Uwięzienie nerwu sromowego

Uwięzienie nerwu sromowego
Inne nazwy	Zespół kanału Alcocka
Specjalność	Neurologia

Uwięzienie nerwu sromowego ( PNE ), znane również jako zespół kanału Alcocka , jest niezbyt częstą przyczyną przewlekłego bólu , w przebiegu którego nerw sromowy (znajdujący się w miednicy ) jest uwięziony lub ściśnięty w kanale Alcocka . Istnieje kilka różnych typów PNE w oparciu o anatomię miejsca uwięzienia (patrz Anatomia ). Ból ma charakter ułożeniowy i nasila się podczas siedzenia. Inne objawy obejmują drętwienie narządów płciowych, nietrzymanie stolca i nietrzymanie moczu.

Termin neuralgia sromowa (PN) jest często używany zamiennie z określeniem „uwięzienie nerwu sromowego”. Stan ten może znacząco wpłynąć na jakość życia danej osoby. Neuralgia sromowa może być spowodowana wieloma czynnikami, w tym stanem zapalnym, ekstremalną jazdą na rowerze i może być „stanem wtórnym porodu”. Badanie przeglądowe z 2009 roku wykazało, że „częstość występowania PN jest nieznana i wydaje się, że jest to rzadkie zjawisko” oraz że „nie ma dowodów na to, że obecność tego zespołu można zrównać z rozpoznaniem uwięźnięcia nerwu sromowego”, co oznacza, że ​​jest to możliwe jest wystąpienie wszystkich objawów uwięźnięcia nerwu sromowego (inaczej zwanej neuralgią sromową) w oparciu o kryteria określone w Nantes w 2006 r. bez uwięźnięcia nerwu sromowego.

Badanie przeprowadzone w 2015 roku na 13 normalnych zwłokach kobiet wykazało, że nerw sromowy był przyczepiony lub umocowany do więzadła krzyżowo-kolcowego (a zatem „uwięziony”) we wszystkich badanych zwłokach, co sugeruje, że diagnoza uwięźnięcia nerwu sromowego może być przeszacowana.

Objawy

Nie ma specyficznych objawów klinicznych ani uzupełniających wyników badań dla tego schorzenia.

Może wystąpić drętwienie narządów płciowych i odbytu , nietrzymanie stolca i/lub moczu . Ludzie mogą również odczuwać palący ból w okolicach odbytu lub narządów płciowych.

się to często „zespołem cyklisty”, w którym u rowerzystów rzadko rozwija się nawracające drętwienie prącia i moszny po długotrwałej jeździe na rowerze lub zmienione uczucie wytrysku z zaburzeniami oddawania moczu i zmniejszoną świadomością defekacji . Zespoły uwięzienia nerwu, objawiające się drętwieniem narządów płciowych, należą do najczęstszych problemów układu moczowo-płciowego związanych z jazdą na rowerze.

Ból, jeśli występuje, ma charakter ułożeniowy i zazwyczaj jest spowodowany siedzeniem i ustępuje po staniu, leżeniu lub siedzeniu na desce sedesowej. Jeśli ból krocza ma charakter ułożeniowy (zmienia się wraz z pozycją pacjenta, na przykład siedzącą lub stojącą), sugeruje to zespół tunelowy. Anestezjolog John S. McDonald z UCLA podaje, że najbardziej wiarygodnym parametrem diagnostycznym jest ból związany z siedzeniem, złagodzony w wyniku stania lub siedzenia na desce sedesowej.

Przegląd systematyczny wykazał, że PN może mieć związek z różnymi dysfunkcjami seksualnymi, takimi jak trwałe pobudzenie narządów płciowych (PGAD), zaburzenia erekcji , przedwczesny wytrysk i przedsionek . Ponadto inny przegląd, w którym analizowano dysfunkcje seksualne związane z jazdą na rowerze, sugeruje, że jazda na rowerze może pośrednio powodować dysfunkcje seksualne poprzez zakłócanie aspektu sygnalizacyjnego testosteronu w osi podwzgórze-przysadka-gonady organizmu.

