Chirurgia okołokorzeniowa

W stomatologicznej specjalności endodoncji chirurgia okołokorzeniowa jest operacją zewnętrznej powierzchni korzenia . Przykłady chirurgii okołokorzeniowej obejmują apicoektomię , resekcję korzenia , naprawę perforacji korzenia lub ubytków resorpcji , usunięcie złamanych fragmentów zęba lub materiału wypełniającego oraz operację zwiadowczą w poszukiwaniu złamań korzenia.

Objawy mogą być spowodowane infekcją tkanki okołokorzeniowej wokół zęba leczonego korzeniowo , co może utrudniać gojenie się zęba po konwencjonalnym leczeniu kanałowym. Po usunięciu miazgi celem leczenia endodontycznego jest uszczelnienie przestrzeni miazgi, aby zapobiec dalszemu zanieczyszczeniu bakteryjnemu i umożliwić gojenie tkanki okołowierzchołkowej. Wskaźniki powodzenia leczenia kanałowego wahają się od 47 do 97 procent; niepowodzenia mogą być spowodowane przestrzeniami w wypełnieniu kanału korzeniowego, zbyt krótkim wypełnieniem korzenia lub istniejącą wcześniej zmianą okołowierzchołkową.

Możliwości leczenia to niechirurgiczne ponowne leczenie kanałowe lub chirurgia okołokorzeniowa. Chociaż dostęp i czyszczenie komory miazgi i kanałów byłoby łatwiejsze w przypadku tego pierwszego, u niektórych pacjentów jest przeciwwskazane.

Etapy operacji okołokorzeniowej to:

1. Znieczulenie miejscowe
2. Projekt klapy
3. Usuwanie kości
4. Łyżeczkowanie
5. Apektomia
6. Przygotowanie wsteczne i wypełnienie
7. Zamknięcie rany

Wskazania

Chirurgię okołokorzeniową należy bardzo rozważyć w przypadkach, gdy poprzednie leczenie endodontyczne zakończyło się niepowodzeniem, a preferowaną opcją jest możliwość ponownego leczenia korzeni. Jeśli leczenie rerootowe nie jest możliwe, nie rozwiąże problemu lub czynniki pacjenta mu to uniemożliwią, wskazana jest operacja okołokorzeniowa.

Odchylenia anatomiczne uniemożliwiające dostęp lub opracowanie kanału, w tym zwapnienia kanałów korzeniowych, kamienie miazgi , mocno zakrzywione korzenie, bifurkacje, korzenie wtórne, kanały boczne, wierzchołki delta, resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna oporna na leczenie konwencjonalne oraz niepełny wierzchołek, mogą uniemożliwić całkowite oczyszczenie i opracowanie kanału.

Błędy proceduralne obejmują tworzenie się półek, perforację korzenia lub dna komory miazgi, wyciskany materiał do wypełniania korzeni, pęknięcia pilników lub niedostatecznie wypełnione kanały. Są to wskazania do operacji okołowierzchołkowej tylko wtedy, gdy powodują trwałe przejaśnienie okołowierzchołkowe , obrzęk i ból.

Chirurgia zwiadowcza, która identyfikuje możliwe złamania lub perforacje korzenia, wskazuje na operację okołokorzeniową.

Biopsja może być zastosowana w podejrzanych lub niegojących się zmianach lub gdy pacjent ma nietypowe oznaki i objawy w okolicy wierzchołkowej.

Przeciwwskazania

Przed wykonaniem operacji okołokorzeniowej należy wziąć pod uwagę kilka czynników.

Ciężka choroba ogólnoustrojowa stwarza ryzyko złego gojenia po operacji. Należy również wziąć pod uwagę stosunek pacjenta do zabiegu.

Ząb nie nadaje się do operacji okołokorzeniowej, jeśli nie ma dobrego podparcia przyzębia lub uszczelnienia koronowego . Musi mieć wystarczającą strukturę, aby wspierać odbudowę. Wypełnienie kanałów korzeniowych zęba od strony korony (ortogradowe leczenie kanałowe) powinno być pierwszą opcją leczenia w celu ustąpienia stanu zapalnego spowodowanego przez ząb. Chirurgię okołokorzeniową rozważa się tylko wtedy, gdy stan zapalny utrzymuje się po konwencjonalnym leczeniu kanałowym. Należy wziąć pod uwagę higienę jamy ustnej pacjenta; zła higiena jamy ustnej zwiększa ryzyko infekcji i utrudnia gojenie miejsca operowanego.

