Depresja oporna na leczenie

Depresja oporna na leczenie
Inne nazwy	Depresja oporna na leczenie
Specjalność	Psychiatria

Depresja oporna na leczenie to termin używany w psychiatrii do opisania osób z dużym zaburzeniem depresyjnym (MDD), które nie reagują odpowiednio na cykl odpowiednich leków przeciwdepresyjnych w określonym czasie. Definicje depresji opornej na leczenie są różne i nie obejmują one oporności na terapie psychologiczne . Nieodpowiednia odpowiedź jest najczęściej definiowana jako mniej niż 50% zmniejszenie objawów depresyjnych po leczeniu co najmniej jednym lekiem przeciwdepresyjnym, chociaż definicje są bardzo zróżnicowane. Niektóre czynniki, które przyczyniają się do nieodpowiedniego leczenia to: historia powtarzających się lub ciężkich niekorzystnych doświadczeń z dzieciństwa , przedwczesne przerwanie leczenia , niewystarczające dawkowanie leków, nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta, błędna diagnoza , upośledzenie funkcji poznawczych, niskie dochody i inne zmienne społeczno-ekonomiczne oraz współistniejące schorzenia , w tym współistniejące zaburzenia psychiczne . Przypadki depresji lekoopornej można również odnieść do leków, na które osoby z depresją lekooporną są odporne (np. SSRI -oporne). W depresji opornej na leczenie dodanie dalszych metod leczenia, takich jak psychoterapia , lit lub arypiprazol , jest słabo wspierane od 2019 r.

Czynniki ryzyka

Współistniejące zaburzenia psychiczne

Współistniejące zaburzenia psychiczne często pozostają niewykryte w leczeniu depresji . Nieleczone objawy tych zaburzeń mogą zakłócać zarówno ocenę, jak i leczenie. Zaburzenia lękowe są jednym z najczęstszych rodzajów zaburzeń związanych z depresją lekooporną. Te dwa zaburzenia często współistnieją i mają podobne objawy. Niektóre badania wykazały, że pacjenci z MDD i zespołem lęku napadowego są najbardziej narażeni na brak odpowiedzi na leczenie. Nadużywanie substancji może być również predyktorem depresji lekoopornej. Może powodować, że pacjenci z depresją nie przestrzegają zaleceń w leczeniu, a działanie niektórych substancji może pogorszyć skutki depresji. Inne zaburzenia psychiczne, które mogą przewidywać depresję lekooporną, obejmują zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi , zaburzenia osobowości , zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia odżywiania .

Współistniejące zaburzenia medyczne

Niektóre osoby, u których zdiagnozowano depresję lekooporną, mogą mieć niezdiagnozowany stan zdrowia, który powoduje lub przyczynia się do ich depresji. Zaburzenia endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy , choroba Cushinga i choroba Addisona , należą do najczęściej identyfikowanych jako przyczyniające się do depresji . Inne obejmują cukrzycę , chorobę wieńcową , raka , HIV i chorobę Parkinsona . Innym czynnikiem jest to, że leki stosowane w leczeniu współistniejących zaburzeń medycznych mogą zmniejszać skuteczność leków przeciwdepresyjnych lub powodować objawy depresji .

Cechy depresji

Osoby z depresją, które również wykazują objawy psychotyczne, takie jak urojenia lub halucynacje , są bardziej podatne na leczenie. Inną cechą depresyjną związaną ze słabą odpowiedzią na leczenie jest dłuższy czas trwania epizodów depresyjnych . Wreszcie, osoby z cięższą depresją i osoby z tendencjami samobójczymi częściej nie reagują na leczenie przeciwdepresyjne .

Leczenie

Zobacz też: Leczenie depresji

Istnieją trzy podstawowe kategorie leczenia farmakologicznego, które można zastosować, gdy kurs farmakologiczny okaże się nieskuteczny. Jedną z możliwości jest przestawienie pacjenta na inny lek . Inną opcją jest dodanie leku do dotychczasowego leczenia pacjenta. Może to obejmować terapię skojarzoną : połączenie dwóch różnych rodzajów leków przeciwdepresyjnych lub terapię wspomagającą : dodanie leku niebędącego lekiem przeciwdepresyjnym, który może zwiększyć skuteczność leku przeciwdepresyjnego .