Anatomia

Nerw sromowy przenosi aksony motoryczne i czuciowe . Wywodzi się z nerwów rdzeniowych S2-S4 splotu krzyżowego . Nerw przechodzi przez gruszkowate i guziczne i wychodzi z miednicy, przechodząc przez otwór kulszowy większy . Następnie nerw sromowy ponownie wchodzi do jamy miednicy, przechodząc przez otwór kulszowy mniejszy . Po ponownym wejściu do miednicy rozpada się na trzy gałęzie zwane nerwem odbytniczym dolnym , tzw. nerw krocza , a następnie nerw czuciowy grzbietowy prącia lub łechtaczki . Te trzy nerwy nazywane są również gałęziami końcowymi i są bardziej podatne na urazy ze względu na swoją lokalizację.

Istnieją również cztery poziomy ucisku nerwu sromowego: uwięzienie poniżej mięśnia piriformis, uwięzienie występujące pomiędzy więzadłem krzyżowo-kolcowym a więzadłem krzyżowo-guzowym (najczęstsza przyczyna), uwięzienie w kanale Alcocka i uwięzienie gałęzi końcowych. Chociaż nie ma dowodów na bezpośrednie funkcjonalne połączenie nerwu sromowego z więzadłem krzyżowo-guzowym, wiele badań klinicznych wskazuje na więzadło krzyżowo-guzowe jako potencjalną przyczynę PNE. Wokół poziomu kulszowego kręgosłupa nerw sromowy biegnie pomiędzy więzadłem krzyżowo-guzowym a więzadłem krzyżowo-kolcowym (odpowiednio z tyłu i z przodu), ustępując miejsca potencjalnemu uciskowi nerwu sromowego.

Powoduje

Uważa się, że PNE jest spowodowane bliznami pooperacyjnymi narządów płciowo-odbytowych i wpadkami w okolicy miednicy, urazami miednicy, ciążą , porodem, jazdą na rowerze i nieprawidłowościami anatomicznymi. Poród drogą pochwową może prowadzić do uszkodzenia nerwu sromowego w wyniku naciągnięcia podczas porodu, a prawdopodobieństwo porodu wzrasta w przypadku porodu większego niż przeciętne. Ponieważ nerw sromowy leży w okolicy miednicy, zabiegi chirurgiczne obejmujące ten obszar, takie jak cięcie cesarskie, mogą spowodować uszkodzenie nerwu.

PNE może wystąpić u rowerzystów, prawdopodobnie na skutek długotrwałego ucisku i rozciągania nerwu sromowego. Ciężka i długotrwała jazda na rowerze , szczególnie jeśli używane jest niewłaściwie ukształtowane lub nieprawidłowo ustawione siodełko rowerowe, może ostatecznie spowodować pogrubienie więzadeł krzyżowo-guzowych i/lub krzyżowo-kolcowych oraz uwięzienie nerwu między nimi, co skutkuje PNE.

Nieprawidłowości anatomiczne mogą powodować PNE w wyniku połączenia nerwu sromowego z różnymi częściami anatomii lub uwięzienia pomiędzy więzadłami krzyżowo-guzowymi i krzyżowo-rdzeniowymi .

Diagnoza

Labat i wsp. stwierdzają, że „nie ma specyficznych objawów klinicznych ani uzupełniających wyników badań tej choroby”. Kaur i wsp. potwierdzają, że nie ma specyficznych i spójnych wyników badań radiologicznych u pacjentów z PNE.

Testy diagnostyczne, które można wykonać w celu zasugerowania PNE, to:

• Blokady nerwu sromowego w celu potwierdzenia, że ​​nerw sromowy jest źródłem bólu poprzez złagodzenie zabiegu. Te bloki diagnostyczne można również stosować zamiast znieczulenia rdzeniowego podczas porodu.
• Ilościowe badanie progu czucia w celu wykrycia niemożności wyczucia zmian temperatury.
• Ultrasonografia wysokiej częstotliwości w celu określenia lokalizacji ucisku nerwu sromowego.
• Ultradźwięki Dopplera do wykrywania ucisku żył, będącego wynikiem ucisku nerwu.
• Test opóźnienia motorycznego zakończenia nerwu sromowego, inwazyjny test diagnostyczny obejmujący badanie przez odbyt lub pochwę.

Diagnozę stawia się na podstawie badań neurofizjologicznych, a nie obrazowych. Jednakże obrazowanie MRI i CT można zastosować w celu wykluczenia innych diagnoz.

