Rekonstrukcja skóry głowy
Rekonstrukcja skóry głowy to zabieg chirurgiczny przeznaczony dla osób z defektami skóry głowy . Wady skóry głowy mogą mieć częściową lub pełną grubość i mogą być wrodzone lub nabyte. Ponieważ nie wszystkie warstwy skóry głowy są elastyczne, a skóra głowy ma wypukły kształt, zastosowanie pierwotnego zamknięcia jest ograniczone. Czasami najłatwiejszy sposób zamknięcia rany może nie być idealny lub najlepszy. Wybór rekonstrukcji zależy od wielu czynników, takich jak sama wada, cechy pacjenta i preferencje chirurga.
Historia
_2010-01-18.jpg)
Chirurgia czaszki i mózgu znana jest od czasów prehistorycznych. Istnieją dowody na rekonstrukcje skóry głowy sięgające czasów Egipcjan w 3000 pne i Cesarstwa Rzymskiego. Słowo chirurgia plastyczna prawdopodobnie pochodzi od greckiego πλαστικός ( plastikós dosł. „formowalny”, „możliwy do formowania”). Podejmowano próby rekonstrukcji uszkodzonych czaszek pomimo minimalnej znajomości neurologii , anatomii i mózgu . Czaszki przedstawiające manipulację, którą można zinterpretować jako prymitywną formę operacji, znaleziono z różnych epok na całym świecie. W średniowieczu ludzie byli o tym przekonani trepanacja była lekarstwem na różne choroby. [ potrzebne źródło ]
Wskazania
Główne przyczyny przebudowy skóry głowy dzielą się na dwie grupy: wrodzone lub nabyte. Wady wrodzone mogą obejmować wrodzoną aplazję skóry , znamię wrodzone , wrodzone malformacje naczyniowe i wrodzone guzy. Nabyte wady mogą być spowodowane oparzeniami, urazami tępymi, penetrującymi lub wyrwanymi , inwazją guza, infekcją, resekcją onkologiczną , promieniowaniem lub trudnościami w gojeniu się ran. Łysienie może być motywacją estetyczną do odbudowy owłosionej skóry głowy. Jako częstość występowania raka podstawnokomórkowego i płaskonabłonkowego, a około 80% z nich dotyczy głowy i szyi, liczba rekonstrukcji skóry głowy prawdopodobnie wzrośnie w przyszłości. W zależności od wielkości i charakteru ubytku należy zastosować odpowiednią metodę rekonstrukcyjną. Dzięki operacji Mohsa ubytek może być minimalny, ale mimo to naciekający rak podstawnokomórkowy może wymagać usunięcia dużej części skóry głowy. [ potrzebne źródło ]
Na schemacie przedstawiony jest uproszczony algorytm rekonstrukcji owłosionej skóry głowy. Możliwości obejmują zarówno proste rozwiązania małych defektów skóry, jak i skomplikowane rekonstrukcje wymagające rekonstrukcji wielotkankowych.
Aktywna i ciężka infekcja musi być najpierw opanowana przez chirurgiczne oczyszczenie i antybiotykoterapię przed wykonaniem rekonstrukcji, ponieważ infekcja może powodować bakteriemię i ma negatywny wpływ na gojenie się rany.
Anatomia chirurgiczna
Pięć warstw skóry głowy, od powierzchownej do głębokiej, można zapamiętać za pomocą mnemonicznego SCALP. głowy Grubość skóry została naukowo zbadana. Grubość skóry tylnej części głowy wynosi 1,48 mm; czasowa skóra głowy ma 1,38 mm; a grubość przedniej części głowy wynosi 1,18 mm. Skóra głowy zawiera około 100 000 włosów . [ potrzebne źródło ] Linie włosów utrudniają rekonstrukcję skóry głowy, ponieważ linie włosów muszą być respektowane, aby uzyskać satysfakcjonujący efekt estetyczny. Sub C utis _ to warstwa tłuszczu zamknięta w przedziałach utworzonych przez sztywne włókniste przegrody. Ich nieelastyczność zapobiega zapadaniu się krwawiących naczyń i cofaniu się pod skórę w celu uzyskania hemostazy . W tej warstwie znajdują się wszystkie duże naczynia krwionośne i nerwy skóry głowy. Następną warstwą jest galea A poneurotica , która oddziela leżącą pod spodem kość i leżące na niej warstwy. Duże naczynia krwionośne i nerwy skóry głowy nie przebijają tej warstwy. Ł Luźna tkanka łączna między okostną a rozcięgnem sprawia, że te dwie sztywne struktury łatwo przesuwają się po sobie i przyczyniają się do ruchu skóry. Tak więc, jeśli szanuje się anatomię naczyń i nerwów, skórę, tkankę podskórną i galea aponeurotica można zdjąć z czaszki przy minimalnym krwawieniu, uszkodzeniu nerwów lub ryzyku martwicy . Ta metoda została po raz pierwszy opisana przez Orticochea w 1967 roku, ale została zaktualizowana, aby zminimalizować blizny. Piąta warstwa to Periosteum czaszki, zwany także pericranium. Można go oddzielić od czaszki, z wyjątkiem okolic szwów. Czaszka składa się z wewnętrznego i zewnętrznego stołu, pomiędzy którymi znajduje się gąbczasta kość , znana jako diploë .
