Toksyczna martwica naskórka

Toksyczna martwica naskórka
Inne nazwy Zespół Lyella, zespół Lyella
Toxic-epidermal-necrolysis.jpg
Charakterystyczna utrata skóry w przebiegu toksycznej nekrolizy naskórka
Specjalność Dermatologia
Objawy Gorączka, pęcherze skórne, łuszczenie się skóry, bolesna skóra, zaczerwienienie oczu
Komplikacje Odwodnienie , posocznica , zapalenie płuc , niewydolność wielonarządowa .
Zwykły początek Wiek > 40 lat
Czynniki ryzyka HIV/AIDS , toczeń rumieniowaty układowy , genetyka
Metoda diagnostyczna > 30% zajętej skóry, biopsja skóry
Diagnostyka różnicowa Ospa wietrzna , gronkowcowe oddzielanie się naskórka , gronkowcowy zespół poparzonej skóry , autoimmunologiczna choroba pęcherzowa
Leczenie Hospitalizacja, zatrzymanie przyczyny, leki przeciwbólowe
Rokowanie Śmiertelność 20–50%
Częstotliwość 1–2 na milion rocznie (razem z SJS)

Martwica toksyczno-rozpływna naskórka ( TEN ) to rodzaj ciężkiej reakcji skórnej . Wraz z zespołem Stevensa-Johnsona (SJS) tworzy spektrum chorób, przy czym TEN jest cięższy. Wczesne objawy obejmują gorączkę i objawy grypopodobne . Kilka dni później na skórze pojawiają się pęcherze i łuszczenie, tworząc bolesne, surowe obszary. błony śluzowe , takie jak usta. Powikłania obejmują odwodnienie , posocznicę , zapalenie płuc i niewydolność wielonarządową .

Najczęstszą przyczyną są niektóre leki, takie jak lamotrygina , karbamazepina , allopurinol , antybiotyki sulfonamidowe i newirapina . Inne przyczyny mogą obejmować infekcje, takie jak Mycoplasma pneumoniae i wirus cytomegalii lub przyczyna może pozostać nieznana. Czynniki ryzyka obejmują HIV/AIDS i toczeń rumieniowaty układowy . Diagnoza opiera się na biopsji skóry i zajęciu ponad 30% skóry. TEN jest rodzajem ciężkie skórne reakcje niepożądane (SCAR) wraz z SJS, SJS/TEN oraz reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi . Nazywa się to SJS, gdy zajęte jest mniej niż 10% skóry i postać pośrednia z zaangażowaniem od 10 do 30%. Rumień wielopostaciowy (EM) jest ogólnie uważany za odrębny stan.

Leczenie zwykle odbywa się w szpitalu , na przykład na oddziale oparzeń lub na oddziale intensywnej terapii . Działania obejmują zatrzymanie przyczyny, leki przeciwbólowe i leki przeciwhistaminowe . Antybiotyki , dożylne immunoglobuliny i kortykosteroidy może być również używany. Leczenie zazwyczaj nie zmienia przebiegu choroby podstawowej. Wraz z SJS dotyka 1 do 2 osób na milion rocznie. Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Typowy początek to wiek powyżej 40 lat. Skóra zwykle odrasta w ciągu dwóch do trzech tygodni; jednak powrót do zdrowia może zająć miesiące, a większość z nich ma chroniczne problemy.

Symptomy i objawy

Prodrom

TEN ostatecznie powoduje rozległe zajęcie skóry z zaczerwienieniem , martwicą i odwarstwieniem górnej (naskórkowej) warstwy skóry i błony śluzowej. Zanim rozwiną się te poważne objawy, ludzie często mają objawy grypopodobne z kaszlem, katarem, gorączką, zmniejszonym apetytem i złym samopoczuciem . Historia narażenia na lek istnieje średnio 14 dni (od 1 do 4 tygodni) przed wystąpieniem objawów, ale może wystąpić już po 48 godzinach, jeśli jest to ponowne narażenie.

Zmiany skórne

Wstępne odkrycia na skórze obejmują czerwono-purpurowe, ciemne, płaskie plamy zwane plamkami , które zaczynają się na pniu i stamtąd się rozprzestrzeniają. Te zmiany skórne przekształcają się następnie w duże pęcherze . Dotknięta skóra może następnie ulec martwicy lub zwisać z ciała i złuszczać się wielkimi pokosami.

