Zakrywanie miazgi
Przykrycie miazgi jest techniką stosowaną w odbudowach dentystycznych , aby zapobiec martwicy miazgi zębowej po odsłonięciu lub prawie odsłonięciu podczas opracowywania ubytku, urazie lub głębokim ubytku sięgającym środka zęba, powodującym umierać. Kiedy próchnica jest usuwana z zęba, usuwane jest całe lub większość zainfekowanego i zmiękczonego szkliwa i zębiny. Może to prowadzić do odsłonięcia lub prawie odsłonięcia miazgi zęba, co powoduje zapalenie miazgi (zapalenie). Z kolei zapalenie miazgi może stać się nieodwracalne, prowadząc do bólu i martwicy miazgi oraz konieczności leczenia kanałowego lub ekstrakcji . Ostatecznym celem przykrycia miazgi lub stopniowego usuwania próchnicy jest ochrona zdrowej miazgi zęba i uniknięcie konieczności leczenia kanałowego .
Aby zapobiec niszczeniu miazgi, gdy uzupełnienie dentystyczne znajdzie się w pobliżu miazgi, dentysta założy niewielką ilość opatrunku uspokajającego, takiego jak wodorotlenek wapnia lub MTA . Materiały te chronią miazgę przed szkodliwymi czynnikami (ciepło, zimno, bakterie) i stymulują bogatą w komórki strefę miazgi do utworzenia mostu zębiny naprawczej . Tworzenie zębiny zwykle rozpoczyna się w ciągu 30 dni od przykrycia miazgi (może wystąpić opóźnienie w powstawaniu zębiny, jeśli odontoblasty miazgi ulega uszkodzeniu podczas usuwania ubytku) i jest w dużej mierze zakończona w ciągu 130 dni.
Rozróżnia się dwa różne rodzaje czapeczki miazgi. W przypadku bezpośredniego przykrycia miazgi opatrunek ochronny nakłada się bezpośrednio na odsłoniętą miazgę; aw pośrednim pokryciu miazgi cienka warstwa zmiękczonej zębiny, której usunięcie spowodowałoby odsłonięcie miazgi, pozostaje na miejscu, a na wierzch nakłada się opatrunek ochronny. Bezpośrednie zamknięcie miazgi jest zabiegiem jednoetapowym, podczas gdy stopniowe usuwanie próchnicy jest zabiegiem dwuetapowym trwającym około pół roku.
Bezpośredni
Technikę tę stosuje się w przypadku odsłonięcia miazgi, spowodowanego próchnicą sięgającą do komory miazgi lub przypadkowo podczas usuwania próchnicy. Jest to wykonalne tylko wtedy, gdy odsłonięcie odbywa się przez niezainfekowaną zębinę i nie ma ostatnio historii samoistnego bólu (tj. nieodwracalnego zapalenia miazgi) i można zastosować uszczelnienie nieprzepuszczające bakterii. Po odsłonięciu ząb jest izolowany od śliny, aby zapobiec zanieczyszczeniu za pomocą koferdamu , gdyby nie było już na miejscu. Ząb jest następnie myty i suszony, nakładany jest materiał ochronny, a na końcu następuje odbudowa dentystyczna, która zapewnia uszczelnienie chroniące przed bakteriami, zapobiegające infekcji. Ponieważ pokrycie miazgi nie zawsze jest skuteczne w utrzymaniu żywotności miazgi, dentysta zazwyczaj kontroluje stan badanego zęba przez około 1 rok po zabiegu.
