Gol Transportes Aéreos Flight 1907

„Jan Paul Paladino” przekierowuje tutaj. Informacje o włoskim kompozytorze i lutniście można znaleźć w artykule Jean-Paul Paladin .

Gol Transportes Aéreos Flight 1907

Wypadek
Data	29 września 2006
Streszczenie	Zderzenie w powietrzu Przyczyna sporna • Błąd ATC ( NTSB ) • błąd ATC; błąd pilota w ExcelAire ( CENIPA )
Strona	200 km (120 mil; 110 mil morskich) na wschód od Peixoto de Azevedo Mato Grosso , Brazylia
Całkowita liczba ofiar śmiertelnych	154
Całkowita liczba ocalałych	7
Pierwszy samolot
PR-GTD, Boeing 737-800 biorący udział w wypadku
Typ	Boeing 737-8EH(SFP)
Operator	Gol Transportes Aéreos
Nr lotu IATA	G31907
Nr lotu ICAO	GLO1907
Znak wywoławczy	GOŁ 1907
Rejestracja	PR-GTD
Początek lotu	Międzynarodowe lotnisko Eduardo Gomes , Manaus , Brazylia
Przerwa w podróży	Międzynarodowy port lotniczy Brasília
Miejsce docelowe	Międzynarodowy port lotniczy Rio de Janeiro/Galeão Rio de Janeiro , Brazylia
mieszkańcy	154
Pasażerowie	148
Załoga	6
Ofiary śmiertelne	154
Ocaleni	0
Drugi samolot
N600XL, Embraer Legacy 600 biorący udział w wypadku, później zarejestrowany jako XA-MHA
Typ	Embraer Legacy 600
Operator	ExcelAire (lot dostawczy)
Znak wywoławczy	LISTOPADA 600 RENTGENOWSKA LIMA
Rejestracja	N600XL
Początek lotu	Lotnisko São José dos Campos , Brazylia
1. międzylądowanie	Międzynarodowe lotnisko Eduardo Gomes , Brazylia
Drugi przystanek	Port lotniczy Fort Lauderdale-Hollywood na Florydzie
Miejsce docelowe	Lotnisko Long Island MacArthur , Ronkonkoma, Nowy Jork
mieszkańcy	7
Pasażerowie	5
Załoga	2
Ofiary śmiertelne	0
Ocaleni	7

Gol Transportes Aéreos Flight 1907 był regularnym krajowym lotem pasażerskim z Manaus w Brazylii do Brasilii i Rio de Janeiro . W dniu 29 września 2006 r. Boeing 737-800 obsługujący lot zderzył się z odrzutowcem biznesowym Embraer Legacy 600 nad brazylijskim stanem Mato Grosso . Końcówka skrzydła Legacy wyposażona w winglet odcięła około połowy lewego skrzydła 737, powodując rozpad 737 w powietrzu i rozbicie się w obszarze gęstej dżungli, zabijając wszystkich 154 pasażerów i załogę. Pomimo poważnych uszkodzeń lewego skrzydła i ogona, Legacy wylądował z siedmioma pasażerami bez obrażeń.

Wypadek został zbadany przez Brazylijskie Centrum Badania i Zapobiegania Wypadkom Lotniczym ( portugalski : Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA) oraz Amerykańska Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB), a raport końcowy został wydany w 2008 r. CENIPA stwierdziła, że wypadek był spowodowany błędami kontroli ruchu lotniczego (ATC) w połączeniu z błędami popełnionymi przez amerykańskich pilotów na Legacy, w tym nierozpoznaniem, że ich system unikania kolizji drogowych (TCAS) nie został aktywowany, podczas gdy NTSB ustaliło, że obie załogi lotnicze działały prawidłowo i zostały umieszczone na kursie kolizyjnym przez ATC, uznając, że wyłączenie ich systemu TCAS przez pilotów Legacy było jedynie czynnikiem przyczyniającym się, a nie bezpośrednią przyczyną.

Wypadek, który wywołał kryzys w brazylijskim lotnictwie cywilnym , był wówczas najbardziej śmiertelnym w historii lotnictwa Brazylii. Pozostaje drugą najgorszą katastrofą lotniczą w Brazylii, po TAM Airlines Flight 3054 w 2007 roku. Wypadek ten był również pierwszą utratą kadłuba samolotu Boeing 737 Next Generation , pierwszym śmiertelnym wypadkiem Boeinga 737 -800 i pierwszym Boeingiem wypadek 737 Next Generation skutkujący ofiarami śmiertelnymi na pokładzie samolotu; od grudnia 2021 r. jest to nadal trzeci najbardziej śmiertelny wypadek z udziałem serii 737 Next Generation, po Ukraine International Airlines, lot 752 i Air India Express, lot 812 .

Samolot i załoga

Samolot Boeing i załoga

Samolot Boeing 737-800 z dwoma turbowentylatorami Gol Transportes Aéreos , rejestracja PR-GTD, był nowym wariantem Short Field Performance ze 186 miejscami (36 miejsc w klasie Economy Plus i 150 miejsc w klasie Economy). Swój pierwszy lot odbył 22 sierpnia 2006 r., A do Gol został dostarczony 12 września 2006 r., Mniej niż trzy tygodnie przed wypadkiem.