Podobnie jak objaw Tinela, palpacja palpacyjna kręgosłupa kulszowego może powodować ból. W przeciwieństwie do tego, ludzie mogą zgłaszać chwilową ulgę po diagnostycznej blokadzie nerwu sromowego (patrz Zastrzyki ), zwykle naciekającej w pobliżu kręgosłupa kulszowego . Należy zauważyć, że czas trwania ulgi w bólu spowodowanym blokadą nerwu sromowego jest różny w zależności od osoby.

Przydatne mogą być badania obrazowe z wykorzystaniem neurografii MR . U osób z jednostronnym uwięźnięciem sromu w kanale Alcocka typowym zjawiskiem jest asymetryczny obrzęk i hiperintensywność wpływająca na wiązkę nerwowo-naczyniową sromu.

Kryteria Nantes

Uwięzienie nerwu sromowego jest trudne do zdiagnozowania i nie ma specyficznych badań, które mogłyby jednoznacznie potwierdzić diagnozę. Multidyscyplinarna grupa z Nantes we Francji opracowała kryteria diagnostyczne („Kryteria Nantes”), które mają służyć lekarzom jako przewodnik przy diagnozowaniu PNE. Składa się z włączeń, wykluczeń i uzupełniających się cech zespołu. Niektóre źródła odradzają korzystanie z tego przewodnika ze względu na błędy znalezione w kryteriach.

Kryteria włączenia to:

1. Zajęty obszar odpowiada obszarowi zaopatrywanemu przez nerw sromowy (odbyt do łechtaczki lub prącia).
2. Ból nasilał się podczas siedzenia z powodu zwiększonego nacisku na nerw.
3. Ból podczas snu nie budzi pacjenta.
4. Brak obiektywnej utraty czucia w badaniu klinicznym. Utrata czucia powierzchownego w okolicy krocza bardziej wskazuje na uszkodzenie korzenia nerwów krzyżowych.
5. Ból uśmierzany przez znieczulającą blokadę nerwu sromowego.

Kryteria wykluczenia to:

• Wyniki obrazowania użyte do wykluczenia
• Jednostronny ból
• Nieprawidłowe wyniki badań diagnostycznych
• Ból jest ostry

Kryteria uzupełniające to:

• Ból nerwów związany z nadmierną wrażliwością na dotyk
• Opisywany jako palący/przeszywający ból
• Ból pleców po defekacji

W systematycznym przeglądzie przeprowadzonym przez Indraccolo i wsp. analizowano PN spowodowane uwięźnięciem sromu i PN bez uwięźnięcia sromu u kobiet z przewlekłym bólem miednicy i okołoodbytu. W przeglądzie uznano kryteria Nantesa za złoty standard w rozpoznawaniu PN w następstwie PNE. Z tego powodu autorzy przeglądu systematycznego sugerują dodatkowo, że kryteria te mogą być przydatne w ocenie skuteczności i efektywności zabiegów uwięźnięcia nerwu sromowego, którym mogą być poddani ludzie.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić znacznie powszechniejsze schorzenia : przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy i śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego . Inne przyczyny podobnych objawów uwięźnięcia nerwu sromowego obejmują ucisk przez guz, zapalenie gruczołu krokowego u mężczyzn, choroby macicy u kobiet, złożony zespół bólu regionalnego (CRPS), powierzchowne infekcje skóry i inne neuropatie występujące w tym samym regionie co nerw sromowy.

Leczenie

Leczenie obejmuje modyfikację zachowania, fizjoterapię, stosowanie leków przeciwbólowych i innych leków, blokadę nerwu sromowego i chirurgiczną dekompresję nerwu. Nowszą formą leczenia jest pulsacyjna fala radiowa . Większość metod leczenia ma na celu złagodzenie objawów, takich jak ból. Jeżeli przy zastosowaniu tego standardu leczenia nie udaje się złagodzić objawów, rozważa się operację.