Brak odpowiedniego dostępu chirurgicznego do miejsca urazu jest przeciwwskazaniem do operacji okołokorzeniowej; przecinanie dziąsła w pobliżu ważnych struktur anatomicznych, takich jak pęczki nerwowo-naczyniowe, grozi trwałym drętwieniem szczęki. Należy również wziąć pod uwagę nietypową budowę kości i układ korzeni zęba.

Należy wziąć pod uwagę umiejętności i doświadczenie chirurga oraz dostępne wyposażenie.

Procedura

Ocena

Ocena przed operacją okołokorzeniową obejmuje dokładny wywiad i badanie kliniczne, a następnie specjalne badania. Ocena kliniczna uwzględnia szereg czynników. Higiena jamy ustnej i ogólny stan uzębienia wskazują na motywację pacjenta do leczenia i rokowanie odbudowy zęba. Zdrowie dziąseł jest ważne dla zapewnienia optymalnego gojenia i wyglądu po operacji. kości korowej , anatomia okolicy oraz złamanie lub resorpcja korzenia wskazują na możliwe trudności.

Specjalne badania obejmują radiografię , badanie żywotności sąsiednich zębów i ocenę obciążenia okluzyjnego. Radiografia identyfikuje obecność choroby, w tym patologię okołokorzeniową. Radiogram okołowierzchołkowy jest zwykle radiogramem z wyboru. Podczas badania zęba, który ma zostać poddany operacji, zwraca się uwagę na jakość leczenia korzeniowego oraz anatomię kanałów (kanały stwardniałe lub brakujące). Może być wymagane więcej niż jedno zdjęcie rentgenowskie, aby wskazać możliwy sukces leczenia. Wypełnienie korzenia powinno być optymalne.

Należy odnotować stosunek zęba do sąsiednich struktur ( nerw zębowy dolny , otwór bródkowy i zatoka szczękowa ) lub do sąsiednich korzeni, aby przewidzieć powikłania operacyjne i poinformować pacjenta. Co najmniej 3 mm tkanki poza wierzchołkiem korzeni należy ocenić radiologicznie.

Znieczulenie i hemostaza

Hemostaza jest niezbędna podczas operacji, aby umożliwić optymalną wizualizację. Osiąga się to przed operacją za pomocą miejscowego środka znieczulającego . Adrenalina środka znieczulającego oddziałuje na mięśnie gładkie tętniczek , działając na receptory alfa-adrenergiczne .

Hemostaza jest kontynuowana przez cały czas trwania zabiegu. Główne metody to:

1. Miejscowe peletki epinefryny
2. Siarczan żelazowy , który tworzy zatyczkę poprzez aglutynację białek krwi; jest jednak cytotoksyczny i może powodować martwicę tkanek jamy ustnej.
3. Siarczan wapnia blokuje mechanicznie otwarte naczynia krwionośne i wspomaga regenerację kości.

Na krwawienie do kości mają również wpływ środki zwężające naczynia znieczulenia miejscowego i środki stosowane miejscowo. Te miejscowe środki należy usunąć przed zamknięciem pola operacyjnego. Po zaszyciu płata na miejscu hemostaza jest utrzymywana po operacji. Cyfrowy nacisk na wilgotną gazę tamuje krwawienie i stabilizuje płat. Zaleca się okład z lodu (15 minut pracy, 30 minut przerwy) przez pierwsze sześć godzin.