Na pokładzie Boeinga znajdowało się sześciu członków załogi i 148 pasażerów. Sześciu członków załogi i 105 pasażerów było Brazylijczykami; pozostali pasażerowie byli różnych innych narodowości. Załoga składała się z 44-letniego kapitana Decio Chavesa Jr., 29-letniego pierwszego oficera Thiago Jordão Cruso oraz czterech stewardów. Kapitan, który służył również jako instruktor lotu Boeingiem 737 dla Gol, miał łącznie 15 498 godzin lotu, z czego 13 521 na samolotach Boeing 737. Pierwszy oficer miał łącznie 3981 godzin lotu, z czego 3081 na samolotach Boeing 737.

Gol Flight 1907 odleciał z międzynarodowego lotniska Eduardo Gomes w Manaus w dniu 29 września 2006 r. O 15:35 czasu standardowego brazylijskiego (BRT) (18:35 UTC ), w drodze do międzynarodowego lotniska Rio de Janeiro – Galeão , z planowanym międzylądowaniem w Brasilii Międzynarodowy Port Lotniczy .

Samolot Embraer i załoga

Biznesowy odrzutowiec Embraer Legacy 600 z dwoma turbowentylatorami, numer seryjny 965 i rejestracja N600XL, nowo zbudowany przez Embraer i zakupiony przez ExcelAire Service Inc. z Ronkonkoma w stanie Nowy Jork , leciał samolotem dostawczym ExcelAire z fabryki Embraer do Stanów Zjednoczonych. Samolot wystartował z lotniska São José dos Campos-Professor Urbano Ernesto Stumpf Airport (SJK) w pobliżu São Paulo o godzinie 14:51 BRT (17:51 UTC) i był w drodze na międzynarodowe lotnisko Eduardo Gomes (MAO) w Manaus zgodnie z planem przystanek pośredni.

Końcowe zestawienie narodowości pasażerów
Narodowość	Pasażerowie	Załoga	Całkowity
Stany Zjednoczone	3	2	5
Brazylia	2	0	2
Całkowity	5	2	7

Załoga lotnicza ExcelAire składała się z 42-letniego kapitana Josepha Lepore i 34-letniego pierwszego oficera Jana Paula Paladino, obaj byli obywatelami USA. Lepore był pilotem zawodowym od ponad 20 lat i wylatał łącznie 9388 godzin, z czego 5,5 godziny na Legacy 600. Paladino był pilotem zawodowym od dekady i zgromadził ponad 6400 godzin lotu, w tym 3,5 godziny w Legacy 600, a także 317 godzin lotu jako kapitan samolotów odrzutowych Embraer ERJ-145 i ERJ-135 dla American Eagle Airlines . (Samoloty ERJ-145 i ERJ-135 to odrzutowce regionalne z tej samej rodziny co Legacy.) Paladino służył również jako pierwszy oficer American Airlines , latając samolotami MD-82 , MD-83 i Boeing 737-800 między Stanami Zjednoczonymi a Kanadą. Obaj piloci byli prawnie uprawnieni do latania Embraer Legacy jako kapitan.

Dwóch z pięciu pasażerów było pracownikami Embraera, dwóch kierownictwem ExcelAire, a piątym pasażerem był felietonista podróży służbowych The New York Times Joe Sharkey , który pisał specjalny raport dla Business Jet Traveler .

Kolizja

Przybliżone trasy lotu od miejsca rozpoczęcia lotu do miejsca katastrofy

 Boeing w kierunku południowo-wschodnim

 Embraer w kierunku północno-zachodnim

O godzinie 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ) Boeing 737 i odrzutowiec Embraer Legacy zderzyły się prawie czołowo na wysokości 37 000 stóp (11 000 m), mniej więcej w połowie drogi między Brasilią a Manaus , w pobliżu miasta Matupá, 750 kilometrów (470 mil; 400 mil morskich) na południowy wschód od Manaus. Lewy winglet Embraera odciął około połowy lewego skrzydła 737, powodując, że 737 zanurkował i wszedł w niekontrolowany obrót, co szybko doprowadziło do rozpadu w locie. Kiedy 737 został trafiony, lewy silnik pozostał na skrzydle, które pozostało przymocowane do samolotu.

Wrak samolotu Gol

Boeing 737 rozbił się na obszarze gęstego lasu deszczowego, 200 kilometrów (120 mil; 110 mil morskich) na wschód od gminy Peixoto de Azevedo . Wszyscy 154 pasażerowie i załoga zginęli, a samolot został zniszczony, a wrak rozrzucony na kawałki wokół miejsca katastrofy.

Odrzutowiec Embraer był w stanie kontynuować lot pomimo poważnego uszkodzenia lewego statecznika poziomego i lewego wingletu, chociaż jego autopilot wyłączył się i wymagał niezwykłej siły na jarzmie, aby utrzymać skrzydła w poziomie.

Z pomocą przekaźnika radiowego Polar Air Cargo Flight 71, samolotu transportowego Boeing 747 lecącego w tym czasie w okolicy, załoga Embraera z powodzeniem wylądowała uszkodzonym odrzutowcem na lotnisku Cachimbo , będącym częścią dużego kompleksu wojskowego Campo de Provas Brigadeiro Velloso , około godz. 160 km (100 mil) od miejsca kolizji.

