Interwencyjne leczenie bólu
Interwencyjne leczenie bólu lub interwencyjna medycyna bólu to podspecjalizacja medyczna zdefiniowana przez National Uniforms Claims Committee (NUCC) jako „interwencje inwazyjne, takie jak dyscyplina medycyny poświęcona diagnostyce i leczeniu zaburzeń związanych z bólem, głównie z zastosowaniem technik interwencyjnych w leczeniu podostrych, przewlekłych, uporczywych i nieuleczalny ból, niezależnie lub w połączeniu z innymi sposobami leczenia”. Komisja Doradcza ds. Płatności Medicare (MedPAC) zdefiniowała techniki interwencyjne jako „minimalnie inwazyjne procedury, w tym przezskórne precyzyjne umieszczenie igły, z umieszczeniem leków w docelowych obszarach lub ablacją docelowych nerwów; oraz niektóre techniki chirurgiczne, takie jak dyskektomia laserowa lub endoskopowa, dokanałowe pompy infuzyjne i stymulatory rdzenia kręgowego, do diagnozowania i leczenia przewlekłego, uporczywego lub trudnego do leczenia bólu”. Minimalnie inwazyjne interwencje, np iniekcje stawu międzywyrostkowego , blokady nerwów (przerywanie przepływu sygnałów bólowych wzdłuż określonych dróg układu nerwowego), neuroaugmentacja (w tym stymulacja rdzenia kręgowego i stymulacja nerwów obwodowych ), wertebroplastyka , kifoplastyka , nukleoplastyka , endoskopowa dyscektomia oraz wszczepialne systemy dostarczania leków są wykorzystywane w leczeniu ból podostry lub przewlekły.
Historia
Wczesne próby interwencyjnego leczenia bólu sięgają początków znieczulenia regionalnego i blokad nerwów i stopniowo przekształciły się w odrębną specjalizację. Tuffer opisał pierwszą terapeutyczną blokadę nerwów do leczenia bólu w 1899 roku. Von Gaza opracował blokadę diagnostyczną w leczeniu bólu, wykorzystując prokainę do określania ścieżek bólu. Współcześni współpracownicy to Bonica, Kubuś, Raj, Racz, Bogduk i inni. Termin „interwencyjne leczenie bólu” został po raz pierwszy użyty przez specjalistę od leczenia bólu, Stevena D. Waldmana w 1996 roku w celu zdefiniowania powstającej specjalności. Podspecjalizacja interwencyjnego leczenia bólu otrzymała specjalne oznaczenie od National Uniform Billing Committee Stanów Zjednoczonych , aby umożliwić jej praktykom rozliczanie federalnych programów opieki zdrowotnej, w tym Medicare i Medicaid . Lekarze, którzy praktykują interwencyjne leczenie bólu, są reprezentowani przez różne organizacje zajmujące się leczeniem bólu, w tym American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) założone przez dr Laxmaiaha Manchikanti w 1998 r., które reprezentuje wyłącznie specjalistów zajmujących się interwencyjnym leczeniem bólu.
Promieniowanie
Radioterapię stosuje się, gdy leczenie farmakologiczne nie pozwala opanować bólu rosnącego guza, na przykład w przypadku przerzutów do kości (najczęściej), penetracji tkanek miękkich lub ucisku nerwów czuciowych. Często niskie dawki są wystarczające do wywołania znieczulenia, co uważa się za spowodowane zmniejszeniem ciśnienia lub prawdopodobnie zakłóceniem produkcji przez guz substancji chemicznych sprzyjających bólowi. Radiofarmaceutyki ukierunkowane na określone guzy były stosowane w leczeniu bólu w chorobach przerzutowych. Ulga może wystąpić w ciągu tygodnia leczenia i może trwać od dwóch do czterech miesięcy.
blok neurolityczny
Blokada neurolityczna to celowe uszkodzenie nerwu przez zastosowanie środków chemicznych (w takim przypadku procedura nazywa się „ neurolizą ”) lub czynników fizycznych, takich jak zamrażanie lub ogrzewanie („ neurotomia ”). Te interwencje powodują degenerację włókien nerwowych i przejściowe zakłócenia w przekazywaniu sygnałów bólowych. W tych procedurach cienka warstwa ochronna wokół włókna nerwowego, blaszka podstawna , jest zachowana, tak że uszkodzone włókno odrasta, przemieszcza się w swojej rurce blaszki podstawnej i łączy się z prawidłowym luźnym końcem, a funkcja może zostać przywrócona. Chirurgiczne przecięcie nerwu przecina te blaszki podstawne, a bez nich skierowanie odrastających włókien do ich utraconych połączeń jest bolesnym nerwiak lub ból deaferentacyjny. Dlatego neurolityk jest preferowany w porównaniu z blokadą chirurgiczną.
Przecięcie lub zniszczenie tkanki nerwowej
Chirurgiczne nacinanie lub niszczenie obwodowej lub ośrodkowej tkanki nerwowej jest obecnie rzadko stosowane w leczeniu bólu. Procedury obejmują neurektomię, kordotomię, uszkodzenie strefy wejścia korzenia grzbietowego i cingulotomię.