Projekt klapy

Dwie główne konstrukcje płatów stosowane w chirurgii endodontycznej to pełne i ograniczone płaty śluzówkowo-okostnowe . Pełne płaty śluzówkowo-okostnowe obejmują śródmiąższowe nacięcie poziome z odbiciem tkanki dziąsła brzeżnego i międzyzębowego. Mogą być dwu- lub trójstronne lub kopertowe. Wykonuje się płat dwustronny (trójkątny) z nacięciem poziomym, śródmiąższowym i pionowym nacięciem odciążającym. Pierwsze cięcie poziome wykonuje kontury zęba, przecinając bruzdę dziąsłową (w tym mezjalną lub dystalnej brodawki. Nacięcie odciążające rozpoczyna się na brzegu dziąsła i rozciąga się na przyczepione dziąsło. W przypadku zębów bocznych cięcie poziome jest zawsze mezjalne. Wykonuje się płat trójstronny (prostokątny) z poziomym nacięciem śródmiąższowym i dwoma pionowymi nacięciami odciążającymi. Chociaż ten płat zwiększa dostęp chirurgiczny, trudno jest ponownie zbliżyć tkankę. Nacięcie kopertowe (poziome) to poziome nacięcie wewnątrznaczyniowe bez pionowego nacięcia odciążającego. Taka konstrukcja zapewnia niewielki dostęp chirurgiczny do powierzchni korzenia.

Ograniczone płaty śluzówkowo-okostnowe mają nacięcie podbrzeżne poziome lub zorientowane poziomo i nie obejmują tkanek brzeżnych ani międzyzębowych. Submarginalne zakrzywione (półksiężycowate) nacięcie rozpoczyna się w błonie śluzowej pęcherzyków płucnych, zanurza się w przyczepionym dziąśle i sięga z powrotem do błony śluzowej pęcherzyków płucnych. Płaty półksiężycowate mają słaby potencjał gojenia i często prowadzą do powstawania blizn . Płat podbrzeżny ząbkowany (Ochsenbein-Luebke) jest podobny do płata prostokątnego, ale poziome nacięcie znajduje się w przyczepionym dziąśle. Jest ząbkowany, zgodnie z konturem brzegów dziąseł poniżej. Ten płat jest również podatny na opóźnione gojenie i powstawanie blizn.

Zamknięcie rany

Przed zamknięciem rany należy ją dobrze nawodnić (aby zapobiec infekcji) i ucisnąć płat, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia krwiaka . Płat jest ponownie aproksymowany, a pierwszy szew powinien być umieszczony w brodawce międzyzębowej . Po zaszyciu płata należy przez kilka minut uciskać ranę sterylną wilgotną gazą; pacjent może zastosować okład z lodu (15 minut pracy, 30 minut przerwy). Szwy należy usunąć od dwóch do czterech dni po zabiegu, w zależności od rodzaju.

Komplikacje i zarządzanie

Operacja okołokorzeniowa wiąże się z ryzykiem powikłań, które chirurg może zminimalizować. Identyfikując i zarządzając wszelkimi komplikacjami, zwykle zapobiega się długotrwałym uszkodzeniom.

Ból i obrzęk są powszechne i można je złagodzić za pomocą leków przeciwbólowych na receptę . Długo działający środek miejscowo znieczulający może przynieść ulgę natychmiast po zabiegu. Obrzęk można zminimalizować, stosując kompres z lodem przez cztery do sześciu godzin po operacji. wybroczyny (siniaki), ale ustępują one samoistnie i zwykle ustępują w ciągu dwóch tygodni po zabiegu.

Uszkodzenie naczyń krwionośnych podczas operacji może prowadzić do krwotoku ; ciężki krwotok jest rzadki, ale poważny. Chociaż łagodne krwotoki występują stosunkowo często i nie zagrażają życiu, mogą wpływać na wynik leczenia. Krwotokom można zapobiegać stosując odpowiednią hemostazę, niezbędną do poprawy uwidocznienia miejsca (minimalizacja czasu zabiegu i zapewnienie optymalnych warunków do umieszczenia materiałów wypełniających). W celu uzyskania znieczulenia i hemostazy podczas zabiegów endodontycznych stosuje się środek miejscowo znieczulający wraz z odpowiednim środkiem zwężającym naczynia krwionośne. Przy braku przeciwwskazań środkiem z wyboru jest dwuprocentowa lidokaina o stężeniu 1: 100 000 adrenalina . Łagodne krwawienie jest powszechne i można je opanować przez cyfrowy ucisk lub podwiązanie naczynia.