Pasażer i dziennikarz Joe Sharkey opisał swoje doświadczenia na pokładzie Embraera w artykule dla The New York Times zatytułowanym „Colliding With Death at 37,000 Feet and Living”, złożonym 1 października 2006 r.:

I to była niezła jazda. Na kilka minut przed trafieniem podszedłem do kokpitu, żeby porozmawiać z pilotami, którzy powiedzieli, że samolot leci pięknie. Zobaczyłem odczyt, który pokazywał naszą wysokość: 37 000 stóp. Wróciłem na swoje miejsce. Kilka minut później nastąpiło uderzenie (odcięło też część ogona samolotu, jak się później dowiedzieliśmy).

Zatrzymanie i oskarżenie załogi Embraera

Uszkodzenie lewej strony Legacy

Dla porównania nieuszkodzona prawa strona Legacy

Natychmiast po awaryjnym lądowaniu Embraera w bazie lotniczej Cachimbo, przedstawiciele Brazylijskich Sił Powietrznych i Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) zatrzymali i przesłuchali załogę lotniczą. Dwie „ czarne skrzynki ” — rejestrator rozmów w kabinie pilota (CVR) i rejestrator parametrów lotu (FDR) — zostały wyjęte z Embraera i wysłane do São José dos Campos w São Paulo, a stamtąd do Ottawy w Kanadzie na Laboratoria Rady Bezpieczeństwa Transportu (TSB) do analizy.

We wstępnym zeznaniu załoga samolotu Embraer zeznała, że ​​została dopuszczona do poziomu lotu 370, około 37 000 stóp (11 000 m) nad poziomem morza , przez Brasília ATC i znajdowała się na tej przypisanej wysokości, kiedy doszło do zderzenia. Twierdzili również, że w momencie zderzenia stracili kontakt z Brasília ATC, a ich system antykolizyjny nie ostrzegł ich o nadjeżdżającym ruchu.

W dniu 2 października 2006 r. Kapitan i pierwszy oficer Embraera otrzymali od Trybunału Sprawiedliwości Mato Grosso nakaz oddania paszportów do czasu dalszego dochodzenia. Wniosek złożony przez Peixoto de Azevedo prokuratora, przyznał sędzia Tiago Sousa Nogueira e Abreu, który stwierdził, że nie można wykluczyć błędu pilota ze strony załogi Embraera. Załoga Embraera została zmuszona do pozostania w Brazylii do czasu wydania im paszportów 5 grudnia 2006 r., ponad dwa miesiące po wypadku, po tym, jak sędzia federalny Candido Ribeiro orzekł, że nie ma podstaw prawnych do „ograniczenia swobody poruszania się cudzoziemców. "

Przed planowanym wylotem do Stanów Zjednoczonych załoga została formalnie oskarżona przez brazylijską policję federalną o „stwarzanie zagrożenia dla samolotu”, za co grozi kara do 12 lat więzienia. Dwaj piloci musieli wyjaśnić, dlaczego nie włączyli transpondera. Pozwolono im opuścić kraj po podpisaniu dokumentu obiecującego powrót do Brazylii na procesy lub na żądanie władz brazylijskich. Zabrali paszporty i polecieli z powrotem do USA

Operacja wyszukiwania i odzyskiwania

Rejestrator parametrów lotu Boeinga

Brazylijskie Siły Powietrzne (Força Aérea Brasileira lub „FAB”) wysłały do ​​​​regionu pięć stałopłatów i trzy helikoptery w celu przeprowadzenia szeroko zakrojonej operacji poszukiwawczo-ratowniczej (SAR). Zgłoszono, że w operacji brało udział aż 200 pracowników, w tym grupa Kayapo zaznajomionych z lasem. Miejsce katastrofy Gol Flight 1907 zostało zauważone 30 września przez siły powietrzne na współrzędnych 200 kilometrów (120 mil; 110 mil morskich) na wschód od Peixoto de Azevedo , w pobliżu Fazenda Jarinã, hodowli bydła. Według doniesień ratownicy mieli trudności z dotarciem na miejsce katastrofy z powodu gęstego lasu. Brazylijska firma zarządzająca lotniskiem, Infraero , początkowo wskazywała na możliwość przeżycia pięciu osób, ale późniejsze oświadczenie brazylijskich sił powietrznych, oparte na danych zebranych przez ich personel, który zjechał na miejsce katastrofy, oraz lokalną policję, która pomagała w SAR wysiłek, nie potwierdził żadnych ocalałych. Prezydent Brazylii Luiz Inácio Lula da Silva ogłosił trzydniową żałobę narodową.

rejestratora rozmów w kokpicie Boeinga został znaleziony osadzony w ziemi po czterech tygodniach intensywnych poszukiwań.

FDR i nie zawierająca danych część rejestratora rozmów w kokpicie (CVR) z Boeinga 737 zostały znalezione 2 października 2006 roku i przekazane śledczym, którzy przesłali je do analizy TSB. 25 października 2006 roku, po prawie czterech tygodniach intensywnych poszukiwań w dżungli przez około 200 żołnierzy armii brazylijskiej wyposażonych w wykrywacze metali, odnaleziono moduł pamięci rejestratora rozmów w kokpicie Boeinga. Moduł został odkryty w stanie nienaruszonym, oddzielony od innych fragmentów wraku, osadzony w około 20 centymetrach (8 cali) gleby, a także został wysłany do analizy przez TSB w Kanadzie.

4 października ekipy ratownicze zaczęły przenosić ciała do tymczasowej bazy utworzonej na pobliskim ranczu Jarinã. FAB wysłał samolot C-115 Buffalo do transportu ciał do Brasílii w celu identyfikacji.

