Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy

Ten artykuł dotyczy jednego rodzaju przewlekłego bólu miednicy u mężczyzn. W przypadku kobiet patrz ból miednicy .
Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy (CP/CPPS)
Inne nazwy przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, prostatodynia, bolesność gruczołu krokowego
Gray404.png
Specjalność Urologia
Powoduje Nieznany
Diagnostyka różnicowa Bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego , łagodny przerost gruczołu krokowego , pęcherz nadreaktywny , rak
Częstotliwość ~4%

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy mniejszej ( CP/CPPS ), wcześniej znane jako przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego , to długotrwały ból miednicy i objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) bez objawów infekcji bakteryjnej . Dotyka około 2-6% mężczyzn. Wraz z IC/BPS tworzy urologiczny zespół przewlekłego bólu miednicy mniejszej (UCPPS) .

Przyczyna jest nieznana. Diagnoza polega na wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn objawów, takich jak bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego , łagodny przerost gruczołu krokowego , pęcherz nadreaktywny i rak .

Zalecane metody leczenia obejmują terapię multimodalną , fizjoterapię oraz próbę leczenia alfa-blokerami lub antybiotykami w niektórych nowo zdiagnozowanych przypadkach. Niektóre dowody przemawiają za niektórymi metodami leczenia nie opartymi na lekach.

Symptomy i objawy

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy (CP/CPPS) charakteryzuje się bólem miednicy lub krocza bez objawów infekcji dróg moczowych, trwającym dłużej niż 3 miesiące, jako kluczowym objawem. Objawy mogą się nasilać i zanikać. Ból może wahać się od łagodnego do osłabiającego. Ból może promieniować do pleców i odbytu, powodując dyskomfort podczas siedzenia. Ból może występować w kroczu, jądrach, czubku prącia, okolicy łonowej lub pęcherza moczowego. Dysuria , bóle stawów , bóle mięśni , niewyjaśnione zmęczenie , ból brzucha, stały palący ból w prąciu i częstość mogą być obecne. Częste oddawanie moczu i zwiększone parcie na mocz mogą sugerować śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (zapalenie skupione raczej w pęcherzu niż w prostacie). Ból po wytrysku , w którym pośredniczą nerwy i mięśnie, jest cechą charakterystyczną tego stanu i służy do odróżnienia pacjentów z CP/CPPS od mężczyzn z BPH lub normalnymi mężczyznami. Niektórzy pacjenci zgłaszają niskie libido, dysfunkcje seksualne i problemy z erekcją . [ potrzebne źródło ]

Przyczyna

Przyczyna jest nieznana. Istnieje jednak kilka teorii przyczynowości.

Dysfunkcja dna miednicy

Jedna z teorii głosi, że CP/CPPS jest zaburzeniem psychoneuromięśniowym (psychologicznym, neurologicznym i mięśniowym). Teoria sugeruje, że niepokój lub stres skutkują przewlekłym, nieświadomym skurczem mięśni dna miednicy, co prowadzi do powstawania punktów spustowych i bólu. Ból powoduje dalszy niepokój, a tym samym pogorszenie stanu.

Nerwy, stres i hormony

Inną propozycją jest to, że może to wynikać z wzajemnego oddziaływania czynników psychologicznych i dysfunkcji układu odpornościowego, neurologicznego i hormonalnego.

Przegląd z 2016 roku sugerował, że chociaż obwodowy układ nerwowy jest odpowiedzialny za rozpoczęcie stanu, ośrodkowy układ nerwowy (OUN) jest odpowiedzialny za utrzymywanie się bólu nawet bez ciągłego wkładu nerwów obwodowych.

Teorie leżące u podstaw tej choroby obejmują wywołaną stresem dysfunkcję osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i nieprawidłowości hormonu kory nadnerczy (endokrynologiczne) oraz zapalenie neurogenne .

Infekcja bakteryjna

Teoria infekcji bakteryjnej okazała się nieistotna w badaniu z 2003 roku, które wykazało, że osoby z tą chorobą i bez niej miały taką samą liczbę podobnych bakterii kolonizujących ich prostaty.

