1949 Katastrofa Lockheed Lodestar linii Queensland Airlines
Wypadek | |
---|---|
Data | 10 marca 1949 r |
Streszczenie | Uderzenie w ziemię po starcie |
Strona |
Bilinga Queensland, Australia Współrzędne : |
Rejestracja | TORBA VH |
Pasażerowie | 18 |
Załoga | 3 |
Ofiary śmiertelne | 21 |
Ocaleni | 0 |
Obraz zewnętrzny | |
---|---|
Strona tytułowa gazety |
W dniu 10 marca 1949 roku samolot Lockheed Lodestar wzbił się w powietrze w Coolangatta w stanie Queensland w Australii, aby polecieć do Brisbane . Przed osiągnięciem wysokości 300 stóp (90 m) nagle podniósł dziób do góry, utknął i rozbił się na brzuchu za końcem pasa startowego.
Paliwo ze zbiorników samolotu zapaliło się, a samolot gwałtownie płonął. Wszystkie 21 osób na pokładzie zmarło w wyniku obrażeń podczas katastrofy lub w wyniku pożaru . Był to wówczas najgorszy wypadek lotnictwa cywilnego w Queensland i drugi najgorszy wypadek w Australii. Miało to miejsce dokładnie trzy lata po najgorszej katastrofie ANA DC-3 w pobliżu Hobart 10 marca 1946 roku.
środka ciężkości samolotu . Stało się jasne, że samolot wystartował ze środkiem ciężkości nieco poza zatwierdzonymi granicami. Śledczy znaleźli również dowody na to, że start mógł zostać wykonany z klapką trymowania steru wysokości wciąż ustawioną do lądowania. Gdyby klapka trymera steru wysokości nie została ustawiona do startu, sytuacja zostałaby zaostrzona przez nieprawidłowe położenie środka ciężkości, a samolot byłby niemożliwy do kontrolowania.
Lot
Linie lotnicze Queensland Airlines wykorzystywały Lockheed Lodestar VH-BAG do obsługi regularnych połączeń pasażerskich między Brisbane, Casino , Coffs Harbor , Coolangatta i Brisbane. VH-BAG przybył na lądowisko Bilinga , na obrzeżach Coolangatta, z Coffs Harbor z zajętymi 11 z 16 miejsc pasażerskich. Niektórzy pasażerowie opuścili samolot w Bilinga, a inni weszli na pokład, aby odlecieć 45 mil morskich (83 km) na lotnisko Archerfield w Brisbane.
Samolot był zaparkowany w terminalu Queensland Airlines przez około kwadrans przed odlotem o godzinie 11:15 czasu lokalnego . Na pokładzie było 16 dorosłych pasażerów i 2 niemowląt, 2 pilotów i stewardesa . Wszystkie miejsca dla pasażerów były zajęte. Obserwatorzy widzieli, jak samolot kołował do końca pasa, zawracał i natychmiast rozpoczynał rozbieg.
Katastrofa
Start wydawał się normalny, dopóki podwozie nie zostało schowane. Samolot szybko podniósł dziób do góry, ustawiając się prawie pionowo. Najpierw samolot potoczył się w prawo, aż skrzydło było prawie pionowe, a następnie potoczył się w lewo. Samolot osiągnął wysokość szacowaną na od 200 do 300 stóp (60 do 90 m), a następnie zaczął opadać i skręcać w lewo. Kontynuował opadanie, aż rozbił się na brzuchu, pniaki drzew rozerwały spód lewego skrzydła i kadłub pod drzwiami kabiny. Samolot ślizgał się tylko przez około 20 jardów (18 m), po czym zatrzymał się około 100 jardów (91 m) za końcem pasa. Zatrzymał się w płytkich wodach bagna na skraju pasa startowego. W ciągu kilku sekund od katastrofy z wraku buchnął płomień i czarny dym.
