Lot Qantasem 72

Lot Qantasem 72

VH-QPA, samolot biorący udział w akcji, przedstawiony w
wypadku z 2017 r
Data	7 października 2008 r
Streszczenie	Zdenerwowanie podczas lotu z powodu błędu oprogramowania skutkującego dwoma spadkami
Strona	Ocean Indyjski ; 80 Mm od Learmonth
Samolot
Typ samolotu	Airbusa A330-303
Nazwa samolotu	Kununurra
Operator	Qantas
Rejestracja	VH-QPA
Początek lotu	Lotnisko Singapur-Changi , Singapur
Miejsce docelowe	Port lotniczy Perth w Australii
mieszkańcy	315
Pasażerowie	303
Załoga	12
Ofiary śmiertelne	0
Urazy	118
Ocaleni	315 (wszystkie)

Qantas Flight 72 (QF72) był regularnym lotem Airbusa A330 z lotniska Changi w Singapurze do lotniska Perth . W dniu 7 października 2008 r. samolot awaryjnie wylądował na lotnisku Learmonth w pobliżu miasta Exmouth w Australii Zachodniej po wypadku lotniczym , który obejmował dwa nagłe, niekontrolowane manewry pochylenia , które spowodowały poważne obrażenia — w tym złamania, rany szarpane i urazy kręgosłupa. obrażenia - kilku pasażerów i załogi. W Learmonth samolot został powitany przez Royal Flying Doctor Service of Australia i CareFlight . Czternaście osób zostało przetransportowanych drogą lotniczą do Perth w celu hospitalizacji, a 39 innych również przebywało w szpitalu. W sumie jeden członek załogi i 11 pasażerów odniosło poważne obrażenia, a ośmiu członków załogi i 99 pasażerów odniosło lekkie obrażenia. przez Australijskie Biuro Bezpieczeństwa Transportu (ATSB) wykazało usterkę w jednej z trzech bezwładnościowych jednostek referencyjnych danych lotniczych (ADIRU) samolotu oraz nieznane wcześniej ograniczenia projektowe oprogramowania Airbusa A330 typu fly -by-wire główny komputer sterowania lotem (FCPC).

Tło

W dniu 7 października 2008 r. Samolot Qantas Flight 72 miał lecieć z lotniska Singapur-Changi (SIN) do lotniska Perth (PER). Samolot, VH-QPA, został dostarczony jako nowy do Qantas w dniu 26 listopada 2003 r., początkowo jako A330-301 . W listopadzie 2004 roku nastąpiła zmiana typu zamontowanych silników i przemianowano go na Airbus A330-303.

Załogą kierował kapitan Kevin Sullivan (53 l.), były pilot US Navy (1977-1986). Pierwszym oficerem był Peter Lipsett, a drugim Ross Hales. Oprócz trzech członków załogi pokładowej, z dziewięcioma członkami personelu pokładowego i 303 pasażerami, na pokładzie było łącznie 315 osób. Kapitan Sullivan miał 13 592 godzin lotu, w tym 2453 godziny na Airbusie A330. Pierwszy oficer Lipsett miał 11 650 godzin lotu, z czego 1870 na Airbusie A330. Drugi oficer Hales miał 2070 godzin lotu, z czego 480 na Airbusie A330.

Szczegóły lotu

Uszkodzenia kabiny po incydencie.

W dniu 7 października 2008 r. o godzinie 09:32 czasu środkowoeuropejskiego samolot Qantas Flight 72 z 315 osobami na pokładzie wystartował z Singapuru i planowym lotem do Perth w Zachodniej Australii . O 10:01 samolot osiągnął wysokość przelotową około 37 000 stóp (11 000 m) i utrzymywał prędkość przelotową 0,82 Macha.

Incydent rozpoczął się o godzinie 12:40:26 czasu środkowoeuropejskiego , kiedy jedna z trzech bezwładnościowych jednostek referencyjnych danych lotniczych (ADIRU) samolotu zaczęła dostarczać nieprawidłowe dane do komputera pokładowego. W odpowiedzi na anomalne dane autopilot wyłączył się automatycznie. Kilka sekund później piloci otrzymali wiadomości elektroniczne na elektronicznym scentralizowanym monitorze samolotu , ostrzegając ich o nieprawidłowościach w działaniu autopilota i bezwładnościowych systemów odniesienia oraz sprzecznych dźwiękowych ostrzeżeniach o przeciągnięciu i przekroczeniu prędkości. W tym czasie kapitan zaczął ręcznie sterować samolotem. Następnie autopilot został ponownie włączony i samolot zaczął powracać do wcześniej wybranego poziomu lotu. Autopilot został wyłączony przez załogę po około 15 sekundach i pozostał wyłączony przez pozostałą część lotu.

