Lot 485 Allegheny Airlines

Lot 485 Allegheny Airlines
	Convair CV-580 , podobny do samolotu uczestniczącego w
wypadku
Data	7 czerwca 1971
Streszczenie	Błąd pilota
Strona	; New Haven , Connecticut , Stany Zjednoczone Współrzędne :
Samolot
Typ samolotu	Convair CV-580
Operator	Allegheny Airlines
Rejestracja	N5832
Początek lotu	Waszyngton, DC , Stany Zjednoczone
1. międzylądowanie	Groton-New London Airport , New London County , Connecticut , Stany Zjednoczone
Drugi przystanek	Regionalny port lotniczy Tweed New Haven , New Haven , Connecticut , Stany Zjednoczone
Trzeci przystanek	Filadelfia , Pensylwania , Stany Zjednoczone
Miejsce docelowe	Newport News , Wirginia
mieszkańcy	31
Pasażerowie	28
Załoga	3
Ofiary śmiertelne	28
Ocaleni	3

Allegheny Airlines Flight 485 był regularnym krajowym lotem pasażerskim między Waszyngtonem a Newport News w Wirginii w Stanach Zjednoczonych z trzema międzylądowaniami , dwoma w Connecticut i trzecim w Pensylwanii . W dniu 7 czerwca 1971 r. Allegheny Airlines Convair CV-580 obsługujący lot rozbił się na podejściu do regionalnego lotniska Tweed New Haven w hrabstwie New Haven w stanie Connecticut .

Wypadek był godny uwagi, ponieważ wszyscy oprócz jednej osoby przeżyli początkowe uderzenie, jednak 27 osób zginęło w kolejnym pożarze po nieudanej próbie otwarcia wyjścia awaryjnego. Przeżył tylko pierwszy oficer i 2 pasażerów. Słaba widoczność w kabinie, brak oświetlenia awaryjnego, niejasne instrukcje dotyczące drzwi awaryjnych oraz brak dodatkowego personelu załogi do pomocy w ewakuacji zostały wymienione jako czynniki wpływające na wysoką liczbę ofiar śmiertelnych.

Samolot i załoga

Samolotem, który spowodował wypadek, był Convair 440 wyprodukowany w 1956 roku. Został zakupiony przez Allegheny Airlines w 1962 roku od innej linii lotniczej. Samolot został zmodyfikowany do Allison Prop Jet Convair CV-580 w 1967 roku. Ostatnie świadectwo zdatności do lotu samolotu zostało wydane w listopadzie 1967 roku.

Załoga podczas lotu wypadkowego składała się z 39-letniego kapitana Davida Gordona Eastridge'a i 34-letniego pierwszego oficera Jamesa Alforda Walkera. Kapitan miał na swoim koncie ponad 12 000 godzin całkowitego czasu lotu, w tym około 3600 godzin na samolocie Convair CV-580. Pierwszy oficer Walker miał ponad 4000 godzin całkowitego czasu lotu. Stewardessą była Judith L. Manning, lat 27.

Wypadek

Samolot wyleciał z Waszyngtonu o godzinie 7:14 według planu lotu IFR . Pięć minut później, o godzinie 7:19, załoga anulowała plan IFR i udała się bezpośrednio do Nowego Londynu zgodnie z przepisami dotyczącymi lotów z widocznością . Pogoda wokół lotniska była mglista, ze słabą widocznością. Zbliżając się do lotniska Groton-New London, załoga wykonała trzy nieudane podejścia przed pomyślnym lądowaniem, z około godzinnym opóźnieniem. Dwunastu pasażerów wysiadło w Groton. Lot zabrał 14 nowych pasażerów, a także ładunek. Samolot opuścił bramkę około 9:33, kierując się do New Haven.

O godzinie 9:48 kontroler wieży Tweed New Haven Regional Airport dał locie wybór między pasem startowym 2 a pasem startowym 20 do lądowania. Lot 485 odpowiedział: „OK, wygląda na to, że weźmiemy dwóch. Wszystko będzie dobrze”. Lot został dopuszczony do lądowania z wiatrem na pasie startowym 2. Jak zauważono w raporcie z wypadku NTSB, lądowania z wiatrem na regionalnym lotnisku Tweed New Haven były zabronione przez dyrektywę firmy Allegheny Airlines. Pierwszy oficer zawołał prędkość lotu i prędkość opadania, gdy samolot schodził poniżej minimalnej wysokości zniżania 380 stóp, co zostało ustnie potwierdzone przez kapitana, który następnie powiedział pierwszemu oficerowi, aby „miał tutaj uważne oko”. Około 18 sekund później, gdy samolot wciąż opadał, pierwszy oficer zauważył: „Nie widać tego w dół”. Kapitan odpowiedział, że widzi wodę. Pierwszy oficer wykrzyknął, że są „tuż nad wodą”. Nie podjęto żadnej widocznej próby zatrzymania opadania. Około 3,5 sekundy po uwadze pierwszego oficera, nagły głos powiedział: „Wstrzymaj się”. Nagranie zakończyło się około 2 sekundy później.