Pokrywają się z IC/PBS

W 2007 roku NIDDK zaczął grupować IC/PBS (śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego i zespół bolesnego pęcherza moczowego) oraz CP/CPPS pod wspólną nazwą Urologiczne zespoły przewlekłego bólu miednicy mniejszej (UCPPS). Terapie, które okazały się skuteczne w leczeniu IC/PBS, takie jak kwercetyna , również wykazały pewną skuteczność w CP/CPPS. Ostatnie badania koncentrowały się na genomicznych i proteomicznych aspektach powiązanych schorzeń.

Ludzie mogą odczuwać ból podczas napełniania pęcherza, co jest również typowym objawem IC.

Multidyscyplinarne podejście do badania przewlekłego bólu miednicy (MAPP) Research Network odkryło, że CPPS i zespół bólu pęcherza/śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (BPS/IC) są powiązanymi stanami.

UCPPS to termin przyjęty przez sieć, obejmujący zarówno IC/BPS, jak i CP/CPPS, które są proponowane jako powiązane na podstawie ich podobnych profili objawów. Oprócz wyjścia poza tradycyjne kierunki badań nad pęcherzem i prostatą, naukowcy z sieci MAPP badają potencjalne związki między UCPPS a innymi chorobami przewlekłymi, które czasami występują u pacjentów z IC/PBS i CP/CPPS, takimi jak zespół jelita drażliwego, fibromialgia, i syndrom chronicznego zmęczenia.

— Sieć MAPP

Diagnoza

Nie ma ostatecznych testów diagnostycznych dla CP/CPPS. Jest to zaburzenie słabo poznane, mimo że odpowiada za 90–95% rozpoznań zapalenia gruczołu krokowego. CP/CPPS może mieć charakter zapalny (kategoria IIIa) lub niezapalny (kategoria IIIb), w oparciu o poziom komórek ropnych w eksprymowanych wydzielinach gruczołu krokowego (EPS), ale te podkategorie mają ograniczone zastosowanie kliniczne. W postaci zapalnej mocz, nasienie i inne płyny z gruczołu krokowego zawierają ropne (martwe białe krwinki lub białe krwinki), podczas gdy w postaci niezapalnej nie ma komórek ropnych. Ostatnie badania zakwestionowały rozróżnienie między kategoriami IIIa i IIIb, ponieważ obie kategorie wykazują oznaki stanu zapalnego, jeśli komórki ropne są ignorowane i mierzone są inne, bardziej subtelne oznaki stanu zapalnego, takie jak cytokiny .

W 2006 roku chińscy naukowcy odkryli, że mężczyźni z kategoriami IIIa i IIIb mieli znacząco i podobnie podwyższone poziomy cytokiny przeciwzapalnej TGFβ1 i cytokiny prozapalnej IFN-γ w EPS w porównaniu z grupą kontrolną; dlatego pomiar tych cytokin można wykorzystać do diagnozowania zapalenia gruczołu krokowego kategorii III. Badanie z 2010 roku wykazało, że czynnik wzrostu nerwów może być również stosowany jako biomarker stanu.

W przypadku pacjentów z CP/CPPS analiza moczu i eksprymowanych wydzielin gruczołu krokowego pod kątem leukocytów jest dyskusyjna, zwłaszcza ze względu na fakt, że różnicowanie pacjentów z podgrupami zapalnymi i niezapalnymi CP/CPPS nie jest przydatne. Oznaczenia PSA w surowicy, rutynowe badania obrazowe gruczołu krokowego oraz badania w kierunku Chlamydia trachomatis i Ureaplasma nie przynoszą pacjentce żadnych korzyści.

Pozaprostatyczna tkliwość brzucha/miednicy występuje u >50% pacjentów z zespołem przewlekłego bólu miednicy mniejszej, ale tylko u 7% grupy kontrolnej. Zdrowi mężczyźni mają nieco więcej bakterii w nasieniu niż mężczyźni z CPPS. Wysoka częstość leukocytów i dodatnich hodowli bakteryjnych w bezobjawowej populacji kontrolnej rodzi pytania o przydatność kliniczną standardowego testu czterech szklanek Mearesa-Stameya jako narzędzia diagnostycznego u mężczyzn z CP/CPPS. Do 2000 roku stosowanie testu czterech szklanek przez amerykańskich urologów było rzadkie, a tylko 4% używało go regularnie.