  • Toxic epidermal necrolysis on legs

    Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka na nogach

  • TENS Blisters on day 4

    Pojawiające się pęcherze w 4. dniu wystąpienia TEN

  • TENS patient back

    Plecy pacjenta z TEN w 10. dniu, w szczytowym momencie choroby

Odkrycia błony śluzowej

Prawie wszystkie osoby z TEN mają również zajęcie jamy ustnej, oczu i narządów płciowych. Bolesne strupy i nadżerki mogą pojawić się na każdej powierzchni błony śluzowej . W jamie ustnej pojawiają się pęcherze i erozja, co utrudnia jedzenie, a czasami wymaga karmienia przez sondę nosowo-żołądkową przez nos lub sondę żołądkową bezpośrednio do żołądka. Oczy mogą stać się opuchnięte, pokryte strupami i owrzodzone, co może prowadzić do potencjalnej ślepoty. Najczęstszym problemem z oczami jest ciężkie zapalenie spojówek .

Komplikacje

U osób, które przeżyły ostrą fazę TEN, często rozwijają się długotrwałe powikłania dotyczące skóry i oczu. Objawy skórne mogą obejmować bliznowacenie, wykwity znamion melanocytowych , zwężenie sromu i pochwy oraz dyspareunię . Nabłonek tchawicy, oskrzeli lub przewodu pokarmowego może być zajęty przez SJS i TEN. Objawy oczne są najczęstszym powikłaniem TEN, doświadczanym przez 20–79% osób z TEN, nawet u tych, którzy nie doświadczają natychmiastowych objawów ocznych. Mogą to być suche oczy , światłowstręt , symblepharon , bliznowacenie rogówki lub suchość skóry , zwłóknienie podspojówkowe, rzęsistkowica , zmniejszona ostrość wzroku i ślepota.

Przyczyna

Zgłaszano, że reakcje polekowe są przyczyną 80–95% przypadków TEN.

Leki najczęściej związane z TEN to:

Zgłaszano również, że TEN jest wynikiem zakażenia Mycoplasma pneumoniae lub wirusem dengi . Środki kontrastowe stosowane w badaniach obrazowych, a także w transplantacji szpiku kostnego lub narządów są również powiązane z rozwojem TEN.

HIV

Osoby zakażone wirusem HIV mają 1000 razy większe ryzyko rozwoju SJS/TEN w porównaniu z populacją ogólną. Przyczyna tego zwiększonego ryzyka nie jest jasna.

Genetyka

Pewne czynniki genetyczne są związane ze zwiększonym ryzykiem TEN. Na przykład zaobserwowano, że niektóre typy HLA , takie jak HLA-B*1502, HLA-A*3101, HLA-B*5801 i HLA-B*57:01, są powiązane z rozwojem TEN po ekspozycji na określone leki .

Patogeneza

Rola układu odpornościowego w dokładnej patogenezie TEN pozostaje niejasna. Wydaje się, że pewien rodzaj komórek odpornościowych ( cytotoksyczne limfocyty T CD8+ ) jest przede wszystkim odpowiedzialny za śmierć keratynocytów i późniejsze odklejanie się skóry. Keratynocyty to komórki znajdujące się niżej w naskórku i specjalizują się w utrzymywaniu razem otaczających komórek skóry. Teoretyzuje się, że komórki odpornościowe CD8+ stają się nadaktywne pod wpływem stymulacji lekami lub metabolitami leków. Limfocyty T CD8+ pośredniczą następnie w śmierci keratynocytów poprzez uwalnianie szeregu cząsteczek, w tym perforyny, granzymu B i granulizyny. Inne czynniki, w tym czynnik martwicy nowotworów alfa i ligand Fas, również wydają się być zaangażowane w patogenezę TEN.

Diagnoza

Rozpoznanie TEN opiera się zarówno na wynikach klinicznych, jak i histologicznych. Wczesna TEN może przypominać niespecyficzne reakcje na leki, dlatego klinicyści powinni utrzymywać wysoki wskaźnik podejrzeń dla TEN. Obecność zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, oczu i/lub narządów płciowych jest pomocna w diagnostyce, ponieważ objawy te występują u prawie wszystkich pacjentów z TEN. Objaw Nikolsky'ego (oddzielenie brodawkowatej skóry właściwej od warstwy podstawnej pod wpływem delikatnego nacisku bocznego) oraz objaw Asboe-Hansena (boczne rozszerzenie pęcherzy pod wpływem ucisku) są również pomocnymi objawami diagnostycznymi występującymi u pacjentów z TEN.

Biorąc pod uwagę znaczną zachorowalność i śmiertelność z powodu TEN, a także poprawę wyników szybkiego leczenia, istnieje duże zainteresowanie odkryciem biomarkerów w surowicy do wczesnego diagnozowania TEN. Granulizyna w surowicy i białko grupy o wysokiej ruchliwości B1 (HMGB1) należą do kilku badanych markerów, które okazały się obiecujące we wczesnych badaniach.