Zasilanie naczyniowe
Po obu stronach skóry głowy znajduje się pięć dużych tętnic, które ukrwiają skórę głowy. Miejscowe płaty używane do rekonstrukcji skóry głowy muszą zawierać co najmniej jedną z tych głównych tętnic, aby zapewnić niezawodne ukrwienie. Skórę głowy można podzielić na cztery różne obszary naczyniowe:
- Przednia: tętnica nadbloczkowa i tętnica nadoczodołowa
- Boczna: powierzchowna tętnica skroniowa
- Tylny: tętnica potyliczna
- Tylno-boczna: tylna tętnica uszna
Żyły często zespalają się ze sobą i wchodzą do żył diploicznych kości czaszki i zatok opony twardej. Jest to dodatkowa trudność, ponieważ układ żył jest inny. Żyły skóry głowy towarzyszą tętnicom i mają podobne nazwy:
- Przednia: żyła nadbloczkowa i żyła nadoczodołowa
- Boczna: żyła skroniowa powierzchowna
- Tylny: żyła potyliczna
- Tylno-boczna: tylna żyła uszna
System limfatyczny
Z przedniej części skóry głowy odprowadzany jest drenaż do węzłów chłonnych przyusznych, podżuchwowych i głębokich szyjnych. Tylna część jest odprowadzana do tylnych węzłów chłonnych usznych i potylicznych. Nowotwory skóry głowy mogą dawać przerzuty do tych węzłów chłonnych. Guzy mózgu mają jednak tendencję do przerzutów krwiopochodnych (przez krew).
Unerwienie
Skóra głowy jest unerwiona przez nerwy ruchowe i nerwy czuciowe. Nerw trójdzielny (CNV) jest jednym z ważnych czaszkowych nerwów czuciowych unerwiających skórę głowy. Od przodu do tyłu od przodu do tyłu nerwy to:
- Nerw nadbloczkowy i nerw nadoczodołowy
- Nerw jarzmowo-skroniowy
- Nerw uszno-skroniowy
- Nerw potyliczny mniejszy
- Nerw potyliczny większy
Rekonstrukcja niezwiązana ze skórą
Rekonstrukcja opony twardej
Uszkodzenia opony twardej należy zamknąć, aby uniknąć wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego . Ponadto wada działa jak port wejścia dla mikroorganizmów, które mogą powodować zapalenie opon mózgowych . Jeśli nie jest możliwe zastosowanie kleju fibrynowego lub pierwotnego zamknięcia, należy zastosować plastry. Są one wykonane z opony twardej pochodzącej od zwłok, heteroprzeszczepów ( tachosil , duragen, durepair) lub materiałów syntetycznych ( PTFE , neuropatch). Jednak autoprzeszczepy (unaczynione) (powięzi szerokiej, mięśnia lub sieci większej) są preferowane w przypadku ubytków napromienianych lub silnie zakażonych.