Tylko niewielka liczba osób była na pasie startowym i widziała katastrofę. Pracownik obsługi lotniska i członek personelu linii lotniczych chwycili przenośne gaśnice, wskoczyli do samochodu i pobiegli przez pas startowy. Inni na pasie startowym i pobliskich plażach pobiegli w kierunku płonącego samolotu. Drzwi kabiny samolotu zostały wyrwane przez pień drzewa i leżały około 30 stóp (10 m) za samolotem, ale pomimo otwartych drzwi nikt w kabinie pasażerskiej nie próbował uciec. Paliwo unoszące się na powierzchni wody paliło się gwałtownie, przez co zbliżanie się do wraku było niebezpieczne. Jeden z pierwszych świadków, który przybył na miejsce zdarzenia, uważał, że widział dwie osoby z przodu kabiny pasażerskiej, które żyły, ale zanim zdążył podejść wystarczająco blisko, by zbadać sprawę, został odepchnięty przez płomienie.
W kilka minut po wypadku przyjechał wóz strażacki z Coolangatta . Grząskie bagno utrudniało manewrowanie pojazdem w pobliżu wraku. Strażacy początkowo atakowali ogień za pomocą przenośnych gaśnic, a następnie za pomocą wozu strażackiego pompowali wodę z bagna na płonący wrak. Dwóch strażaków znalazło sposób na ominięcie płonącego paliwa na powierzchni wody i wspięło się na skrzydło za pomocą węża. Ogień płonął gwałtownie przez 30 minut, ale nie został całkowicie ugaszony przez kolejną godzinę. Poza zewnętrznymi skrzydłami i częścią ogonową niewiele z samolotu było rozpoznawalne. Obie połówki statecznika poziomego były wyraźnie wygięte w dół. Wrak skrzydeł i mocowań silnika również wykazał, że doznały one silnego wygięcia w dół, co wskazuje na siłę uderzenia. Zwęglone ciało jednego z pilotów znajdowało się w połowie drogi przez okno kokpitu, co sugeruje, że przeżył katastrofę i próbował uciec z wraku.
O godzinie 15:15 policja, karetka pogotowia i ochotnicy rozpoczęli usuwanie ciał ofiar z wraku. Do 16:30 wydobyto 20 ciał. Wszystkie spłonęły nie do poznania. W poszukiwaniu ciała ostatniej ofiary do rzędu spalonych siedzeń przymocowano linę, a do przesunięcia rzędu siedzeń użyto ciężarówki. Pod siedzeniami znajdowało się ciało mężczyzny, prawie zanurzone pod wodą, z twarzą chronioną przez bagienną wodę i wciąż rozpoznawalną.
Dochodzenie
Dyrektor Generalny Lotnictwa Cywilnego niezwłocznie powołał komisję śledczą złożoną ze specjalistów z Departamentu Lotnictwa Cywilnego. Zeznania naocznych świadków doprowadziły panel do wniosku, że samolot wzniósł się na wysokość mniejszą niż 500 stóp (150 m), a następnie utknął . Wstępne badanie samolotu nie wykazało żadnych uszkodzeń w systemie sterowania. Przepustnice były całkowicie otwarte, magneto włączyło się, a śmigła w drobnym skoku. Podwozie było schowane, ale klapy były wysunięte o 15°. Rozmieszczenie linek na mechanizmie klapki trymującej wskazywało na ustawienie typowe dla lądowania.
W swoim raporcie panel stwierdził, że wypadek był spowodowany ładowaniem samolotu, więc jego środek ciężkości znajdował się za tylną granicą. W raporcie stwierdzono również, że przyczyną mogło być nieprawidłowe ustawienie klapki trymowania steru wysokości.
Tylna granica środka ciężkości wynosiła 39% średniej cięciwy aerodynamicznej . Arkusz obciążenia sporządzony dla śmiertelnego lotu wskazywał, że środek ciężkości VH-BAG znajdował się na 39,2% średniej cięciwy aerodynamicznej. Arkusz udźwigu sporządzono na podstawie wykresu udźwigu przygotowanego przez Departament Lotnictwa Cywilnego oraz na podstawie informacji przekazanych przez RAAF . W trakcie dochodzenia zwrócono się do Amerykańskiej Administracji Lotnictwa Cywilnego , która ujawniła błąd w tabeli udźwigu. Podwozie główne Lockheed Lodestar cofnęło się do tyłu, co spowodowało przesunięcie środka ciężkości do tyłu, ale nie zostało to uwzględnione w projekcie wykresu obciążeń. Wyszły też na jaw inne błędy. Fotele pasażerów były oddalone od siebie o 1 cal (25 mm) dalej niż pokazano na wykresie obciążeń, przez co środek ciężkości znajdował się dalej do tyłu niż obliczono, zwłaszcza gdy samolot był w pełni załadowany. Z tyłu kabiny pasażerskiej przechowywano do 18 kilogramów (40 funtów) żywności i napojów dla pasażerów, ale nie uwzględniono ich na wykresie udźwigu. Badanie wypadku wykazało, że po schowaniu podwozia samolotu środek ciężkości znajdowałby się na około 43,4% średniej cięciwy aerodynamicznej. Przy środku ciężkości 4% MAC za tylną granicą samolot byłby ciężki w ogonie i niestabilny wzdłużnie .