Wskazania do bezpośredniego pokrycia miazgi
Wskazania do bezpośredniego pokrycia miazgi:
- Niedojrzałe/dojrzałe zęby stałe wymagające prostej odbudowy
- Niedawny uraz trwający krócej niż 24 godziny (mniej według tichy) odsłonięcie miazgi / odsłonięcie urazu mechanicznego (podczas zabiegu odtwórczego)
- Minimalne lub brak krwawienia w miejscu narażenia
- Normalny test wrażliwości
- Nie wrażliwy na perkusję
- Brak patologii okołokorzeniowej
- Młody pacjent
Przeciwwskazanie do bezpośredniego pokrycia miazgi
Przeciwwskazania do bezpośredniego przykrycia miazgi:
- Zaangażowanie w chorobę ogólnoustrojową
- Zęby mleczne
- Oznaki i objawy stanu zapalnego
- Przedoperacyjna nadwrażliwość zębów
- Duże odsłonięcie miazgi
- Niekontrolowane krwawienie z miazgi
- Ząb nie do odbudowy
- Starszy pacjent
Pośredni
W 1938 roku Bodecker wprowadził technikę Stepwise Caries Excavation (SWE) do leczenia zębów z głęboką próchnicą w celu zachowania żywotności miazgi. Technikę tę stosuje się, gdy większość próchnicy została usunięta z głębokiego ubytku, ale nad komorą miazgi pozostaje trochę zmiękczonej zębiny i próchnicy, których usunięcie mogłoby odsłonić miazgę i wywołać nieodwracalne zapalenie miazgi. Zamiast tego dentysta celowo pozostawia zmiękczoną zębinę/próchnicę na miejscu i stosuje warstwę ochronnego materiału tymczasowego, który sprzyja remineralizacji zmiękczonej zębiny na miazdze i odkładaniu się nowych warstw trzeciorzędowej zębiny w komorze miazgi. Kolor zmiany próchnicowej zmienia się z jasnobrązowego na ciemnobrązowy, konsystencja zmienia się z miękkiej i mokrej na twardą i suchą, tak że Streptococcus Mutans i Lactobacilli zostały znacznie zredukowane do ograniczonej liczby lub nawet do zera żywych organizmów, a radiogramy nie wykazują zmian lub nawet zmniejszenie strefy radioprzeziernej. Tymczasowe wypełnienie służy do utrzymania materiału na miejscu, a około 6 miesięcy później ubytek jest ponownie otwierany i mam nadzieję, że na miazdze jest teraz wystarczająco dużo zdrowej zębiny („mostek zębinowy”), aby można było usunąć wszelkie pozostałości zmiękczonej zębiny i można założyć trwałe wypełnienie. Ta metoda jest również nazywana „stopniowym usuwaniem próchnicy”. Trudność w tej technice polega na oszacowaniu, jak szybki był proces próchniczy, ile uformowała się trzeciorzędowa zębina i dokładne określenie, kiedy należy przerwać wykopywanie, aby uniknąć odsłonięcia miazgi.
Materiały
Następujące materiały zostały zbadane jako potencjalne materiały do bezpośredniego pokrycia miazgi. Jednak wodorotlenek wapnia i kruszywo trójtlenków mineralnych (MTA) są preferowanymi materiałami z wyboru w praktyce klinicznej ze względu na ich korzystne wyniki.
eugenol tlenku cynku
Zinc Oxide Eugenol (ZOE) jest materiałem powszechnie stosowanym w stomatologii. Stosowanie ZOE jako materiału pokrywającego miazgę pozostaje kontrowersyjne. Wynika to z faktu, że eugenol, który jest cytotoksyczny dla miazgi, występuje w dużej ilości w tym preparacie. Również ze względu na swój charakter nieprzylepny prowadzi do słabego uszczelnienia koronowego, a tym samym zwiększa mikroprzecieki. Badania wykazały niekorzystne wyniki dla ZOE w porównaniu z wodorotlenkiem wapnia jako materiału do bezpośredniego pokrycia miazgi, ponieważ powoduje on martwicę miazgi.
Szkło-jonomer modyfikowany żywicą i szkłem
Zarówno glasjonomer (GI), jak i glasjonomer modyfikowany żywicą (RMGIC) są szeroko stosowane jako materiał podścielający lub podkładowy do głębokich ubytków, w których miazga znajduje się w bliskim sąsiedztwie. Wynika to z jego doskonałych właściwości dobrej biokompatybilności i adhezyjności, zapewniając uszczelnienie koronowe, aby zapobiec infiltracji bakterii. Nie są one jednak materiałem z wyboru do bezpośredniego pokrycia miazgi. Kiedy badano zastosowanie RMGIC i wodorotlenku wapnia jako środków do bezpośredniego pokrycia miazgi, RMGIC wykazało wzrost przewlekłego stanu zapalnego w tkankach miazgi i brak tworzenia naprawczych mostów zębinowych.