Zgodnie z raportem wypadku NTSB, samolot uderzył w trzy sąsiednie domki na plaży na wysokości około 29 stóp m npm . Lokalny kontroler zauważył kulę ognia i dym około godziny 9:50. Według raportu z wypadku: „Pożar rozwinął się natychmiast po początkowym uderzeniu. "

Dochodzenie

Decyzje kapitana Eastridge'a

Śledczy z Narodowej Rady Bezpieczeństwa Transportu przeanalizowali rejestrator rozmów w kokpicie (CVR) i rejestrator parametrów lotu (FDR) w celu uzyskania informacji o przyczynie wypadku i stwierdzili, że prawdopodobnie kapitan Eastridge podjął kilka decyzji podczas lotu, które wskazywały czas podróży był dla niego ważny. Przed startem z Waszyngtonu Eastridge poprosił dyspozytora lotów Allegheny Airlines o zmieniony plan lotu . Poprosił dyspozytora o usunięcie planowanego tankowania w Groton z planu lotu i poprosił załogi naziemne w Waszyngtonie o uzupełnienie paliwa w samolocie. Śledczy stwierdzili, że decyzja ta została prawdopodobnie podjęta na wypadek, gdyby zła pogoda na lotnisku zmusiła go do porzucenia próby lądowania i udania się bezpośrednio do New Haven.

Kiedy samolot odleciał od bramki , kontrola ruchu lotniczego (ATC) zezwoliła statkowi powietrznemu na kołowanie do pasa startowego 15. Następnie załoga lotnicza skontaktowała się z ATC z prośbą o skorzystanie z pasa startowego 3, do którego była bliżej. W raporcie NTSB odnotowano: „Czas zostałby zaoszczędzony, gdyby można było wykorzystać pas startowy 3, ponieważ znajduje się on bliżej bramy firmy i jest bardziej zgodny z trasą lotu po starcie”. ATC zatwierdziło tę zmianę pasa startowego i zezwoliło samolotowi na start.

Wkrótce po starcie załoga lotnicza otrzymała zezwolenie od ATC na zainicjowanie zakrętu o 360 stopni . Eastwood zdecydował się anulować swój według wskazań przyrządów (IFR) i zdecydował się na latanie z widocznością (VFR). W raporcie NTSB odnotowano: „Kapitan oczywiście zdawał sobie sprawę, że gdyby leciał VFR najbardziej bezpośrednim kursem, można by zaoszczędzić czas. Dowody wskazują, że taki był jego plan”.

Groton

NTSB zauważył, że „Eastridge wykonał pierwszą część lotu dokładnie zgodnie z planem”. Dlatego po dotarciu do Groton, gdzie pogoda była zła, Eastridge postanowił nie kierować się na lotnisko zapasowe ani nie kierować się bezpośrednio do New Haven, ale krążyć nad głową, dopóki warunki się nie poprawią. Około 30 minut po tym, jak zaczęli krążyć nad lotniskiem, jedna trzecia paliwa dostępnego do przechowywania została zużyta, a Eastridge zbliżył się do lotniska, aby podjąć próbę lądowania. „Myśląc z wyprzedzeniem”, zauważył NTSB, „o zapotrzebowaniu na paliwo i planowanych operacjach w dół, kapitan próbował sprowadzić swój samolot na ziemię”. Jednak ze względu na słabą widoczność Eastridge zdecydował, że aby zobaczyć pas startowy przed lądowaniem, musiałby zejść na głębokość 200 stóp (61 m) w odległości 1 mili (1,6 km) od pasa startowego, znacznie poniżej minimalnej wysokości zniżania 510 stóp (160 m). W raporcie NTSB stwierdzono: „Zdecydował się zejść na około 200 stóp, obliczając, że dostępna będzie wystarczająca widoczność, aby umożliwić bezpieczne lądowanie. Chociaż taka procedura nie była dozwolona, kapitan uważał, że może bezpiecznie przeprowadzić podejście”.