Lek

Leki przeciwdepresyjne

Zwiększenie dawki

Zwiększanie dawki leku przeciwdepresyjnego jest powszechną strategią leczenia depresji , która nie ustępuje po odpowiednim czasie leczenia. Praktycy, którzy stosują tę strategię, zwykle zwiększają dawkę, dopóki osoba nie zgłosi nieznośnych skutków ubocznych , objawy zostaną wyeliminowane lub dawka zostanie zwiększona do granicy tego, co uważa się za bezpieczne.

Zmiana leków przeciwdepresyjnych

Badania wykazały dużą zmienność skuteczności zmiany leków przeciwdepresyjnych , przy czym od 25 do 70% osób reaguje na inny lek przeciwdepresyjny. Istnieje poparcie dla skuteczności zmiany ludzi na inny SSRI ; 50% osób, które nie reagowały po zażyciu jednego SSRI, reagowało po zażyciu drugiego typu. Skuteczne może być również przełączanie osób z depresją oporną na leczenie na inną klasę leków przeciwdepresyjnych. Osoby, które nie reagują na leki z grupy SSRI, mogą zareagować na moklobemid lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne , bupropion lub IMAO .

Jednak im więcej leków przeciwdepresyjnych dana osoba już wypróbowała, tym mniejsze było prawdopodobieństwo, że odniesie korzyść z nowego badania przeciwdepresyjnego.

Niektóre antydepresanty off-label to niskie dawki ketaminy i silnie serotonergiczne katecholaminy (w tym bardzo kontrolowane stosowanie MDMA w leczeniu zespołu stresu pourazowego i wyniszczającej depresji / lęku ). W przypadku zespołów letargicznych, dystymii lub amotywacji odpornej na kofeinę pomocny może być stymulant dopaminergiczny, taki jak metylofenidat , a nawet dekstroamfetamina lub metamfetamina .

Głównie stymulanty dopaminergiczne lub uwalniające norepinefrynę, w małych dawkach, były stosowane zwłaszcza w przeszłości lub w połączeniu z podejściem do terapii multidyscyplinarnej, chociaż bardziej ukierunkowane i „łagodne” środki, w tym modafinil i atomoksetyna, są uważane za leki pierwszego rzutu [ przez zarówno w przypadku letargu i zaburzeń koncentracji uwagi, zarówno u dzieci, jak iu dorosłych, ze względu na praktycznie nieistniejący potencjał uzależniający (ograniczony do jednego lub dwóch przypadków na 10 000) oraz wyższą selektywność, bezpieczeństwo, a tym samym nieco szerszy indeks terapeutyczny. Kiedy depresja jest związana lub współwystępuje z zaburzeniem nieuwagi, często ADHD , wtedy oba można ostrożnie leczyć za pomocą tego samego leku pobudzającego pierwszego rzutu, zwykle zarówno metylofenidatu , jak i lisdeksamfetaminy .

Inne leki

Leki, które okazały się skuteczne u osób z depresją oporną na leczenie, obejmują lit , trijodotyroninę , benzodiazepiny , atypowe leki przeciwpsychotyczne i stymulanty . Dodanie litu może być skuteczne dla osób przyjmujących niektóre rodzaje leków przeciwdepresyjnych; wydaje się, że nie jest skuteczny u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI . Trijodotyroksyna (T3) jest rodzajem hormonu tarczycy i był związany z poprawą nastroju i objawów depresji. Benzodiazepiny mogą złagodzić depresję oporną na leczenie, zmniejszając niekorzystne skutki uboczne niektórych leków przeciwdepresyjnych, a tym samym zwiększając przestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Od czasu wejścia olanzapiny do psychofarmakologii wielu dodaje małe dawki olanzapiny do przeciwdepresyjnych i innych atypowych leków przeciwpsychotycznych, jak arypiprazol i kwetiapina . Eli Lilly, firma, która sprzedaje osobno zarówno olanzapinę, jak i fluoksetynę, wypuściła również preparat złożony, który zawiera olanzapinę i fluoksetynę w jednej kapsułce. Niektóre dowody niskiej lub średniej jakości wskazują na powodzenie w krótkim okresie (8–12 tygodni) przy stosowaniu mianseryny (lub leków przeciwpsychotycznych kariprazyny , olanzapiny , kwetiapiny lub zyprazydonu ) w celu wzmocnienia działania leków przeciwdepresyjnych.

