworowe , takie jak wydzielanie prostaglandyny E , TGF-alfa , TGF-beta , TNF i interleukin w celu zwiększenia resorpcji kości. Destrukcja kości dotknięta przerzutami do kości jest spowodowana osteolizą , w której pośredniczą osteoklasty . Niesprzężona regulacja osteoklastów i osteoblastów prowadzi do deformacji kości. Lityczne zmiany kostne mogą również prowadzić do patogenezy hiperkalcemii w nowotworach, które rozprzestrzeniły się do kości

Diagnoza

Radiografia szkieletu

Zwykły film rentgenowski całego ciała może zidentyfikować przerzuty do kości. Jednak zmiany sklerotyczne lub osteolityczne muszą mieć średnicę co najmniej 1 cm. Połączenie zdjęć rentgenowskich, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego może być najbardziej czułe w diagnostyce przerzutów nowotworowych do kości.

Radionuklidowe skanowanie kości

Skanowanie kości lub scyntygrafia radionuklidów może zidentyfikować przerzuty do kości. Bisfosfonian znakowany technetem-99m przyłącza się do wapnia w miejscach aktywnego tworzenia kości. Skany kości są bardziej czułe i mogą identyfikować zmiany wcześniej niż zwykłe zdjęcia rentgenowskie. Jednak metody te są mniej skuteczne w identyfikowaniu zmian czysto osteolitycznych i uwydatniają również inne obszary tworzenia kości, takie jak te spowodowane urazem lub stanem zapalnym niezwiązanym z rakiem. Dodatkowo aktywność pęcherza może maskować wykrycie niektórych zmian w miednicy mniejszej.

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa może wykryć przerzuty do kości, zanim wystąpią objawy u pacjentów, u których zdiagnozowano guzy o wysokim ryzyku przerzutów do kości. Nawet sklerotyczne przerzuty do kości są na ogół mniej gęste niż enostozy i sugeruje się, że przerzuty do kości powinny być preferowaną diagnozą między nimi w przypadku zmian kostnych niższych niż granica 1060 jednostek Hounsfielda (HU). Jeśli wskazana jest biopsja, często stosuje się tomografię komputerową w celu zlokalizowania zmiany przed biopsją.

MRI

MRI można stosować do wykrywania przerzutów do kości z czułością 82-100% i swoistością 73-100%.

Skanowanie zwierzęcia

Pozytronowa tomografia emisyjna (PET) z fluorodeoksyglukozą znakowaną fluorem 18 ( 18 F-FDG) jest potężnym narzędziem diagnostycznym do wizualizacji aktywności przerzutów do kości. Przerzuty do kości w badaniu PET to zwykle liczne, nieregularnie rozmieszczone ogniska zwiększonego wychwytu znacznika, bez związku z pojedynczą strukturą anatomiczną. Skan PET może bezpośrednio zidentyfikować komórki nowotworowe o znacznym tempie metabolizmu. Jest to jednak kosztowna procedura, a dostępność urządzenia może być ograniczona.

Znaczniki kości

Teoretyzuje się, że ze względu na wysoki wskaźnik obrotu kostnego metabolity są zdolne do wykrywania przerzutów do kości. Wykorzystanie markerów kostnych do wykrywania i badań przesiewowych jest aktywną dziedziną badań, chociaż dowody radiograficzne pozostają złotym standardem. Jednak po ustaleniu obecności przerzutów do kości markery metaboliczne nowotworu mogą dostarczyć użytecznych informacji diagnostycznych i prognostycznych.

Leczenie

Cele leczenia przerzutów do kości obejmują kontrolę bólu, zapobieganie i leczenie złamań, utrzymanie jakości życia pacjenta oraz miejscową kontrolę guza. Optymalne leczenie wymaga wielodyscyplinarnego zespołu lekarzy, w tym onkologów medycznych i radiologów, chirurgów ortopedów, radiologów, lekarzy medycyny nuklearnej, specjalistów medycyny paliatywnej i innych. Ocena leczenia zależy od wielu czynników, w tym stanu sprawności , skali bólu, wpływu na jakość życia i ogólnego stanu klinicznego choroby. Ważne terapie obejmują radioterapię wiązką zewnętrzną , celowaną terapię radioizotopową , chemioterapię polegającą na ablacji guza pod kontrolą obrazu oraz środki chemioterapeutyczne ukierunkowane na kości, takie jak bisfosfoniany i denosumab . Interwencje ortopedyczne, takie jak stabilizacja wewnętrzna lub odbarczenie kręgosłupa, mogą być konieczne w przypadku utraty stabilności strukturalnej w wyniku destrukcji kości.

