XL Airways Niemcy, lot 888T
Wypadek | |
---|---|
Data | 27 listopada 2008 |
Streszczenie | Przeciągnięcie podczas improwizowanego testu w locie z powodu oblodzenia czujnika kąta natarcia i awarii konserwacyjnej. |
Strona |
Morze Śródziemne , w pobliżu Canet-en-Roussillon , Francja Współrzędne : |
Samolot | |
Typ samolotu | Airbusa A320-232 |
Operator | XL Airways Niemcy |
Nr lotu IATA | X4888T |
Nr lotu ICAO | GXL888T |
Znak wywoławczy | GWIEZDNY PUST 888T |
Rejestracja | D-AXLA (w związku ze zmianą na ZK-OJL) |
Początek lotu | Port lotniczy Perpignan-Rivesaltes |
Miejsce docelowe | Port lotniczy Perpignan-Rivesaltes |
mieszkańcy | 7 |
Pasażerowie | 5 |
Załoga | 2 |
Ofiary śmiertelne | 7 |
Ocaleni | 0 |
XL Airways Germany Flight 888T ( GXL888T ) był lotem akceptacyjnym dla Airbusa A320 w dniu 27 listopada 2008 r. Samolot rozbił się na Morzu Śródziemnym, 7 km (4,3 mil; 3,8 mil morskich) od Canet-en-Roussillon na francuskim wybrzeżu, blisko do granicy z Hiszpanią, zabijając wszystkie siedem osób na pokładzie.
Tło
Cel lotu próbnego
Samolot był na próbnym locie (lub „locie akceptacyjnym”), który wystartował z lotniska Perpignan – Rivesaltes , przeleciał nad Gaillac i leciał z powrotem na lotnisko Perpignan zbliżając się nad morze. Lot odbył się po lekkiej konserwacji i przemalowaniu na barwy Air New Zealand w ramach przygotowań do transferu z XL Airways Germany , które dzierżawiły samolot od Air New Zealand, właściciela.
Samolot
Samolot, o którym mowa, to Airbus A320-232, zarejestrowany jako D-AXLA, wyprodukowany w 2005 r., któremu przypisano numer seryjny producenta 2500. Pierwszy lot odbył się 30 czerwca 2005 r. i został dostarczony do niskobudżetowej spółki zależnej Air New Zealand Freedom Air z rejestracja ZK-OJL . Niemieckie linie lotnicze Star XL (jak wówczas nazywano XL Airways Germany) odebrały samolot 25 maja 2006 r. Samolot został poddany przeglądowi przez lokalną francuską firmę zlokalizowaną na lotnisku Perpignan – Rivesaltes przed zwrotem z dzierżawy. W momencie katastrofy miał zostać dostarczony z powrotem do Air New Zealand i ponownie zarejestrowany jako ZK-OJL.
Pasażerowie i załoga
Na pokładzie było siedem osób, dwóch Niemców (kapitan i pierwszy oficer z XL Airways) i pięciu Nowozelandczyków (jeden pilot, trzech inżynierów lotniczych i jeden członek Urzędu Lotnictwa Cywilnego Nowej Zelandii (CAA) ) .
Kapitanem był 51-letni Norbert Käppel, który był w linii lotniczej od 24 sierpnia 1987 r. Został kapitanem Airbusa A320 w lutym 2006 r. Käppel zarejestrował łącznie 12 709 godzin lotu, w tym 7 038 godzin na Airbusie A320.
Pierwszym oficerem był 58-letni Theodor Ketzer, który był w linii lotniczej od 2 marca 1988 r. Był pierwszym oficerem na pokładzie Airbusa A320 od kwietnia 2006 r. Ketzer miał 11 660 godzin lotu, z czego 5529 na Airbusie A320.
Pilotem z Nowej Zelandii był 52-letni Brian Horrell, który był w Air New Zealand od września 1986 roku. Był kapitanem Airbusa A320 od 27 września 2004 roku i miał 15 211 godzin lotu, w tym 2078 godzin na Airbusie A320 . Horrell siedział w kokpicie w czasie wypadku. Nie mówił ani nie rozumiał po niemiecku.