Mężczyźni z CP/CPPS częściej niż w populacji ogólnej mają zespół chronicznego zmęczenia (CFS) i zespół jelita drażliwego (IBS).

Testy eksperymentalne, które mogą być przydatne w przyszłości, obejmują testy do pomiaru poziomu cytokin w nasieniu i płynie prostaty. Różne badania wykazały wzrost markerów stanu zapalnego, takich jak podwyższony poziom cytokin, mieloperoksydazy i chemokin.

Diagnostyka różnicowa

Niektóre schorzenia mają objawy podobne do przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego: przerost szyi pęcherza moczowego i zwężenie cewki moczowej mogą powodować podobne objawy poprzez refluks moczowy ( między innymi ) i można je wykluczyć za pomocą elastycznej cystoskopii i badań urodynamicznych .

Nomenklatura

Czasami dokonuje się rozróżnienia między postaciami CP / CPPS „IIIa” (zapalnymi) i „IIIb” (niezapalnymi), w zależności od tego, czy komórki ropne (WBC) można znaleźć w wyrażanych wydzielinach gruczołu krokowego (EPS) pacjenta. Niektórzy badacze kwestionowali przydatność tej kategoryzacji, wzywając do porzucenia testu czterech szklanek Mearesa-Stameya.

W 2007 roku National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) zaczął używać do celów badawczych ogólnego terminu urologiczne zespoły przewlekłego bólu miednicy ( UCPPS ) w odniesieniu do zespołów bólowych związanych z pęcherzem (tj . zespół, IC/PBS ) i gruczoł krokowy (tj. przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy, CP/CPPS).

Starsze terminy określające ten stan to „prostatodynia” (ból prostaty) i niebakteryjne przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego. Terminy te nie są już używane.

Klasyfikacja objawów

System klasyfikacji o nazwie „UPOINT” został opracowany przez urologów Shoskes i Nickel, aby umożliwić kliniczne profilowanie objawów pacjenta w sześciu szerokich kategoriach:

  • Objawy ze strony układu moczowego
  • Dysfunkcja psychologiczna
  • Objawy specyficzne dla narządów
  • Przyczyny zakaźne
  • N dysfunkcja eurologiczna
  • Tkliwość mięśni dna miednicy

System UPOINT pozwala na zindywidualizowaną i multimodalną terapię.

Leczenie

Przewlekły zespół bólowy miednicy jest trudny do leczenia. Wstępne zalecenia obejmują edukację dotyczącą stanu, radzenia sobie ze stresem i zmian w zachowaniu.

Leczenie niefarmakologiczne

Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego obejmują:

  • Edukacja o bólu: rozmowa z pacjentem o bólu, jego przyczynach i skutkach.
  • Fizjoterapia: niektóre protokoły koncentrują się na rozciąganiu w celu uwolnienia nadmiernie napiętych mięśni w okolicy miednicy lub odbytu (powszechnie określanych jako punkty spustowe ), w tym doodbytniczy cyfrowy masaż dna miednicy, fizykoterapia obszaru miednicy i progresywna terapia relaksacyjna w celu zmniejszenia stresu przyczynowego . Urządzenie, które zwykle umieszcza się w odbytnicy, zostało również stworzone do stosowania wraz z relaksacją. Proces ten nazwano protokołem Stanforda lub protokołem Wise-Andersona . Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne w 2014 roku wymieniło fizjoterapię manualną jako leczenie drugiego rzutu. Ćwiczenia Kegla nie są zalecane. Leczenie może obejmować również program „relaksacji paradoksalnej” zapobiegający chronicznemu napinaniu mięśni miednicy.
  • Terapia psychologiczna: podobnie jak w przypadku większości przewlekłych dolegliwości bólowych, psychoterapia może być pomocna w leczeniu bólu, niezależnie od jego bezpośredniego wpływu na ból.