Zespoły ratownicze pracowały intensywnie przez prawie siedem tygodni w gęstej dżungli, szukając i identyfikując szczątki ofiar. Wszystkie ofiary zostały odzyskane i zidentyfikowane za pomocą testów DNA do 22 listopada 2006 r.

Dochodzenie

Sekcja mapy trasowej IFR na dużej wysokości w rejonie Brasília, przedstawiająca drogi lotnicze UW2, UZ6

Wypadek został zbadany przez Centrum Badania Wypadków Lotniczych i Zapobiegania Wypadkom Sił Powietrznych Brazylii (CENIPA) oraz Narodową Radę Bezpieczeństwa Transportu Stanów Zjednoczonych (NTSB). Zgodnie z postanowieniami Załącznika 13 ICAO, NTSB uczestniczyła w badaniu jako reprezentatywna dla państwa (kraju) produkcji Boeinga, państwa rejestracji i operatora Embraera oraz państwa produkcji wyposażenia awioniki Honeywell zainstalowanego w oba samoloty.

Po zdobyciu czarnych skrzynek i transkrypcji komunikacji śledczy przeprowadzili wywiady z załogą odrzutowca Legacy i kontrolerami ruchu lotniczego, próbując złożyć w całość scenariusz, w którym dwa nowoczesne samoloty odrzutowe, wyposażone w najnowszy sprzęt antykolizyjny, zderzyły się ze sobą podczas w lotach według wskazań przyrządów w przestrzeni powietrznej z kontrolą pozytywną .

Plan lotu Embraera obejmował lot na FL370 do Brasílii, na drodze lotniczej UW2, a następnie planowane zejście z Brasílii do FL360, następnie wylot z Brasílii w kierunku północno-zachodnim wzdłuż drogi lotniczej UZ6 do poprawki Teres, punktu nawigacyjnego znajdującego się 282 mil morskich (324 mil , 522 km) na północny zachód od Brasílii, gdzie zaplanowano wspinaczkę na FL380. Zgodnie z złożonym planem lotu, Embraer miał znajdować się na poziomie FL380, kierując się w stronę Manaus, mijając ostateczny punkt kolizji, który znajdował się około 307 kilometrów (191 mil) na północny zachód od Teres.

Załoga Embraera zapewniła w swoich zeznaniach i kolejnych wywiadach, że została dopuszczona przez ATC do FL370 na całą podróż, aż do Manaus. Rzeczywisty zapis zezwolenia udzielonego załodze Embraera przed startem w São José dos Campos o 14:41:57, wydany później przez CENIPA, brzmiał:

Listopad Szósty Zero Zero Rentgen Lima, zezwolenie ATC na Eduardo Gomesa, poziom lotu trzy siedem zero bezpośredni Poços de Caldas, skrzeczy kod transpondera cztery pięć siedem cztery, po starcie wykonaj odlot Oren.

Zezwolenie załogi Embraera na wysokość FL370 zostało dodatkowo potwierdzone po przekazaniu do Brasílii, podczas którego o 15:51 odbyła się następująca wymiana radiowa z ATC.

N600XL:	Brasília, listopad sześćset X-ray Lima, poziom… lot poziom trzy siedem zero, dzień dobry.
kontroler ruchu:	6 listopada zero zero X-ray Lima, squawk ident, obserwacja radarowa.
N600XL:	Zrozumiałem.

Była to ostatnia dwukierunkowa komunikacja radiowa między załogą Embraera a ATC przed zderzeniem.

Sekwencja lotu i komunikacji Embraera

Przewodniczący komisji śledczej płk Rufino Antônio da Silva Ferreira przedstawia wstępne ustalenia 16 listopada 2006 r.

Embraer wystartował z São José dos Campos o 14:51, docierając do FL370 o 15:33, 42 minuty później, gdzie pozostał do zderzenia.

ATC utrzymywał normalny dwukierunkowy kontakt radiowy z Embraerem do godziny 15:51, kiedy to ostatnia udana wymiana radiowa z Embraerem została przeprowadzona na częstotliwości VHF 125,05 MHz z Brasília Center . W tym momencie Embraer właśnie zbliżał się do Brasília VOR . Embraer przeleciał nad Brasília VOR o 15:55, cztery minuty później, i skierował się na północny zachód wzdłuż UZ6. O godzinie 16:02, siedem minut po przekroczeniu Brasília VOR, radarowy z Embraerem, co spowodowało zatrzymanie wyświetlania wysokości podawanej przez Embraer ( tryb C ) na ekranie radaru kontrolera.

Ani Embraer, ani Centrum Brasília nie podjęły żadnej próby skontaktowania się ze sobą od 15:51 do 16:26, kiedy 24 minuty po utracie wtórnego kontaktu radarowego Brasília Center zadzwoniło do Embraera i nie otrzymało odpowiedzi.

Następnie Brasília Center bezskutecznie próbowało skontaktować się z Embraerem jeszcze sześć razy, między 16:30 a 16:34. O 16:30 główny cel radaru Embraera zaczął pojawiać się sporadycznie i zniknął całkowicie z ekranu radaru o 16:38. Centrum Brasília bezskutecznie próbowało przekazać Embraer Amazonic Center o 16:53, dzwoniąc do Embraera w ciemno.