Zarządzanie bólem

Drabina bólu Światowej Organizacji Zdrowia została zaprojektowana do leczenia bólu związanego z rakiem. Oryginalna drabina szczegółowo opisuje zarządzanie bólem za pomocą sekwencji leków przeciwbólowych, zaczynając od niesteroidowych leków przeciwzapalnych , przechodząc do słabych i silnych opioidów

Inne metody leczenia obejmują kortykosteroidy , radioterapię i radionukleotydy . Osteoplastyka przezskórna polega na zastosowaniu cementu kostnego w celu zmniejszenia bólu i poprawy mobilności. W terapii paliatywnej głównymi opcjami są promieniowanie zewnętrzne i radiofarmaceutyki .

Techniki ablacji termicznej są coraz częściej stosowane w paliatywnym leczeniu bolesnych przerzutów do kości. Chociaż większość pacjentów odczuwa całkowite lub częściowe złagodzenie bólu po zewnętrznej radioterapii, efekt nie jest natychmiastowy i w niektórych badaniach wykazano, że u ponad połowy pacjentów jest przejściowy. W przypadku pacjentów, którzy nie kwalifikują się lub nie reagują na tradycyjne terapie (tj. radioterapię , chemioterapię , chirurgię paliatywną, bisfosfoniany lub leki przeciwbólowe), zbadano techniki ablacji termicznej jako alternatywę dla zmniejszenia bólu. Kilka wieloośrodkowych badań klinicznych oceniających skuteczność ablacji prądem o częstotliwości radiowej w leczeniu bólu o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego u pacjentów z przerzutami do kości wykazało znaczne zmniejszenie zgłaszanego przez pacjentów bólu po leczeniu. Badania te są jednak ograniczone do pacjentów z jednym lub dwoma miejscami przerzutów; ból z powodu wielu guzów może być trudny do zlokalizowania w przypadku ukierunkowanej terapii. Niedawno krioablacja została również zbadana jako potencjalnie skuteczna alternatywa, ponieważ obszar zniszczenia utworzony tą techniką można skuteczniej monitorować za pomocą tomografii komputerowej niż ablacja częstotliwością radiową, co jest potencjalną zaletą w leczeniu guzów sąsiadujących ze strukturami krytycznymi.

Przegląd Cochrane dotyczący kalcytoniny w leczeniu bólu kości z przerzutami sugeruje, że kalcytonina nie przynosi znaczących korzyści w zmniejszaniu bólu kości ani w poprawie jakości życia.

Agenci celujący w kości

Środki działające na kości (BTA), w tym bisfosfoniany i denosumab , mogą przerywać osteolizę , w której pośredniczą osteoklasty . Inhibitory osteoklastów, najczęściej stosowane w leczeniu osteoporozy, mogą pozwolić na gojenie kości i opóźnić powikłania. Wykazano, że BTA zmniejszają częstość występowania zdarzeń związanych ze szkieletem (SRE), takich jak złamania patologiczne, zmniejszając w ten sposób potrzebę interwencji chirurgicznej lub leków przeciwbólowych.

Rokowanie

Wiele nowotworów ma predyspozycje do przerzutów do kości. Poniższa lista wyszczególnia prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się nowotworu w stadium zaawansowanych przerzutów do kości w chwili śmierci:

  • Piersi: 65-75%
  • Prostata: 65-75%
  • Tarczyca: 60%
  • Nerki: 20-25%
  • Płuca: 30-40%

Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania raka piersi, płuc i prostaty, pacjenci ci stanowią > 80% pacjentów z przerzutami do kości.

W przypadku pacjentów z zaawansowaną chorobą przerzutową do kości mediana przeżycia od momentu rozpoznania przerzutu do kości różni się w zależności od typu guza pierwotnego. Lista znajduje się poniżej:

  • Pierś: 19–25 miesięcy
  • Prostata: 12–53 miesiące
  • Tarczyca: 48 miesięcy
  • Nerki: 12 miesięcy
  • Płuca: 6–7 miesięcy

Zobacz też

Dalsza lektura

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Bone_metastasis&oldid=1135660965 ”