Inne terapie nielekowe, które zostały ocenione pod kątem tego schorzenia, obejmują akupunkturę, pozaustrojową terapię falą uderzeniową, programy aktywności fizycznej, termoterapię przezodbytniczą i inny zestaw zaleceń dotyczących zmiany stylu życia. Akupunktura prawdopodobnie prowadzi do zmniejszenia objawów zapalenia gruczołu krokowego w porównaniu ze standardową terapią medyczną, ale może nie zmniejszyć problemów seksualnych. W porównaniu z procedurą symulowaną pozaustrojowa terapia falą uderzeniową również wydaje się być pomocna w zmniejszaniu objawów prostaty bez wpływu negatywnych skutków ubocznych, ale spadek może trwać tylko podczas kontynuacji leczenia. Od 2018 r. W trzech małych badaniach badano stosowanie pozaustrojowej terapii falą uderzeniową jako potencjalnego leczenia tego stanu; nastąpiła krótkotrwała poprawa objawów i niewiele działań niepożądanych, ale wyniki średnioterminowe są nieznane, a wyniki są trudne do uogólnienia ze względu na niską jakość badań. Aktywność fizyczna może nieznacznie zmniejszyć objawy fizyczne przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, ale może nie zmniejszyć lęku ani depresji. Termoterapia przezodbytnicza, w której ciepło jest stosowane do gruczołu krokowego i mięśni miednicy, samodzielnie lub w połączeniu z terapią medyczną, może powodować nieznaczne zmniejszenie objawów w porównaniu z samą terapią medyczną. Jednak ta metoda może prowadzić do przejściowych skutków ubocznych. Alternatywne terapie, takie jak masaż prostaty lub modyfikacje stylu życia, mogą, ale nie muszą, zmniejszać objawy zapalenia gruczołu krokowego. W badaniach wykazano, że przezcewkowa igła ablacja gruczołu krokowego jest nieskuteczna.

Od pewnego czasu rozważa się neuromodulację jako potencjalną opcję leczenia. Tradycyjna stymulacja rdzenia kręgowego, znana również jako stymulacja kręgosłupa, była niespójna w leczeniu bólu miednicy: istnieje wysoki wskaźnik niepowodzeń w przypadku tych tradycyjnych systemów ze względu na niemożność oddziaływania na wszystkie bolesne obszary i nadal nie ma konsensusu co do optymalnego lokalizacji rdzenia kręgowego to leczenie powinno być ukierunkowane. Ponieważ unerwienie obszaru miednicy pochodzi z korzeni nerwów krzyżowych, poprzednie zabiegi były ukierunkowane na ten obszar; jednak wydaje się, że drogi bólu wymykają się leczeniu skierowanemu wyłącznie na poziom rdzenia kręgowego (być może przez współczulny układ nerwowy), co prowadzi do niepowodzeń. Stymulacja rdzenia kręgowego ukierunkowana na środkowy i górny odcinek piersiowy rdzenia kręgowego przyniosła pewne pozytywne rezultaty. Nowsza forma stymulacji rdzenia kręgowego, zwana stymulacją zwojów korzeni grzbietowych (DRG), okazała się bardzo obiecująca w leczeniu bólu miednicy ze względu na jej zdolność do jednoczesnego oddziaływania na wiele części układu nerwowego - jest szczególnie skuteczna u pacjentów z „znaną przyczyną " (tj. ból pooperacyjny, endometrioza, neuralgia sromowa itp.).

Leki

Można zastosować szereg leków, które należy dostosować do indywidualnych potrzeb i rodzaju objawów (wg UPOINTS).