Histologia

Ostateczne rozpoznanie TEN często wymaga potwierdzenia biopsji. Histologicznie, wczesna TEN pokazuje rozproszone nekrotyczne keratynocyty. W bardziej zaawansowanych TEN uwidacznia się martwica naskórka pełnej grubości z rozdarciem podnaskórkowym i skąpym naciekiem zapalnym w brodawkowatej skórze właściwej . Martwica naskórka wykryta w badaniu histologicznym jest czułym, ale niespecyficznym odkryciem dla TEN.

  • Confluent Epidermal Necrosis, low mag

    Konfluentna martwica naskórka, niski mag

  • Confluent Epidermal Necrosis, high mag

    Konfluentna martwica naskórka, wysoki mag

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Podstawowym leczeniem TEN jest odstawienie czynnika (czynników) sprawczego, zwykle leku, wczesne skierowanie i leczenie na oddziałach oparzeń lub oddziałach intensywnej terapii , postępowanie wspomagające i wsparcie żywieniowe.

Aktualne piśmiennictwo nie przemawia w przekonujący sposób za stosowaniem adjuwantowej terapii ogólnoustrojowej. Początkowe zainteresowanie immunoglobuliną dożylną (IVIG) pochodziło z badań wykazujących, że IVIG może hamować in vitro apoptozę keratynocytów, w której pośredniczy Fas-FasL. Niestety, badania naukowe ujawniają sprzeczne poparcie dla stosowania IVIG w leczeniu TEN. Możliwość wyciągania bardziej ogólnych wniosków z dotychczasowych badań była ograniczona przez brak kontrolowanych badań i niespójność w projekcie badań pod względem ciężkości choroby, dawki IVIG i czasu podawania IVIG. Potrzebne są większe, wysokiej jakości badania, aby ocenić rzeczywiste korzyści IVIG w TEN.

W TEN próbowano wielu innych terapii uzupełniających, w tym kortykosteroidów , cyklosporyny , cyklofosfamidu , plazmaferezy , pentoksyfiliny , acetylocysteiny , ulinastatyny , infliksymabu i czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów (jeśli TEN jest związana z leukopenią) . istnieje). Istnieją mieszane dowody na stosowanie kortykosteroidów i skąpe dowody na inne terapie. Metaanaliza z 2002 roku wykazała, że ​​nie ma wiarygodnych dowodów na leczenie TEN. Talidomid nie przyniósł żadnych korzyści i był związany ze zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z placebo.

Rokowanie

Śmiertelność w przypadku martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka wynosi 25–30%. Osoby z SJS lub TEN wywołane lekiem mają lepsze rokowanie, im wcześniej zostanie odstawiony lek sprawczy. Utrata skóry naraża pacjentów na infekcje grzybicze i bakteryjne i może prowadzić do sepsy , głównej przyczyny śmierci w tej chorobie. Śmierć jest spowodowana infekcją lub niewydolnością oddechową , która jest spowodowana zapaleniem płuc lub uszkodzenie wyściółki dróg oddechowych. Analiza mikroskopowa tkanki (zwłaszcza stopnia jednojądrzastego zapalenia skóry i ogólnego stopnia zapalenia) może odgrywać rolę w określaniu rokowania w poszczególnych przypadkach.

Wynik ciężkości

„Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis” (SCORTEN) to system punktacji opracowany w celu oceny ciężkości TEN i przewidywania śmiertelności u pacjentów z ostrą TEN.

Za każdy z poniższych czynników przyznawany jest jeden punkt:

  • wiek >40 lat
  • tętno >120 uderzeń na minutę
  • niosąc diagnozę raka
  • oddzielenie naskórka na więcej niż dziesięciu procentach powierzchni ciała (BSA) w 1. dniu.
  • Azot mocznikowy we krwi >28 mg/dl
  • Glukoza >252 mg/dl (14 mmol/l)
  • Wodorowęglan <20mEq/L

Wynik

  • 0–1: śmiertelność 3,2%.
  • 2: 12,2% śmiertelności
  • 3: śmiertelność 35,3%.
  • 4: śmiertelność 58,3%.
  • ≥5: śmiertelność 90%.

Warto zauważyć, że ten system punktacji jest najbardziej wartościowy, gdy jest stosowany w pierwszym i trzecim dniu hospitalizacji i może zaniżać śmiertelność u pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego.

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Toxic_epidermal_necrolysis&oldid=1144079665 ”