Kiła układu nerwowego

układu nerwowego
Przekrój ludzkiej czaszki uszkodzony w późnych stadiach kiły układu nerwowego
Specjalność	Neurologia , Choroby Zakaźne
Objawy	Ból głowy , sztywność karku , parestezje , utrata kontroli nad pęcherzem , zmiany osobowości i nastroju
Powoduje	Treponema blada
Czynniki ryzyka	Zakażenie wirusem HIV , seks bez zabezpieczenia
Leczenie	Antybiotyki (zwykle penicylina )

Kiła układu nerwowego odnosi się do zakażenia ośrodkowego układu nerwowego u pacjenta z kiłą . W dobie nowoczesnych antybiotyków większość przypadków kiły układu nerwowego notuje się u pacjentów zakażonych wirusem HIV . Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszym objawem neurologicznym we wczesnej kile. Objawy kiły trzeciorzędowej to wyłącznie kiła układu nerwowego, chociaż kiła układu nerwowego może wystąpić na każdym etapie zakażenia.

Aby zdiagnozować kiłę nerwową, pacjenci przechodzą nakłucie lędźwiowe w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) do analizy. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest badany pod kątem przeciwciał dla specyficznych antygenów Treponema pallidum . Preferowanym testem jest test VDRL , który czasami jest uzupełniony testem absorpcji fluorescencyjnych przeciwciał krętkowych (FTA-ABS).

Historycznie rzecz biorąc, choroba była badana w ramach badania Tuskegee , godnego uwagi przykładu nieetycznych eksperymentów na ludziach . Badanie przeprowadzono na około 400 Afroamerykanach z nieleczoną kiłą, których obserwowano od 1932 do 1972 roku i porównano z około 200 mężczyznami bez kiły. Badanie rozpoczęło się bez świadomej zgody badanych i było kontynuowane przez publiczną służbę zdrowia Stanów Zjednoczonych do 1972 r. Naukowcy nie powiadomili i wstrzymali leczenie pacjentów pomimo znajomości penicyliny został uznany za skuteczne lekarstwo na kiłę układu nerwowego. Po czterech latach obserwacji kiłę układu nerwowego stwierdzono u 26,1% pacjentów w porównaniu z 2,5% w grupie kontrolnej. Po 20 latach obserwacji 14% wykazywało objawy kiły nerwowej, a 40% zmarło z innych przyczyn.

Symptomy i objawy

Oznaki i objawy kiły układu nerwowego różnią się w zależności od stadium choroby kiły . Etapy kiły dzielą się na pierwotne, wtórne, utajone i trzeciorzędowe. Należy zauważyć, że kiła układu nerwowego może wystąpić na każdym etapie infekcji.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszym objawem neurologicznym we wczesnej kile. Zwykle występuje w stadium wtórnym, pojawiającym się w ciągu jednego roku od początkowej infekcji. Objawy są podobne do innych postaci zapalenia opon mózgowych. Najczęściej związanym z neurosyfilitycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych jest porażenie nerwów czaszkowych , zwłaszcza nerwu twarzowego .

Zajęta może być prawie każda część oka. Najczęstszą postacią kiły ocznej jest zapalenie błony naczyniowej oka . Inne postacie obejmują zapalenie nadtwardówki , zapalenie ciała szklistego, zapalenie siatkówki , zapalenie brodawek , odwarstwienie siatkówki i śródmiąższowe zapalenie rogówki .

Kiła oponowo-naczyniowa zwykle występuje w późnej postaci kiły, ale może wystąpić u osób z wczesną chorobą. To właśnie w wyniku zapalenia naczyń zaopatrujących ośrodkowy układ nerwowy dochodzi do niedokrwienia . Zwykle występuje około 6–7 lat po początkowej infekcji i może dotyczyć osób z wczesną chorobą. Może objawiać się udarem mózgu lub zawałem rdzenia kręgowego. Oznaki i objawy różnią się w zależności od obszaru naczyniowego. Najczęściej dotyczy to tętnicy środkowej mózgu .