Ochrona nerwów

Jest to forma samoleczenia, mająca na celu zmniejszenie ucisku nerwu sromowego. Polega na unikaniu wszelkich czynności, które mogą nasilać ból w okolicy miednicy. Aby zapewnić ulgę i zapobiec dalszemu bólowi, można zastosować poduszkę siedziska po usunięciu środkowej części. Systematyczny przegląd strategii zapobiegawczych i terapeutycznych przeprowadzony w 2021 r. wykazał, że rowerzyści, którzy zachowują środki ostrożności w celu utrzymania prawidłowej postawy, mogą zapobiec rozwojowi poważniejszych zaburzeń. Sugeruje się również, że używanie szerszego siodełka podczas jazdy na rowerze może zapobiec uszkodzeniu nerwów, ale potrzeba więcej dowodów, aby wykazać długoterminowe korzyści.

Fizykoterapia

Mobilizacja nerwów i mięśni w okolicy miednicy jest proponowaną metodą leczenia objawów związanych z uwięzieniem nerwu. Przykładem tego jest mobilizacja neuronów. Celem mobilizacji nerwowej jest przywrócenie funkcjonalności nerwów i mięśni poprzez różnorodne ćwiczenia angażujące kończyny dolne. Ćwiczenia ukierunkowane konkretnie na nerw sromowy zostaną określone na podstawie anatomicznego układu nerwu. Należy zauważyć, że dowody potwierdzające skuteczność tej terapii są ograniczone.

Innym możliwym sposobem leczenia uwięzień nerwów w okolicy miednicy są ćwiczenia rozciągające i wzmacniające. Plan leczenia zostanie ustalony przez fizjoterapeutę w celu specyficznej manipulacji nerwem sromowym poprzez różne jego odcinki. Można również zalecić ćwiczenia wzmacniające w celu złagodzenia nadmiernego ciśnienia spowodowanego uwięzieniem, ale obecnie istnieją ograniczone dowody na poparcie tego wyboru terapii.

Leki

Istnieje wiele farmaceutycznych metod leczenia bólu neuropatycznego związanego z neuralgią sromową. Stosowane leki obejmują leki przeciwpadaczkowe (takie jak gabapentyna ), leki przeciwdepresyjne (takie jak amitryptylina ) i palmitoiloetanoloamid . Często stosuje się polipragmazję, biorąc pod uwagę historię leczenia i skutki uboczne.

Zastrzyki

Jednym ze sposobów identyfikacji i łagodzenia bólu związanego z nerwem sromowym jest „blokada nerwu pod kontrolą tomografii komputerowej”. Podczas tej procedury wstrzykuje się długo działający środek znieczulający miejscowo ( chlorowodorek bupiwakainy ) i kortykosteroid (np. metyloprednizolon ) w celu natychmiastowego znieczulenia sromu. Blokadę nerwu sromowego można wprowadzić z kilku różnych miejsc anatomicznych, w tym: przezpochwowego, przezotrzewnowego i okołoodbytniczego. Zmniejszenie bólu po wstrzyknięciu jest zwykle odczuwalne szybko. Najczęstszym działaniem niepożądanym blokady nerwu sromowego jest podrażnienie miejsca wstrzyknięcia. Dzięki tej procedurze można uzyskać ulgę w przewlekłym bólu dzięki zmniejszeniu stanu zapalnego spowodowanego lekami steroidowymi i „ martwicy tłuszczu wywołanej steroidami”. „, który „może zmniejszyć stan zapalny w okolicy nerwu”, aby zmniejszyć obciążenie nerwu sromowego. Zabieg ten może złagodzić objawy nawet u 73% osób. Leczenie uwięźnięcia nerwu sromowego w wyniku blokady nerwu nie jest często przepisywane ze względu na „dyskomfort” związane z miejscowymi zastrzykami, a także ryzyko uszkodzenia krytycznych struktur.”

Pulsacyjna częstotliwość radiowa

Można to stosować zamiast zastrzyków okołonerwowych do nerwu sromowego. W ostatnich latach pulsacyjna radiofrekwencja (PRF) staje się coraz bardziej powszechna w leczeniu przewlekłego bólu i wykazano, że przynosi długoterminowe korzyści i zmniejsza liczbę problemów. Pulsacyjna częstotliwość radiowa jest również skuteczna w leczeniu opornego na leczenie przypadku neuralgii sromowej, ale potrzebne są dodatkowe badania w celu zbadania skuteczności pulsacyjnej częstotliwości radiowej w leczeniu uwięźnięcia nerwu sromowego. Stwierdzono, że stymulacja nerwu sromowego (PNS) znacząco zmniejsza subiektywny poziom bólu u osób z neuralgią sromową. Większość osób, które przeszły PNS, zgłaszała „znaczną” lub „niezwykłą” ulgę w bólu po 2 tygodniach od leczenia.