Sekcja mapy trasowej IFR na dużych wysokościach obszaru Teres Fix, przedstawiająca drogę lotniczą UZ6 i bazę lotniczą Cachimbo; miejsce katastrofy znajduje się między poprawkami Nabol i Istar na UZ6

Jednak Embraer zaczął dzwonić do Brasília Center, również bezskutecznie, od 16:48 i kontynuował 12 kolejnych nieudanych prób do 16:53. W tym momencie nawiązano ograniczony kontakt, ale Embraer nie był w stanie skopiować częstotliwości Centrum Amazonii. Następnie Embraer kontynuował próby dotarcia do Brasília Center jeszcze siedem razy, aż do zderzenia.

Kolizja miała miejsce o godzinie 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ) na FL370 i żaden TCAS nie aktywował ani nie zaalarmował odpowiedniej załogi, ani żadna załoga nie widziała nadjeżdżającego ruchu ani nie zainicjowała żadnych działań omijających przed kolizją . Podczas gdy oba samoloty były wyposażone w TCAS, później ustalono, że transponder Embraera przestał działać prawie godzinę wcześniej, o 16:02, przez co oba samoloty nie mogły się automatycznie wykryć.

O 16:59:50, około trzech minut po zderzeniu, Amazonic Center zaczęło odbierać odpowiedź radaru wtórnego Embraera, z jego prawidłową wysokością i ostatnim przypisanym kodem. O godzinie 17:00:30 Amazonic Center bezskutecznie próbowało skontaktować się drogą radiową z Embraerem.

Ten Boeing 747-400 (numer rejestracyjny N453PA) obsługiwał Polar 71, który pomógł zapewnić przekaźnik radiowy i pomoc w tłumaczeniu uszkodzonego odrzutowca Embraer

Embraer zaczął wzywać częstotliwość awaryjną 121,5 MHz natychmiast po zderzeniu, ale jak później ustalono w raporcie CENIPA, awaryjne nadajniki-odbiorniki w okolicy nie działały, dlatego załoga nie była w stanie skontaktować się z ATC na tej częstotliwości.

O godzinie 17:01:06 Embraer nawiązał kontakt na częstotliwości awaryjnej z samolotem transportowym Boeing 747 Polar 71, który próbował przekazać do ATC prośbę o awaryjne lądowanie i kontynuował zapewnianie Embraerowi pomocy w przekazywaniu i tłumaczeniu do jego ostateczne lądowanie.

O 17:18:03 Embraer skontaktował się bezpośrednio z wieżą kontrolną lotniska Cachimbo w celu skoordynowania tam awaryjnego lądowania i bezpiecznie wylądował w Cachimbo o 17:23:00.

Sekwencja lotu i komunikacji Gol 1907

Gol 1907 wystartował z Manaus o 15:35, lecąc w kierunku południowo-wschodnim wzdłuż UZ6 i osiągając FL370 o 15:58, 23 minuty później, gdzie pozostał do zderzenia. Nie było problemów z kontaktem radiowym ani radarowym z lotem, aż do jego przekazania do Brasília Center. ATC nie podjęło żadnych znanych prób ostrzeżenia lotu 1907 o kolidującym ruchu.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa NTSB

W dniu 2 maja 2007 r. NTSB wydała dokument z zaleceniami dotyczącymi bezpieczeństwa, który zawierał tymczasowe podsumowanie dotychczasowego dochodzenia, a także kilka natychmiastowych zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, które zdaniem NTSB powinny zostać wdrożone przez Federalną Administrację Lotnictwa USA (FAA) w celu zwiększenia bezpieczeństwa lotów . NTSB poinformowało, że Embraer najwyraźniej doświadczył awarii TCAS, nieznanej załodze lotniczej przed zderzeniem, zgodnie z CVR:

Wstępne ustalenia toczącego się dochodzenia wskazują, że z przyczyn, które jeszcze nie zostały określone, system unikania kolizji w samolocie Legacy nie działał w czasie wypadku, co uniemożliwiło systemowi wykrywanie i wykrywanie przez kolizję ruchu. Ponadto dane CVR wskazują, że załoga lotnicza nie była świadoma, że ​​system unikania kolizji działał dopiero po wypadku.

NTSB dodało, że projekt awioniki Embraera jest taki, że niedziałanie TCAS, które najwyraźniej wystąpiło, jest pokazywane przez mały statyczny biały komunikat tekstowy, który może nie być zauważalny przez załogę lotniczą. NTSB zauważył:

Używanie wyłącznie statycznych komunikatów tekstowych do wskazania utraty funkcjonalności systemu unikania kolizji nie jest niezawodnym sposobem na zwrócenie uwagi pilotów, ponieważ te wizualne ostrzeżenia można łatwo przeoczyć, jeśli ich uwaga jest skierowana gdzie indziej w środowisku lotu.

Na podstawie swoich obserwacji NTSB zaleciła FAA wprowadzenie zmian konstrukcyjnych w celu poprawy zauważalności komunikatów TCAS oraz zalecenie przez FAA pilotom wszystkich typów statków powietrznych zapoznania się ze szczegółami tego wypadku, ze sposobami pilot może nieumyślnie spowodować utratę funkcji transpondera i/lub TCAS oraz jak rozpoznać utratę funkcji.

Sprawozdania końcowe

Raport CENIPA

Krewni ofiar Gol 1907 reagują na prezentację końcowego raportu CENIPA w Brasílii .