  • Leczenie antybiotykami budzi kontrowersje. Przegląd z 2019 roku wykazał, że antybiotyki mogą zmniejszać objawy. Niektórzy znaleźli korzyści w objawach, ale inni kwestionowali użyteczność próby antybiotyków. Wiadomo, że antybiotyki mają właściwości przeciwzapalne i sugerowano to jako wyjaśnienie ich częściowej skuteczności w leczeniu CPPS. Antybiotyki, takie jak fluorochinolony , tetracykliny i makrolidy , mają bezpośrednie właściwości przeciwzapalne przy braku infekcji, blokując chemiczne sygnały zapalne (cytokiny), takie jak interleukina-1 (IL-1), interleukina-8 i czynnik martwicy nowotworów (TNF), które przypadkowo te same cytokiny są podwyższone w nasieniu i EPS mężczyzn z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego. Podejście diagnostyczne UPOINT sugeruje, że antybiotyki nie są zalecane, chyba że istnieją wyraźne dowody na infekcję.
  • Skuteczność alfa-adrenolityków ( tamsulosyny , alfuzosyny ) jest wątpliwa u mężczyzn z CPPS i może nasilać działania niepożądane, takie jak zawroty głowy i niskie ciśnienie krwi. Metaanaliza z 2006 roku wykazała, że ​​są one umiarkowanie korzystne, gdy czas trwania terapii wynosił co najmniej trzy miesiące.
  • Inhibitor reabsorpcji estrogenów, taki jak mepartrycyna , poprawia oddawanie moczu, zmniejsza ból urologiczny i poprawia jakość życia pacjentów z przewlekłym niebakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego.
  • Fitoterapeutyki , takie jak kwercetyna i ekstrakt z pyłku kwiatowego, były badane w małych badaniach klinicznych. Przegląd z 2019 roku wykazał, że ten rodzaj terapii może zmniejszać objawy CPPS bez skutków ubocznych, ale może nie poprawiać problemów seksualnych.
  • Inhibitory 5-alfa reduktazy prawdopodobnie pomagają zmniejszyć objawy zapalenia gruczołu krokowego u mężczyzn z CPSS i nie wydają się powodować więcej skutków ubocznych niż w przypadku przyjmowania placebo .
  • Leki przeciwzapalne mogą zmniejszać objawy i nie mogą prowadzić do powiązanych działań niepożądanych.
  • Po wstrzyknięciu do prostaty toksyna botulinowa A (BTA) może spowodować znaczne zmniejszenie objawów zapalenia gruczołu krokowego. Zastosowanie BTA na mięśnie miednicy może nie doprowadzić do zmniejszenia objawów. W przypadku obu tych procedur mogą nie wystąpić żadne skutki uboczne.
  • W przypadku mężczyzn z CPPS przyjmowanie allopurynolu może powodować niewielką lub żadną różnicę w objawach, ale może również nie powodować skutków ubocznych.
  • Tradycyjna medycyna chińska może nie powodować skutków ubocznych i może zmniejszać objawy u mężczyzn z CPPS. Jednak leki te prawdopodobnie nie poprawiają problemów seksualnych ani objawów lęku i depresji.
  • Terapie, które nie zostały odpowiednio ocenione w badaniach klinicznych, chociaż istnieją potwierdzające niepotwierdzone dowody, obejmują gabapentynę , benzodiazepiny i amitryptylinę .
  • diazepamu są kontrowersyjnym sposobem leczenia CPPS - zwolennicy uważają, że dostarczając lek bliżej miejsca bólu, można uzyskać lepszą ulgę. Nigdy nie zostało to potwierdzone w żadnych badaniach i hipoteza ta jest nieważna ze względu na fakt, że benzodiazepiny działają na receptor GABA obecny w ośrodkowym układzie nerwowym. Oznacza to, że niezależnie od drogi podania (doustnie czy doodbytniczo/dopochwowo), lek nadal będzie musiał przemieszczać się do ośrodkowego układu nerwowego, aby zadziałał i nie jest mniej lub bardziej skuteczny, gdy jest podawany w tym charakterze. Badania pokazują, że ta metoda dostarczania wymaga więcej czasu, aby osiągnąć szczytowy efekt, niższą biodostępność i niższe maksymalne stężenie w osoczu.