O 12:42:27 samolot wykonał nagły, niekontrolowany manewr obniżenia, doświadczając -0,8 g , osiągając nachylenie 8,4 stopnia w dół i szybko opadając 650 stóp (200 m). Dwadzieścia sekund później piloci byli w stanie przywrócić samolot do przydzielonego poziomu lotu przelotowego FL370 . O godzinie 12:45:08 samolot wykonał drugi niekontrolowany manewr o podobnym charakterze, tym razem powodując przyspieszenie +0,2 g , kąt w dół 3,5 stopnia i utrata wysokości 400 stóp (120 m); załoga lotnicza była w stanie przywrócić przypisany lot poziomy samolotu 16 sekund później. Nieskrępowani (a nawet niektórzy powściągliwi) pasażerowie i załoga zostali rzuceni po kabinie lub zmiażdżeni przez bagaż nad głową, a także zderzyli się z drzwiami przedziału nad głową i przez nie. Piloci ustabilizowali samolot i ogłosili stan alarmowy , który został później zaktualizowany do Mayday , kiedy zakres obrażeń został przekazany załodze lotniczej.

Dochodzenie

Australijskiego Biura Bezpieczeństwa Transportu (ATSB) było wspierane przez Australijski Urząd Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego , Qantas, Francuskie Biuro Śledcze i Analizy Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego (BEA) oraz Airbus . Kopie danych z rejestratora parametrów lotu samolotu i rejestratora rozmów w kokpicie zostały przesłane do BEA i Airbusa.

Samolot był wyposażony w bezwładnościową jednostkę referencyjną danych lotniczych (ADIRU) wyprodukowaną przez firmę Northrop Grumman ; śledczy wysłali jednostkę do Northrop Grumman w Stanach Zjednoczonych w celu dalszych testów. W dniu 15 stycznia 2009 r. Europejska Agencja Bezpieczeństwa Lotniczego (EASA) wydała dyrektywę dotyczącą awaryjnej zdatności do lotu w celu rozwiązania problemu samolotów A330 i A340 wyposażonych w ADIRU firmy Northrop-Grumman, które nieprawidłowo reagowały na wadliwe odniesienie bezwładnościowe.

We wstępnym raporcie ATSB zidentyfikowała usterkę występującą w ADIRU numer jeden jako „prawdopodobne źródło zdarzenia”; ADIRU, jedno z trzech takich urządzeń w samolocie, zaczęło dostarczać nieprawidłowe dane do innych systemów samolotu.

Początkowe skutki usterki były następujące:

• Fałszywe (sprzeczne) ostrzeżenia o przeciągnięciu i przekroczeniu prędkości
• Utrata informacji o wysokości na głównym wyświetlaczu lotu kapitana
• Kilka ostrzeżeń elektronicznego scentralizowanego systemu monitorowania statku powietrznego

Jakieś dwie minuty później ADIRU no. 1, który dostarczał dane do głównego wyświetlacza lotu kapitana, podawał bardzo wysokie (i fałszywe) wskazania kąta natarcia samolotu (AOA), co prowadziło do:

• Komputery sterujące lotem nakazują ruch samolotu dziobem w dół, w wyniku czego samolot opada do maksymalnie około 8,5 stopnia
• Wyzwolenie błędu nachylenia podstawowego komputera sterowania lotem (FCPC).

Wadliwy projekt FCPC

AOA jest niezwykle ważnym parametrem lotu, a systemy sterowania lotem z pełnymi uprawnieniami, takie jak te na wyposażeniu samolotów A330/A340, wymagają dokładnych danych AOA do prawidłowego działania. Samolot został wyposażony w trzy ADIRU, aby zapewnić nadmiarowość w celu zapewnienia odporności na uszkodzenia, a FCPC wykorzystały trzy niezależne wartości AOA do sprawdzenia ich spójności. W zwykłym przypadku, gdy wszystkie trzy wartości AOA były ważne i spójne, FCPC wykorzystały średnią wartość AOA 1 i AOA 2 do swoich obliczeń. Jeśli AOA 1 lub AOA 2 znacznie odbiegały od pozostałych dwóch wartości, FCPC używały zapamiętanej wartości przez 1,2 sekundy. Algorytm FCPC był bardzo skuteczny, ale nie mógł prawidłowo zarządzać scenariuszem, w którym wystąpiło wiele skoków w AOA 1 lub AOA 2, które były oddalone od siebie o 1,2 sekundy — to znaczy, jeśli 1,2-sekundowy okres używania zapamiętanej wartości skończył się chwila nastąpił kolejny skok.