W dniu 10 grudnia 2008 r., ponad dwa lata po wypadku, CENIPA wydała swój raport końcowy, opisujący dochodzenie, ustalenia, wnioski i zalecenia. Raport CENIPA zawiera sekcję „Wnioski”, która podsumowuje znane fakty i wymienia różne czynniki, które się na to składają, dotyczące zarówno kontrolerów ruchu lotniczego, jak i załogi lotniczej odrzutowca Legacy. Według CENIPA, kontrolerzy ruchu lotniczego przyczynili się do wypadku, wydając pierwotnie niewłaściwe zezwolenie Embraerowi i nie wychwytując ani nie poprawiając błędu podczas późniejszego przekazania do Brasília Center lub później. CENIPA znalazła również błędy w sposobie, w jaki kontrolerzy radzili sobie z utratą łączności radarowej i radiowej z Embraerem.

CENIPA stwierdziła, że ​​piloci ExcelAire również przyczynili się do wypadku, między innymi nie rozpoznając, że ich transponder został nieumyślnie wyłączony, tym samym wyłączając system unikania kolizji w obu samolotach, a także ogólnie niewystarczające wyszkolenie i przygotowanie.

Raport NTSB

NTSB wydało własny raport z wypadku, który został również dołączony do raportu CENIPA z następującym stwierdzeniem prawdopodobnej przyczyny:

Dowody zebrane podczas tego dochodzenia zdecydowanie potwierdzają wniosek, że ten wypadek został spowodowany przez N600XL i GOL1907 po zezwoleniu ATC, które poleciło im operowanie w przeciwnych kierunkach na tej samej drodze powietrznej na tej samej wysokości, co doprowadziło do zderzenia w powietrzu. Utrata skutecznej kontroli ruchu lotniczego nie była wynikiem pojedynczego błędu, ale kombinacji wielu indywidualnych i instytucjonalnych czynników ATC, które odzwierciedlały systemowe braki w nacisku na pozytywne koncepcje kontroli ruchu lotniczego.

NTSB dodatkowo dodała następujące czynniki:

Przyczyną tego wypadku była niewykryta utrata funkcjonalności technologii powietrznego systemu unikania kolizji w wyniku nieumyślnej dezaktywacji transpondera na pokładzie N600XL. Dalszym przyczynkiem do wypadku była nieodpowiednia komunikacja między ATC a załogą lotniczą N600XL.

Sprzeczne wnioski CENIPA i NTSB

CENIPA i NTSB współpracowały w badaniu wypadku i zgadzając się co do większości podstawowych faktów i ustaleń, obie organizacje doszły do ​​sprzecznych interpretacji i wniosków. W raporcie CENIPA stwierdzono, że przyczyną wypadku były błędy popełnione zarówno przez pilotów ATC, jak i pilotów ExcelAire, podczas gdy raport NTSB skupił się na kontrolerach i systemie ATC, stwierdzając, że obie załogi lotnicze działały prawidłowo, ale zostały umieszczone na kursie kolizyjnym przez ATC.

Według Aviation Week „Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu Stanów Zjednoczonych (NTSB) zdecydowanie nie zgodziła się z brazylijskimi wnioskami dotyczącymi działań pilotów Legacy jako czynnika przyczynowego, zauważając:„ Załoga przeleciała trasą dokładnie tak, jak została oczyszczona i zastosowała się do wszystkich instrukcji ATC, podobnie jak załoga linii lotniczych GOL”. Aviation Week dodaje, że „brazylijskie wojsko obsługuje system kontroli ruchu lotniczego tego kraju, przeprowadziło dochodzenie i jest autorem raportu”.

Następstwa

Kryzys lotniczy

Pasażerowie na międzynarodowym lotnisku Brasília pytają o opóźnione loty

Główny artykuł: kryzys lotniczy w Brazylii w latach 2006–2007

Katastrofa lotu 1907 doprowadziła do poważnego kryzysu w brazylijskim systemie lotnictwa cywilnego , który obejmował długie opóźnienia i odwołania lotów, spowolnienia pracy ATC i strajki oraz obawy dotyczące bezpieczeństwa publicznego związane z brazylijskim lotniskiem i infrastrukturą ruchu lotniczego.

Historycznie rzecz biorąc, Brazylia była rządzona przez siły zbrojne od 1964 do 1985 roku. Od tego czasu władzę przejął rząd cywilny , ale krajowe drogi lotnicze (od 2018 roku) są nadal kontrolowane i obsługiwane przez brazylijskie siły powietrzne (FAB) za pośrednictwem ich Departamentu Kontroli Przestrzeni Powietrznej ( portugalski : Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA)), nadzorowany przez cywilnego ministra obrony. Większość brazylijskich kontrolerów ruchu lotniczego to podoficerowie wojskowi i wszystkie centra kontroli obszaru są prowadzone przez FAB.

Brazylijski minister obrony Waldir Pires został oskarżony o złe zarządzanie brazylijskim systemem ruchu lotniczego.