Trzej inżynierowie lotniczy to 37-letni Murray White, 49-letni Michael Gyles i 35-letni Noel Marsh. Członkiem CAA był 58-letni Jeremy Cook.
Wypadek
Samolot odleciał z lotniska Perpignan – Rivesaltes o godzinie 14:44 UTC. Przelot nad Gaillac był w większości normalny. Jednak o 15:04 czujnik kąta natarcia numer 1 został zablokowany, a czujnik numer 2 dwie minuty później.
O 15:33 samolot wystartował z powrotem w kierunku lotniska Perpignan, ale o 15:46 UTC podczas końcowego podejścia samolot nagle zniknął z ekranów radarów.
Samolot rozbił się na Morzu Śródziemnym, 7 km (4,3 mil; 3,8 mil morskich) od wybrzeża Étang de Canet-Saint-Nazaire w pobliżu Canet-en-Roussillon . Wszystkie siedem osób na pokładzie zginęło.
Powrót do zdrowia
W ciągu kilku godzin od katastrofy wydobyto dwa ciała; pozostałe znaleziono w późniejszych tygodniach. Stopień roztrzaskania wraku wskazywał, że do wypadku doszło przy dużej prędkości. Miejsce katastrofy uznano za miejsce zbrodni , a francuski wymiar sprawiedliwości wszczął śledztwo w sprawie zabójstwa .
Dochodzenie
Rejestrator rozmów w kokpicie (CVR) został szybko znaleziony i odzyskany, a 30 listopada nurkowie odzyskali drugi rejestrator lotu - rejestrator parametrów lotu (FDR) - oraz trzecie ciało, wówczas niezidentyfikowane. Chociaż CVR został uszkodzony, eksperci stwierdzili, że istnieje duże prawdopodobieństwo odzyskania z niego danych.
Pod koniec grudnia francuscy śledczy próbowali odzyskać dane z CVR i FDR, ale nie udało się ich odczytać. Użyteczne dane z rejestratorów zostały później odzyskane przez firmę Honeywell Aerospace w Stanach Zjednoczonych.
Zainteresowanie śledczych skupiło się na inercyjnej jednostce referencyjnej danych lotniczych (ADIRU) po niedawnych podobnych incydentach z udziałem samolotów Airbus A330 obsługiwanych przez linie Qantas, wykazujących nagłe, niekontrolowane manewry (w tym lot Qantas 72 ). Dochodzenie było prowadzone przez Bureau of Enquiry and Analysis for Civil Aviation Safety (BEA) z udziałem swoich odpowiedników z niemieckiego Federalnego Biura Badania Wypadków Lotniczych (BFU), nowozelandzkiej Komisji Badania Wypadków Transportowych (TAIC) oraz Stany Zjednoczone Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB). Z pracą w _ _ _ _ dochodzenie techniczne.
Analiza danych doprowadziła do wstępnego ustalenia, że załoga straciła kontrolę nad samolotem. Załodze nie przyznano przestrzeni powietrznej potrzebnej do wykonania listy kontrolnej akceptacji różnych procedur testowych, ale zdecydowała się przeprowadzić szereg testów podczas lotu powrotnego do bazy. Jednym z testów, które załoga nieoficjalnie dopasowała do swojego lotu, był test lotu z małą prędkością, którego próbowali już po zejściu na małą wysokość (zamiast normalnych 10 000 stóp (3000 m)), podczas opadania przez 3000 stóp ( 910 m) na pełnym autopilocie do odejścia na drugi krąg . Podwozie zostało właśnie wysunięte, gdy o 15:44:30 UTC prędkość spadła ze 136 do 99 węzłów (252 do 183 km / h; 157 do 114 mil / h) w 35 sekund. Ostrzeżenie o przeciągnięciu zabrzmiało cztery razy podczas gwałtownego manewrowania w celu odzyskania kontroli. O 15:46:00 ostrzeżenie ucichło, gdy samolot odzyskał prędkość podczas szybkiego opadania, ale 6 sekund później, przy prędkości 263 węzłów (487 km / h; 303 mil / h), samolot miał tylko 340 stóp (100 m) wzniesienia i miał 14° dziobu w dół. Sekundę później samolot runął do wody.
