Endoskopowa sfinkterotomia dróg żółciowych
| Endoskopowa sfinkterotomia dróg żółciowych | |
|---|---|
 Obraz z dwunastnicy dwóch kamieni barwnikowych pobranych z przewodu żółciowego wspólnego po sfinkterotomii
| |
| ICD-9-CM | 51,85 |
Endoskopowa sfinkterotomia dróg żółciowych to procedura, w której zwieracz Oddiego i odcinek przewodu żółciowego wspólnego , w którym wchodzi on do dwunastnicy , są kaniulowane, a następnie przecinane za pomocą sfinkterotomu, urządzenia zawierającego drut przecinający prąd elektryczny ( elektrokoagulacja ).
Ta procedura została opracowana zarówno w Niemczech, jak i Japonii i została po raz pierwszy opublikowana w każdym kraju w 1974 roku. Stała się bardzo powszechną techniką, przydatną w leczeniu wielu różnych schorzeń układu żółciowego, takich jak usuwanie kamieni żółciowych z dróg żółciowych ( kamica żółciowa ), zwężenia dróg żółciowych lub brodawkowatych, dysfunkcja zwieracza Oddiego , wycieki żółci i inne. Ponadto jest powszechnie wykonywana podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) i może być wykorzystana do ułatwienia procedur diagnostycznych, takich jak biopsja przezbrodawkowa dróg żółciowych, biopsja guza brodawkowatego i wprowadzenie cholangioskopu.
Zastosowania medyczne
Terapeutyczny
Ekstrakcja kamicy żółciowej i/lub kamieni wewnątrzwątrobowych: kamica żółciowa to obecność kamieni żółciowych w przewodzie żółciowym wspólnym. Mogą być pierwotne (powstałe w przewodzie) lub wtórne (wchodzące do przewodu z pęcherzyka żółciowego ). Endoskopowa sfinkterotomia dróg żółciowych pozwala na otwarcie zwieracza Oddiego, co pozwala na usunięcie kamieni.
Leczenie łagodnych zwężeń dróg żółciowych/brodawkowatych: choroby takie jak pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych mogą prowadzić do zwłóknienia i zwężenia dróg żółciowych . Te zwężenia mogą powodować cholestazę , która może prowadzić do żółtaczki , świądu , zapalenia dróg żółciowych i powstawania kamieni żółciowych. Czasami stosuje się endoskopową sfinkterotomię dróg żółciowych, ze stentem lub bez , w celu złagodzenia niedrożności, ale systematyczne przeglądy nie wykazały stałych korzyści.
Leczenie dysfunkcji zwieracza Oddiego: jest to diagnoza wykluczająca, która obejmuje szerokie spektrum zaburzeń czynności wątroby i dróg żółciowych, w tym skurcze, zwężenia lub niewłaściwe rozluźnienie. Sfinkterotomia wydaje się być bezpieczną i skuteczną metodą leczenia dysfunkcji zwieracza Oddiego.
Leczenie wycieków żółci: wyciek żółci do jamy brzusznej jest powikłaniem cholecystektomii laparoskopowej . Celem endoskopowej sfinkterotomii dróg żółciowych w leczeniu wycieku żółci jest zmniejszenie lub wyeliminowanie gradientu ciśnienia między przewodem żółciowym a dwunastnicą, pobudzenie przezbrodawkowego przepływu żółci i umożliwienie wygojenia wycieku.
Inni:
- Paliacja złośliwych zwężeń dróg żółciowych
- Drenaż pęcherzyka żółciowego
- Usuwanie pasożytów żółciowych
- Syndrom sumpa
- Choledochocele
Diagnostyczny
- Biopsja
- Cholangioskop
Przeciwwskazania
Krwawienie/koagulopatia: przed zabiegiem należy sprawdzić liczbę płytek krwi i międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). Przerwanie leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwzakrzepowego wymaga rozważenia ryzyka krwotoku w porównaniu z zakrzepicą , a postępowanie powinno opierać się na aktualnych wytycznych.
Procedura
Sprzęt
Sfinkterotom: sfinkterotom (zwany także papillotomem) to cewnik z drutem tnącym na drugim końcu. Mają różne konfiguracje w zależności od długości drutu tnącego, średnicy zewnętrznej, liczby lumenów i obecności innych cech, takich jak możliwość obracania się. Sfinkterotom jest podłączony do generatora elektrochirurgicznego, dzięki czemu drut tnący działa jak nóż po przyłożeniu prądu elektrycznego. Dodatkowe lumeny pozwalają na dodanie prowadnika i wstrzyknięcie kontrastu nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich. Można je ogólnie podzielić na typy ciągnące, pchające lub igłowe.
Typ ciągnący: sfinkterotomy typu ciągnącego składają się ze stalowego drutu tnącego w teflonowym cewniku. Drut wychodzi z cewnika około 3 cm przed jego dalszym końcem i ponownie wchodzi do cewnika około 3 mm od jego końcówki. Gdy drut jest naprężony, dystalna część cewnika zostaje zakrzywiona tak, że odsłonięty drut jest doprowadzany do góry do zetknięcia ze zwieraczem żółciowym i brodawką , z dala od cewnika.