W październiku 2006 roku, gdy zaczęły pojawiać się szczegóły dotyczące katastrofy lotu 1907, dochodzenie wydawało się przynajmniej częściowo koncentrować na możliwych błędach ATC. Doprowadziło to do narastającej niechęci kontrolerów i zaostrzyło ich i tak już słabe stosunki pracy z przełożonymi wojskowymi. Kontrolerzy skarżyli się na przepracowanie, niedostateczne wynagrodzenie, nadmierny stres i zmuszanie do pracy na przestarzałym sprzęcie. Wielu ma słabą znajomość języka angielskiego , co ogranicza ich zdolność komunikowania się z zagranicznymi pilotami, co odegrało rolę w katastrofie lotu 1907. Ponadto krytykowano całkowitą kontrolę wojska nad lotnictwem kraju za brak odpowiedzialności publicznej.

Wśród rosnących napięć kontrolerzy ruchu lotniczego rozpoczęli serię akcji roboczych, w tym spowolnienia, strajki, a nawet strajk głodowy . Doprowadziło to do chaosu w brazylijskim przemyśle lotniczym - poważnych opóźnień i zakłóceń w krajowych i międzynarodowych usługach lotniczych, pozostawionych pasażerów, odwołanych lotów i publicznych demonstracji. Ci, którzy za narastający kryzys obwiniali różnych urzędników cywilnych i wojskowych, wezwali do rezygnacji.

26 lipca 2007 r., po jeszcze bardziej śmiertelnej katastrofie w Brazylii ( lot 3054 TAM Airlines, 17 lipca 2007 r.), w której zginęło 199 osób, prezydent Luiz Inácio Lula da Silva zwolnił swojego ministra obrony Waldira Piresa , który był odpowiedzialny za infrastruktury lotniczej i bezpieczeństwa kraju od marca 2006 roku i był szeroko krytykowany za swoje niepowodzenia. Tego samego dnia Lula wyznaczył byłego prezesa Sądu Najwyższego Nelsona Jobima na miejsce Piresa i obiecał ulepszyć brazylijski system ATC.

Akcja prawna

Postępowanie cywilne

W dniu 6 listopada 2006 r. Rodziny 10 zmarłych złożyły pozew o zaniedbanie przeciwko ExcelAire i Honeywell , twierdząc, że piloci ExcelAire lecieli na „niewłaściwej wysokości” i że transponder Honeywell nie działał w czasie kolizja. Następnie w imieniu innych ofiar wniesiono inne pozwy, z podobnymi zarzutami przeciwko ExcelAire i Honeywell. Rodziny ofiar złożyły również pozwy przeciwko innym oskarżonym z siedzibą w USA, w tym dwóm pilotom Embraera, a także Raytheon , Lockheed Martin i Amazon Tech (producenci brazylijskiego sprzętu ATC) oraz ACSS (producent TCAS Embraera).

Adwokat reprezentujący załogę Embraera, Robert Torricella z Miami, odpowiedział na zarzut, że załoga leciała na „niewłaściwej wysokości”, stwierdzając, że zgodnie z międzynarodowymi przepisami zezwolenia i dyrektywy wydane przez ATC zastępują wcześniej złożony plan lotu, oraz w tym przypadku:

... plan lotu zatwierdzony przez kontrolę ruchu lotniczego w momencie odlotu wymagał, aby Embraer leciał aż do Manaus na wysokości 37 000 stóp, a przy braku przeciwnych dyrektyw kontroli ruchu lotniczego Embraer był zobowiązany do przestrzegania zatwierdzonego planu lotu. Ponieważ wyniki śledztwa zostały upublicznione, jesteśmy przekonani, że piloci ExcelAire zostaną oczyszczeni z zarzutów.

Rzecznik Honeywell stwierdził: „Honeywell nie jest świadomy żadnych dowodów wskazujących, że jego transponder w Embraer Legacy nie działał zgodnie z przeznaczeniem lub że Honeywell był odpowiedzialny za wypadek”.

W dniu 2 lipca 2008 r. Sędzia Sądu Okręgowego Stanów Zjednoczonych Brian Cogan ze wschodniego okręgu Nowego Jorku oddalił pozwy rodzin przeciwko wszystkim oskarżonym z siedzibą w USA na podstawie przesłanki forum non-conveniens . Nie orzekając co do meritum spraw i pozwalając odkrycia , Cogan zalecił brazylijski system sądowy jako bardziej odpowiednią jurysdykcję dla sporu.

Postępowanie karne

W dniu 1 czerwca 2007 roku Murilo Mendes, brazylijski sędzia federalny w małym miasteczku Sinop, Mato Grosso , w pobliżu miejsca katastrofy Boeinga, oskarżył dwóch pilotów Embraera i czterech kontrolerów ruchu lotniczego z Brazylii o „narażenie samolotu na niebezpieczeństwo”. ”. W dniu 8 grudnia 2008 r. Odrzucił zarzuty zaniedbania wobec pilotów, ale pozostawił zarzut „nieostrożności”. Odrzucił również wszystkie zarzuty przeciwko dwóm z czterech kontrolerów z siedzibą w Brasilii i zmniejszył zarzuty wobec pozostałych dwóch, ale poparł wniesienie nowych zarzutów przeciwko piątemu kontrolerowi z siedzibą w São José dos Campos , punkt odlotu Embraera. W dniu 12 stycznia 2010 r. Jego orzeczenie zostało uchylone przez sędziego Candido Ribeiro w sądzie federalnym w Brasilii, przywracając pilotom zarzuty zaniedbania.