Samolot był w codziennych operacjach cywilnych w Australii od listopada 1946 roku, więc śledczy założyli, że musiało być wiele lotów ze środkiem ciężkości znacznie większym niż 39% średniej cięciwy aerodynamicznej. Śledczy musieli znaleźć coś wyjątkowego w fatalnym locie VH-BAG, co tłumaczyłoby jego nagłe wznoszenie się zaraz po starcie i niezdolność pilota do odzyskania kontroli i zapobieżenia rozbiciu się samolotu. Warkocz samolotu był jedną z nielicznych części samolotu, które nie zostały zniszczone przez pożar. Pozycja suwaka trymera steru wysokości wydawała się znajdować w normalnej pozycji do lądowania, a nie w typowej pozycji do startu. Badacze doszli do wniosku, że podczas ostatniego startu klapka trymowania steru wysokości była prawdopodobnie nadal ustawiona do lądowania. To, w połączeniu z ciężkim ogonem samolotu i niestabilnością wzdłużną po wycofaniu podwozia, spowodowało, że samolot przechylił się tak mocno, że pilot nie był w stanie zachować kontroli ani zapobiec przeciągnięciu samolotu.
Minister lotnictwa cywilnego Arthur Drakeford publicznie ogłosił, że wypadek miał miejsce, ponieważ samolot był ciężki w ogonie i niestabilny w wyniku nieprawidłowego załadowania. Minister powiedział, że operator nie podjął odpowiednich kroków w celu zapewnienia bezpiecznego załadunku swoich samolotów i zasugerował, że rozważane są bardziej rygorystyczne przepisy dotyczące załadunku samolotów.
Minister ogłosił, że publiczne dochodzenie w sprawie wypadku nie jest konieczne, ponieważ dokładna przyczyna została ustalona w ramach dochodzenia prowadzonego przez jego departament. Odmówił również upublicznienia raportu komisji śledczej. Ta tajemnica spotkała się z krytyką.
Śledztwo
Na ciałach przeprowadzono sekcję zwłok . Oprócz różnego stopnia spalenia stwierdzono złamania czaszki, nóg, ramion i nadgarstków. Nawet gdyby samolot się nie zapalił, wielu pasażerów zmarłoby z powodu obrażeń odniesionych w katastrofie.
Dochodzenie w sprawie śmierci 21 osób zostało przeprowadzone przez koronera dystryktu Southport, pana PW Shepherda. Dochodzenie było prowadzone przez okres 16 dni, co czyni go najdłużej trwającym dochodzeniem koronnym w Queensland. Śledztwo wysłuchało 22 świadków.
Pełnomocnik reprezentujący operatora statku powietrznego, Queensland Airlines , poprosił o udostępnienie mu raportu komisji dochodzeniowej. Skarżył się, że raport był krytyczny wobec Queensland Airlines , a mimo to nie miał okazji go przeczytać, sprawdzić jego ważności ani przesłuchać członków komisji śledczej. Skarżył się również na sugestię, że Queensland Airlines był winny spowodowania katastrofy i powiedział, że radcy prawni niektórych stron wykorzystali dochodzenie koronera, aby przygotować się do działań prawnych przeciwko Queensland Airlines . Przerwał przedstawianie dowodów przez członka komisji śledczej Departamentu, aby poprosić o udostępnienie raportu komisji. Pełnomocnik reprezentujący Departament Lotnictwa Cywilnego przekazał tę prośbę do Dyrektora Generalnego Lotnictwa Cywilnego, ale Dyrektor Generalny odpowiedział, że raport nie ma być udostępniany przedstawicielom prawnym ani opinii publicznej.