System klejący
Materiały należące do tej kategorii obejmują 4-META-MMA-TBB środki wiążące i hybrydyzujące środki wiążące zębinę. Pomysł wykorzystania materiałów adhezyjnych do bezpośredniego pokrycia miazgi został zbadany dwie dekady temu. Badania wykazały, że sprzyja on krwawieniu ze względu na swoje właściwości rozszerzające naczynia krwionośne, a tym samym upośledza polimeryzację materiału, wpływając na jego zdolność do zapewniania uszczelnienia koronowego, gdy jest stosowany jako środek pokrywający miazgę. Ponadto materiał wyzwala przewlekły stan zapalny nawet bez obecności bakterii, co sprawia, że jest to niekorzystny warunek dla zagojenia się miazgi. Co najważniejsze, jego toksyczność dla komórek miazgi ludzkiej po raz kolejny sprawia, że jest to niedopuszczalny materiał z wyboru.
Cement na bazie wodorotlenku wapnia
Wodorotlenek wapnia (CaOH) to metaloorganiczny cement, który został wprowadzony do stomatologii na początku XX wieku i od tego czasu materiał ten ma wiele zalet opisanych w dużej części dostępnej literatury. CaOH ma wysoką aktywność przeciwdrobnoustrojową, która okazała się znakomita. W jednym eksperymencie przeprowadzonym przez Stuarta i in. (1991), zaszczepione bakteriami kanały korzeniowe usuniętych ludzkich zębów traktowano CaOH przez 1 godzinę w porównaniu z grupą kontrolną bez leczenia, a wyniki dały 64-100% redukcję wszystkich żywych bakterii. CaOH ma również wysokie pH i wysoką rozpuszczalność, dzięki czemu łatwo przenika do otaczających tkanek. Sugeruje się, że to alkaliczne środowisko utworzone wokół cementu korzystnie podrażnia tkanki miazgi i stymuluje regenerację zębiny. Jedno z badań wykazało ponadto, że CaOH powoduje uwalnianie czynników wzrostu TGF-B1 i cząsteczek bioaktywnych z macierzy zębiny, co indukuje tworzenie mostków zębinowych.
CaOH ma jednak istotne wady. Związany cement ma niską wytrzymałość na ściskanie i nie może wytrzymać ani podtrzymywać kondensacji uzupełnienia. Dlatego dobrą praktyką jest umieszczanie mocniejszego oddzielnego materiału podścielającego (np. glasjonomeru lub glasjonomeru modyfikowanego żywicą) na CaOH przed wypełnieniem ostatecznego materiału do wypełnień. Cement CaOH nie przylega do tkanek zęba i dlatego nie zapewnia uszczelnienia koronowego. W badaniach perfuzji miazgi wykazano, że CaOH w niewystarczającym stopniu uszczelnia wszystkie kanaliki zębinowe, a obecność defektów tuneli (komunikaty patentowe w obrębie zębiny naprawczej łączącej miazgę i miejsca odsłonięcia) wskazuje na możliwość wystąpienia mikroprzecieków, gdy stosowany jest CaOH. Sugeruje się, aby nad warstwą CaOH zastosować adhezyjną odbudowę koronową, aby zapewnić odpowiednie uszczelnienie koronowe. Ze względu na wiele korzystnych właściwości i długotrwały sukces w zastosowaniu klinicznym, przez lata był używany jako materiał kontrolny w wielu eksperymentach ze środkami do pokrywania miazgi i jest uważany za złoty standard materiału dentystycznego do bezpośredniego pokrywania miazgi.
