Zwężenie pochwy
Zwężenie pochwy jest nieprawidłowym stanem, w którym pochwa staje się węższa i krótsza z powodu tworzenia się tkanki włóknistej. Zwężenie pochwy może przyczynić się do dysfunkcji seksualnych , dyspareunii i sprawić, że badanie miednicy będzie trudne i bolesne. Wyściółka pochwy może być również cieńsza i bardziej sucha oraz zawierać tkankę bliznowatą. Ten stan może powodować ból podczas stosunku płciowego lub badania miednicy . Zwężenie pochwy jest często spowodowane radioterapią miednicy , an nacięcie krocza lub inne formy zabiegów chirurgicznych. Chemioterapia może również zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia zwężenia pochwy. Zwężenie pochwy może również wynikać z operacji rekonstrukcyjnej narządów płciowych u osób z wrodzonym przerostem nadnerczy .
Symptomy i objawy
Typowe wskaźniki zwężenia pochwy obejmują ból i krwawienie podczas stosunku płciowego wraz z innymi rodzajami dysfunkcji seksualnych . Może to prowadzić do wyzwań, takich jak trudności w odbyciu stosunku płciowego i zmniejszony popęd seksualny. Ciężkie formy zwężenia pochwy mogą wiązać się z całkowitą niezdolnością do odbycia stosunku płciowego.
Atrofia , bliznowacenie i uszkodzenie tkanki pochwy z powodu zwężenia pochwy może prowadzić do suchości, stanu zapalnego i zmniejszenia elastyczności tkanki.
Trwałe skutki zwężenia pochwy mogą obejmować wpływ na samopoczucie psychiczne oprócz ograniczeń fizycznych. Objawy mogą się nasilić w wyniku niewydolności jajników po leczeniu lub stanu menopauzy, co prowadzi do zmniejszenia nawilżenia i zwiększonego ścieńczenia tkanki pochwy.
Powoduje
Wywołane promieniowaniem
Nowotwory macicy , pochwy , odbytu , odbytnicy i szyjki macicy są często leczone radioterapią miednicy (RT), najczęściej radioterapią wiązką zewnętrzną (EBRT) lub brachyterapią . Efektem ubocznym leczenia może być zwężenie pochwy wywołane promieniowaniem. Jest to jedno z najczęstszych działań niepożądanych, dotykające około jednej trzeciej osób poddawanych radioterapii miednicy . Zwężenie wywołane promieniowaniem może być późną reakcją na leczenie. Uszkodzenie nabłonka pochwy powoduje nieprawidłową produkcję kolagenu, która prowadzi do atrofii , utraty mięśni, zmniejszonego przepływu krwi, niedotlenienia i zwłóknienia . Wraz z utratą elastyczności można zaobserwować bladość , zrosty i kruchość. Wszystko to może przyczynić się do dysfunkcji seksualnych, które dotykają ponad połowę kobiet, które przeżyły raka ginekologicznego. Niektóre osoby, które mają zmniejszoną czynność jajników i niedobór estrogenów po RT , mogą mieć jeszcze cieńszą wyściółkę błony śluzowej pochwy, co pogarsza zwężenie pochwy.
Czynniki ryzyka
Podczas gdy nasilenie zwężenia pochwy zależy w dużej mierze od rodzaju otrzymanej radioterapii , kilka czynników ryzyka może przyczynić się do rozwoju zwężenia pochwy. Osoby w wieku powyżej 50 lat z rakiem szyjki macicy są zwykle bardziej narażone na zwężenie pochwy w wyniku radioterapii . Palenie tytoniu wiąże się również z większym ryzykiem zwężenia pochwy. Istnieje również wysoka korelacja między zwężeniem pochwy a bladości pochwy , kiedy błony śluzowe stają się cieńsze i wysychają, co prowadzi do stanu zapalnego i zwłóknienia.
Zabiegi chirurgiczne
Przypuszcza się, że kilka rodzajów zabiegów chirurgicznych powoduje zwężenie pochwy. Nacięcia krocza , które są nacięciami chirurgicznymi, czasami stosowanymi w celu ułatwienia porodu, mogą prowadzić do zwężenia ujścia pochwy i długotrwałej dyspareunii: istnieje około 13% szans na wystąpienie dyspareunii przez co najmniej 6 miesięcy po rutynowym nacięciu krocza. Kiedy tkanka po nacięciu krocza nie goi się prawidłowo, powikłania mogą obejmować uszkodzenie błony śluzowej i bliznowacenie, co może przyczynić się do rozwoju zwężenia pochwy. Zwężenie pochwy jest najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym u osób z wrodzony przerost nadnerczy , którzy przeszli operację rekonstrukcji narządów płciowych w okresie niemowlęcym lub dziecięcym. Zwężenie pochwy może być natychmiastowym powikłaniem lub może pojawić się później w okresie dojrzewania . Ponadto u osób poddawanych zabiegowi chirurgicznemu potwierdzenia płci męskiej i żeńskiej , takiemu jak plastyka pochwy , wykazano, że zwężenie pochwy jest częstym powikłaniem pooperacyjnym.