Kiła miąższowa występuje od lat do dziesięcioleci po początkowym zakażeniu. Objawia się konstelacją objawów zwanych tabes dorsalis , z powodu procesu zwyrodnieniowego tylnych kolumn rdzenia kręgowego . Konstelacja obejmuje źrenicę Argylla-Robertsona , chód ataktyczny z szeroką podstawą, parestezje , nietrzymanie stolca lub pęcherza moczowego, utratę pozycji i czucia wibracyjnego, utratę głębokiego bólu i czucia temperatury, ostry epizodyczny ból żołądkowo-jelitowy, stawy Charcota i niedowład ogólny.

dziąseł może również objawiać się destrukcyjnym stanem zapalnym i zmianami zajmującymi przestrzeń. Jest to spowodowane ziarniniakowym zniszczeniem narządów trzewnych . Najczęściej obejmują czołowe i ciemieniowe mózgu.

Zaburzenia ruchowe występują u niewielkiego odsetka osób z kiłą układu nerwowego. Zgłoszone już nieprawidłowe ruchy to drżenie, pląsawica, parkinsonizm, ataksja, mioklonie, dystonia, atetoza i balizm.

neuropsychiatryczny

Chociaż kiła układu nerwowego jest chorobą neurologiczną, objawy neuropsychiatryczne mogą pojawić się z powodu ogólnego uszkodzenia mózgu. Objawy te mogą utrudniać postawienie diagnozy i mogą obejmować objawy demencji , manii , psychozy , depresji i delirium :

Objawy te nie zawsze występują, a jeśli już, to zwykle pojawiają się w bardziej zaawansowanych stadiach choroby.

Komplikacje

Reakcja Jarischa-Herxheimera jest odpowiedzią immunologiczną na leczenie kiły, występującą w ciągu 2–24 godzin. Dokładny mechanizm reakcji jest niejasny, jednak najprawdopodobniej jest spowodowany prozapalnymi lipoproteinami krętkowymi , które są uwalniane z martwych i umierających organizmów po antybiotykoterapii. Zazwyczaj charakteryzuje się gorączką, bólem głowy, bólem mięśni i możliwym nasileniem wysypki skórnej. Najczęściej występuje we wczesnym stadium kiły (do 50–75% chorych z kiłą pierwotną i wtórną). Zwykle ustępuje samoistnie i jest leczony lekami przeciwgorączkowymi i niesteroidowe leki przeciwzapalne .

Czynniki ryzyka

Istnieje kilka czynników ryzyka: ryzykowne zachowania seksualne związane z seksem bez zabezpieczenia i wieloma partnerami seksualnymi. Terapia przeciwretrowirusowa (ART) zakażenia wirusem HIV hamuje przenoszenie wirusa HIV, ale nie przenoszenie kiły. Może to być również związane z rekreacyjnym zażywaniem narkotyków.

Patofizjologia

Patogeneza nie jest w pełni poznana, częściowo ze względu na fakt, że organizm nie jest łatwy do hodowli . W ciągu kilku dni lub tygodni po początkowym zakażeniu Treponema pallidum rozprzestrzenia się poprzez krew i układ limfatyczny . Organizm może gromadzić się w przestrzeniach okołonaczyniowych prawie każdego narządu, w tym w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Nie jest jasne, dlaczego u niektórych pacjentów rozwija się infekcja OUN, a u innych nie. Rzadko drobnoustroje mogą zaatakować dowolne struktury oka (takie jak rogówka , komora przednia , ciało szkliste i naczyniówka oraz nerw wzrokowy ) i powodować miejscowy stan zapalny i obrzęk. W przypadku kiły pierwotnej lub wtórnej inwazja opon mózgowo-rdzeniowych może skutkować naciekiem limfocytarnym i komórkami plazmatycznymi przestrzeni okołonaczyniowych (przestrzenie Virchowa-Robina). Rozszerzenie komórkowej odpowiedzi immunologicznej na pień mózgu i rdzeń kręgowy powoduje zapalenie i martwicę małych naczyń oponowych.