Wady kości
Wady czaszki powinny być zamykane w celu ochrony mózgu. Obszary potyliczne i skroniowe są najbardziej obciążone podczas snu i dlatego wymagają odbudowy. Ubytki kości czołowej powodują defekt konturu; dlatego przy rekonstrukcji tego obszaru często bierze się pod uwagę względy estetyczne. Ubytki strzałkowe mają mniejsze znaczenie, ponieważ umożliwiają jedynie uraz penetrujący. Gdy rekonstrukcja nie może być wykonana natychmiast, zaleca się noszenie kasku. Deformacje czaszki mogą powodować wysokie ciśnienie śródczaszkowe które mogą powodować dolegliwości, od bólów głowy po napady padaczkowe. Drobne ubytki można uzupełnić kością morcelowaną, która po kilku tygodniach ulegnie konsolidacji. Ze względu na anatomię czaszki stół zewnętrzny można oddzielić od stołu wewnętrznego, a następnie przesunąć nad ubytek. Przeszczepy żeber (nawet z towarzyszącym mięśniem najszerszym grzbietu). ) nadają się do większych wad i mogą wytrzymać nacisk, ale nie pokrywają całej wady. Implanty mogą być również stosowane, ale nie są preferowane u pacjentów, którzy mają być napromieniani lub niedawno mieli infekcję lub martwicę, ze względu na zwiększone ryzyko infekcji i wypchnięcia. Implanty te mogą być fabrycznie wykonane z metalu ( tytan ), materiałów syntetycznych ( PMMA , PEEK ) lub syntetycznych materiałów własnych organizmu ( hydroksyloapatyt ). Na zdjęciach pokazana jest rekonstrukcja z użyciem płytki tytanowej. Kontur czaszki został przywrócony.
Wady tkanek miękkich
Jeśli okostna lub leżące pod nią mięśnie (przedni, potyliczny, skroniowy) są nienaruszone, możliwe jest wtórne zamknięcie przez ziarninowanie. Przed interwencją chirurgiczną była to jedyna dostępna opcja, jak zastosowano w leczeniu Roberta McGee w 1864 roku. [ Potrzebne źródło ] Biorąc pod uwagę nowoczesne standardy estetyczne, lepszą opcją jest zastosowanie przeszczepów skóry o pośredniej lub pełnej grubości, co jest również szybsze. Gdy potrzebna jest duża objętość dla lepszego konturu, stosuje się wolny płat lub, jak pokazano na zdjęciach, regionalny płat.
Rekonstrukcja skóry
Lokalna rekonstrukcja
Jeśli ubytek skórny nie przekracza 3 cm średnicy, można go przede wszystkim zamknąć. Jeśli nie jest to możliwe bez napięcia, otaczająca luźna tkanka łączna może zostać osłabiona, aby uzyskać większą mobilność. Możliwe są różne rodzaje transpozycji w celu zamknięcia ubytku przylegającą skórą: VY, Z , płaty wiatraczka, płaty przesunięcia, płaty Orticochea i płaty rotacji . Wszystkie te transpozycje generują napięcie skóry i mogą zniekształcać linie włosów. Kombinację płatów Orticochea i rotacyjnych ilustrują zdjęcia przedstawiające ubytek czoła. Inną opcją jest gojenie wtórne, ale jest ono gorsze pod względem estetycznym od pierwotnego zamknięcia w obszarach owłosionych z powodu wynikającego z tego łysienia. Jeśli skóra głowy nie może być pierwotnie zamknięta i konieczna jest miejscowa rekonstrukcja skóry owłosionej ze względu na linie włosowe, rozszerzenie tkanki skóry owłosionej. Proces ekspansji jest niewygodny w krótkim okresie, ale długoterminowe wyniki są dobre.
Rekonstrukcja regionalna
Jeśli lokalna rekonstrukcja nie jest możliwa z powodu braku miejscowej tkanki, kolejnym szczeblem drabiny rekonstrukcyjnej jest rekonstrukcja regionalna. Obejmuje to uszypułowane płaty, takie jak płat trapezowy lub nadobojczykowy, lub ekspansję tkanek pobliskich regionów. można zastosować zasadę Crane'a, opisaną przez Millarda w 1969 roku. Zdrowa część jest używana do ponownego odsłonięcia ubytku, a kiedy ten płat jest zajęty, skóra wraca do swojego pierwotnego miejsca, pozostawiając tkankę podskórną na ubytku, który następnie wymaga rozszczepionego przeszczepu skóry.
Przeszczepy skóry
Jeśli brakuje tylko skóry, a leżąca pod nią galea, mięśnie lub tkanka łączna są nienaruszone, można zastosować przeszczep skóry . Do pobrania przeszczepu skóry potrzebna jest zdrowa, unaczyniona tkanka; w przeciwnym razie stanie się nekrotyczny.