Podobnie jak w przypadku innych systemów krytycznych dla bezpieczeństwa, rozwój systemu sterowania lotem A330/A340 w latach 1991 i 1992 obejmował wiele elementów minimalizujących ryzyko błędu projektowego, w tym przeglądy wzajemne, ocenę bezpieczeństwa systemu (SSA) oraz testy i symulacje w celu weryfikacji i walidacji wymagań systemowych. Żadne z tych działań nie zidentyfikowało ograniczeń projektowych algorytmu AOA FCPC.

Tryb awarii ADIRU nie został wcześniej napotkany ani zidentyfikowany przez producenta ADIRU w jego działaniach SSA. Ogólnie rzecz biorąc, procesy projektowania, weryfikacji i walidacji stosowane przez producenta statku powietrznego nie uwzględniały w pełni potencjalnych skutków częstych skoków danych z ADIRU.

Airbus stwierdził, że nie wiedział o podobnym incydencie, który miał miejsce wcześniej na samolocie Airbusa. Opublikowała teleks informacyjny dla operatorów samolotów A330 i A340 z zaleceniami proceduralnymi i listami kontrolnymi w celu zminimalizowania ryzyka w przypadku podobnego incydentu.

Raport końcowy

Analiza

Po szczegółowej analizie kryminalistycznej FDR, oprogramowania FCPC i ADIRU stwierdzono, że procesor ADIRU uszkodził dane AOA. Dokładny charakter uszkodzenia polegał na tym, że procesor ADIRU błędnie zmienił nazwę słowa danych wysokości , tak aby dane binarne reprezentujące 37 012 (wysokość w czasie incydentu) reprezentowały kąt natarcia 50,625°. Następnie FCPC przetworzył dane o błędnie wysokim AOA, uruchamiając przed wysokim AOA , który wysłał polecenie do elektrycznego systemu sterowania lotem, aby obniżyć dziób.

Potencjalne typy wyzwalaczy

Zbadano szereg potencjalnych rodzajów wyzwalaczy, w tym błędy oprogramowania, uszkodzenia oprogramowania, usterki sprzętu, zakłócenia elektromagnetyczne oraz wtórne cząstki o wysokiej energii generowane przez promienie kosmiczne , które mogą powodować przewracanie bitów . Chociaż nie można było wyciągnąć ostatecznego wniosku, wystarczające informacje z wielu źródeł pozwoliły stwierdzić, że jest bardzo mało prawdopodobne, aby większość potencjalnych czynników wyzwalających była zaangażowana. O wiele bardziej prawdopodobnym scenariuszem było to, że marginalna słabość sprzętowa jakiejś formy sprawiała, że ​​jednostki były podatne na wpływ pewnego rodzaju czynnika środowiskowego, który wyzwalał tryb awaryjny.

w incydencie mogła uczestniczyć ingerencja ze strony Naval Communication Station Harold E. Holt lub osobistych urządzeń elektronicznych pasażerów, ATSB oceniła tę możliwość jako „wyjątkowo mało prawdopodobną”.

Wniosek

W raporcie końcowym ATSB, wydanym 19 grudnia 2011 r., Stwierdzono, że incydent „wystąpił w wyniku połączenia ograniczeń konstrukcyjnych w oprogramowaniu FCPC Airbusa A330 / A340 oraz trybu awarii wpływającego na jeden z trzech ADIRU samolotu. Projekt ograniczenie oznaczało, że w bardzo rzadkich i specyficznych sytuacjach wielokrotne skoki danych AOA z jednego z ADIRU mogą spowodować, że FCPC wyda rozkaz obniżenia samolotu”.

Kolejny incydent Qantas Flight 71

Główny artykuł: Bezwładnościowa jednostka referencyjna danych powietrza § Awarie i dyrektywy

W dniu 27 grudnia 2008 r. Samolot Qantas A330-300 lecący z Perth do Singapuru brał udział w zdarzeniu około 260 mil morskich (480 km) na północny zachód od Perth i 350 mil morskich (650 km) na południe od lotniska Learmonth o godzinie 1729 WST, podczas lotu na FL360 . Autopilot odłączył się i załoga otrzymała alert informujący o problemie z ADIRU nr. 1. Załoga wykonała poprawioną procedurę opublikowaną przez Airbusa po wcześniejszym wypadku i bez żadnych problemów wróciła do Perth. ATSB włączyło incydent do swojego istniejącego dochodzenia w sprawie wypadku lotu 72. Incydent ponownie podsycił spekulacje mediów na temat znaczenia wspomnianego obiektu Harolda E. Holta, z Australijskie i Międzynarodowe Stowarzyszenie Pilotów wzywające do wyrzucenia samolotów komercyjnych z tego obszaru jako środka ostrożności do czasu lepszego zrozumienia wydarzeń, podczas gdy kierownik obiektu twierdził, że jest „wysoce, bardzo mało prawdopodobne”, aby jakakolwiek ingerencja została spowodowana.