Są one obiecujące w leczeniu depresji opornej na leczenie, ale wiążą się z poważnymi skutkami ubocznymi. Stymulanty, takie jak amfetamina i metylofenidat, również zostały przetestowane z pozytywnym wynikiem, ale mogą być nadużywane . Jednak wykazano, że stymulanty są skuteczne w przypadku nieustępliwych osób z depresją, pozbawionych uzależniających cech osobowości lub problemów z sercem .

Ketamina została przetestowana jako szybko działający lek przeciwdepresyjny w lekoopornej depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji . Spravato, postać esketaminy w aerozolu do nosa , została zatwierdzona przez FDA w 2019 roku do stosowania w depresji opornej na leczenie w połączeniu z doustnym lekiem przeciwdepresyjnym.

Badania

Randomizowane, kontrolowane badanie placebo z 2016 roku oceniło szybkie działanie przeciwdepresyjne psychodelicznej ayahuaski w depresji opornej na leczenie z pozytywnym wynikiem.

Fizyczne leczenie psychiatryczne

Terapia elektrowstrząsami

Terapia elektrowstrząsowa jest na ogół uważana za opcję leczenia tylko w ciężkich przypadkach depresji opornej na leczenie. Jest stosowany, gdy leki wielokrotnie nie przynosiły poprawy objawów i zwykle, gdy objawy pacjenta są tak poważne, że był on hospitalizowany. Stwierdzono, że terapia elektrowstrząsami zmniejsza myśli samobójcze i łagodzi objawy depresyjne. Jest to związane ze wzrostem czynnika neurotroficznego pochodzącego z linii komórek glejowych .

rTMS

rTMS ( powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna ) jest stopniowo uznawana za cenną opcję terapeutyczną w leczeniu depresji lekoopornej. Szereg randomizowanych badań kontrolowanych placebo porównywało prawdziwy rTMS z pozorowanym. Badania te konsekwentnie wykazały skuteczność tego leczenia w walce z dużą depresją. Przeprowadzono również szereg metaanaliz RCT potwierdzających skuteczność rTMS w opornej na leczenie dużej depresji, a także badania naturalistyczne pokazujące jego skuteczność w „rzeczywistych” warunkach klinicznych .

dTMS

dTMS ( głęboka przezczaszkowa stymulacja magnetyczna ) jest kontynuacją tej samej idei co rTMS, ale z nadzieją, że głębsza stymulacja podkorowych obszarów mózgu prowadzi do zwiększenia efektu. W przeglądzie systematycznym z 2015 r. i ocenie technologii medycznych brakowało dowodów, aby zalecić tę metodę zamiast EW lub rTMS, ponieważ opublikowano tak niewiele badań.

Psychoterapia

Istnieje niewiele dowodów na skuteczność psychoterapii w przypadkach depresji lekoopornej. Jednak przegląd literatury sugeruje, że może to być skuteczna opcja leczenia. Psychoterapia może być skuteczna u osób z depresją lekooporną, ponieważ może pomóc złagodzić stres , który może przyczyniać się do objawów depresyjnych.

Przegląd systematyczny Cochrane wykazał, że terapie psychologiczne (w tym terapia poznawczo-behawioralna , dialektalna terapia behawioralna, terapia interpersonalna i intensywna krótkoterminowa psychoterapia dynamiczna) dodane do zwykłej opieki (z lekami przeciwdepresyjnymi) mogą być korzystne w przypadku objawów depresyjnych oraz odpowiedzi i remisji w krótkim okresie (do sześciu miesięcy) u pacjentów z depresją oporną na leczenie. Efekty średnio- (7-12 miesięcy) i długoterminowe (powyżej 12 miesięcy) wydają się równie korzystne. Terapie psychologiczne dodane do zwykłej opieki (leki przeciwdepresyjne) wydają się równie akceptowalne, jak sama zwykła opieka.

Wyniki

Depresja oporna na leczenie wiąże się z większą liczbą przypadków nawrotu niż depresja, która reaguje na leczenie. Jedno z badań wykazało, że aż 80% osób z depresją oporną na leczenie, które potrzebowały więcej niż jednego cyklu leczenia, nawróciło w ciągu roku. Depresja oporna na leczenie jest również związana z niższą długoterminową jakością życia. [wyjaśnij: czy pacjenci w tych badaniach byli leczeni konkretnie z powodu depresji lekoopornej, czy też byli leczeni jak zwykle z powodu depresji w ogóle?]

W innym badaniu tylko 8 ze 124 pacjentów uzyskało remisję po dwóch latach standardowego leczenia depresji.