Zakażenie miejsca operowanego, które może powodować wtórne krwotoki, zapalenie tkanki łącznej lub ropień , może wynikać ze złej techniki chirurgicznej, złej higieny jamy ustnej lub palenia. Zapobieganie infekcjom jest promowane poprzez zalecenie pacjentowi utrzymywania higieny jamy ustnej i stosowanie antyseptycznego płynu do płukania jamy ustnej, takiego jak chlorheksydyna , bezpośrednio przed i po zabiegu. W przypadku zajęcia ogólnoustrojowego lub u pacjentów z obniżoną odpornością można przepisać antybiotyki ogólnoustrojowe.

Wyniki

Ponieważ do oceny wyniku operacji okołokorzeniowej zastosowano szereg punktów odniesienia, porównania są trudne; Klasyfikacja przyjęta w większości opublikowanych prac jest Rud i wsp ., którzy oceniają sukces radiograficznie. Uwzględniono również kryteria kliniczne, zgodnie z zaleceniami Royal College of Surgeons of England .

Wytyczne RCS dotyczące wyników endodoncji chirurgicznej

Wynik	Kliniczny	Radiologiczny
Udany	Poprzednie oznaki i objawy ustąpiły	Regularny lub nieco szerszy PDL Poprzednia przezierność okołowierzchołkowa zmniejszyła się (lub ustąpiła) z normalną wymianą kości i blaszki twardej . Korzenie zdrowe, bez resorpcji
Niekompletny	Poprzednie oznaki i objawy ustąpiły	Część kości otaczającej korzeń zęba, ze stopniową wymianą, ale niecałkowitym gojeniem Nadal obecna przezierność okołowierzchołkowa
Niepewny	Nieokreślone objawy - lekki ból (lub dyskomfort) związany z danym zębem	Część kości otaczającej korzeń zęba, ze stopniową wymianą, ale niecałkowitym gojeniem Nadal obecna przezierność okołowierzchołkowa.
Nieudany	Nierozwiązane oznaki i objawy związane z danym zębem	Brak wymiany kostnej otaczającej korzeń zęba

Jeśli operacja okołowierzchołkowa zakończy się niepowodzeniem, przed dalszym leczeniem należy ustalić przyczynę (przyczyny) niepowodzenia. Dalsza operacja jest zwykle mniej skuteczna (35,7 procent) i nie jest zalecana.

Opcje powtórzenia operacji okołowierzchołkowej to:

• Monitorowanie: Wskazane, jeśli pacjent nie ma objawów, ale ma trwałe radiograficzne oznaki choroby
• Wyrywanie zęba
• Dalsze leczenie kanałowe

Wypełnienie kanału korzeniowego

Operacja okołokanałowa jest konieczna w przypadku niepowodzenia leczenia kanałowego. Jego wynik zależy od wielu czynników, z których jednym jest wypełnienie kanału korzeniowego. Wypełnienie wspomaga cementu i kości, blokuje rozwój bakterii i stanowi barierę dla kanału korzeniowego. Zapalenie okolicy okołowierzchołkowej wywołane bakteriami może spowodować pogorszenie gojenia i wywołać infekcję okołowierzchołkową. Dokładna ocena materiału wypełniającego kanał korzeniowy jest konieczna, aby zoptymalizować gojenie po zabiegu.

amalgamatowe było zalecanym materiałem do wypełnień korzeni do lat 90. XX wieku, kiedy to względy bezpieczeństwa (wyciek, toksyczność i korozja) skłoniły do ​​ponownej oceny jego zastosowania. Cement wzbogacony w wapń (CEM) i kruszywo mineralne (MTA) są uważane za bardziej odpowiednie, ponieważ poprawiają regenerację tkanki okołowierzchołkowej.

MTA został wprowadzony w 1993 roku. Chociaż zapobiega wyciekom i jest biokompatybilny , ma wątpliwe właściwości antybakteryjne, długi czas wiązania (około trzech godzin), słabo manipuluje i jest drogi. Cement CEM przewyższa MTA jako materiał do wypełniania korzeni; ma silniejsze działanie antybakteryjne, krótszy czas wiązania, mniejszą grubość powłoki i mniejszy rozmiar cząstek. W porównaniu z innymi materiałami do wypełniania kanałów korzeniowych (np. amalgamatem, tlenkiem cynku, eugenolem i materiałami do wypełnień pośrednich), długoterminowa skuteczność MTA nie jest jednoznaczna.

Zobacz też

• Specjalizacja (stomatologia)