Niepłodność w zespole policystycznych jajników

Niepłodność w chorobie policystycznych jajników (PCOS) to zaburzenie równowagi hormonalnej u kobiet, które uważa się za jedną z głównych przyczyn niepłodności u kobiet . Zespół policystycznych jajników jest przyczyną ponad 75% przypadków niepłodności bezowulacyjnej.

Patofizjologia

Nie wszystkie kobiety z PCOS mają trudności z zajściem w ciążę. Dla tych, którzy to robią, brak owulacji jest częstą przyczyną. Mechanizm tego braku owulacji jest niepewny, ale istnieją dowody na zatrzymanie pęcherzyka antralnego , co z kolei może być spowodowane nieprawidłowym oddziaływaniem insuliny i hormonu luteinizującego (LH) na komórki ziarniste .

Zaburzenia endokrynologiczne mogą również bezpośrednio zmniejszać płodność, na przykład zmiany poziomu hormonu uwalniającego gonadotropiny , gonadotropin (zwłaszcza zwiększenie stężenia hormonu luteinizującego ), hiperandrogenemia i hiperinsulinemia . Gonadotropiny są uwalniane przez komórki gonadotropowe w przysadce mózgowej , a komórki te wydają się zawierać receptory insuliny, na które wpływa podwyższony poziom insuliny. Powodem, dla którego środki uwrażliwiające na insulinę działają w zwiększaniu płodności, jest to, że obniżają całkowity poziom insuliny w organizmie, gdy tkanki metaboliczne odzyskują wrażliwość na hormon. Zmniejsza to nadmierną stymulację komórek gonadotropowych w przysadce mózgowej.

Diagnoza

PCOS zwykle powoduje niepłodność związaną z brakiem owulacji, dlatego obecność owulacji wskazuje na brak niepłodności, choć nie wyklucza niepłodności z innych przyczyn.

Przewidywanie owulacji

Owulację można przewidzieć za pomocą testów moczu, które wykrywają przedowulacyjny wyrzut LH , zwanych zestawami do przewidywania owulacji (OPK). Jednak OPK nie zawsze są dokładne podczas testowania na kobietach z PCOS. Wykresy śluzu szyjkowego mogą być również wykorzystywane do przewidywania owulacji lub niektórych monitorów płodności (te, które śledzą hormony w moczu lub zmiany w ślinie). Metody przewidujące owulację można wykorzystać do odpowiedniego określenia czasu stosunku płciowego lub inseminacji. Kobiety z PCOS często owulują w dowolnym momencie swojego cyklu, aby jak najlepiej zwiększyć szanse na poczęcie, najlepiej jest współżyć co najmniej co drugi dzień w 2. i 3. tygodniu po zakończeniu okresu.

Owulację można również potwierdzić, badając progesteron w surowicy w środkowej fazie lutealnej, około siedem dni po owulacji (jeśli owulacja wystąpiła przeciętnie czternastego dnia cyklu, siedem dni później byłby to 21. dzień cyklu). Test progesteronu w połowie fazy lutealnej może być również użyty do zdiagnozowania defektu fazy lutealnej . Metody potwierdzające owulację mogą być wykorzystane do oceny skuteczności zabiegów stymulujących owulację.

Podstawowa temperatura ciała nie jest wiarygodna w przewidywaniu owulacji.

Kierownictwo

Postępowanie w przypadku niepłodności w zespole policystycznych jajników obejmuje modyfikację stylu życia, a także techniki wspomaganego rozrodu , takie jak indukcja owulacji, uwalnianie oocytów i operacja.

Modyfikacja stylu życia

U kobiet z nadwagą i PCOS, u których nie występuje owulacja, modyfikacja diety i utrata masy ciała wiąże się ze wznowieniem spontanicznej owulacji. Wstępne dowody sugerują, że ćwiczenia mogą poprawić regularność miesiączki, ciążę i wskaźniki owulacji, ale potrzebne są dalsze badania.

Indukcja owulacji

Dla kobiet, które po utracie wagi nadal nie mają owulacji lub dla szczupłych kobiet bez owulacji, indukcja owulacji w celu odwrócenia braku owulacji jest głównym sposobem leczenia niepłodności w PCOS. Letrozol i cytrynian klomifenu są lekami pierwszego rzutu u pacjentek z PCOS z obniżoną płodnością i brakiem owulacji. Przegląd Cochrane wykazał, że letrozol ( inhibitor aromatazy ) wydaje się poprawiać wskaźniki żywych urodzeń i ciąż w porównaniu z cytrynianem klomifenu . Wydaje się, że nie ma różnicy między letrozolem a laparoskopowym wierceniem jajników . Gonadotropiny , takie jak hormon folikulotropowy (FSH), są obok zabiegu chirurgicznego leczeniem drugiego rzutu.

Zapłodnienie in vitro

U pacjentek, które nie reagują na dietę, modyfikację stylu życia i indukcję owulacji, można wykonać zapłodnienie in vitro . Zwykle obejmuje to kontrolowaną hiperstymulację jajników za pomocą wstrzyknięć FSH oraz wyzwalanie uwalniania oocytów za pomocą ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) lub agonisty GnRH .

Chirurgia

Operację można podjąć w przypadku nieskutecznego działania leków na indukcję owulacji. Chociaż operacja nie jest powszechnie wykonywana, policystyczne jajniki można leczyć za pomocą zabiegu laparoskopowego zwanego „wierceniem jajników” (nakłucie 4-10 małych pęcherzyków z elektrokauteryzacją), co często prowadzi do wznowienia spontanicznych owulacji lub owulacji po uzupełniającym leczeniu klomifenem lub FSH .

Nieskuteczność metforminy

Wcześniej metformina była zalecana w leczeniu braku owulacji.

W przeglądzie systematycznym i metaanalizie z 2012 roku stwierdzono, że nie ma wystarczających dowodów, aby ustalić różnicę między metforminą a cytrynianem klomifenu pod względem częstości owulacji, ciąży, żywych urodzeń, poronień i ciąż mnogich u kobiet z PCOS i BMI poniżej 32 kg/ ^m2 . Podkreślono, że brak wyższości jednego leczenia nie jest dowodem na równoważność.

W innym przeglądzie z 2012 roku stwierdzono, że metformina poprawia wskaźniki ciąż u kobiet z PCOS w porównaniu z placebo, a oprócz klomifenu w porównaniu z samym klomifenem, ale nie w porównaniu bezpośrednio z klomifenem. Stwierdzono jednak również, że metformina nie poprawia wskaźników żywych urodzeń , niezależnie od tego, czy jest stosowana samodzielnie, czy w połączeniu z klomifenem. W związku z tym stwierdził, że korzyści ze stosowania metforminy w zakresie poprawy wyników reprodukcyjnych u kobiet z PCOS są ograniczone.

Warsztaty Consensus sponsorowane przez ESHRE/ASRM nie zalecają metforminy do stymulacji owulacji. Kolejne randomizowane badania potwierdziły brak dowodów na dodanie metforminy do klomifenu.

Nie ma dowodów na to, że metformina przyjmowana przed lub w trakcie IVF poprawia wskaźnik żywych urodzeń u kobiet z PCOS. Stwierdzono jednak, że metformina zwiększa kliniczne wskaźniki ciąż i zmniejsza ryzyko zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS) u kobiet z PCOS i przechodzących cykle IVF.

Rokowanie

PCOS wydłuża czas do zajścia w ciążę, ale niekoniecznie zmniejsza ostateczną wielkość rodziny. Wydaje się, że nie zwiększa poronień .