Prokurator generalny stanu Queensland , pan Devries, ogłosił, że raporty koronerów są poufne i przeznaczone dla prokuratora generalnego. Powiedział, że raport pana Shepherda o śmierci 21 osób na lotnisku Bilinga 10 marca nie zostanie upubliczniony. Decyzja ta spotkała się z krytyką.
Ładowanie samolotów
Linie lotnicze Queensland i ich agenci nie posiadali wag do ważenia pasażerów i bagażu. Traffic Manager dla Queensland Airlines poinformował, że zestawy wag zostały zakupione, ale nie były używane, ponieważ nie zostały zatwierdzone przez Departament Miar i Wag. Powiedział, że w każdym porcie innym niż Bilinga pasażerowie mogą skorzystać z wag innej firmy, a pasażerowie zamierzający wejść na pokład w Bilingi mogą skorzystać z wag znajdujących się na pobliskiej stacji kolejowej. Personel Queensland Airlines w Bilinga poprosił pasażerów o oszacowanie ich wagi. Firma przydzielała swoim pasażerom określone miejsca, ale pasażerowie nie zawsze zajmowali przydzielone im miejsca.
Masa statku powietrznego w momencie startu mieściła się w maksymalnym limicie określonym w świadectwie zdatności do lotu. Po schowaniu podwozia środek ciężkości samolotu znajdował się za tylną granicą o 4,3% do 4,9% średniej cięciwy aerodynamicznej.
Główny pilot Queensland Airlines powiedział w śledztwie, że nie wierzy, że wypadek był spowodowany nieprawidłowym załadowaniem samolotu. Powiedział, że arkusz obciążenia wykazał, że środek ciężkości samolotu znajdował się na poziomie 39,2% średniej cięciwy aerodynamicznej, a zatem tylko nieznacznie poza zatwierdzonym limitem. Powiedział, że gdyby środek ciężkości samolotu znajdował się znacznie za jego tylną granicą, pilot dowiedziałby się o tym, zanim samolot oderwałby się od ziemi. Jego zdaniem przyczyną wypadku musiał być jakiś inny problem mechaniczny.
Stewardessa
Ciało stewardessy znaleziono w kokpicie, a nie w pobliżu siedzenia stewardessy z tyłu kabiny pasażerskiej. Główny pilot Queensland Airlines zasugerował, że pilot sprawdziłby list przewozowy i wiedziałby, że samolot ma ciężki ogon. Prawdopodobnie poprosił stewardessę, aby usiadła w kokpicie podczas startu, aby wyeliminować ciężar ogona. Główny pilot powiedział w śledztwie, że wykres załadunkowy wskazywał, że gdyby stewardesa siedziała w kokpicie, środek ciężkości samolotu mieściłby się w zatwierdzonych granicach.
Kompetencja pilota
Pilot i drugi pilot podczas śmiertelnego lotu mieli duże doświadczenie w siłach zbrojnych przed dołączeniem do Queensland Airlines . Od momentu dołączenia do firmy pilot miał za sobą kolejne 2300 godzin, a drugi pilot około 1700 godzin. Główny pilot Queensland Airlines powiedział w śledztwie, że obaj byli doskonałymi lotnikami.
Rodzina Keeganów
Czterech pasażerów śmiertelnego lotu pochodziło z jednej rodziny. Kapitan Harold Keegan, jego żona i ich dwaj synowie w wieku 2,5 roku i 1 rok weszli na pokład samolotu w Bilinga, aby wrócić do Archerfield. Spędzali wakacje w pobliskim Coolangatta. Kapitan Keegan był głównym pilotem Queensland Airlines .
Kierownik ruchu w Queensland Airlines , pan Desmond Leigh, przyleciał wcześniej tego dnia z Brisbane na lotnisko Bilinga i chciał lecieć z powrotem do Brisbane. Wszystkie miejsca były zarezerwowane, więc postanowił zwolnić kapitana Keegana. Pojawiły się zarzuty, że pan Leigh mógł pokłócić się z pilotem o pozwolenie na wejście na pokład zamiast kapitana Keegana. Pojawił się również zarzut, że pan Leigh wszedł na pokład Lodestar i wyszedł dopiero wtedy, gdy został przegoniony przez pilota. Mogło to mieć znaczenie dla dochodzenia w sprawie katastrofy, gdyby kłótnia tak rozproszyła pilotów, że pominęli prawidłowe ustawienie trymera steru wysokości przed startem. Pan Leigh powiedział w śledztwie, że kiedy dowiedział się, że kapitan Keegan podróżuje z żoną i dwójką dzieci, zmienił swoją decyzję i pozwolił kapitanowi Keeganowi towarzyszyć swojej rodzinie. Powiedział, że postanowił wrócić pociągiem do Brisbane. Inny świadek również zaprzeczył, że doszło do kłótni między panem Leigh a pilotem.