Ergonomia

Można zastosować różne ergonomiczne urządzenia, aby umożliwić pacjentowi siedzenie, pomagając jednocześnie odciążyć nerw. Kilka zaleceń mających na celu zmniejszenie ucisku nerwów podczas jazdy na rowerze obejmuje miękkie, szerokie siodełko w pozycji poziomej i ustawienie kierownicy niżej niż siodełko. Istnieją również foteliki rowerowe zaprojektowane tak, aby zapobiegać uciskowi nerwu sromowego, siedzenia te zwykle mają wąski kanał pośrodku. Ponadto inne zalecenia obejmują noszenie wyściełanych spodenek rowerowych, okresowe stanie na pedałach, zmianę biegu na wyższy i robienie częstych przerw. W przypadku siedzenia na twardych powierzchniach można zastosować poduszkę lub poduszkę kości ogonowej, aby odciążyć nerwy.

Chirurgiczny

Według chirurgów przeprowadzających operację dekompresja to „ostatnia deska ratunku”. Jest to wysoce kontrowersyjne, biorąc pod uwagę, że normalne zwłoki wykazują, że nerw sromowy jest „uwięziony” i przyczepiony, co kwestionuje całą tezę o uwięzieniu nerwu sromowego.

Zdaniem zwolenników teorii PNE operacja jest wskazana w przypadku wystąpienia ciężkich objawów po wyczerpaniu wszystkich innych form leczenia. Operacja jest również kolejną opcją potwierdzającą rozpoznanie uwięźnięcia nerwu sromowego.

Operację przeprowadza niewielka liczba chirurgów w ograniczonej liczbie krajów. Ważność chirurgii dekompresyjnej jako metody leczenia oraz istnienie uwięzienia jako przyczyny bólu miednicy są wysoce kontrowersyjne. Chociaż kilku lekarzy przepisze operację dekompresyjną, większość tego nie zrobi. Warto zauważyć, że w lutym 2003 roku Europejskie Towarzystwo Urologiczne w swoich Wytycznych dotyczących bólu miednicy stwierdziło, że ośrodki eksperckie w Europie nie znalazły żadnych przypadków PNE i że sukces chirurgiczny jest rzadki:

Neuropatię nerwu sromowego można prawdopodobnie rozpoznać, jeśli ból jest jednostronny, ma charakter piekący i zaostrza się w wyniku jednostronnego badania palpacyjnego kręgosłupa kulszowego przez odbyt, z opóźnioną latencją motoryczną sromową tylko po tej stronie. Jednakże takie przypadki stanowią jedynie niewielki odsetek wszystkich osób zgłaszających się z bólem krocza. Dowód diagnozy opiera się na łagodzeniu bólu po dekompresji nerwu w kanale Alcocka i jest rzadko osiągany. Wartość klinicznych badań neurofizjologicznych jest dyskusyjna; niektóre ośrodki w Europie twierdzą, że badania charakteryzują się dużą czułością, podczas gdy inne ośrodki, które również specjalizują się w neurofizjologii dna miednicy, nie zidentyfikowały żadnych przypadków.

— Europejskie Towarzystwo Urologiczne, Wytyczne dotyczące przewlekłego bólu miednicy

Istnieje kilka różnych metod przeprowadzenia operacji dekompresyjnej nerwu sromowego. Różne obszary dostępu obejmują: przezpośladkowy górny, wsteczny górny, wsteczny dolny, przezpośladkowy przyśrodkowy, przezpośladkowy dolny i przezkostny. Wejście przezpośladkowe obejmuje „neurolizę PN w kanale podskórnym i przecięcie więzadła krzyżowo-rdzeniowego”. Inny punkt wejścia, określany jako „kroczowa droga paraanalna”, „prowadzi nerw odbytniczy dolny do kanału Alcocka”.

W przypadku wykrycia uszkodzenia nerwów można rozważyć inne opcje chirurgiczne, takie jak „ neurektomia ” lub „ neuromodulacja ”.