W dniu 26 października 2010 r. sąd wojskowy skazał kontrolera ruchu lotniczego sierż. Jomarcelo Fernandes dos Santos, skazując go na 14 miesięcy więzienia za niepodjęcie działań, gdy zobaczył, że system antykolizyjny Embraera został wyłączony. Santos miał pozostać wolny do czasu rozstrzygnięcia procesu odwoławczego. Czterech innych kontrolerów zostało uniewinnionych z powodu braku dowodów. W dniu 17 maja 2011 r. Sędzia Mendes skazał kontrolera ruchu lotniczego Lucivando Tiburcio de Alencar na okres do trzech lat i czterech miesięcy, ale orzekł, że zamiast tego może wykonywać prace społeczne w Brazylii i uniewinnił Santosa z zarzutów szkodzenia brazylijskiemu powietrzu bezpieczeństwo transportu.

W dniu 16 maja 2011 r. Sędzia Mendes skazał dwóch pilotów na cztery lata i cztery miesiące więzienia w „półotwartym” ośrodku za ich udział w zderzeniu, ale zamienił wyroki na prace społeczne, które miały odbyć się w Stanach Zjednoczonych. Władze brazylijskie oskarżyły pilotów o wyłączenie transpondera Legacy na chwilę przed wypadkiem i ponowne włączenie go dopiero po katastrofie, ale załoga zaprzeczyła temu w zeznaniu za pośrednictwem wideokonferencji. Mendes powiedział w swoim zdaniu, że piloci nie sprawdzali działania sprzętu przez ponad godzinę, czas, który nazwał „wiecznością” w lotnictwie. 9 października 2012 r. brazylijska prokuratura federalna poinformowała, że ​​skutecznie odwołała się od wyroku pilotów, prosząc o podwyższenie ich wyroków o 17 miesięcy (łącznie 5 lat i 9 miesięcy). Nowy proces zaplanowano na 15 października, a piloci ponownie staną przed sądem zaocznie . W tym dniu sąd podtrzymał wcześniejsze wyroki skazujące, ale zmienił wyroki na 37 miesięcy dla każdego, wymagając, aby piloci „regularnie zgłaszali się do władz i pozostawali w nocy w domu”.

W październiku 2015 roku Sąd Najwyższy Brazylii odrzucił apelację pilotów, nakazując im powrót do Brazylii w celu odbycia kary.

odrzutowca Embraera

Odrzutowiec Embraer został tymczasowo naprawiony na lotnisku Cachimbo, a 19 listopada 2010 r. został przewieziony na międzynarodowe lotnisko Cleveland Hopkins . Samolot został sprzedany firmie Cloudscape Inc. i ponownie zarejestrowany jako N965LL.

W kulturze popularnej

W 2007 roku Discovery Channel Brazil wyemitował film dokumentalny A Tragédia do Vôo 1907 ( Tragedia lotu 1907 ) o katastrofie.

Kolizja w powietrzu w Mato Grosso została przedstawiona w „Phantom Strike”, odcinku piątego sezonu (2008) kanadyjskiego serialu telewizyjnego Mayday (zatytułowanego Air Emergency and Air Disasters in the United States and Air Crash Investigation w Wielkiej Brytanii i innych miejscach na całym świecie) ). Dramatyzacja została wyemitowana pod tytułem „Death over the Amazon” w USA i „Radio Silence” w Wielkiej Brytanii.

Lot został również uwzględniony w ósmym sezonie Science of Disaster, Mayday (2009) zatytułowanym „System Breakdown”, który dotyczył roli kontrolerów ruchu lotniczego w katastrofach lotniczych.

W 2013 roku był to opisywany lot w sezonie 1, odcinku 5, Why Planes Crash , w odcinku zatytułowanym „Collision Course”.

Zobacz też

• Lista godnych uwagi cywilnych kolizji w powietrzu

Linki zewnętrzne

Obrazy zewnętrzne
Airliners.net Galeria zdjęć PR-GTD
jetphotos.com Galeria zdjęć PR-GTD

• Centrum Badania i Zapobiegania Wypadkom Lotniczym
  • Pełny akt NTSB ( Archiwum raportu w języku angielskim )
  • Raport końcowy (w języku portugalskim) ( Archiwum )
• Associação Familiares e Amigos Vôo 1907 (Rodzina i przyjaciele lotu 1907) (po portugalsku) ( Archiwum )
• Brazylijska CENIPA wydaje raport z wypadku w dniu 29 września 2006 r. Kolizja w powietrzu między Boeingiem 737-800 a Embraer Legacy 600 (w tym linki do odpowiedzi rządu USA) - National Transportation Safety Board
• Oświadczenie Międzynarodowej Federacji Stowarzyszeń Kontrolerów Ruchu Lotniczego, wydane 24 listopada 2006 r. (PDF) ( Archiwum )
• Pokaz slajdów Agencia Brasil z ceremonii upamiętniającej pasażerów na Go 1907 Zarchiwizowano 6 lipca 2008 r. W Wayback Machine ( Archiwum )
• Klip audio ExcelAire N600XL Cockpit Voice Recorder (CVR) , 72 MB plik MP3, zawiera całe 2-godzinne nagranie CVR ; ostatnia dwukierunkowa łączność radiowa przed kolizją o godz. 00:17:55; ostatni komunikat radiowy przed zderzeniem o 1:12:30; kolizja o 01:23:50.
• Gol Transportes Aéreos 1907 Cockpit Voice Recorder klip audio , kolizja o 29:22 (po portugalsku)
• Lista pasażerów w Folha de S. Paulo (po portugalsku)