Nowe badania

We wstępnym, otwartym badaniu z 2005 r. 16 opornych na leczenie pacjentów z CPPS zaproponowano kontrowersyjne jednostki znane jako nanobakterie jako przyczynę zwapnień gruczołu krokowego występujących u niektórych pacjentów z CPPS. Pacjentom podawano EDTA (w celu rozpuszczenia zwapnień) i przez trzy miesiące tetracyklinę (antybiotyk wypłukujący wapń o działaniu przeciwzapalnym, stosowany tutaj do zabijania „patogenów”), a u połowy nastąpiła znaczna poprawa objawów. Naukowcy wyrazili poważne wątpliwości co do tego, czy nanobakterie są żywymi organizmami, a badania przeprowadzone w 2008 roku wykazały, że „nanobakterie” to jedynie małe bryłki abiotycznego wapienia.

Dowody potwierdzające wirusową przyczynę zapalenia gruczołu krokowego i zespołu przewlekłego bólu miednicy są słabe. Doniesienia o pojedynczych przypadkach dotyczyły wirusa opryszczki pospolitej (HSV) i wirusa cytomegalii (CMV), ale badanie z użyciem PCR nie wykazało obecności wirusowego DNA u pacjentów z zespołem przewlekłego bólu miednicy poddawanych radykalnej prostatektomii z powodu miejscowego raka prostaty. Doniesienia wskazujące na CMV należy interpretować z ostrożnością, ponieważ we wszystkich przypadkach pacjenci mieli obniżoną odporność . W przypadku HSV dowody są jeszcze słabsze i istnieje tylko jeden zgłoszony przypadek, a przyczynowa rola wirusa nie została udowodniona i nie ma doniesień o skutecznych metodach leczenia przy użyciu leków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir .

Ze względu na współistniejące zaburzenia pęcherza moczowego, żołądkowo-jelitowego i nastroju przeprowadzono badania mające na celu ustalenie, czy przyczyną CP/CPPS mogą być problemy z hipotetyczną osią pęcherz-jelito- mózg .

Przeprowadzono badania, aby zrozumieć, w jaki sposób przewlekły ból pęcherza wpływa na mózg, przy użyciu technik takich jak MRI i funkcjonalny MRI ; od 2016 r. okazało się, że mężczyźni z CP / CPPS mają zwiększoną ilość istoty szarej w pierwotnej korze somatosensorycznej , korze wyspowej i przedniej korze zakrętu obręczy oraz w jądrze centralnym ciała migdałowatego ; badania na gryzoniach wykazały, że blokowanie metabotropowego receptora glutaminianu 5 , który jest wyrażany w centralnym jądrze ciała migdałowatego, może blokować ból pęcherza.

Rokowanie

W ostatnich latach rokowanie dla CP/CPPS poprawiło się wraz z pojawieniem się leczenia multimodalnego, fitoterapii , protokołów mających na celu wyciszenie nerwów miednicy poprzez uwalnianie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, kontrolę lęku i terapię bólu przewlekłego.

Epidemiologia

W populacji ogólnej zespół przewlekłego bólu miednicy występuje u około 0,5% mężczyzn w danym roku. Występuje u mężczyzn w każdym wieku, ze szczytem zachorowań u mężczyzn w wieku 35–45 lat. Jednak ogólna częstość występowania objawów sugerujących CP/CPPS wynosi 6,3%. Rola gruczołu krokowego została zakwestionowana w przyczynie CP/CPPS, gdy zarówno mężczyźni, jak i kobiety w populacji ogólnej byli badani przy użyciu (1) National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) — z żeńskim homologiem każdego męski termin anatomiczny używany w kwestionariuszach dla kobiet — (2) International Prostate Symptom Score (IPSS) oraz (3) dodatkowe pytania dotyczące bólu miednicy. Częstość występowania objawów sugerujących CPPS w tej wyselekcjonowanej populacji wynosiła 5,7% u kobiet i 2,7% u mężczyzn, co stawia pod znakiem zapytania rolę gruczołu krokowego. Nowe dowody z 2008 roku sugerują, że częstość występowania CP/CPPS jest znacznie wyższa u nastoletnich mężczyzn niż wcześniej podejrzewano.

Społeczeństwo i kultura

Godne uwagi przypadki obejmowały:

Linki zewnętrzne

Pobrane z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Chronic_prostatitis/chronic_pelvic_pain_syndrome&oldid=1138419136 ”