przeżywalność

NTSB ustaliło, że wypadek był możliwy do przeżycia, a ciała 15 z 27 zmarłych pasażerów znajdowały się w pobliżu tylnych drzwi serwisowych, które pasażerowie mogli otworzyć ręcznie. Zamek w drzwiach został znaleziony w pozycji zamkniętej. Badanie lekarskie przeprowadzono 26 z 27 i wszyscy zmarli w wyniku uduszenia chemicznego lub oparzeń . Stewardessa doznała również złamania żeber , lewego obojczyka i trzeciego kręgu piersiowego . W raporcie z wypadku stwierdzono, że wielu pasażerów mogło próbować opuścić samolot, ale zostali pokonani.

Kilku świadków stwierdziło, że kiedy po raz pierwszy przybyli na miejsce wypadku, usłyszeli głosy ludzi wewnątrz samolotu i że kilka gwałtownych eksplozji miało miejsce wkrótce po zderzeniu. Pasażerka, która przeżyła, również przypomniała sobie, jak widziała siedem lub osiem osób poruszających się po kabinie i słysząc męski głos wołający: „Spróbuj dostać się na tył”.

— Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu , Raport z wypadku , 1972

W swojej analizie wypadku NTSB stwierdziło, że „z wyjątkiem kapitana, który odniósł śmiertelne obrażenia w wyniku zderzenia, wszyscy na pokładzie tego lotu mogliby przeżyć, gdyby możliwe było szybkie opuszczenie obszaru objętego pożarem lub gdyby rozprzestrzenianie się płomieni zostało niedorozwinięty." Ustalili, że ze względu na położenie ciał pasażerów podjęto nieudaną próbę otwarcia tylnych drzwi serwisowych. Instrukcje wydrukowane na wewnętrznej stronie drzwi byłyby trudne do odczytania w dymie.

Śledczy doszli do wniosku, że ewakuacja byłaby bardziej skuteczna, gdyby na pokładzie samolotu znajdował się inny steward. Chociaż na pokładzie Convair CV-580 prawnie wymaga się dwóch członków personelu pokładowego, Allegheny Airlines i kilku innym przewoźnikom przyznano zwolnienie, zezwalając im na latanie z jednym personelem pokładowym. Zarząd stwierdził, że wierzy, że „możliwość większej liczby ocalałych istniałaby, gdyby na pokładzie tego lotu był drugi steward”.

zalecenia NTSB

NTSB przedstawiła kilka zaleceń Federalnej Administracji Lotnictwa . Wśród nich najbardziej godne uwagi były zalecenia dotyczące sprzętu przeciwpożarowego, oświetlenia awaryjnego i instrukcji załogi dla pasażerów dotyczących lokalizacji wyjść awaryjnych i procedur ewakuacyjnych. Zarząd zasugerował, aby stewardesy fizycznie wskazywały lokalizację każdego wyjścia podczas przeprowadzania odprawy bezpieczeństwa pasażerów przed lotem, aby zwiększyć retencję pasażerów. Zarząd zwrócił również uwagę na potrzebę oświetlenia wyjść awaryjnych, a także czytelnej, prostej instrukcji otwierania wyjść awaryjnych, nazywając instrukcje znajdujące się na statku powietrznym, który uległ wypadkowi, jako „wprowadzający w błąd”.

Rada zwróciła również uwagę na ograniczenia wyposażenia samolotu do nieprecyzyjnego podejścia, sugerując, że bardziej precyzyjny system lądowania według wskazań przyrządów mógłby zmniejszyć prawdopodobieństwo wypadku.

Ponadto Rada skomentowała potrzebę oddzielenia odszkodowania dla pilota od punktualności lotu, zauważając, że takie rozwiązanie mogłoby „naruszyć bezpieczeństwo”.

Na koniec zarząd wezwał Stowarzyszenie Pilotów Linii Lotniczych i Stowarzyszenie Pilotów Sojuszniczych do ulepszenia swoich metod wzajemnej oceny i raportowania w celu znalezienia i ukarania pilotów, „którzy mogą wykazywać jakiekolwiek nieprofesjonalne (w tym niebezpieczne) cechy, czego przykładem jest ten wypadek. "

Linki zewnętrzne

Oficjalny raport z wypadku lotniczego NTSB ( alternatywny )