Następstwa

Na pomoc zareagowały miejskie i stanowe służby ratunkowe i sanitarne. Royal Flying Doctor Service i karetka odrzutowa CareFlight ewakuowały 20 poważnie rannych do Perth. Inni byli leczeni w pobliskim szpitalu Exmouth. Linie lotnicze Qantas wysłały dwa samoloty z zespołami medycznymi i celnikami z Perth do Exmouth, aby pomóc leczyć rannych i odwieźć tych, którzy nie odnieśli obrażeń, z powrotem do Perth. Osobom, które nie chciały lecieć tej nocy, zapewniono noclegi w Exmouth.

VH-QPA odniósł niewielkie uszkodzenia; został naprawiony i wrócił do służby w Qantas.

Odszkodowanie

W następstwie wypadku Qantas zaoferował odszkodowanie wszystkim pasażerom. Linie lotnicze ogłosiły, że zwrócą koszty wszystkich podróży na ich trasach obejmujących wypadek, zaoferują kupon równoważny z podróżą powrotną do Londynu odpowiednią dla ich klasy podróży oraz pokryją koszty leczenia wynikające z wypadku. Dalsze roszczenia odszkodowawcze będą rozpatrywane indywidualnie dla każdego przypadku, a kilku pasażerów z lotu wystąpi na drogę sądową przeciwko Qantas. Jedna para twierdziła, że ​​w czasie incydentu miała zapięte pasy bezpieczeństwa i kwestionowała sposób, w jaki Qantas zajmował się ich sprawami. Trwale kontuzjowanemu stewardowi Fuzzy Maiava doradzono, aby nie przyjmował odszkodowania w wysokości 35 000 NZ od Qantas, aby mógł wziąć udział w pozwie zbiorowym przeciwko Airbusowi i Northrop Grumman. Sprawa została jednak umorzona ze względów proceduralnych, pozostawiając Maiava bez odszkodowania. Pozostał niezdolny do pracy lub prowadzenia pojazdu.

Dramatyzacja i książka

W 2018 roku wydarzenia z Qantas 72 zostały przedstawione w „Free Fall” (sezon 18, odcinek 7) w kanadyjskim serialu telewizyjnym Mayday . W maju 2019 roku w Australii ukazała się książka o incydencie autorstwa Kevina Sullivana (kapitana lotu). W czerwcu 2019 r. Seven Network 's Sunday Night przedstawił wydarzenia z Qantas 72 poprzez wspomnienia kilku pasażerów i załogi, którzy byli na pokładzie lotu, w tym Sullivana i stewarda Fuzzy Maiava, a także komentarze kapitana US Airways Flight 1549 Chesley ” Sully'ego Sullenbergera , ale Qantas zabronił wszystkim swoim obecnym pracownikom udzielania wywiadów na temat incydentu, w tym Dianie Casey, menedżerowi obsługi klienta po służbie, która pomogła wielu innym na pokładzie, mimo że sama została ranna.

Zobacz też

• Lista wypadków i incydentów z udziałem samolotów komercyjnych
• Lot Lion Air 610
• Lot 302 etiopskich linii lotniczych
• Uziemienie Boeinga 737 MAX

Dalsza lektura

• O'Sullivan, Matt (12 maja 2017). „Nieopowiedziana historia QF72: co się stanie, gdy automatyzacja„ psycho ”pozostawi pilotów bezsilnych?” . Sydney Morning Herald . Źródło 13 maja 2017 r .
• Sullivan, Kevin: Ziemia niczyja: nieopowiedziana historia automatyzacji i QF72 . ABC Książki, 2019.
• „Co spowodowało utratę kontroli nad lotem 72 w 2008 roku?” . Kanał Smithsona . 15 marca 2019 r.

Linki zewnętrzne

• Australijskie Biuro Bezpieczeństwa Transportu - raport końcowy i materiały Zarchiwizowano 27 lutego 2012 r. W Wayback Machine
• Perth Now — zdjęcia kabiny