Mineralne kruszywo trójtlenkowe
Mineralny kruszywo trójtlenkowe (MTA) to niedawny wynalazek z lat 90. XX wieku, początkowo jako uszczelniacz kanałów korzeniowych, ale odnotowuje się zwiększone zainteresowanie jego zastosowaniem jako materiału do bezpośredniego pokrycia miazgi. Materiał zawiera mieszankę krzemianu triwapniowego, krzemianu diwapniowego i glinianu triwapniowego; dodaje się tlenek bizmutu, aby nadać cementowi właściwości nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich, aby wspomóc badania radiologiczne. Wykazano, że MTA wytwarza CaOH jako produkt hydratacji i utrzymuje przez dłuższy czas wysokie pH w warunkach laboratoryjnych. Podobnie jak CaOH, ta zasadowość potencjalnie zapewnia korzystne podrażnienie i stymuluje naprawę i regenerację zębiny. MTA wykazało również niezawodne i korzystne wyniki gojenia ludzkich zębów, gdy jest stosowane jako kapturek miazgi na zębach zdiagnozowanych jako nic poważniejszego niż odwracalne zapalenie miazgi. W jednym eksperymencie w porównaniu z amalgamatem występuje również mniejszy mikroprzeciek koronowy MTA, co sugeruje pewne właściwości adhezyjne do zębów. MTA występuje również w postaci białych i szarych preparatów, które mogą pomóc klinicznie w identyfikacji wizualnej. Wady zostały również opisane dla MTA. Szare preparaty MTA mogą potencjalnie powodować przebarwienia zębów. Całkowite ustawienie MTA zajmuje również dużo czasu (do 2 godzin i 45 minut), co uniemożliwia natychmiastowe umieszczenie uzupełnienia bez mechanicznego uszkodzenia leżącego pod nim MTA. Zasugerowano, że miazgę pokrytą MTA należy odczekać, aby umożliwić całkowite ustawienie MTA, a pacjent zgłosić się na drugą wizytę w celu założenia uzupełnienia stałego. MTA ma również trudne właściwości manipulacyjne i jest bardzo drogim materiałem, przez co jest mniej opłacalny w porównaniu z CaOH.
Chociaż MTA jest bardzo obiecujący, co prawdopodobnie przypisuje się jego właściwościom adhezyjnym i zdolności do działania jako źródło uwalniania CaOH, dostępna literatura i badania eksperymentalne MTA są ograniczone ze względu na jego niedawność. Badania porównujące zdolności MTA do pokrywania miazgi przez CaOH w zębach ludzkich dały zasadniczo równe i podobnie pomyślne wyniki gojenia na poziomie histologicznym z obu materiałów.
Wskaźniki sukcesu
Przeprowadzono kilka badań dotyczących skuteczności pokrycia bezpośredniego i pośredniego miazgi przy użyciu szeregu różnych materiałów. W jednym badaniu dotyczącym pośredniego pokrycia miazgi odnotowano skuteczność na poziomie 98,3% i 95% przy użyciu odpowiednio substytutu zębiny na bazie bioaktywnego krzemianu trójwapniowego [Ca3SiO5] i aktywowanego światłem wodorotlenku wapnia [CA(OH)2]. Wyniki te nie wykazują znaczącej różnicy, podobnie jak wyniki eksperymentu pośredniego pokrycia miazgi porównującego cement krzemianowo-wapniowy (Biodentine) i cement glasjonomerowy, który miał skuteczność kliniczną na poziomie 83,3%. Dalsze badanie testujące medyczny cement portlandzki, kruszywo trójtlenków mineralnych (MTA) i wodorotlenek wapnia w pośrednim leczeniu miazgi wykazało różne wskaźniki powodzenia na poziomie 73%-93%. W badaniu tym stwierdzono, że pośrednie pokrycie miazgi miało wskaźnik powodzenia na poziomie 90,3%, niezależnie od użytego materiału, ale stwierdzono, że tam, gdzie to możliwe, preferowane jest stosowanie materiałów nieresorbujących.
Podobne badania przeprowadzono w przypadku bezpośredniego pokrycia miazgi, przy czym jedno badanie porównujące ProRoot Mineral Trioxide Aggregate (MTA) i Biodentine wykazało skuteczność odpowiednio 92,6% i 96,4%. To badanie przeprowadzono na pacjentach w wieku 6-18 lat, podczas gdy porównywalne badanie przeprowadzone na dojrzałych zębach stałych wykazało skuteczność 84,6% przy użyciu MTA i 92,3% przy użyciu Biodentine. Wodorotlenek wapnia został również przetestowany pod kątem jego zastosowania w pośrednim pokrywaniu miazgi i stwierdzono, że ma wskaźnik sukcesu na poziomie 77,6%, w porównaniu ze wskaźnikiem sukcesu wynoszącym 85,9% dla MTA w innym badaniu.
W przeglądzie systematycznym podjęto próbę porównania wskaźników powodzenia bezpośredniego i pośredniego pokrycia miazgi i stwierdzono, że pośrednie pokrycie miazgi miało wyższy poziom skuteczności, ale stwierdzono niską jakość dowodów w badaniach dotyczących bezpośredniego pokrycia miazgi. Potrzebne będą dalsze badania, aby udzielić wyczerpującej odpowiedzi.