We wrześniu 2010 roku BEA opublikowała raport końcowy z wypadku. Jedną z przyczyn były nieprawidłowe procedury konserwacji, które umożliwiły przedostanie się wody do kąta natarcia (AOA). Podczas płukania kadłuba wodą przed malowaniem na trzy dni przed lotem czujniki AOA nie były zabezpieczone. Jak określono w Instrukcji naprawy konstrukcji przez firmę Airbus, obowiązkowe jest zamontowanie urządzenia ochronnego na czujnikach AOA przed wykonaniem tych zadań. Woda była w stanie przeniknąć do wnętrza korpusów czujników, a następnie zamarzła w locie, powodując, że dwa z trzech czujników przestały działać, usuwając w ten sposób ochronę, którą normalnie zapewniały w systemie zarządzania lotem samolotu .
Główną przyczyną wypadku była próba zaimprowizowanego testu systemu ostrzegania AOA przez załogę, nie wiedząc, że nie działa on prawidłowo z powodu niedziałających czujników. Zlekceważyli również odpowiednie ograniczenia prędkości dla przeprowadzanych testów, co doprowadziło do przeciągnięcia .
Komputery samolotu otrzymały sprzeczne informacje z trzech czujników AOA. Logika programowania systemu komputerowego samolotu została zaprojektowana tak, aby odrzucić jedną wartość czujnika, jeśli znacznie odbiegała od wartości pozostałych dwóch czujników. W tym konkretnym przypadku ta logika programowania doprowadziła do odrzucenia prawidłowej wartości z jednego działającego czujnika AOA i do zaakceptowania dwóch zgodnych, ale błędnych wartości z dwóch niedziałających czujników. Spowodowało to, że funkcje ochrony przed przeciągnięciem systemu nieprawidłowo reagowały na przeciągnięcie, pogarszając sytuację zamiast poprawiać. Ponadto piloci również nie zdołali wyzdrowieć z przeciągnięcie aerodynamiczne w trybie ręcznym, w którym stabilizator musiał być ustawiony w pozycji górnej, aby trymować samolot. Ponieważ drążek był przyłożony tylko do przodu, samolot nie trymował sam, ponieważ został przełączony w tryb w pełni ręczny. Kilka sekund później samolot runął do morza.
Co więcej, ostrzeżenie o przeciągnięciu w normalnym prawie nie było możliwe. Funkcja ostrzegania o przeciągnięciu była jednak nadal dostępna i została uruchomiona podczas ostatniej fazy lotu.
Po zbadaniu szczegółów katastrofy wydano pięć zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
Dramatyzacja
Historia wypadku została przedstawiona w 13. sezonie kanadyjskiego programu telewizyjnego Mayday , odcinku zatytułowanym „ Imperfect Pitch ”.
Zobacz też
Linki zewnętrzne
Biuro Badań i Analiz Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego
- „ Wypadek samolotu Airbus A320-232 zarejestrowanego jako D-AXLA, obsługiwanego przez XL Airways Germany, 27 listopada 2008 r. w pobliżu Canet-Plage ”. ( Archiwum )
-
Accident d'un Airbus A320-232 unmatriculé D-AXLA exploité par XL Airways Germany survenu survenu le 27 novembre 2008 au large de Canet-Plage ( Archiwum ) (w języku francuskim) – wersja francuska jest raportem rejestracyjnym.
- Raport okresowy (w języku francuskim) ( Archiwum )
- Raport końcowy (w języku francuskim) ( Archiwum )
- Wypadki i incydenty podczas lotów niedochodowych — SKYbrary
- „Kiedy załoga samolotu za bardzo ufa samolotowi” . Kanał Smithsona . 12 marca 2015 r.
- 2008 we Francji
- Wypadki i incydenty z udziałem Airbusa A320
- Air Nowa Zelandia
- Wypadki i incydenty samolotów pasażerskich spowodowane lodem
- Wypadki i incydenty samolotów pasażerskich spowodowane przez przeciągnięcia
- Wypadki i incydenty lotnicze w 2008 roku
- Wypadki i incydenty lotnicze we Francji
- Wydarzenia z listopada 2008 roku we Francji