Wolna klapa
Wolne płaty są zwykle najlepszym rozwiązaniem do odbudowy dużych ubytków, których nie można zamknąć miejscowo i które mają niekorzystne warunki rany, takie jak ciężka infekcja, odsłonięte zatoki, opona twarda lub tkanka mózgowa, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego lub uszkodzenie popromienne. Ta metoda jest najbardziej złożoną z drabin rekonstrukcyjnych . W przypadku rekonstrukcji skóry głowy wolne płaty mają tę wielką zaletę, że są całkowicie odłączane od ich pierwotnego położenia („miejsca dawczego”) przed przeniesieniem na skórę głowy, co sprawia, że wstawienie jest łatwiejsze niż w przypadku płatów uszypułowanych. Inną zaletą jest to, że wolne płatki zapewniają solidniejsze ukrwienie rany w porównaniu z płatami uszypułowanymi, kontrolując infekcję i uszkodzenia wywołane promieniowaniem. Ponadto wolne płaty mięśniowe lub skórno-mięśniowe zapewniają dodatkową objętość, która zamyka puste przestrzenie (np. odsłonięte zatoki) i pokrywa ubytki opony twardej bardziej niż wszystkie inne opcje, zmniejszając infekcje rany pooperacyjnej i przecieki płynu mózgowo-rdzeniowego. Wadami są złożoność operacji, prowadząca do wydłużenia czasu operacji, potrzeba wyspecjalizowanego personelu oraz szansa na całkowitą martwicę płata z powodu powikłań mikronaczyniowych. Kolejnym wyzwaniem związanym z wykorzystaniem wolnych płatków jest uzyskanie estetycznego efektu z dobrym dopasowaniem koloru i konturu, zwłaszcza jeśli ubytek jest głęboki.
Wynik
Wraz ze wzrostem zachorowalności na raka podstawnokomórkowego i płaskonabłonkowego wzrasta potrzeba rekonstrukcji po radykalnym wycięciu tych nowotworów skóry. Opcje rekonstrukcyjne zależą od lokalizacji i wielkości. W większości przypadków problem nie zostaje rozwiązany podczas jednej operacji, ponieważ dla uzyskania dobrych efektów estetycznych konieczne są niewielkie poprawki. Dalsze metody leczenia pooperacyjnego, takie jak radioterapia i chemioterapia , mogą mieć wpływ na ostateczny wynik. [ potrzebne źródło ]
Estetyczny i funkcjonalny
Wady skroniowe i czoła stanowią trudniejsze wyzwanie estetyczne i najlepiej je przykryć cienkim płatkiem, aby jednostka estetyczna wyglądała na równą. Chociaż czoło nie jest bardzo ważną jednostką estetyczną, niedopasowanie kolorów i objętość szybko zwrócą uwagę. Rekonstrukcja swobodnego płata czoła może być obszerna, a dopasowanie koloru jest zmienne i zależy od pochodzenia etnicznego i genetycznego. Niektóre osoby nie są zadowolone z wyniku i mogą doświadczać problemów psychologicznych, takich jak niska pewność siebie, a nawet depresja. Czasami potrzebna jest druga operacja, aby poprawić koloryt skóry. Przeszczep skóry przeszczepami skóry głowy może poprawić dopasowanie kolorów. [ potrzebne źródło ]
Komplikacje
Powikłania pooperacyjne można podzielić na problemy miejsca dawcy i miejsca biorcy. Powikłania w miejscu pobrania obejmują infekcję rany, krwiak i seroma. Powikłania w miejscu biorcy obejmują (całkowitą lub częściową) martwicę płata, zakażenie rany, rozejście się tkanki, krwiak lub niepowodzenie przeszczepu skóry. Aby uniknąć poważnych krwawień lub zaburzeń czucia, należy przestrzegać anatomii skóry głowy, na przykład wykonując nacięcia równolegle do naczyń krwionośnych, a nie w poprzek. Ze względu na obfitą perfuzję urazy skóry głowy mogą prowadzić do poważnych krwawień, które mogą być trudne do zatamowania, jeśli przecięte naczynia krwionośne cofną się do tłuszczu.