Neurektomia polega na przecięciu nerwu i jest (rzadko) stosowana u pacjentów z krótką przewidywaną długością życia, którzy nie kwalifikują się do leczenia farmakologicznego z powodu nieskuteczności lub nietolerancji. Korzeń grzbietowy lub zwój korzenia grzbietowego (przenoszący głównie sygnały czuciowe) może być użytecznym celem (zwanym rizotomią ); ze zwojem korzenia grzbietowego prawdopodobnie bardziej skutecznym celem, ponieważ niektóre włókna czuciowe wchodzą do rdzenia kręgowego ze zwoju korzenia grzbietowego przez korzeń brzuszny (ruchowy) , a te nie zostałyby przerwane przez neurektomię korzenia grzbietowego. Ponieważ nerwy często przenoszą zarówno włókna czuciowe, jak i motoryczne, upośledzenie ruchowe jest możliwym skutkiem ubocznym neurektomii. Częstym rezultatem tej procedury jest „ból deaferentacyjny”, w którym 6–9 miesięcy po operacji ból powraca z większą intensywnością.
Kordotomia polega na nacięciu dróg rdzeniowo-wzgórzowych , które biegną w górę przedniej/bocznej (przednio-bocznej) ćwiartki rdzenia kręgowego, przenosząc sygnały ciepła i bólu do mózgu.
guza Pancoasta został skutecznie leczony za pomocą uszkodzenia strefy wejścia korzenia grzbietowego (DREZ) – uszkodzenia obszaru rdzenia kręgowego, w którym sygnały bólu obwodowego przechodzą do włókien rdzenia kręgowego. Jest to poważna operacja, niosąca ze sobą ryzyko znacznych neurologicznych skutków ubocznych.
Cingulotomia polega na przecięciu włókien, które przenoszą sygnały bezpośrednio z zakrętu obręczy do kory śródwęchowej w mózgu. Zmniejsza nieprzyjemność bólu (bez wpływu na jego intensywność), ale może mieć poznawcze skutki uboczne.
Infuzja dooponowa
Podanie opioidu, takiego jak morfina , hydromorfon , fentanyl , sufentanyl lub meperydyna, bezpośrednio do jamy podpajęczynówkowej (przestrzeń między wewnętrzną, wodoodporną osłoną rdzenia kręgowego a jego zewnętrznymi osłonami ochronnymi) zapewnia lepsze działanie przeciwbólowe przy zmniejszonych ogólnoustrojowych działaniach niepożądanych i zmniejsza poziomu bólu w przypadkach trudnych do leczenia. przeciwlękowe klonidyna lub nieopioidowy lek przeciwbólowy zykonotyd oraz miejscowe środki znieczulające , takie jak bupiwakaina , ropiwakainę lub tetrakainę można również podawać we wlewie razem z opioidem.
Infuzja zewnątrzoponowa
Najbardziej zewnętrzna, ochronna osłona otaczająca rdzeń kręgowy nazywana jest oponą twardą . Pomiędzy tym a otaczającymi kręgami znajduje się przestrzeń nadtwardówkowa wypełniona tkanką łączną, tłuszczem i naczyniami krwionośnymi, poprzecinana korzeniami nerwów rdzeniowych . Cewnik można wprowadzić do tej przestrzeni na trzy do sześciu miesięcy, aby dostarczyć środki znieczulające lub przeciwbólowe . Linia przenosząca lek może być przewleczona pod skórą, aby wynurzyć się z przodu pacjenta, w procesie zwanym tunelowaniem. Jest to zalecane przy długotrwałym stosowaniu, aby zmniejszyć ryzyko, że jakakolwiek infekcja w miejscu wyjścia dotrze do przestrzeni nadtwardówkowej.
Stymulacja rdzenia kręgowego
Stymulacja elektryczna grzbietowych kolumn rdzenia kręgowego może wywołać znieczulenie. Najpierw implantowane są elektrody, kierując się raportem pacjenta i fluoroskopią , a generator jest noszony zewnętrznie przez kilka dni w celu oceny skuteczności. Jeśli ból zmniejszy się o więcej niż połowę, terapię uważa się za odpowiednią. Mała kieszonka jest wycinana w tkance pod skórą górnych pośladków, ściany klatki piersiowej lub brzucha, a elektrody są wprowadzane pod skórę od miejsca stymulacji do kieszeni, gdzie są mocowane do ściśle dopasowanego generatora. Wydaje się być bardziej pomocny w przypadku neuropatii i niedokrwienny niż ból nocyceptywny i nie jest często stosowany w leczeniu bólu nowotworowego.
Głęboka stymulacja mózgu
Ciągła elektryczna stymulacja struktur znajdujących się głęboko w mózgu – szarości okołowodociągowej i okołokomorowej w przypadku bólu nocyceptywnego oraz torebki wewnętrznej , jądra brzusznego tylno-bocznego i jądra tylno-przyśrodkowego brzusznego w przypadku bólu neuropatycznego – dała imponujące wyniki u niektórych pacjentów, ale wyniki są różne i należy odpowiednio dobrać pacjentów jest ważne. Jedno badanie z udziałem siedemnastu pacjentów z nieuleczalnym bólem nowotworowym wykazało, że trzynastu było praktycznie bezbolesnych, a tylko czterech wymagało analgetyków opioidowych po wypisie ze szpitala po interwencji. Większość ostatecznie uciekała się do opioidów, zwykle w ostatnich kilku tygodniach życia.
przysadka
Hypofisektomia polega na zniszczeniu przysadki mózgowej i jest z powodzeniem stosowana w leczeniu przerzutowego bólu raka piersi i prostaty.