W przypadku kiły trzeciorzędowej reaktywacja przewlekłego utajonego zakażenia może skutkować kiłą oponowo-naczyniową, wynikającą z zarostowego zapalenia wsierdzia małych, średnich lub dużych tętnic zaopatrujących OUN. Kiła miąższowa objawia się tabes dorsalis i niedowładem ogólnym. Uważa się, że tabes dorsalis jest spowodowany nieodwracalną degeneracją włókien nerwowych w tylnych kolumnach rdzenia kręgowego, obejmujących poziom lędźwiowo-krzyżowy i dolny odcinek piersiowy . Przyczyną niedowładu ogólnego jest zapalenie naczyń oponowych i ziarniniakowatość wyściółki infiltracja może prowadzić do utraty neuronów, wraz z proliferacją astrocytów i mikrogleju , a uszkodzenie może preferencyjnie wystąpić w korze mózgowej , prążkowiu , podwzgórzu i oponach mózgowych .

Stwierdzono, że równoczesne zakażenie T. pallidum ludzkim wirusem upośledzenia odporności ( HIV) wpływa na przebieg kiły. Kiła może pozostawać w stanie uśpienia przez 10 do 20 lat, zanim przejdzie w kiłę układu nerwowego, ale HIV może przyspieszyć tempo postępu. Stwierdzono również, że zakażenie wirusem HIV powoduje częstsze niepowodzenie terapii penicyliną. Dlatego kiła nerwowa ponownie rozpowszechniła się w społeczeństwach o wysokim wskaźniku HIV i ograniczonym dostępie do penicyliny.

Diagnoza

Aby zdiagnozować kiłę układu nerwowego, wymagane jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF). Nakłucie lędźwiowe („nakłucie lędźwiowe”) służy do pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego. Preferowanym badaniem do postawienia diagnozy kiły układu nerwowego jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez Laboratorium Badań nad Chorobami Wenerycznymi . Pozytywny wynik testu potwierdza kiłę układu nerwowego, ale wynik negatywny nie wyklucza kiły układu nerwowego. Ze względu na niską czułość VDRL płynu mózgowo-rdzeniowego, jako uzupełnienie VDRL można zastosować test absorpcji fluorescencyjnych przeciwciał krętkowych (FTA-ABS). Zgłaszana wrażliwość jest zmienna. Fałszywie ujemny wynik testu przeciwciał pojawia się, gdy stężenie przeciwciał jest tak wysokie, że nie może wystąpić reakcja aglutynacji , co zwykle obserwuje się w fazie wtórnej i można ją pokonać przez rozcieńczenie próbki testowej 1:10. Liczba białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym jest często podwyższona we wczesnych stadiach kiły układu nerwowego, w zakresie od około 50 do 100 białych krwinek/ml z przewagą limfocytów . Liczba komórek jest zwykle niższa w późnej kile. Niezależnie od stadium choroby kiły brak białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym wyklucza kiłę układu nerwowego.

Leczenie

Penicylina jest stosowana w leczeniu kiły układu nerwowego. Dwa przykłady terapii penicyliną obejmują:

• Wodna penicylina G 3-4 miliony jednostek co cztery godziny przez 10 do 14 dni.
• Jedno wstrzyknięcie domięśniowe dziennie i doustny probenecyd cztery razy dziennie, oba przez 10 do 14 dni.

Kontrolne badania krwi są zwykle wykonywane po 3, 6, 12, 24 i 36 miesiącach, aby upewnić się, że infekcja zniknęła. Nakłucia lędźwiowe w celu analizy płynu mózgowo-rdzeniowego są zwykle wykonywane co 6 miesięcy, aż do normalizacji liczby komórek. Wszyscy pacjenci z kiłą powinni zostać przebadani pod kątem zakażenia wirusem HIV. Wszystkie przypadki kiły należy zgłaszać władzom zdrowia publicznego, a departamenty zdrowia publicznego mogą pomóc w powiadomieniu partnera, przeprowadzeniu badań i ustaleniu potrzeby leczenia.

Sukces leczenia mierzony jest 4-krotnym spadkiem w teście przeciwciał niekrętkowych. We wczesnym stadium kiły spadek powinien nastąpić po 6–12 miesiącach. w późnej kile spadek może trwać 12–24 miesięcy. Miana mogą spadać wolniej u osób, które wcześniej chorowały na kiłę.

U osób, które nie mogą przyjmować penicyliny, nie ma pewności, czy inna terapia antybiotykowa jest skuteczna w leczeniu kiły układu nerwowego.