Kapitan Keegan i jego żona weszli na pokład samolotu i każdy z nich posadził sobie na kolanach jednego ze swoich synów. Dochodzenie dotyczyło tego, że gdy rodzina Keegan wsiadała na pokład samolotu na lotnisku Bilinga, ich waga, a zwłaszcza waga kapitana Keegana, mogła nie zostać odpowiednio wzięta pod uwagę przy określaniu położenia środka ciężkości.
Zarzuty zachowania tajemnicy
Pozorna tajemnica otaczająca raport sporządzony przez zespół śledczy z Departamentu Lotnictwa Cywilnego spotkała się z ostrą krytyką. Po tym, jak minister Drakeford ogłosił w Izbie Reprezentantów , że nie ma potrzeby publicznego dochodzenia w sprawie katastrofy, ponieważ on i jego departament już znali przyczynę, został zaatakowany za domniemanie, że zna wszystkie powody, kiedy dochodzenie koronera było Wciąż w realizacji. Artykuł redakcyjny w Brisbane Courier-Mail twierdził, że minister próbował uniknąć publicznego dochodzenia w sprawie wypadków lotniczych. Decyzja Prokuratora Generalnego o wstrzymaniu raportu koronera również spotkała się z ostrą krytyką.
W raporcie Air Court of Enquiry w sprawie katastrofy samolotu DC-3 Lutana w 1948 r . sędzia William Simpson był bardzo krytyczny wobec polityki żeglugi powietrznej Departamentu Lotnictwa Cywilnego. Minister Drakeford energicznie bronił swojego departamentu przed krytyką sędziego Simpsona. Sędzia Simpson został zaatakowany w Senacie . Artykuł redakcyjny w Courier-Mail zaatakował tajemnicę otaczającą wypadek Queensland Airlines i stwierdził, że nie publikując raportu swojego departamentu, minister Drakeford pokazał, że niczego nie nauczył się z dochodzenia sędziego Simpsona w sprawie katastrofy Lutany .
Samolot
Zdjęcie zewnętrzne | |
---|---|
Zdjęcie VH-BAG na lotnisku Archerfield w 1947 roku |
Samolot został wyprodukowany w 1942 roku jako model C-60 dla RAF i otrzymał numer seryjny konstruktora 2194. Zamówienie RAF zostało anulowane, więc został dostarczony do USAAF i otrzymał wojskowy numer seryjny 42-32174. We wrześniu 1942 przybył do Brisbane i odbył służbę wojskową w USAAF i RAAF . W czerwcu 1945 został wycofany ze służby na lotnisku Parafield w Australii Południowej. W lutym 1946 roku został sprzedany firmie Aircrafts [ sic ] Pty Ltd z Brisbane i przekształcony w konfigurację cywilną poprzez zainstalowanie 8 siedzeń pasażerskich po obu stronach przejścia środkowego oraz siedzenia z tyłu dla stewardessy. W listopadzie 1946 roku został zarejestrowany jako VH-BAG. W październiku 1948 Aircrafts Pty Ltd rozpoczęła działalność handlową pod nazwą Queensland Airlines i używała VH-BAG w regularnych usługach lotniczych. Był to jedyny Lockheed Lodestar w regularnych usługach lotniczych w Australii.
Zobacz też
- Lista katastrof w Australii według liczby ofiar śmiertelnych
- Lista wypadków i incydentów z udziałem samolotów komercyjnych
- Lista wypadków i incydentów z udziałem samolotów pasażerskich według lokalizacji
Notatki
Bibliografia
- Praca, Macarthur (1992). Katastrofa lotnicza Cz. 2, Rozdział 7 . Aerospace Publications Pty. Ltd. Fyshwick, Australia. s. 200. ISBN 1-875671-01-3