Diagnoza
Obecnie istnieje kilka skal oceny zwężenia pochwy, ale żadna z nich nie została dobrze ugruntowana. Dwie popularne skale ocen to Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v4.0 Narodowego Instytutu Raka oraz późne skutki w normalnych tkankach — ocena subiektywna, obiektywna, kontrolna i analityczna (LENT-SOMA). CTCAE v4.0 ocenia zwężenia pochwy w oparciu o trzy stopnie w oparciu o skrócenie lub zwężenie pochwy, jego ingerencję w badanie fizykalne oraz ingerencję w używanie tamponów lub aktywność seksualną. Jednak ta skala nie jest specyficzna tylko dla samych urazów pochwy. Skala stopniowania zwężenia pochwy LENT-SOMA opiera się na ocenie subiektywnych objawów, badaniach analitycznych i obserwowanych objawach klinicznych. Skala ta została wymyślona przez Europejską Organizację Badań i Leczenia Raka (EORTC) wraz z Grupą Radioterapii Onkologicznej (RTOG) z USA.
Brak dobrze ugruntowanej skali ocen potencjalnie doprowadził do złego leczenia rozszerzającego pochwę i długotrwałego zwężenia pochwy. Zwężenie pochwy najczęściej diagnozuje się na podstawie parametrów subiektywnych. Te subiektywne parametry w połączeniu z różnorodnością stosowanych skal ocen nie mogą być stosowane zamiennie w praktyce klinicznej. Utrudnia to prawidłowe zdiagnozowanie stanu i ustalenie standardowego leczenia.
Leczenie
Terapia rozszerzająca pochwę (VDT)
Zwężenie pochwy jest zwykle leczone za pomocą terapii rozszerzającej pochwę (VDT), ale brakuje dowodów na jej skuteczność. Rozszerzacze pochwy to gładkie, cylindryczne urządzenia, które sprzyjają rozciąganiu i relaksacji tkanki pochwy. Terapia rozszerzaczem pochwy wymaga stałej rutyny i może powodować dyskomfort fizyczny i/lub psychiczny, co utrudnia przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Ocena skuteczności terapii rozszerzającej pochwę jako miernika funkcji seksualnych i jakości życia może być trudna są trudne do oszacowania i kontroli. Optymalny czas trwania terapii rozszerzaczem pochwy i jej poprawa w zakresie funkcji seksualnych i wyników związanych z rakiem pozostają niejasne.
Chociaż nie ma dowodów wysokiego poziomu, wiele wytycznych i przeglądów sugeruje stosowanie terapii rozszerzającej pochwę po radioterapii miednicy. Uważa się, że terapia ta rozciąga tkanki pochwy i kanał pochwy, prowadząc do nabłonka i zmniejszenia potencjalnego zwłóknienia obwodowego . Niektóre badania sugerują nawet korelacje między VDT a zapobieganiem ryzyku ciężkiego zwężenia pochwy.
Niektóre badania sugerowały pozytywne wyniki pacjentów, gdy VDT połączono z dłuższym czasem trwania rozwarcia. Wykazano również, że stosowanie VDT z medytacją i kojącą muzyką zwiększa skuteczność, chociaż dowody na to nie są wysokiej jakości. W celu wsparcia tej terapii i optymalizacji leczenia należy zapewnić regularne wsparcie psychospołeczne i regularne wizyty kontrolne.
Inne zabiegi
Ostatnie postępy w leczeniu obejmują miejscową aplikację kwasu hialuronowego , terapię laserową i dopochwową terapię estrogenową, ale potrzebne są dalsze badania. Kwas hialuronowy pomaga leczyć zwężenie pochwy, zatrzymując wilgoć w celu promowania naprawy tkanki pochwy. Obecnie nie są znane żadne przeciwwskazania i jest powszechnie stosowana w praktyce klinicznej ze względu na wysoki profil bezpieczeństwa.
Wykazano, że laseroterapia poprawia objawy u osób z atrofią narządów płciowych w okresie menopauzy , ale obecnie nie ma wielu badań dotyczących jej wpływu na osoby ze zwężeniem pochwy wywołanym radioterapią. Badanie z 2020 roku wykazało poprawę długości pochwy, a także wskaźnika zdrowia pochwy, chociaż potrzeba więcej badań, aby ustalić skuteczność.
Istnieją ograniczone badania dotyczące dopochwowej terapii estrogenowej u osób ze zwężeniem pochwy wywołanym radioterapią ze względu na obawy dotyczące zwiększonego ryzyka nawrotu guza . Podobnie przeprowadzono jedno badanie, które sugeruje, że osoby leczone radioterapią dużymi dawkami miały mniejsze prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie estrogenem.
Epidemiologia
Zgłaszana częstość występowania zwężenia pochwy wywołanego radioterapią jest bardzo zróżnicowana i waha się od 1,2% do 88%. Wynika to z faktu, że wcześniejsze badania były ograniczone do małych grup, a także zmienności wynikającej z czynników osobistych, takich jak: rodzaj nowotworu , wiek, dawka i tryb radioterapii ( EBRT lub brachyterapia ). Ponadto objawy mogą wystąpić dopiero po roku od radioterapii i mogą nasilać się w ciągu trzech lat. Zwężenie pochwy może być również zaniżane ze względu na piętno i dyskomfort związany z dyskusją na temat dysfunkcji seksualnych . Szacunkowa częstość występowania zwężenia pochwy u osób poddawanych radioterapii wynosi 50% dla osób z rakiem endometrium i 60% dla osób z rakiem szyjki macicy . Częstość występowania zwężenia pochwy u osób poddawanych radioterapii z powodu raka odbytu lub raka jelita grubego nie jest dobrze udokumentowana, ale szacuje się, że wynosi do 80%.