Typ pchający: sfinkterotomy typu pchającego mają podobną konstrukcję do typu ciągnącego, ale zamiast tego zaciśnięcie drutu wypycha go, tworząc łuk skierowany w dół. Jest to przydatne dla pacjentów z anatomią Billrotha II .
Nóż igłowy: sfinkterotom z nożem igłowym ma wysuwany drut tnący o długości od 3 do 5 mm z osłoną teflonową. Stosowane są najczęściej do sfinkterotomii wstępnie naciętej, gdy zawodzą standardowe metody kaniulacji.
Technika
Standardowa sfinkterotomia: sfinkterotom wprowadza się do przewodu żółciowego. Cholangiogram jest następnie używany do oceny wszelkich nieprawidłowości dróg żółciowych wymagających dalszej interwencji . Brodawka jest następnie nacinana drutem tnącym poprzez zastosowanie elektrokoagulacji.
Sfinkterotomia z nacięciem: endoskopowa sfinkterotomia dróg żółciowych z nacięciem odnosi się do technik stosowanych do przecięcia błony śluzowej brodawek i zwieracza żółciowego w celu odsłonięcia leżącego poniżej przewodu żółciowego i uzyskania do niego dostępu, gdy standardowa kaniulacja zawiedzie.
Przeztrzustkowa sfinkterotomia żółciowa (septotomia): gdy prowadnik zostanie przypadkowo wprowadzony do głównego przewodu trzustkowego, sfinkterotom jest następnie umieszczany w przewodzie trzustkowym i używany do przecięcia przegrody między przewodem trzustkowym a przewodem żółciowym. Następnie jest wycofywany i ponownie kierowany przez miejsce nacięcia do przewodu żółciowego za pomocą prowadnika.
Papillotomia z nożem igłowym: sfinkterotom z nożem igłowym jest umieszczany twarzą do brodawki żółciowej. Nacięcie wykonuje się następnie stopniowo, zaczynając od górnej krawędzi ujścia brodawki i rozciągając się w kierunku zwieracza żółciowego, tworząc nacięcie umożliwiające kaniulację przewodu żółciowego.
Fistulotomia nożem igłowym: fistulotomia nożem igłowym ma dwie różne techniki, które są stosowane. W pierwszej technice nacięcie wykonuje się kilka milimetrów nad ujściem przewodu, a następnie przedłuża do góry. Inną opcją jest wykonanie nacięcia w sklepieniu brodawki, a następnie rozciągnięcie jej w górę lub w dół bez przecinania samego ujścia brodawki. Częstość występowania zapalenia trzustki po ECPW była istotnie niższa po fistulotomii w porównaniu z innymi technikami cięcia wstępnego.
Modyfikacje dla zmian anatomicznych
Uchyłek okołobrodawkowy: Uchyłek okołowierzchołkowy utrudnia zabieg, ponieważ trudniej jest ocenić nacięcie. Fistulotomia nożem igłowym lub umieszczenie stentu trzustkowego, a następnie sfinkterotomia wstępnie nacięta to dwie z kilku technik, które zostały zastosowane w celu uwzględnienia zwiększonej trudności.
Chirurgicznie zmieniona anatomia (Billroth II): jeśli pacjent przeszedł częściową resekcję żołądka z zespoleniem Billroth II, brodawka może wydawać się odwrócona z perspektywy endoskopu w porównaniu z normalną. Może być konieczne wykonanie kaniulacji w pozycji odwrotnej z przewodem żółciowym skierowanym w dół.
Ryzyka
Zgłoszona ogólna częstość powikłań związanych z ERCP i sfinkterotomią endoskopową dróg żółciowych wahała się od 3 do 12 procent.
Zapalenie trzustki: endoskopowa sfinkterotomia dróg żółciowych nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka zapalenia trzustki po ERCP.
Krwawienie: natychmiastowe krwawienie występuje podczas lub bezpośrednio po endoskopowej sfinkterotomii dróg żółciowych. Występuje u 30% pacjentów i przez większość czasu ustępuje samoistnie. Opóźnione krwawienie występuje od kilku godzin do 2 tyg. po zabiegu.
Perforacja: częstość występowania perforacji związanych ze sfinkterotomią , zwanych również perforacjami dwunastnicy typu 2, wynosi od 0% do 1,8%.
Zapalenie dróg żółciowych/posocznica: częstość występowania zapalenia dróg żółciowych po endoskopowej sfinkterotomii dróg żółciowych wynosi od 1% do 3%.
Późne powikłania: powikłania długotrwałe w porównaniu z endoskopową sfinkterotomią dróg żółciowych obejmują nawracającą kamicę przewodu żółciowego wspólnego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, ropień wątroby , zwężenie brodawek żółciowych i zwężenie dróg żółciowych.
Alternatywy
Dylatacja balonowa: dylatacja balonowa jest alternatywą często stosowaną u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub jeśli ich anatomia utrudnia tradycyjną sfinkterotomię. Rozszerzanie balonowe wiąże się z mniejszą liczbą powikłań długoterminowych dzięki zachowaniu funkcji zwieracza.